下一个全球大流行病，世界仍将猝不及防

人类将会面临更多流行或大流行传染病的威胁，这不是什么新闻。

科学家们早有警告，新病原体的出现速度正在增加，但当他们开始分析驱动病原体出现的原因的时候，譬如“荒漠化、污染和气候变化，以及人类与广义环境的关系（特别是与其他家养或野生的脊椎动物），都为病原体在人群中传播创造了机会”……大多人都不会因为听到这样分析而神经紧张。这是摘自2009年一个关于新兴感染的研讨会上的一段话——这个世界的生活方式，鲜少会因科学家在其专业领域的发言而主动去做出改变。

相比象牙塔里的科学家，比尔·盖茨的话或许受众更广。“当我还是孩子的时候，我们最担心的灾难是核战。”在2015年的一个TED演讲中，盖茨发出类似的警告，“但今天，如果有任何会在接下来几十年时间里杀死超过1000万人的东西的话，最可能的不是战争，而是传染性很强的病毒。”

“不是导弹，而是微生物。”盖茨笃定地说。

名人效应让警告更为响亮，但这些言辞通常不会在普通人的生活中留下涟漪——病毒固然可怕，但我们又能做些什么呢？也许远超自己生活范围以外的专家们或官员们正在有效地准备应对对策呢？就交给他们吧？

于是，在某一天，一个新的病毒就出现了。每个人的身体都可以是病毒的宿主；未知悬在每个人的头上，尚未被殃及的人，也不知能够侥幸躲到何时。此时再回头看到多年的预警，我们难免会发出也许为时已晚的疑问：既然传染病的威胁一直都在，这个世界有谁在帮我们准备应对的方法吗？

隔离！隔离？

新冠肺炎下，中国正在武汉进行着史无前例的隔离；中国以外的国家则正把来自武汉、或是来自中国的访客区分对待、检疫或是隔离，这是担心疫情越过国境线的各国政府所采取的主要政策。

当已知药物无法治疗传染性极强的病毒感染时，“非药物干预”（nonpharmaceutical interventions）便是政策制定者手中剩下的选项，其中隔离检疫大概是应用最为广泛的卫生政策之一——最早可以追溯到1370年威尼斯禁止任何船只和货物进入港口以阻止黑死病的传染。

被隔离的船舱是一个跨越历史和国家的“明喻”。日本“钻石公主号”邮轮因发现新冠疫情而被完全封锁，没有出现症状的数千人乘客和船员被要求在邮轮上停留14天。在新冠肺炎的发源地武汉，大型体育馆或展厅被改造成用来隔离、治疗轻症患者的临时医院，并被叫做“方舱”。

究竟有没有证据证明，隔离是有效的防止病毒传播的手段呢？一份发表在2007年的论文，试图回答1918-1919H1N1流感大流行时“非药物干预”措施在美国43个人口密度超过10万人的城市起到的效果。一百年以前的隔离措施，与当时的情形与今天依然相似，而且是至今有证可循的最大规模的使用非药物干预手段减轻病毒传播的经验。当时，主要的干预包括关闭学校、禁止公共聚集以及隔离检疫；这份研究考虑的其他干预还包括更改工作时间、有限制的停业或营业规则、交通限制、公共风险沟通、口罩订单等。

结论很清晰，要想这些干预措施起到作用，时机是决定性因素之一。研究发现，当社区流感发病率为1%或更低的时候，这些干预措施能够起到效果。1918-1919的这场流感大流行，全球死亡人数达到了4000万人，其中55万人在美国，但具体分析流感在不同城市的爆发规模，会发现病毒并非所向披靡。

研究称，尽管很多社区并没有有效的疫苗或治疗手段，但是很多城市依然能够在流感席卷所在地之前，借助经典的公共卫生干预措施，减少传染率。相反的，不及时的干预总是指向更差的局面：如果开始使用非药物干预的时机太晚，不管怎么用、用多长时间，都不会起到太大效果。

1918年的经验表明，持续性的非药物干预是有益的，并且需要在特定地区的特殊高峰期持续使用。研究的43个城市中，许多城市都经历了肺炎和流感多发的两个高峰。这些第二高峰经常出现在非药物干预的相继的激活、解除及再次激活之后，说明非药物干预的保护性是短暂的，需要持续使用。

对于隔离，历史留下的经验便是“时机”以及“度”。

2009年，最先爆发在墨西哥的甲型H1N1流感，再次引发了全球性的流行病疫情。2009年4月初，62名年轻人因呼吸道疾病死亡；美国和墨西哥分别在4月21日和23日分别确认了甲型H1N1流感病毒。

