「你最近好嗎?」——公立醫院精神科醫生的五分鐘門診,以及背後的那些事

我每天看很多個「五分鐘門診」,介入他人的精神和肉身、疾病和人生,背後是病理、人、關係、系統、藥物和價值的張力。
精神科醫生在醫院的樓梯之間向下望。攝:林振東/端傳媒

【編者按】「其實你返工有咩做㗎?」——這個問題,你有問過別人或被人問起嗎?

這個來自日常的問題,啟發我們開啟「返工這回事」這個新欄目。在當代社會,工作主宰我們的生活,既定義個人的身份,亦維繫社會的「正常」運轉,但在「隔行如隔山」的區隔中,我們並不容易看見彼此——從恆常的工作勞動,到行業內的語言詞彙、職場文化、人際關係、性別分工、權力層級以至價值體系。藉此欄目,我們希望打破邊界,深入聆聽多位「打工仔」的行業見聞,不但走進社會各行業的「貼地」日常,亦從職業的視角觀照當代社會的切面和現象。

「你最近好嗎?」是精神科醫生的開場白,有病人覺得是例行公事,有的則視為打開自己的機會。對精神科醫生來說,這句話又意味著什麼?本文作者是任職公立醫院的精神科醫生,在這篇夾敘夾議的萬字自述中,他為我們帶來醫者的鮮活經驗和思考感受:精神科醫生是如何跟時間競賽,每天看很多個五分鐘會診?他們治療時,病理、人、關係、系統、藥物和價值是怎樣交織和拉扯?在這份既要和自殺打交道,每天接觸負能量的高強度工作,他又如何遊走在投入和抽離之間?

「你已經比上次那位醫生好得多。他沒說兩句就把我們趕走了。」我望著他們的背影,翻閱排版,上次的那位醫生其實也是我本人。

在皚白而空曠的診症室,一位雙目無神的醫生,聲線木訥地進行機械式盤問,「你睡得好不好?有沒有想死?」

我對精神科的最初印象,來自本土電影《一念無明》的這一幕,導演完美呈現對制度的控訴:醫護人員的精神狀況,隨時比病人更瘋狂。

捱過挑燈夜讀、「On-call 36小時」實習,終於披上白袍,能夠大展拳腳,難道不是值得驕傲的時刻嗎?是什麼令熾熱的靈魂磨滅成一具機械人?

我懷著如此戒慎的好奇投身精神科工作。

精神科的張力:病症、人、關係、價值

醫生必須經過至少六年的訓練和考核,才能獲取專業資格,成為「專科醫生」。香港有七個公立醫院聯網,提供的精神科服務分類包括成人、老人、兒童及青少年、跨科諮詢、濫藥、法證、復康、社區外展等等。

首三年,我們會輪流在不同部門逗留六個月,跟隨各個師父「學藝」,同時應付筆試和臨床考試。筆試的範圍很廣闊,由診斷準則、腦神經結構、到藥劑理論和數據統計,涵蓋所有跟精神科學有關的硬知識。臨床試則要求考生在一小時內完成診症,然後向兩個考官口頭報告,並即時示範如何問症(如評估病人的思覺失調症狀)。之後的三年,我們會「坐穩」同一個崗位,但仍要抽空獨自撰寫一份研究論文,還要完成為期一年的心理治療個案,才算完成最後階段的評核。

跟其他專科相比,精神科要背誦的知識量較少,但更為著重臨床判斷和溝通技巧。這反映了我們獨特的工作性質——牽涉大大小小的決策,而這些決策時常沒有標準答案。舉一個看似基本的問題:病人適合出院嗎?這個決定攸關生死,但沒有公式參考,考慮過程要因應個案量身定制。

比方說,病人是一位患嫉妒型妄想症的60歲男子,誤以為妻子有外遇而掌摑她,繼而被強制送院。要全面評估暴力風險,團隊要先了解他的背景,例如性格、病歷、婚姻關係、社區支援。病情控制方面,要衡量的包括殘餘的妄想強度、病悉感(對自身精神患病的理解、對治療的接受和配合)、報復心態、會否配合跟進治療、有無其他刺激情緒波動的因素(如濫藥、酗酒)。不僅如此,我們還要顧及妻子的想法,審視她的傷勢、對丈夫的情緒反應、能否監督丈夫服藥、有無利器需要移除、緊急逃生方案又是否齊全。

《精神健康條例》下,社會賦予制度禁錮人的權力,但怎樣運用權力,則考驗醫者的智慧。就算太太堅持讓丈夫回家團聚,那也未必是最合適的決定。一方面,沒有人想拆散別人的家庭,同時我們也不願出現下一個家暴受害者。

所以,精神科處理的不只是病症,更涉及到人、關係、和價值的角力。

精神科醫生在門診的會診房間。攝:林振東/端傳媒
精神科醫生在門診的會診房間。攝:林振東/端傳媒

五分鐘同理心的可能:門診生存之道

每個病人的生平都能寫成一部巨著;然而現實是,我們每刻都在跟時間競賽,難以在瞬間為病人的過去抽絲剝繭。問題重複講了多少個十年,公立醫療系統依然面臨同樣的困境:人滿為患,僧多粥少。於是,OPD(outpatient department,即門診)成為了新入職同事的「木人巷」;我們都試過因「衝症」不夠快,引致等候過久的病人鼓噪,或者連累其他同事加班而遭受白眼。直至今天,我仍不時因顧慮翌日忙碌的門診,而感到「預期性焦慮」(anticipatory anxiety)。

