「你最近好嗎？」——公立醫院精神科醫生的五分鐘門診，以及背後的那些事

【編者按】「其實你返工有咩做㗎？」——這個問題，你有問過別人或被人問起嗎？

這個來自日常的問題，啟發我們開啟「返工這回事」這個新欄目。在當代社會，工作主宰我們的生活，既定義個人的身份，亦維繫社會的「正常」運轉，但在「隔行如隔山」的區隔中，我們並不容易看見彼此——從恆常的工作勞動，到行業內的語言詞彙、職場文化、人際關係、性別分工、權力層級以至價值體系。藉此欄目，我們希望打破邊界，深入聆聽多位「打工仔」的行業見聞，不但走進社會各行業的「貼地」日常，亦從職業的視角觀照當代社會的切面和現象。

「你最近好嗎？」是精神科醫生的開場白，有病人覺得是例行公事，有的則視為打開自己的機會。對精神科醫生來說，這句話又意味著什麼？本文作者是任職公立醫院的精神科醫生，在這篇夾敘夾議的萬字自述中，他為我們帶來醫者的鮮活經驗和思考感受：精神科醫生是如何跟時間競賽，每天看很多個五分鐘會診？他們治療時，病理、人、關係、系統、藥物和價值是怎樣交織和拉扯？在這份既要和自殺打交道，每天接觸負能量的高強度工作，他又如何遊走在投入和抽離之間？

「你已經比上次那位醫生好得多。他沒說兩句就把我們趕走了。」我望著他們的背影，翻閱排版，上次的那位醫生其實也是我本人。

在皚白而空曠的診症室，一位雙目無神的醫生，聲線木訥地進行機械式盤問，「你睡得好不好？有沒有想死？」

我對精神科的最初印象，來自本土電影《一念無明》的這一幕，導演完美呈現對制度的控訴：醫護人員的精神狀況，隨時比病人更瘋狂。

捱過挑燈夜讀、「On-call 36小時」實習，終於披上白袍，能夠大展拳腳，難道不是值得驕傲的時刻嗎？是什麼令熾熱的靈魂磨滅成一具機械人？

我懷著如此戒慎的好奇投身精神科工作。

精神科的張力：病症、人、關係、價值

醫生必須經過至少六年的訓練和考核，才能獲取專業資格，成為「專科醫生」。香港有七個公立醫院聯網，提供的精神科服務分類包括成人、老人、兒童及青少年、跨科諮詢、濫藥、法證、復康、社區外展等等。

首三年，我們會輪流在不同部門逗留六個月，跟隨各個師父「學藝」，同時應付筆試和臨床考試。筆試的範圍很廣闊，由診斷準則、腦神經結構、到藥劑理論和數據統計，涵蓋所有跟精神科學有關的硬知識。臨床試則要求考生在一小時內完成診症，然後向兩個考官口頭報告，並即時示範如何問症（如評估病人的思覺失調症狀）。之後的三年，我們會「坐穩」同一個崗位，但仍要抽空獨自撰寫一份研究論文，還要完成為期一年的心理治療個案，才算完成最後階段的評核。

跟其他專科相比，精神科要背誦的知識量較少，但更為著重臨床判斷和溝通技巧。這反映了我們獨特的工作性質——牽涉大大小小的決策，而這些決策時常沒有標準答案。舉一個看似基本的問題：病人適合出院嗎？這個決定攸關生死，但沒有公式參考，考慮過程要因應個案量身定制。

比方說，病人是一位患嫉妒型妄想症的60歲男子，誤以為妻子有外遇而掌摑她，繼而被強制送院。要全面評估暴力風險，團隊要先了解他的背景，例如性格、病歷、婚姻關係、社區支援。病情控制方面，要衡量的包括殘餘的妄想強度、病悉感（對自身精神患病的理解、對治療的接受和配合）、報復心態、會否配合跟進治療、有無其他刺激情緒波動的因素（如濫藥、酗酒）。不僅如此，我們還要顧及妻子的想法，審視她的傷勢、對丈夫的情緒反應、能否監督丈夫服藥、有無利器需要移除、緊急逃生方案又是否齊全。

《精神健康條例》下，社會賦予制度禁錮人的權力，但怎樣運用權力，則考驗醫者的智慧。就算太太堅持讓丈夫回家團聚，那也未必是最合適的決定。一方面，沒有人想拆散別人的家庭，同時我們也不願出現下一個家暴受害者。