墨西哥当即施行了强力的公共卫生对策。4月24日，墨西哥城所有学校休学，三天后，整个墨西哥的学校都开始休学。墨西哥城还实施了其他“社交疏远”政策，包括关闭电影院和餐馆，取消大型公共集会。学期在5月11日之后恢复。事后看，甲型H1N1流感病例的中位年龄为18岁，在5-14岁的儿童中最高。研究发现，根据每日病例数据建立的传播模型显示，在墨西哥城强制关闭学校并取消公众集会的18天里，流感传播减少了29%-37%。

换句话说，对于隔离，历史留下的经验便是“时机”以及“度”——面临未知的病毒，人们依赖政策制定者审时度势，而决策者能否做到这一点，权赖事先准备。

《隔离！东欧犹太移民和1892年的纽约流行病》一书的作者、医学史专家马克尔（Howard Markel）在2020年1月27日《纽约时报》的一篇评论中总结：“大多数隔离措施的一个必然失败之处在于，有些人认为限制过于严格而且侵犯了他们的权利，于是他们总是会试图绕过这些限制。反过来，他们的逃避又可能危及公共健康……渐进的限制与稳步透明的执行，其效果往往比严厉措施要好。”

目前的信号仍然指向全球大流行病早期

错过了时机，再狠厉的隔离也未必能在今天全球流动的程度面前阻止病毒的蔓延。当医学界对于病毒的传播链尚未足够理解的时候，新冠肺炎病毒在各个国家的“显形”路径和程度也不同。

在法国，当2月8日在上萨瓦省发现了5位被感染的英国人之后（这5人在1月底与一位从新加坡返回的英国人有过接触）。2月9日，法国便对该度假胜地的近百位居民进行了检查；2月10日，法国卫生事务总监便宣布，在上萨瓦省进行检测的结果均为阴性，法国不存在“传染链”的问题。同时，与这5位病例有过接触的另外六位在1月底已经回国的英国人，也接受了小心的检查，并且排除了风险。

英法显然有更为丰沛的医疗资源，一旦出现病例便能迅速反应。可即便当地的公共卫生机构已经高度紧张，还是遗漏了这次的病例：一个从新加坡返回的英国人，并不符合目前大多国家认为的风险群体，也即在过去14天去过中国的游客。

哈佛大学公共卫生学院传染病动态中心的几位学者试图对从武汉出发的国际航班的空运量进行了估计，并且预测了可能的病毒输入案例，他们发现，有一些国家可能尚未识别出被输入的病例。

最为明显的便是目前仍保持零记录的印度尼西亚，基于该国与武汉之间的客流量，研究认为印尼很可能已经有未被识别出的病例。来自武汉客流量更大的泰国，截止2月19日已有35例确诊；而与印尼的气候条件相似的菲律宾和新加坡（潮湿的热带气候有可能会影响到病毒的生存能力），也并未幸免。专家担心，与其是因为气候或侥幸未有病毒入境，印尼的零记录，很可是因为印尼检测病毒的实验室的能力不足。

这样的担心，在非洲国家更为明显。截至2月19日，非洲仅有埃及出现1例。但是，非洲大陆薄弱的卫生系统是否会给病毒可乘之机？中国是非洲最大的贸易伙伴，很多非洲国家都有可观的中国人社群，也有很多非洲留学生在中国，据报道仅武汉就有5000名非洲学生（一名21岁的喀麦隆学生在武汉旅游时被感染，幸而已经治愈出院）。

世界卫生组织（WHO）在给出旅行限制建议的时候极为谨慎，1月30日，当世卫宣布此次新冠肺炎为全球卫生紧急情况的时候，仍然建议各国不要进行旅行限制。但在评估非洲国家面临的风险时，世卫还是在2月5日正式列出了非洲地区13个国家，基于与中国的大量往来，包括安哥拉、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、坦桑尼亚等国家，需要特别警惕此次病毒的蔓延。

直到2月初，整个非洲大陆，只有在塞内加尔和南非的两个实验室拥有测验样本所需的试剂（世卫在2月18日称，到周末，非洲40个国家和美洲29个国家将具有监测新冠病毒的能力）。

在总结了目前对新冠病毒的认识之后——包括大量确诊病例的病情轻微、病毒很容易在人与人之间传播并且可以在患病初期就进行传播等因素——之后，约翰霍普金斯大学健康安全中心高级学者纽佐拉（Jennifer Nuzzo）博士分析道：“目前，各国采取遏制措施大多与地理位置直接联系起来，只是筛选和测试是否去过武汉或是中国的人，这意味着我们很容易错过源自其他地区的病毒传播。”

“作为一名流行病学家，当我知道监测系统带有地域偏见、大量患者症状轻微、以及目前已经发现新冠肺炎病例的国家中已出现本地传播的时候，这意味着我们实际上并不知道目前全球（受新冠病毒感染）的程度。”纽佐拉说，“我们并未准备好，这并不让人吃惊。因为我们让那些珍贵的人手去将疑似病例从飞机上找出来、再给他们找宾馆住进去、并且找到工作人员不间断地监控这些人，这是令人难以置信的密集工作。”