專科門診有多忙碌,借一道簡單算術供讀者參考:一節四小時的門診,假設有30個病人,平均每人得到八分鐘的時間。這八分鐘,包括了問症、翻閱病歷、商議和解釋藥物、檢查抽血報告、轉介其他部門、記錄最新病情和討論結果,最後有技巧地邀請病人離開。要在門診裏求存,我們不得不熟習程序,學會機械式流水作業。而殘酷的現實是,你不會真的給到每人八分鐘,因為每節人流總是接近40個,還要考慮到集中力會隨時間下降的因素。以我本人的紀錄,一小時看12個症已經是上限了。

由病人進入房間開始,我已經開始速讀電腦系統裏上次複診的記錄。寶貴的十秒過去,我得知她的精神病診斷,正在服什麼藥,就業、婚姻、家庭結構等資料也有個基本概念。待她坐好後,我擱下鍵盤和滑鼠,全神貫注於她身上:「最近好嗎?」一道由衷的開放式問題,希望能讓對方卸下戒心,流露出真實的情感狀態。

「都係咁上下。」(都是差不多)病人的第一個回應往往是最真摯的答案,關鍵在於你能否捕捉到弦外之音。話怎樣說出口,比字眼本身更反映到發言者的想法。「都係咁上下」表達了一份隨遇而安的恬適,還是對病情沒有起色的無助?是以退為進引導你繼續問下去,抑或不願多談寧願一切從簡?

她的雙眼開始游移,肩膀向前靠縮,我從這些肢體語言感受到她的尷尬不安。這類內向寡言的人,習慣將情感隱藏,甚少向陌生人說真心話,怕講出來會麻煩到人。我收起笑容,避免熱情過度扭曲氛圍,同時放慢談話節奏。經過一輪短暫的沉默,她再次啟齒,徐徐道出最近的困擾。

一小時12個症,即平均五分鐘會診,必然是一場高度濃縮的交流。正如人與人相處,關係的細節盡在不言中,前提是要建立互相了解的基礎(rapport building)。尤其是精神醫學,沒有讀心術或測謊機,臨床評估的準確度非常依賴醫患之間的信任和共感。

當我在揣摩病人的心理狀態,對方其實也在試探這個醫生,能給予她多少抒發內心的空間。以那個寡言的病人為例,跟她來公事公辦的一套,她大概會順應形勢,繼續壓抑肚裏的嘮叨,那麼不消五分鐘就能打發她。但也有可能,她視這次會面為結束生命前的一絲希望,看看全世界都遺棄自己時,在這裏找不找得到一個活下去的理由。要分辨一個神態平靜的人是從容自若抑或萬念俱灰,前輩提醒我絕不能疏忽。

既然時間有限,我必須善用每一刻,運用心理治療手法,切入正題,診症才不會流於表面。對於每隔三四個月才回來複診的病人來說,幫助維持精神穩定的除了藥物,醫護人員的慰問也是舉足輕重。人生很多問題都要獨自面對,難得有個空間得以偶爾喘息,充充電又再捱下去,「都係咁上下」,不過如此。

但無論多麼誠懇的一句「我看得出你好辛苦」,如沒有足夠時間去了解來龍去脈,對方只會感受到你打圓場的企圖,而非真心想明白其處境。這也是為什麼,手腳再爽快的資深同事,有時也避免不了超時工作。我反而覺得,不少病人其實習慣了公立系統的限制,「都係咁上下」指的是一切照舊,醫生要是多問兩句,病人甚至開始擔心是否要被抓入院了。隨著工作經驗累積,我逐漸領略到同理心的功用,因為彼此認識加深後,一個眼神已經勝過萬言,問診自然事半功倍。

面對複雜的個案,或出於個人「志趣」和鑽研,有少量醫生會親自進行心理治療,但這其實是需要調動恆常工作來騰出時間的。因此,心理治療的部分多會交由心理學家(clinical psychologist)分擔。但現實的後果是,醫生將期望傾訴的病人都一律轉介,負荷變相轉嫁至心理學部門,以致病人要隔上幾個月才諮詢一次,這樣的密度根本稱不上心理治療,難以為病人帶來改變。

香港中環的上班族。攝:林振東/端傳媒
香港中環的上班族。攝:林振東/端傳媒

分類與分工:精神健康服務的流水線

精神病患者來到公立醫院的醫生面前,是多重分類和流程的結果。前線醫生不能選擇接還是不接症,被分派到手上的病人,一律都要照顧。

公立醫療制度裏,一般要經轉介預約專科門診,才得到精神科醫生的治療。門診分流的機制,是用數條問題來評估臨床狀況有多緊急:例如是否已在接受治療、有無自殺念頭、有無進院紀錄等。根據分數高低,個案可被評估為三個等級:「Cat 1」(Category 1,即緊急)、「Cat 2」(Category 2,即半緊急)和「Cat 3」(Category ,即穩定)。