所以，精神科處理的不只是病症，更涉及到人、關係、和價值的角力。

五分鐘同理心的可能：門診生存之道

每個病人的生平都能寫成一部巨著；然而現實是，我們每刻都在跟時間競賽，難以在瞬間為病人的過去抽絲剝繭。問題重複講了多少個十年，公立醫療系統依然面臨同樣的困境：人滿為患，僧多粥少。於是，OPD（outpatient department，即門診）成為了新入職同事的「木人巷」；我們都試過因「衝症」不夠快，引致等候過久的病人鼓噪，或者連累其他同事加班而遭受白眼。直至今天，我仍不時因顧慮翌日忙碌的門診，而感到「預期性焦慮」（anticipatory anxiety）。

專科門診有多忙碌，借一道簡單算術供讀者參考：一節四小時的門診，假設有30個病人，平均每人得到八分鐘的時間。這八分鐘，包括了問症、翻閱病歷、商議和解釋藥物、檢查抽血報告、轉介其他部門、記錄最新病情和討論結果，最後有技巧地邀請病人離開。要在門診裏求存，我們不得不熟習程序，學會機械式流水作業。而殘酷的現實是，你不會真的給到每人八分鐘，因為每節人流總是接近40個，還要考慮到集中力會隨時間下降的因素。以我本人的紀錄，一小時看12個症已經是上限了。

由病人進入房間開始，我已經開始速讀電腦系統裏上次複診的記錄。寶貴的十秒過去，我得知她的精神病診斷，正在服什麼藥，就業、婚姻、家庭結構等資料也有個基本概念。待她坐好後，我擱下鍵盤和滑鼠，全神貫注於她身上：「最近好嗎？」一道由衷的開放式問題，希望能讓對方卸下戒心，流露出真實的情感狀態。

「都係咁上下。」（都是差不多）病人的第一個回應往往是最真摯的答案，關鍵在於你能否捕捉到弦外之音。話怎樣說出口，比字眼本身更反映到發言者的想法。「都係咁上下」表達了一份隨遇而安的恬適，還是對病情沒有起色的無助？是以退為進引導你繼續問下去，抑或不願多談寧願一切從簡？

她的雙眼開始游移，肩膀向前靠縮，我從這些肢體語言感受到她的尷尬不安。這類內向寡言的人，習慣將情感隱藏，甚少向陌生人說真心話，怕講出來會麻煩到人。我收起笑容，避免熱情過度扭曲氛圍，同時放慢談話節奏。經過一輪短暫的沉默，她再次啟齒，徐徐道出最近的困擾。

一小時12個症，即平均五分鐘會診，必然是一場高度濃縮的交流。正如人與人相處，關係的細節盡在不言中，前提是要建立互相了解的基礎（rapport building）。尤其是精神醫學，沒有讀心術或測謊機，臨床評估的準確度非常依賴醫患之間的信任和共感。

當我在揣摩病人的心理狀態，對方其實也在試探這個醫生，能給予她多少抒發內心的空間。以那個寡言的病人為例，跟她來公事公辦的一套，她大概會順應形勢，繼續壓抑肚裏的嘮叨，那麼不消五分鐘就能打發她。但也有可能，她視這次會面為結束生命前的一絲希望，看看全世界都遺棄自己時，在這裏找不找得到一個活下去的理由。要分辨一個神態平靜的人是從容自若抑或萬念俱灰，前輩提醒我絕不能疏忽。

既然時間有限，我必須善用每一刻，運用心理治療手法，切入正題，診症才不會流於表面。對於每隔三四個月才回來複診的病人來說，幫助維持精神穩定的除了藥物，醫護人員的慰問也是舉足輕重。人生很多問題都要獨自面對，難得有個空間得以偶爾喘息，充充電又再捱下去，「都係咁上下」，不過如此。

但無論多麼誠懇的一句「我看得出你好辛苦」，如沒有足夠時間去了解來龍去脈，對方只會感受到你打圓場的企圖，而非真心想明白其處境。這也是為什麼，手腳再爽快的資深同事，有時也避免不了超時工作。我反而覺得，不少病人其實習慣了公立系統的限制，「都係咁上下」指的是一切照舊，醫生要是多問兩句，病人甚至開始擔心是否要被抓入院了。隨著工作經驗累積，我逐漸領略到同理心的功用，因為彼此認識加深後，一個眼神已經勝過萬言，問診自然事半功倍。

面對複雜的個案，或出於個人「志趣」和鑽研，有少量醫生會親自進行心理治療，但這其實是需要調動恆常工作來騰出時間的。因此，心理治療的部分多會交由心理學家（clinical psychologist）分擔。但現實的後果是，醫生將期望傾訴的病人都一律轉介，負荷變相轉嫁至心理學部門，以致病人要隔上幾個月才諮詢一次，這樣的密度根本稱不上心理治療，難以為病人帶來改變。