“而我们需要同一拨人，去确保我们的卫生系统已经准备好应对计划了。”

观察目前各国病例的情形，经济学人智库（EIU）医疗保健数据分析总监休（Chee Hew）也认为：“目前的信号仍然指向全球大流行病的早期阶段。”当流行病跨越国界，扩散到更为广泛的地区时，公共卫生专业人士称之为大流行病，也即“pandemic”。

恐慌和忽视的循环往复

“二战结束的时候，几乎所有传染病的实际问题都已经解决了。”以免疫学闻名的澳大利亚病毒学家、诺贝尔奖获得者伯内特爵士（Sir McFarland Burnett）在1962年得出的这个结论，如今提起惹人唏嘘。20世纪医学的重大突破给人类足够自信，却未预料到，在21世纪，这个“潘多拉魔盒”尚未关上。

流行病的威胁在最近几十年中愈来愈频繁。据世界卫生组织的统计，2011年至2017年期间，全球总共发生了1307例流行病事件，分布在172个国家。

任何一个地区发生的紧急卫生事件，都可以是对整个世界的威胁。

在过去十年间，危险的信号曾经刺激了一些进步。在2009年的H1N1流感大流行发生时，在危险的信号下，美国就设计了一整套“危机护理标准”（Crisis Standards of Care），当卫生保健系统被公共卫生事件淹没，无法为患者提供正常或标准的护理水平时，从“传统”护理过渡到“应急”到“危机”护理的框架。理论上，这个设计可以指导从业人员以及公共政策制定者应对复杂的灾难，并为此给出了临床、法律和道德的框架。

在H1N1的背景下，关于该标准的第一份报告，在两个星期内就被写就并发表。一系列曾经遇过的、未来会发生的现实问题在这个框架下被提出：当不是每个人都可以得到治疗的时候，医院应当接收谁？在灾难性事件发生时，当卫生系统将无法照顾所有人时，如何管理有限的资源？临床医生应该怎样做出决定？在灾难时候，护理的标准应该随之改变吗？

那是2009年，很快，十年过去了，该标准的主要贡献者之一汉夫宁（Dan Hanfling）医生在2020年2月初华盛顿的一场关于全球防疫准备程度的研讨会上说，他并不认为美国已经准备好了，并且在政策设计和执行之间，依然有极大的差距。

汉夫宁说：“这有点像是一个‘第三轨道’范畴的讨论，涉及决策的每个人都宁愿说，这是别人的问题。”铁路上的第三轨承载著高压电，不慎接触会触电，在政治和政策领域，总有一些这样的“第三轨”，政客们不愿去触碰，或是避之不及。

已经没有人否认，如今，任何一个地区发生的紧急卫生事件，都可以是对整个世界的威胁。虽然包括世卫组织在内的国际机构尝试链接不同国家，整合分配一部分资源，这个世界对于卫生事件的准备程度，依然很大程度取决于各个国家自己的准备。

这其中，有一条颇具警示意义、触及不平等的现实：世界对于大流行病的准备程度，不在于哪个国家或机构做得最好，而在于那些最脆弱的环节。

埃博拉在1976年就第一次在刚果金的前身Zaire第一次爆发，到2018年8月刚果金（DRC）再次宣布埃博拉疫情，已经是该地区经历的第10次疫情爆发。直到此时，已被验证的疫苗和试验阶段的治疗剂可以使用。埃博拉疫苗和治疗剂的研发速度之慢，与这个领域无法无法吸引到制药公司的兴趣直接相关。据《时代》周刊的报道，全球药品市场的价值超过1万亿美金，但疫苗只占其中的3%。2014年到2016年埃博拉在西非的爆发，导致了超过28000例病例，11310人的死亡，疫情之严重，推动了疫苗的研发。

然而，刚果金内部的冲突、基础设施的薄弱、社会对于专业机构和公部门的不信任，导致即便已有治疗手段，依然无法让疫情得到及早的控制，并且成为全球性的公共卫生事件。2018年，一份在疫情爆发城市Beni附近做的调研发现，将近四分之一的受访者认为埃博拉病毒是假的，而会去接种埃博拉疫苗和寻求医疗帮助的比例更低。

有过一些研究尝试，来衡量各国目前发布出的、与卫生安全相关的准备程度。核威胁倡议机构（Nuclear Threat Initiative）联合约翰霍普金斯大学卫生安全中心（the Johns Hopkins Center for Health Security），由经济学人智库（EIU）开发，在2019年10月发表的一份全球卫生安全指数（Global Health Security Index），评价了全球195个国家的防范程度（该指数完全依赖于开源信息进行研究，也即一个国家自行发布、向国际实体报告或被国际实体报告的数据）。在这份指数中，若满分为100分，全球平均的准备程度只有40.2分。在纳入研究范围的国家中（编注：台湾未被纳入此次研究范围），亚洲只有两个国家进入了全球前十名：泰国和韩国。