「Cat 1」(Category 1)理論上是最嚴重的級別,因此會被安排在兩星期內首次會診,並多數由資歷最深的顧問醫生負責。

問題是,佔比最大的「Cat 3」病人,在整體資源匱乏的現實下,動輒要等超過一年,青少年和長者服務的新症輪候期更長。等候期間,病情可能惡化了,分流制度卻沒有定時檢視評分的做法。同時,負責看「Cat 3」的一般都是新紥醫生,他們每半年就要轉到其他部門完成訓練。這就造成了某些病人「每半年轉一次醫生」的命運。

除了預約轉介專科,排急症也是一種看精神科的途徑。病人來到急症室,經急症科初步檢查後,可能由諮詢精神科(Consultation Liaison,簡稱CL)護士或醫生進一步評估,判斷要不要送往精神科病房,接受住院治療。住院通常有個時限,出院後病人自然需要複診,通常是相隔多於一個月之後。坊間因此流傳著說法,入院是「提早見到醫生的捷徑」。站在服務使用者的角度,人人都有各自的難處,都應該及時得到幫助;至於這現象是否資源分配不公的漏洞,也值得思考。

另一條進入公立醫療系統就診的特殊途徑,就是經司法機關還押小欖精神病治療中心,索取法醫精神科專家意見。精神有障礙者會得到治療的機會;法庭也有可能判處有期或無期的「入院令(Hospital Order)」,換言之是在小欖裏執行的強制治療。

精神科醫生只是精神健康服務的其中一環,其他專職醫療人員的角色也非常重要。舉個例子,入院的是一位失眠且帶自殘傾向的病人。我診斷她有抑鬱症,處方抗抑鬱藥。護士會協助觀察她的日常生活,如睡眠質素、社交互動;假如食慾不振,營養師會建議膳食該如何調整。針對失業和管教子女的壓力,職業治療師為她提供就業訓練,醫務社工則轉介了地區中心的輔導員。視乎需要,團隊裏還有臨床心理學家、言語治療、物理治療、院牧,隨時提供支援。出院以後,還會由外展的社康護士跟進,評估病情亦顧及家中照顧者的需要。現實操作上,其實不會每次都動員整個團隊,否則做死同事之餘,也是藥石亂投。

這種多元分工恰好反映了精神健康議題的複雜性。一邊寫這篇文章時,我亦自覺意識到,醫生並非唯一有發言權的持份者。或許大眾傾向信任中央化的醫療系統,白袍始終象徵一份權威;相較之下,現時香港的心理輔導員沒有統一發牌制度,會惹來良莠不齊的質疑。但這種想法是自大而不切實際的——每天有多少人遇到精神困擾,難道人人都要請醫生做個「例行檢查」?尤其當整個社會的精神健康需求都在增加,非醫療機構的角色就變得重要,每個將人連結起來的小團體,像教會、校園、鄰里,絕對是緩衝精神壓力的關鍵要塞。

處理「難纏」病人,首先不能討厭對方

我在內科病房實習的日子,時刻上演生死關頭,每個決定都爭分奪秒,到底要先處理哪個個案,必須權衡輕重緩急。精神科的性質有點不一樣,甚少出現命懸一線的情境。最緊急的關頭,永遠發生在視線範圍以外;即使再紊亂、再激動的病人,抵達醫院就代表已經從危險現場脫離了。

如何判斷病人的先後緩急?例如,一個「穩定」的病人應該相隔多久複診?這道問題沒有理論可循,純粹考驗醫生的臨床智慧。近來生活要是有甚麼變化,像調過藥,失戀失業,親朋過身等,一般我都會建議早點回來「報平安」。有藥物依賴症、或曾經過量服藥的病人,我也不放心讓他囤積一大堆藥物在家,寧願看得頻密一點。這種做法的前提是,病人跟你有一定程度的信任,他也覺得每次複診是有助減輕負擔,而非反過來增添其壓力。

現實上,事情當然沒那麼簡單。習慣淡化問題、將自己的需要壓抑的人,在忙碌的醫療體系裏容易被照顧者忽略。相反,「會哭的孩子有糖吃」,那些動輒威脅要投訴、情緒化地表達索求、覺得天下人都有負於他的「貴賓」,他們無形中散發的壓迫感,有時連醫生也退避三舍。聽著千篇一律的吐苦水,心裏其實在埋怨他們霸佔太多時間,卻又不敢打斷其獨白。為了息事寧人,有些醫生可能選擇從專業判斷上作出一些退讓,滿足病人要求。

了解對方的成長,有助我明白對方此刻的情緒反應,部分可能是他長年浸淫在痛苦而養成的保護殼。處理難纏的病人,首先不能帶著厭煩或蔑視。遇到這些個案,我會先反省,言談間有否存心或無意地冒犯對方?但我亦會警惕自己,不該因此而百般呵護和隨便遷就。拒絕凡事逢迎,初時可能會令對方感到不便,我也要抵受被責難的壓力。但只要堅持原則、不失耐性,讓病者相信醫生仍是關心自己,彼此建立尊重還是有可能的。