分類與分工：精神健康服務的流水線

精神病患者來到公立醫院的醫生面前，是多重分類和流程的結果。前線醫生不能選擇接還是不接症，被分派到手上的病人，一律都要照顧。

公立醫療制度裏，一般要經轉介預約專科門診，才得到精神科醫生的治療。門診分流的機制，是用數條問題來評估臨床狀況有多緊急：例如是否已在接受治療、有無自殺念頭、有無進院紀錄等。根據分數高低，個案可被評估為三個等級：「Cat 1」（Category 1，即緊急）、「Cat 2」（Category 2，即半緊急）和「Cat 3」（Category ，即穩定）。

「Cat 1」（Category 1）理論上是最嚴重的級別，因此會被安排在兩星期內首次會診，並多數由資歷最深的顧問醫生負責。

問題是，佔比最大的「Cat 3」病人，在整體資源匱乏的現實下，動輒要等超過一年，青少年和長者服務的新症輪候期更長。等候期間，病情可能惡化了，分流制度卻沒有定時檢視評分的做法。同時，負責看「Cat 3」的一般都是新紥醫生，他們每半年就要轉到其他部門完成訓練。這就造成了某些病人「每半年轉一次醫生」的命運。

除了預約轉介專科，排急症也是一種看精神科的途徑。病人來到急症室，經急症科初步檢查後，可能由諮詢精神科（Consultation Liaison，簡稱CL）護士或醫生進一步評估，判斷要不要送往精神科病房，接受住院治療。住院通常有個時限，出院後病人自然需要複診，通常是相隔多於一個月之後。坊間因此流傳著說法，入院是「提早見到醫生的捷徑」。站在服務使用者的角度，人人都有各自的難處，都應該及時得到幫助；至於這現象是否資源分配不公的漏洞，也值得思考。

另一條進入公立醫療系統就診的特殊途徑，就是經司法機關還押小欖精神病治療中心，索取法醫精神科專家意見。精神有障礙者會得到治療的機會；法庭也有可能判處有期或無期的「入院令（Hospital Order）」，換言之是在小欖裏執行的強制治療。

精神科醫生只是精神健康服務的其中一環，其他專職醫療人員的角色也非常重要。舉個例子，入院的是一位失眠且帶自殘傾向的病人。我診斷她有抑鬱症，處方抗抑鬱藥。護士會協助觀察她的日常生活，如睡眠質素、社交互動；假如食慾不振，營養師會建議膳食該如何調整。針對失業和管教子女的壓力，職業治療師為她提供就業訓練，醫務社工則轉介了地區中心的輔導員。視乎需要，團隊裏還有臨床心理學家、言語治療、物理治療、院牧，隨時提供支援。出院以後，還會由外展的社康護士跟進，評估病情亦顧及家中照顧者的需要。現實操作上，其實不會每次都動員整個團隊，否則做死同事之餘，也是藥石亂投。

這種多元分工恰好反映了精神健康議題的複雜性。一邊寫這篇文章時，我亦自覺意識到，醫生並非唯一有發言權的持份者。或許大眾傾向信任中央化的醫療系統，白袍始終象徵一份權威；相較之下，現時香港的心理輔導員沒有統一發牌制度，會惹來良莠不齊的質疑。但這種想法是自大而不切實際的——每天有多少人遇到精神困擾，難道人人都要請醫生做個「例行檢查」？尤其當整個社會的精神健康需求都在增加，非醫療機構的角色就變得重要，每個將人連結起來的小團體，像教會、校園、鄰里，絕對是緩衝精神壓力的關鍵要塞。

處理「難纏」病人，首先不能討厭對方

我在內科病房實習的日子，時刻上演生死關頭，每個決定都爭分奪秒，到底要先處理哪個個案，必須權衡輕重緩急。精神科的性質有點不一樣，甚少出現命懸一線的情境。最緊急的關頭，永遠發生在視線範圍以外；即使再紊亂、再激動的病人，抵達醫院就代表已經從危險現場脫離了。

如何判斷病人的先後緩急？例如，一個「穩定」的病人應該相隔多久複診？這道問題沒有理論可循，純粹考驗醫生的臨床智慧。近來生活要是有甚麼變化，像調過藥，失戀失業，親朋過身等，一般我都會建議早點回來「報平安」。有藥物依賴症、或曾經過量服藥的病人，我也不放心讓他囤積一大堆藥物在家，寧願看得頻密一點。這種做法的前提是，病人跟你有一定程度的信任，他也覺得每次複診是有助減輕負擔，而非反過來增添其壓力。