合作与间隙

此次新冠病毒出现后，在不同国家的实验室，长期追踪病毒的科学家们迅速合作，很快，围绕着病毒或传染的一系列研究就迅速出现。其中，对于病毒的基因测序和数据公开得到各界的肯定。不过，世界卫生组织对于此次新冠疫情是否构成全球卫生紧急事件（PHEIC）的决策过程，有过几日的迟疑。一时，对于中国在世界卫生组织的影响力的批评声音四起。

香港教育大学关注健康政策改革的和经纬教授说：“相比世行等国际机构，世卫的位置没有那么重，规模也比较小，但是一旦遇到卫生事件，它的影响力就会变得很大，牵一发而动全身。它貌似只是一个卫生领域的组织，但是背后都是大国角力，里面是各个国家要施展的软实力的关键窗口。”

“依照原则，公共卫生事件不应当带来标签化和污名化的后果，”和经纬说，“但当世卫宣布一个全球卫生紧急事件时，本质上，它改变的是全世界对你的预期。”和经纬认为，中国会希望创造一个有利的国际环境，世卫的反应，也会影响到对内的舆情。

2003年的SARS之后，很多国家都改善了应急的公共卫生系统。世界卫生组织也在2005年启动了全球卫生紧急事件。与此同时，中国在世界卫生组织的参与程度也逐步提升。

尽管中国在世卫的缴费和捐款并不高——中国在世卫的会费依据财富和人口状况计算，目前的额度是3967万美金，排在美国和日本之后；但是世卫主要的预算来源是各个国家和国际机构的自愿捐款，中国在2018年作出的自愿捐款仅632万美金，仅仅占会员国自愿捐款总额的0.5%。

当然，国际合作的范畴远远大于捐款，专业贡献、信息分享以及在需要的时候即时支持，都是各个国家可以联动的方式。

在应对其他全球卫生紧急事件时，中国已经比以往慷慨。2014年3月，当西非埃博拉病毒疫情发生后，中国首次就公共卫生事件的紧急状况向被疫情影响的国家提供大规模的资金、医疗队和专家援助。

但是，据联合国人道主义事务协调办公室（OCHA）的统计，中国在此次应对中做出的捐赠，仅占全球人道主义资金总额的1.3%，虽然高过挪威和瑞士等国，但仍然远远低于美国、英国、德国、世界银行等等在内的主要捐赠方，其中美国的捐赠总额达48.7%（美国受到这一次埃博拉疫情的直接影响，也因此反应积极）。这让一些联合国官员指责中国作为“世界新富”的作为不足。

“全球安全网络”（Global Safety Net）的概念在2005年《国际卫生条例》修订时提出，希望在疫情所在国超过承受能力的时候，人类社会能够提供全球协作——政府间合作通常障碍重重，背后也有大国角力，但在流行病防范领域，只有有效的国际合作，才能让各国政府救人救己。

这之后，几次让国际社会震动的流行病疫情都检测了这一“安全网”的能力。2018年5月（在2014至2016年埃博拉疫情之后），世界银行集团和世界卫生组织共同召集了一个独立的监测和宣传机构“全球防范工作监测委员会”，特别关注“表现为流行病和大流行病的生物风险”。一年后，委员会在2019年9月发表了第一份《全球突发卫生事件防范工作年度报告》。

此时，世界已经历过快速传播的高度致命性的呼吸道病原体大流行病，在2009年的H1N1流感大流行（甲流）和2014-2016年埃博拉疫情发生时，联合国系统也已经设置了各种高级别小组和委员会，给出过各类防疫建议、报告；但当新成立的监测委员会在2019年对这些建议进行了审查之后发现：“许多建议执行不力，或者根本没有得到执行，差距依然严重。”

其中一份报告具体分析了在2014-2016年西非埃博拉疫情爆发后，联合国系统内组织的三次独立高级别小组所做出的的26项治理和合作建议中，37%的建议未得到实施，37%的建议只得到部分实施。

比尔盖茨的TED演讲，正是发表在2014年埃博拉震动国际社会之后，他说埃博拉是提早响起的警钟，“如果我们即刻开始准备，那么在下一场疫情来临前我们是可以准备好的。”

很遗憾，“全球防范工作监测委员会”在2019年新冠肺炎疫情爆发之前又重复了一次“预言”：下一个大流行病到来时，“世界将猝不及防”。

报告还总结了公共卫生领域的国际合作规律——“在大流行病方面，我们任由恐慌和忽视循环往复：当存在严重威胁时，我们加大努力，当威胁减弱时，我们很快将其抛诸脑后。”

（实习生王筠琪、资雅雯对文本亦有贡献）