香港板房間的住戶。攝:林振東/端傳媒
香港板房間的住戶。攝:林振東/端傳媒

貧窮:匍匐在診症室裡的幽靈

精神病患源於生活,來自不同社經階層的病人,經歷的壓力也差異甚遠。「貧窮」是每天匍匐在診症室裏的幽靈,以各種形式增添眾生苦難。失業的人,失去的不只是穩定的入息,還可能是子女眼中的地位、婚姻矛盾的緩衝、父母栽培的期望、被時代淘汰的意義真空。精神壓力不斷堆積,無奈生活空間有限,出街又樣樣講錢,以致病人們常會用煙酒、藥物、快餐劣食等方法來排解鬱悶,甚至麻醉感覺。因為貪便宜,連啤酒也只會選味道最差的品牌,叫愛好杯中物的我聽得黯然。

我指的「貧窮」不單是賬簿上的數字,而是滲透到精神病患日常的存在狀態。有特殊學習需要的孩子,誰不知更需要關懷和陪伴,但一個單親在職媽媽又豈能抽身照顧?年邁父母的體能和記性衰退,單薄的薪資請不起家傭,要找信譽良好又付擔得起的院舍談何容易?公屋單位本已狹窄得可憐,遇上噪音滋擾更是折磨,為了滿足申請安恤調遷的條件,難道非要把自己逼瘋逼死不可,才能換到一紙醫學證明書?

精神疾病跟社會問題,不容易一刀切界定。精神障礙會導致社會階級下滑的現象,這個學術觀點稱為「遷移假說」(drift hypothesis)。臨床所見的原因,可能是病徵降低了思維集中和社交能力,也可能是嗜睡藥物和恆常複診的緣故,以致對工作構成不便。當然,源自家人和文化的集體歧視,內化成病患的污名,亦大大打擊了康復者重投社群的信心。

作為精神科醫生,我一部分的工作是處理各種社會福利文件:傷殘津貼、殘疾人士登記證、成人尿片錢、流質伙食費等。審批傷殘津貼較為常見,當中可分為普通傷殘津貼及高額傷殘津貼,前者每月金額港幣2005元,後者每月4010元。高額傷殘津貼對「嚴重殘疾」有清晰的定義:其病患構成的障礙,要達至完全失明、四肢癱瘓、長期臥床等相約程度,以致日常生活也要靠人協助。有人認為情緒差到茶飯不思,長期有負面思想,應該有資格申請高額津貼吧,因為這些誤解,我要花不少唇舌解釋制度的規矩。但我私心認為,這些綿薄的補貼,在一座生活指數高企、資源分配不均的城市,根本談不上什麼實質幫助。

香港的精神健康治療體制,公私營醫療共存,公立醫院不分貧富接收病人,但資源和私家醫院比起來有不同。比較公私營醫療體系,全港病人的分佈大約維持在八二比。我沒有掌握精神科服務的數據,但我猜測數字上的分野可能差不多,只是處理的病人種類很不同。以常見的躁鬱症和思覺失調症為例,私家藥物的價格高昂,處方往往配搭多種藥物,而且要維持服藥上年計的時間,粗略地說每月複診連藥費要3000-4000港元。在公家醫院始終便宜很多,符合資格人士首次診症收費為135港元,其後每次診症為80港元,每種獲處方藥物的價錢為15港元——醫管局多用非專利藥,有補貼病人,但也有用家相信私家藥更好。

有些私家診所提供較新穎的治療(如定位腦磁激療法,即rTMS;還有備受爭議的抗抑鬱鼻噴霧劑),選擇多一點但不保證好一點。部分病人希望節省成本,要求公立醫院按照私家的處方配藥,我知道不少同事對此覺得反感。

從醫者多少有種發揮自身能力去幫人的信念,就算用有限資源服務草根百姓,始終希望病人尊重自己的專業。

香港疫情期間,醫院外的臨時帳篷。攝:林振東/端傳媒
香港疫情期間,醫院外的臨時帳篷。攝:林振東/端傳媒

有病就入院?住院治療的現狀和局限

香港的精神科服務,相較西方國家重視病人權益的去機構化(deinstitutionalisation)趨勢,仍然偏重於住院治療。造成這差別,人口稠密是一個因素,社會上牢固的保守思維亦是事實。觀乎香港歷年往績,興建社區復康設施總會面臨當地居民反對:由80年代新翠康復者中途宿舍、到精神健康綜合社區中心(ICCMW)被麗港城和美林邨住户反對,「鄰避症候群」始終是拓展社區服務的一大阻力。當時有報章做過專題,揭示諮詢不足,持分者覺得不被尊重,亦間接深化了恐懼驅使的排外心態。

對病者而言,住院又是怎樣的經驗?創意媒體對精神病院不乏各式各樣的想像——夢幻如韓劇《雖然是精神病但沒關係》中恬靜宜居的開放式小部落,也有陰森像《不赦島》和《飛越瘋人院》般的全景敞視監獄。現實大概介乎兩者之間吧,以硬件設備來說,精神病院跟公立醫院其他科的病房差不遠,空間甚至更寬敞。聽前輩話當年,原來當真有人貪慕醫院的空調,訛稱有幻聽要求入院。

但我接觸到的病人,大多數都寧願早日出院。雖然病房設施已經隨時日改善,不過並非人人習慣服從集體生活的秩序;醫院裏擠逼喧鬧的場面亦屢見不鮮。護士巡邏時無論多麼謹慎,也無法杜絕病人間偶爾口角甚或動粗。假如來了個整天哇哇大叫的病患,其餘有失眠症的人就非常不幸了!我知道網上有留言控訴住院遭遇差劣,被職員「不人道虐待」。個別事件很難評論;但身為制度的一員,我也覺得現時服務跟以人為本的理想景象,仍存在一段距離。