現實上，事情當然沒那麼簡單。習慣淡化問題、將自己的需要壓抑的人，在忙碌的醫療體系裏容易被照顧者忽略。相反，「會哭的孩子有糖吃」，那些動輒威脅要投訴、情緒化地表達索求、覺得天下人都有負於他的「貴賓」，他們無形中散發的壓迫感，有時連醫生也退避三舍。聽著千篇一律的吐苦水，心裏其實在埋怨他們霸佔太多時間，卻又不敢打斷其獨白。為了息事寧人，有些醫生可能選擇從專業判斷上作出一些退讓，滿足病人要求。

了解對方的成長，有助我明白對方此刻的情緒反應，部分可能是他長年浸淫在痛苦而養成的保護殼。處理難纏的病人，首先不能帶著厭煩或蔑視。遇到這些個案，我會先反省，言談間有否存心或無意地冒犯對方？但我亦會警惕自己，不該因此而百般呵護和隨便遷就。拒絕凡事逢迎，初時可能會令對方感到不便，我也要抵受被責難的壓力。但只要堅持原則、不失耐性，讓病者相信醫生仍是關心自己，彼此建立尊重還是有可能的。

貧窮：匍匐在診症室裡的幽靈

精神病患源於生活，來自不同社經階層的病人，經歷的壓力也差異甚遠。「貧窮」是每天匍匐在診症室裏的幽靈，以各種形式增添眾生苦難。失業的人，失去的不只是穩定的入息，還可能是子女眼中的地位、婚姻矛盾的緩衝、父母栽培的期望、被時代淘汰的意義真空。精神壓力不斷堆積，無奈生活空間有限，出街又樣樣講錢，以致病人們常會用煙酒、藥物、快餐劣食等方法來排解鬱悶，甚至麻醉感覺。因為貪便宜，連啤酒也只會選味道最差的品牌，叫愛好杯中物的我聽得黯然。

我指的「貧窮」不單是賬簿上的數字，而是滲透到精神病患日常的存在狀態。有特殊學習需要的孩子，誰不知更需要關懷和陪伴，但一個單親在職媽媽又豈能抽身照顧？年邁父母的體能和記性衰退，單薄的薪資請不起家傭，要找信譽良好又付擔得起的院舍談何容易？公屋單位本已狹窄得可憐，遇上噪音滋擾更是折磨，為了滿足申請安恤調遷的條件，難道非要把自己逼瘋逼死不可，才能換到一紙醫學證明書？

精神疾病跟社會問題，不容易一刀切界定。精神障礙會導致社會階級下滑的現象，這個學術觀點稱為「遷移假說」（drift hypothesis）。臨床所見的原因，可能是病徵降低了思維集中和社交能力，也可能是嗜睡藥物和恆常複診的緣故，以致對工作構成不便。當然，源自家人和文化的集體歧視，內化成病患的污名，亦大大打擊了康復者重投社群的信心。

作為精神科醫生，我一部分的工作是處理各種社會福利文件：傷殘津貼、殘疾人士登記證、成人尿片錢、流質伙食費等。審批傷殘津貼較為常見，當中可分為普通傷殘津貼及高額傷殘津貼，前者每月金額港幣2005元，後者每月4010元。高額傷殘津貼對「嚴重殘疾」有清晰的定義：其病患構成的障礙，要達至完全失明、四肢癱瘓、長期臥床等相約程度，以致日常生活也要靠人協助。有人認為情緒差到茶飯不思，長期有負面思想，應該有資格申請高額津貼吧，因為這些誤解，我要花不少唇舌解釋制度的規矩。但我私心認為，這些綿薄的補貼，在一座生活指數高企、資源分配不均的城市，根本談不上什麼實質幫助。

香港的精神健康治療體制，公私營醫療共存，公立醫院不分貧富接收病人，但資源和私家醫院比起來有不同。比較公私營醫療體系，全港病人的分佈大約維持在八二比。我沒有掌握精神科服務的數據，但我猜測數字上的分野可能差不多，只是處理的病人種類很不同。以常見的躁鬱症和思覺失調症為例，私家藥物的價格高昂，處方往往配搭多種藥物，而且要維持服藥上年計的時間，粗略地說每月複診連藥費要3000-4000港元。在公家醫院始終便宜很多，符合資格人士首次診症收費為135港元，其後每次診症為80港元，每種獲處方藥物的價錢為15港元——醫管局多用非專利藥，有補貼病人，但也有用家相信私家藥更好。