行內有這麼一句笑話:要是醫院太舒適,病人都跑進來了!背後反映的困局,其實指向更宏觀的房屋和福利政策。當社區跟進配套匱乏,風險管理的最終辦法,就只有禁閉式的強制住院。而強制住院卻也容易變成一場博弈:假若醫患之間的關係緊張,一方擔心被「加監」而掩飾病情,另一方因猜忌而延長住院觀察,一場兩敗俱傷的角力由此形成。病人從此恐懼制度,不敢表達需要,到山窮水盡時也堅拒求助,倫常悲劇往往是如此釀成的。

過重依賴住院治療,衍生的財政負擔也不能輕視。醫院裏有一批病情穩定的病人,留院只因為在「輪候宿舍」。至於為何要在醫院等候,無非因為「有家歸不得」——老人家無人照顧,安老院舍供應緊絀,肯定是一個成因。另一個同樣普遍的現象是,家庭出現糾紛,甚至牽涉肢體衝撞,基於「暴力風險」,個案被斷定不適合回家。這突顯了現今服務模式的局限:我們能否從上游堵截精神問題的出現?譬如說,及早介入家庭以改善互動關係?

每個醫科生都背誦過醫學倫理的四大原則,第一條是「不造成傷害」(do no harm)。這種思維需要我們有檢視自身的勇氣。西方開始有學者質疑去機構化的反效果,由於一刀切斷絕了對病人住院的資助,加劇了病患流落街頭、甚至墜入法網的情況。所有醫療程序的介入,包括旨在隔離的精神健康服務,都有機會構成長遠的後遺症。

香港一名少年站在夜市中。攝:林振東/端傳媒
香港一名少年站在夜市中。攝:林振東/端傳媒

無可避免與「自殺」打交道

醫生視救傷扶危為天職,面對病人辭世,自然是最大的心理挑戰。還是個職場新人的時候,前輩跟我分享,說只要你做得夠長時間,無可避免會遇上自己照顧的病人自殺。有同儕抵不住壓力而毅然轉行,類似的事情確實發生過。

精神病跟其他身體疾病是有差別的:一個人罹患癌症或心血管問題,即使定期接受治療,我們普遍接受病情有轉差的機會,死亡是自然下場。但我們很難接受「自殺是精神病的自然下場」這套說法。小時候有習泳的話,會記得池水進入氣道後的窒息感;求生才是人的天然本能,自殺不可能是「自然下場」。或者該思考的是,自殺者是否一定有精神病?承接下去,當今的醫療系統下,自殺風險評估是否完善?治療的目標是杜絕自殺還是甚麼?治療過程有無構成身體的副作用,或是心理上的二次創傷?

並非所有精神病患者都會嘗試自殺,也不能說所有自殺的人都是精神病患者,但面對自殺,衡量風險是我們精神科醫生的工作。判斷自殺風險,需要整合大量資料,我嘗試用一個簡化的框架來描述。

「事前」,當事人的背景已經提供了重要資訊,做法就似大數據分析的信用評級。綜合文獻顯示,男性、單身、社交孤獨、酗酒濫藥、長期病患、過去有自殺紀錄、患抑鬱症或思覺失調等,都是自殺的風險因子。但這對前線醫護而言意義不大,因為大部分接受精神科服務的病人,都隸屬這個高風險群組。故此,臨床問症和觀察始終是人工智能無可取代的一環。

我們需要詳細知道「事發」經過,包括第一次萌生自殺念頭的時刻,念頭是如何成型,變成按步執行的計畫。計畫越周詳,代表尋死的意志越堅定;有否寫遺書、安排遺產分配、象徵性的道別,都是不可缺少的細節。時間趨近事發當天,敘述的鏡頭開始放緩:站在高樓邊緣的最後掙扎,死的畏怯與生之疲勞,拉扯到最後被獲救(否則就沒有主人公來覆述了),心情到底是釋懷、後悔、還是悻然?

大難不死不必然有後福,一個人向深淵投擲了生命,「事後」迎來的世界可能重展溫柔,也可能冷漠如故。有沒有一個大得足以令尋死者回心轉意的理由,這個舉足輕重的判斷需要兼顧主觀與客觀——準確地進入病人的主觀,設身處地感受悲痛的重量能否承受,同時要協助釐清當局者某些執抝的妄想,免得憧憬幻滅後的黑暗再次吞噬他。

我想帶出的是,人類的內在動機流動且複雜,無法單憑統一量化的方式去管控。所有精神科工作,都是建基於一個人對另一個人的了解,自殺風險評估要夠精確,一定要付出相應的時間和耐心;事情因此又回到人手資源的骨節眼上。另一方面,人類的行為又是多麼受外在環境影響,而環境很多時由不得我們改變。任何人置身於極端絕望的處境,都有機會踏上終結生命的絕路。

將作為壓力反應的自殺,標籤為個人的精神障礙,後果有正反兩面:好處是,這理順了當事人得到社會系統幫助的機會,有不少個案在醫護人員的扶持下重獲新生。但「醫療化」(medicalisation)的弊處是,自殺現象牽涉到的非醫療面向,也淪為精神科轄下的責任範圍。沒有辦法改變處境,唯有調整心境吧,但心境也太難改變,唯有靠藥物調整大腦分泌——直至藥石無靈的地步,也就是醫療模式的界限了。

自殺與精神病的關係,其實很難說得清。到底一個人走投無路而自尋短見,是屬於「正常反應」、「適應障礙症」、還是「抑鬱症」,現實不像教科書上的事例,正常與失常的界線豈能時常劃清。這種徘徊在診斷邊緣的個案,最後選擇按一個什麼標籤,就視乎醫生的價值取態。

我認為,這個取態會關乎到病人如何理解自身的遭遇。如果負面情緒是不正常的反應,要「戰勝」導致腦分泌失調的罪魁禍首,這套論述移除了當事人的罪責感,不會覺得心情差是自己軟弱或抗壓力低。另一套論述裏,情緒是身體對周遭環境的警報系統,與其想盡辦法消除不適,不如嘗試找出痛苦的根源及意義,反觀生命是否需要一場「大手術」,埋葬舊我,才能重獲新生。小說《挪威的森林》裏寫到「死並非生的對立面」,尋死的病人領悟到這點,帶著傷痕活下去就變得可能。醫生越能坦然地接受病人表達死念,措詞不會左右顧忌,病人越能夠打開心扉。相反,以行為主義(behaviourism)的賞罰方式處理自殘傾向的患者,很容易陷入頻繁進出醫院、束縛和對抗的惡性循環。

香港的一個夕陽時刻。攝:林振東/端傳媒
香港的一個夕陽時刻。攝:林振東/端傳媒

藥物:可惜世上沒有忘憂草

開藥與否的判斷,既講科學亦是藝術。並非所有患者都需要服藥:以輕度抑鬱症為例,指引不建議用抗抑鬱藥,反而建議嘗試心理治療。指引固然有參考價值,但病人的意願也是重要的考慮,因為這會影響到以後的依順性(treatment adherence)。有人期望得到處方,藥物是「全套服務」的一部分;試過有病人反問我「你唔開藥咁我睇你嚟做乜?」(你不開藥的話我豈不是白看醫生?)

這番話也不無道理,因為排期約見臨床心理學家又要等幾個月,醫生除了叫人見字飲水多做運動外,一顆藥讓人感覺到實在的幫助。粗略而言,精神科藥物需要服用兩至四星期才能產生治療作用,從最輕劑量開始,因此調藥過程相當緩慢。例外的是鎮定劑和安眠藥,由於迅速見效,讓病人得到短暫的紓緩,然而治標不治本,長期服用亦有機會產生依賴症。

除了口服藥物,有零星數款抗精神病劑有長效針劑的選擇,只需每月注射一次。這理應方便患者,亦能省卻被監察有無準時服藥的爭執,避免因停止服藥而病發的情況。但我遇過不少人不喜歡打針,出於對針筒的恐懼,怕那是俗稱的「懵仔針」。「懵仔針」所形容的副作用是「錐體外系症狀(extrapyramidal symptoms)」,指病者肌肉僵硬以致表情木訥,手震、流口水、甚或不由自主的抽搐。不過,大部分新研發的藥物都改善了這方面,「懵仔針」的謠言應該被當成假新聞。

關於精神科藥物,有幾個公開的秘密:第一,藥物選擇很有限,常用的也不過廿多款。第二,藥物的功效沒有顯著差別。繼「氯氮平」(clozapine,專治難治性思覺失調的抗精神病劑,註冊名稱為可致律)於1990年投入市場後,迄今再未研發出有明確治療優勢的藥物。第三,並非每個患精神病的人都能「藥到病除」。以抑鬱症來計,連同試藥轉藥的過程,也只有約三分之二的人最終得到改善。這裏引用的不過是量度徵狀減少的緩解率(remission rate);亦即是說,如果計算完全康復的機會,其實遠比這個數字還低。

不過,大眾礙於資訊有限,有時會對藥物抱持某些冀願甚至執念。有些人心理上很依賴藥物,深信所有精神問題都一定有根治的配方,若然治不好就肯定是醫術不夠高明。這種「有病食藥」和經常轉醫生(doctor shopping)的心態在香港頗為流行,我認為跟華人傾向掩藏人際衝突、中產消費充權模式、西方藥廠宣傳等因素都有關。我見過有病人卡在這個不斷「尋找忘憂草」的永劫輪迴,病情沒有起色卻苦無別策。

另一邊廂,也有不少恐懼和抗議藥物的聲音。從病患的福祉出發,有兩點顧慮我是同意的:「難斷尾」、副作用。關於第一點,某些類別的藥物(如血清素、鎮定劑、安眠藥)是有戒斷反應的,經長期服用後需要循序減少劑量;難歸難,但並非不能斷尾。更多時候,醫生不建議減藥或停藥,是基於病情會否復發的擔心。可惜停藥這方面沒有清晰的指引供我們參考,因此決定都是因人而異。籠統點說,假若過去復發次數多,病發時有過自殺或暴力行為,而患者對自己病情的掌握不足,我會建議維持一段長時間的藥物治療。至於副作用,肥胖、嗜睡、口乾、腸胃不適、影響集中力,統統都是常見的反應。雖然後果不甚嚴重,而且會隨時間改善,但要是沒有在開藥前解釋清楚,這些都構成了病人擅自斷藥的原因。