有些私家診所提供較新穎的治療（如定位腦磁激療法，即rTMS；還有備受爭議的抗抑鬱鼻噴霧劑），選擇多一點但不保證好一點。部分病人希望節省成本，要求公立醫院按照私家的處方配藥，我知道不少同事對此覺得反感。

從醫者多少有種發揮自身能力去幫人的信念，就算用有限資源服務草根百姓，始終希望病人尊重自己的專業。

有病就入院？住院治療的現狀和局限

香港的精神科服務，相較西方國家重視病人權益的去機構化（deinstitutionalisation）趨勢，仍然偏重於住院治療。造成這差別，人口稠密是一個因素，社會上牢固的保守思維亦是事實。觀乎香港歷年往績，興建社區復康設施總會面臨當地居民反對：由80年代新翠康復者中途宿舍、到精神健康綜合社區中心（ICCMW）被麗港城和美林邨住户反對，「鄰避症候群」始終是拓展社區服務的一大阻力。當時有報章做過專題，揭示諮詢不足，持分者覺得不被尊重，亦間接深化了恐懼驅使的排外心態。

對病者而言，住院又是怎樣的經驗？創意媒體對精神病院不乏各式各樣的想像——夢幻如韓劇《雖然是精神病但沒關係》中恬靜宜居的開放式小部落，也有陰森像《不赦島》和《飛越瘋人院》般的全景敞視監獄。現實大概介乎兩者之間吧，以硬件設備來說，精神病院跟公立醫院其他科的病房差不遠，空間甚至更寬敞。聽前輩話當年，原來當真有人貪慕醫院的空調，訛稱有幻聽要求入院。

但我接觸到的病人，大多數都寧願早日出院。雖然病房設施已經隨時日改善，不過並非人人習慣服從集體生活的秩序；醫院裏擠逼喧鬧的場面亦屢見不鮮。護士巡邏時無論多麼謹慎，也無法杜絕病人間偶爾口角甚或動粗。假如來了個整天哇哇大叫的病患，其餘有失眠症的人就非常不幸了！我知道網上有留言控訴住院遭遇差劣，被職員「不人道虐待」。個別事件很難評論；但身為制度的一員，我也覺得現時服務跟以人為本的理想景象，仍存在一段距離。

行內有這麼一句笑話：要是醫院太舒適，病人都跑進來了！背後反映的困局，其實指向更宏觀的房屋和福利政策。當社區跟進配套匱乏，風險管理的最終辦法，就只有禁閉式的強制住院。而強制住院卻也容易變成一場博弈：假若醫患之間的關係緊張，一方擔心被「加監」而掩飾病情，另一方因猜忌而延長住院觀察，一場兩敗俱傷的角力由此形成。病人從此恐懼制度，不敢表達需要，到山窮水盡時也堅拒求助，倫常悲劇往往是如此釀成的。

過重依賴住院治療，衍生的財政負擔也不能輕視。醫院裏有一批病情穩定的病人，留院只因為在「輪候宿舍」。至於為何要在醫院等候，無非因為「有家歸不得」——老人家無人照顧，安老院舍供應緊絀，肯定是一個成因。另一個同樣普遍的現象是，家庭出現糾紛，甚至牽涉肢體衝撞，基於「暴力風險」，個案被斷定不適合回家。這突顯了現今服務模式的局限：我們能否從上游堵截精神問題的出現？譬如說，及早介入家庭以改善互動關係？

每個醫科生都背誦過醫學倫理的四大原則，第一條是「不造成傷害」（do no harm）。這種思維需要我們有檢視自身的勇氣。西方開始有學者質疑去機構化的反效果，由於一刀切斷絕了對病人住院的資助，加劇了病患流落街頭、甚至墜入法網的情況。所有醫療程序的介入，包括旨在隔離的精神健康服務，都有機會構成長遠的後遺症。

無可避免與「自殺」打交道

醫生視救傷扶危為天職，面對病人辭世，自然是最大的心理挑戰。還是個職場新人的時候，前輩跟我分享，說只要你做得夠長時間，無可避免會遇上自己照顧的病人自殺。有同儕抵不住壓力而毅然轉行，類似的事情確實發生過。

精神病跟其他身體疾病是有差別的：一個人罹患癌症或心血管問題，即使定期接受治療，我們普遍接受病情有轉差的機會，死亡是自然下場。但我們很難接受「自殺是精神病的自然下場」這套說法。小時候有習泳的話，會記得池水進入氣道後的窒息感；求生才是人的天然本能，自殺不可能是「自然下場」。或者該思考的是，自殺者是否一定有精神病？承接下去，當今的醫療系統下，自殺風險評估是否完善？治療的目標是杜絕自殺還是甚麼？治療過程有無構成身體的副作用，或是心理上的二次創傷？