還有再極端的一派,認為精神醫學對病患的危害比幫助更大,這種觀點被稱為「反精神醫學」(Anti-psychiatry),在60-70年代西方逆主流文化(counter-culture)的背景下冒起。代表人物包括Thomas Szasz(精神病不是真實的診斷,而是社會控制的手段)和R. D. Laing(傳統精神醫學將患者孤立,忽略他們面對的瘋狂現實)。他們的著作中,其實有不少獨到的看法,尤其是強調人性化對待病患的態度。到近年,批評聲音主要針對過度診斷和過量處方藥物的現象,指控美國食品藥物管理局審批藥物的過程草率,及美國精神醫學會將斷症的門檻訂得太低(尤其是兒童及青少年服務)。我推薦有興趣的讀者去看《精神病大流行》(Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America)、《救救正常人》(Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life)等好書。

接觸這些看似離經叛道的觀點,有助我成為更全面的精神科醫生。我不認同任何陣營的教條主義,或任何形式的斷章取義。藥物是痊癒的重要一環,用藥與否是因人而異的決定,跟病人協商的過程絕不能偷懶。相輔相成,我也在不斷增進藥理知識,追上醫學發展的步伐,亦不忘要批判分析數據。假若有病人告訴我想斷藥,我會如此回應:我見證過病人停藥數年也沒有復發,也有人病情惡化導致要停工休養,誰都沒有水晶球,但我願意跟你一起嘗試。

精神科醫生在醫院的走廊。攝:林振東/端傳媒
精神科醫生在醫院的走廊。攝:林振東/端傳媒

職業倦怠:在投入與抽離之間

在老人精神科門診工作的某天,一位患晚期認知障礙症的老翁來複診。我不認得他,也不打算認識他,因此當他太太在旁告訴我他情況「穩定」,我便假定了他們只是一般的過客,只需要我如常地開藥。怎料,我正準備打發他們離去時,他太太突然說:「你們醫生怎麼都不跟病人說話?」

我心想,之前的問診你都為他解答了,何必留難我呢?不過為了減省煩惱,我盡量配合她的意思,考驗老翁「今天星期幾」和「這裏是什麼地方」。他答不出來,正如我所料。

「不要緊的。」我佯作打圓場說道。老太太也識趣道:「你已經比上次那位醫生好得多。他沒說兩句就把我們趕走了。」我望著他們的背影,翻閱排版,上次的那位醫生其實也是我本人。

曾經有一段日子,我感受到意志幾乎被消磨耗盡。那時候的我,已經適應了流水作業,鍛鍊出標準化對答,衝症時儼如開啟自動導航,唯一目標就是儘快收工。每當電腦或列印機出現故障,家屬提出額外查詢,甚或病人的吞吐遲鈍一點,已經足以令我不耐煩。辛勤勞動的表面,只是我為求擺脫其他人的嘮叨的技倆,内裏的我整天心不在焉,對跟我說話的人視而不見。

那次墮入職業倦怠的經歷,引起了我對工作意義的反思。選擇報讀醫科的少年,初衷其實很簡單:守護健康和生命,用知識幫人解決問題。然而,基於精神科工作的性質,「藥到病除」的思維很容易令人迷失。就像認知障礙症,世上仍未研發出有效逆轉病情的藥物;情緒困擾亦不能像瘜肉般切除乾淨。面對家屬的無奈和絕望,我也久不久會質疑自己有什麼角色。有時候,病情注定會不斷惡化,最親密的伴侶會彷如外人,最真摯的回憶會化為烏有。就算是安慰的說話,其實也很難拿捏,病人期望從你身上看到希望,但過多的正能量又會構成另類傷害。

有時我會想,當初沒有選擇精神科的話,會不會更能得到病人痊癒的滿足感——然後我會記起,被精神科吸引的原因,不就是這種體驗人生最核心痛楚的位置嗎?只不過,年少氣盛的我沒想到,人生最核心的痛楚都是無法解決的。工作帶給我的反省是,旁觀他人的痛苦時,自己要準備去一齊承受那份痛苦。「想幫人」的衝動,可能是出於自己無法忍受痛苦,搞不好反而越幫越忙:看著病人聲淚俱下,以前我會本能反應地加重藥量,結果病情沒有起色,卻導致副作用纍纍。同時,我借《一念無明》提醒自己,悲觀地以為所有事情都無法改變,不過出於另一種心理防衛機制:醫不好,問題也不在自己。如何分辨甚麼時候該行動,甚麼問題能處理,這是我從學習和反思中希望獲得的智慧。

跟親友相聚,有時被關心自身的情緒狀態,會否受病人的負能量傳染。投入與抽離,確實是精神科工作一個矛盾的主題。聽過前輩誇口,30年前他們都是抽私人時間完成工作;撫心自問,平日遲放工已經是常態,細心傾談的空間被診症量壓縮,還要效仿週末加班恆常化的話,心力只會加速燃燒。公餘時間,我越來越珍惜獨處的機會,或者跟三五知己輕鬆一下,不再思考工作有關的事。

投入與抽離,也牽涉到對病人的情感付出。我遇過一位酗酒成癮的女士,屢次酒精中毒又獲救,每次她都在病榻前向我保證會改變,出院不久後卻重蹈覆轍。醫生倘若感覺被欺騙、出賣,繼而對病人產生憤恨,這就是過份投入的反效果;然而,為了保存面子而冷理她死活,這種程度的抽離會傷害到病人的自尊心。道理其實不複雜,要拿捏得穩卻考驗智慧。

這行的人是怎樣走出倦怠與迷失的?有人轉換跑道,加入學術科研或私人市場,甚或不再從事精神健康工作。有人將心神投放到職業以外的生活,自有自精彩。想放棄的時刻我還是會正能量一下,感激工作帶給自己的成長,回顧跟病人相處的一點一滴,我便彷彿找到繼續努力的理由。我仍在公立醫院奮鬥,但願在現實的種種限制裏,盡力做好每件事,那管看似多麼微小。

【如你或身邊親友有需要,可致電24小時求助熱線】
中國大陸:
希望24熱線:4001619995

台灣:
自殺防治守護者-安心專線:0800-788-995
生命線協談專線:1995
張老師專線:1980

香港:
香港撒瑪利亞防止自殺會熱線︰2389 2222
撒瑪利亞會熱線(多種語言)︰2896 0000
生命熱線︰2382 0000
東華三院芷若園熱線︰18281
明愛向晴熱線:18288

澳門:
明愛生命熱線:28525222(中文)/2852 5777(外語)

讀者評論 13

會員專屬評論功能升級中,稍後上線。加入會員可閱讀全站內容,享受更多會員福利。
  1. 十分喜歡第一張照片。
    令人想起《迷魂記》希治閣。

  2. 好文章,作者精彩的文笔和叙述为我以后选择精神科的想法鼓足了勇气,从医之路漫漫,其修远兮

  3. 作為一個曾經的思覺失調(亦稱精神分裂症)病人的家屬,實在非常明白精神病這回事實在很完全醫醫治好,亦理解現今醫學的局限性。
    根據《思覺失調完全手冊》,病程十年追蹤結果是25%完全康復、25%大幅改善、25%稍微改善、15%沒有改善及10%已經死亡(幾乎全是自殺或意外死亡。)而我家人就是最近兩年因為疫情及家人因年老離世的關係,導致他近十年的思覺失調復發,幻聽、妄想情況非常嚴重。十年前,本人亦沒有發覺家人患的是思覺失調。當時精神科醫生診斷是焦慮症。
    本人亦很了解現今香港的精神科醫療體系的問題。現在只有在確認病者有自殘自殺、攻擊他人的情況及失去自理能力才有能力強制送院。
    家人的狀況時好時壞,但壞的時候又沒到強制送院的狀況。即使本人曾經報警,但亦未能成功送院。我家人於大半年前自殺過身了。即使我們家的財政可以算是相對上較為寬裕,能支援他定期兩個月看私家的精神病醫生;同時亦有找過精神科相關的社工救助,但由於家人自覺自己只有輕微的情緒病及焦慮症,思覺失調的病識感低,故未有時定時服食思覺失調藥、亦不願接觸外人。最終本人亦不能避免此自殺悲劇。
    最後感謝醫生分享此文章,令本人明白精神科住院的生活。本人曾幻想成功送家人強制送院,並思考他在醫院的生活。

  4. 非常棒的文章,謝謝這位醫生的分享 🙂

  5. 写得太好了,哭泣

  6. 自殺的念頭會在腦中不斷徘徊,過馬路時會想衝出去給車撞、看見高樓大廈會想跳樓、就連去廁所見到浴缸都會想割脈放血。
    日復日,月復月,年復年。。。
    鄭問的潰爛王曾說過:上天將我放在苦難中,我就在苦海中渡過。

  7. 感謝端傳媒,希望之後有更多關於大眾心理健康方面的報道。

  8. 很好的文章

  9. 極細緻的心路歷程 公共社會服務行業頗有共鳴 感謝作者的坦白、反思與自我剖析

  10. 自由風吹倒劊子手表示:

    //某些類別的藥物(如血清素、鎮定劑、安眠藥)是有戒斷反應的//
    補充小小,鎮定劑、安眠藥真係會有戒斷嘅,而且可以好危險。
    相比之下,SSRI停止服用後有機會出現discontinuation syndrome,亦都有人會稱之為withdrawal,但性質上有異於藥物上癮後停藥引致嘅戒斷反應。引用返Uptodate嘅講法,“Although the adverse effects of stopping antidepressants (eg, dysphoria, insomnia, and nausea) can overlap with symptoms that arise from stopping addictive substances such as alcohol, opioids, or stimulants, the antidepressant discontinuation syndrome differs from substance-related and addiction disorders [1-5,19,34]. Antidepressants are not addictive in that they do not cause reinforcing or euphoric effects, and patients do not neglect important occupational or social activities due to using antidepressants; rather, antidepressants typically improve functioning. In addition, patients do not crave antidepressants, spend a large amount of time obtaining or using antidepressants, or escalate the dose unless directed to do so by the prescribing clinician. Nor do antidepressants have street market value among individuals with substance-related and addictive disorders. Rather, the antidepressant discontinuation syndrome is a normal physiologic response that can occur after patients are treated with an antidepressant for a sufficient length of time (eg, four weeks) and then stop the medication [3].”

  11. 好视角好文 谢谢端和作者