並非所有精神病患者都會嘗試自殺，也不能說所有自殺的人都是精神病患者，但面對自殺，衡量風險是我們精神科醫生的工作。判斷自殺風險，需要整合大量資料，我嘗試用一個簡化的框架來描述。

「事前」，當事人的背景已經提供了重要資訊，做法就似大數據分析的信用評級。綜合文獻顯示，男性、單身、社交孤獨、酗酒濫藥、長期病患、過去有自殺紀錄、患抑鬱症或思覺失調等，都是自殺的風險因子。但這對前線醫護而言意義不大，因為大部分接受精神科服務的病人，都隸屬這個高風險群組。故此，臨床問症和觀察始終是人工智能無可取代的一環。

我們需要詳細知道「事發」經過，包括第一次萌生自殺念頭的時刻，念頭是如何成型，變成按步執行的計畫。計畫越周詳，代表尋死的意志越堅定；有否寫遺書、安排遺產分配、象徵性的道別，都是不可缺少的細節。時間趨近事發當天，敘述的鏡頭開始放緩：站在高樓邊緣的最後掙扎，死的畏怯與生之疲勞，拉扯到最後被獲救（否則就沒有主人公來覆述了），心情到底是釋懷、後悔、還是悻然？

大難不死不必然有後福，一個人向深淵投擲了生命，「事後」迎來的世界可能重展溫柔，也可能冷漠如故。有沒有一個大得足以令尋死者回心轉意的理由，這個舉足輕重的判斷需要兼顧主觀與客觀——準確地進入病人的主觀，設身處地感受悲痛的重量能否承受，同時要協助釐清當局者某些執抝的妄想，免得憧憬幻滅後的黑暗再次吞噬他。

我想帶出的是，人類的內在動機流動且複雜，無法單憑統一量化的方式去管控。所有精神科工作，都是建基於一個人對另一個人的了解，自殺風險評估要夠精確，一定要付出相應的時間和耐心；事情因此又回到人手資源的骨節眼上。另一方面，人類的行為又是多麼受外在環境影響，而環境很多時由不得我們改變。任何人置身於極端絕望的處境，都有機會踏上終結生命的絕路。

將作為壓力反應的自殺，標籤為個人的精神障礙，後果有正反兩面：好處是，這理順了當事人得到社會系統幫助的機會，有不少個案在醫護人員的扶持下重獲新生。但「醫療化」（medicalisation）的弊處是，自殺現象牽涉到的非醫療面向，也淪為精神科轄下的責任範圍。沒有辦法改變處境，唯有調整心境吧，但心境也太難改變，唯有靠藥物調整大腦分泌——直至藥石無靈的地步，也就是醫療模式的界限了。

自殺與精神病的關係，其實很難說得清。到底一個人走投無路而自尋短見，是屬於「正常反應」、「適應障礙症」、還是「抑鬱症」，現實不像教科書上的事例，正常與失常的界線豈能時常劃清。這種徘徊在診斷邊緣的個案，最後選擇按一個什麼標籤，就視乎醫生的價值取態。

我認為，這個取態會關乎到病人如何理解自身的遭遇。如果負面情緒是不正常的反應，要「戰勝」導致腦分泌失調的罪魁禍首，這套論述移除了當事人的罪責感，不會覺得心情差是自己軟弱或抗壓力低。另一套論述裏，情緒是身體對周遭環境的警報系統，與其想盡辦法消除不適，不如嘗試找出痛苦的根源及意義，反觀生命是否需要一場「大手術」，埋葬舊我，才能重獲新生。小說《挪威的森林》裏寫到「死並非生的對立面」，尋死的病人領悟到這點，帶著傷痕活下去就變得可能。醫生越能坦然地接受病人表達死念，措詞不會左右顧忌，病人越能夠打開心扉。相反，以行為主義（behaviourism）的賞罰方式處理自殘傾向的患者，很容易陷入頻繁進出醫院、束縛和對抗的惡性循環。

藥物：可惜世上沒有忘憂草

開藥與否的判斷，既講科學亦是藝術。並非所有患者都需要服藥：以輕度抑鬱症為例，指引不建議用抗抑鬱藥，反而建議嘗試心理治療。指引固然有參考價值，但病人的意願也是重要的考慮，因為這會影響到以後的依順性（treatment adherence）。有人期望得到處方，藥物是「全套服務」的一部分；試過有病人反問我「你唔開藥咁我睇你嚟做乜？」（你不開藥的話我豈不是白看醫生？）

這番話也不無道理，因為排期約見臨床心理學家又要等幾個月，醫生除了叫人見字飲水多做運動外，一顆藥讓人感覺到實在的幫助。粗略而言，精神科藥物需要服用兩至四星期才能產生治療作用，從最輕劑量開始，因此調藥過程相當緩慢。例外的是鎮定劑和安眠藥，由於迅速見效，讓病人得到短暫的紓緩，然而治標不治本，長期服用亦有機會產生依賴症。

除了口服藥物，有零星數款抗精神病劑有長效針劑的選擇，只需每月注射一次。這理應方便患者，亦能省卻被監察有無準時服藥的爭執，避免因停止服藥而病發的情況。但我遇過不少人不喜歡打針，出於對針筒的恐懼，怕那是俗稱的「懵仔針」。「懵仔針」所形容的副作用是「錐體外系症狀（extrapyramidal symptoms）」，指病者肌肉僵硬以致表情木訥，手震、流口水、甚或不由自主的抽搐。不過，大部分新研發的藥物都改善了這方面，「懵仔針」的謠言應該被當成假新聞。

關於精神科藥物，有幾個公開的秘密：第一，藥物選擇很有限，常用的也不過廿多款。第二，藥物的功效沒有顯著差別。繼「氯氮平」（clozapine，專治難治性思覺失調的抗精神病劑，註冊名稱為可致律）於1990年投入市場後，迄今再未研發出有明確治療優勢的藥物。第三，並非每個患精神病的人都能「藥到病除」。以抑鬱症來計，連同試藥轉藥的過程，也只有約三分之二的人最終得到改善。這裏引用的不過是量度徵狀減少的緩解率（remission rate）；亦即是說，如果計算完全康復的機會，其實遠比這個數字還低。

不過，大眾礙於資訊有限，有時會對藥物抱持某些冀願甚至執念。有些人心理上很依賴藥物，深信所有精神問題都一定有根治的配方，若然治不好就肯定是醫術不夠高明。這種「有病食藥」和經常轉醫生（doctor shopping）的心態在香港頗為流行，我認為跟華人傾向掩藏人際衝突、中產消費充權模式、西方藥廠宣傳等因素都有關。我見過有病人卡在這個不斷「尋找忘憂草」的永劫輪迴，病情沒有起色卻苦無別策。

另一邊廂，也有不少恐懼和抗議藥物的聲音。從病患的福祉出發，有兩點顧慮我是同意的：「難斷尾」、副作用。關於第一點，某些類別的藥物（如血清素、鎮定劑、安眠藥）是有戒斷反應的，經長期服用後需要循序減少劑量；難歸難，但並非不能斷尾。更多時候，醫生不建議減藥或停藥，是基於病情會否復發的擔心。可惜停藥這方面沒有清晰的指引供我們參考，因此決定都是因人而異。籠統點說，假若過去復發次數多，病發時有過自殺或暴力行為，而患者對自己病情的掌握不足，我會建議維持一段長時間的藥物治療。至於副作用，肥胖、嗜睡、口乾、腸胃不適、影響集中力，統統都是常見的反應。雖然後果不甚嚴重，而且會隨時間改善，但要是沒有在開藥前解釋清楚，這些都構成了病人擅自斷藥的原因。

還有再極端的一派，認為精神醫學對病患的危害比幫助更大，這種觀點被稱為「反精神醫學」（Anti-psychiatry），在60-70年代西方逆主流文化（counter-culture）的背景下冒起。代表人物包括Thomas Szasz（精神病不是真實的診斷，而是社會控制的手段）和R. D. Laing（傳統精神醫學將患者孤立，忽略他們面對的瘋狂現實）。他們的著作中，其實有不少獨到的看法，尤其是強調人性化對待病患的態度。到近年，批評聲音主要針對過度診斷和過量處方藥物的現象，指控美國食品藥物管理局審批藥物的過程草率，及美國精神醫學會將斷症的門檻訂得太低（尤其是兒童及青少年服務）。我推薦有興趣的讀者去看《精神病大流行》（Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America）、《救救正常人》（Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life）等好書。

接觸這些看似離經叛道的觀點，有助我成為更全面的精神科醫生。我不認同任何陣營的教條主義，或任何形式的斷章取義。藥物是痊癒的重要一環，用藥與否是因人而異的決定，跟病人協商的過程絕不能偷懶。相輔相成，我也在不斷增進藥理知識，追上醫學發展的步伐，亦不忘要批判分析數據。假若有病人告訴我想斷藥，我會如此回應：我見證過病人停藥數年也沒有復發，也有人病情惡化導致要停工休養，誰都沒有水晶球，但我願意跟你一起嘗試。

職業倦怠：在投入與抽離之間

在老人精神科門診工作的某天，一位患晚期認知障礙症的老翁來複診。我不認得他，也不打算認識他，因此當他太太在旁告訴我他情況「穩定」，我便假定了他們只是一般的過客，只需要我如常地開藥。怎料，我正準備打發他們離去時，他太太突然說：「你們醫生怎麼都不跟病人說話？」

我心想，之前的問診你都為他解答了，何必留難我呢？不過為了減省煩惱，我盡量配合她的意思，考驗老翁「今天星期幾」和「這裏是什麼地方」。他答不出來，正如我所料。

「不要緊的。」我佯作打圓場說道。老太太也識趣道：「你已經比上次那位醫生好得多。他沒說兩句就把我們趕走了。」我望著他們的背影，翻閱排版，上次的那位醫生其實也是我本人。

曾經有一段日子，我感受到意志幾乎被消磨耗盡。那時候的我，已經適應了流水作業，鍛鍊出標準化對答，衝症時儼如開啟自動導航，唯一目標就是儘快收工。每當電腦或列印機出現故障，家屬提出額外查詢，甚或病人的吞吐遲鈍一點，已經足以令我不耐煩。辛勤勞動的表面，只是我為求擺脫其他人的嘮叨的技倆，内裏的我整天心不在焉，對跟我說話的人視而不見。

那次墮入職業倦怠的經歷，引起了我對工作意義的反思。選擇報讀醫科的少年，初衷其實很簡單：守護健康和生命，用知識幫人解決問題。然而，基於精神科工作的性質，「藥到病除」的思維很容易令人迷失。就像認知障礙症，世上仍未研發出有效逆轉病情的藥物；情緒困擾亦不能像瘜肉般切除乾淨。面對家屬的無奈和絕望，我也久不久會質疑自己有什麼角色。有時候，病情注定會不斷惡化，最親密的伴侶會彷如外人，最真摯的回憶會化為烏有。就算是安慰的說話，其實也很難拿捏，病人期望從你身上看到希望，但過多的正能量又會構成另類傷害。

有時我會想，當初沒有選擇精神科的話，會不會更能得到病人痊癒的滿足感——然後我會記起，被精神科吸引的原因，不就是這種體驗人生最核心痛楚的位置嗎？只不過，年少氣盛的我沒想到，人生最核心的痛楚都是無法解決的。工作帶給我的反省是，旁觀他人的痛苦時，自己要準備去一齊承受那份痛苦。「想幫人」的衝動，可能是出於自己無法忍受痛苦，搞不好反而越幫越忙：看著病人聲淚俱下，以前我會本能反應地加重藥量，結果病情沒有起色，卻導致副作用纍纍。同時，我借《一念無明》提醒自己，悲觀地以為所有事情都無法改變，不過出於另一種心理防衛機制：醫不好，問題也不在自己。如何分辨甚麼時候該行動，甚麼問題能處理，這是我從學習和反思中希望獲得的智慧。

跟親友相聚，有時被關心自身的情緒狀態，會否受病人的負能量傳染。投入與抽離，確實是精神科工作一個矛盾的主題。聽過前輩誇口，30年前他們都是抽私人時間完成工作；撫心自問，平日遲放工已經是常態，細心傾談的空間被診症量壓縮，還要效仿週末加班恆常化的話，心力只會加速燃燒。公餘時間，我越來越珍惜獨處的機會，或者跟三五知己輕鬆一下，不再思考工作有關的事。

投入與抽離，也牽涉到對病人的情感付出。我遇過一位酗酒成癮的女士，屢次酒精中毒又獲救，每次她都在病榻前向我保證會改變，出院不久後卻重蹈覆轍。醫生倘若感覺被欺騙、出賣，繼而對病人產生憤恨，這就是過份投入的反效果；然而，為了保存面子而冷理她死活，這種程度的抽離會傷害到病人的自尊心。道理其實不複雜，要拿捏得穩卻考驗智慧。

這行的人是怎樣走出倦怠與迷失的？有人轉換跑道，加入學術科研或私人市場，甚或不再從事精神健康工作。有人將心神投放到職業以外的生活，自有自精彩。想放棄的時刻我還是會正能量一下，感激工作帶給自己的成長，回顧跟病人相處的一點一滴，我便彷彿找到繼續努力的理由。我仍在公立醫院奮鬥，但願在現實的種種限制裏，盡力做好每件事，那管看似多麼微小。

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