评论｜许仁硕：未來的社会安全网，能否既接住精障者又接住普通人？

日前，因精神障碍在一审无罪，处以五年监护治疗的杀警案判决，在台湾社会上引发轩然大波。许多民众痛批法官与医师，质疑精神鉴定与监护治疗的效力。在汹涌民意之下，被告因缴不出保金而继续羁押，法务部则宣布将设立大规模的“司法精神病院”。

但比起大众反对把精障者“放出来”、要求“关进去”的焦虑，在学术与实务上长年呼吁的“社会安全网”，却相对不受青睐。“关进去”似乎在直觉上最安全，但这样的“安全”，究竟是谁的“安全”？

台湾强制住院的制度变迁与局限

目前法律上虽有“强制社区治疗”，但仅限于药物治疗与检验；而实际上对患者真正有效的治疗，则远超过强制服药或验血验尿的范围。

台湾在2019年，约有近13万的慢性精神病患者。虽然在统计上精障者的暴力犯罪率并未高于非精障者，病情也不一定会造成暴力倾向。但从先前的小灯泡命案，到这次的杀警案，只要嫌疑人患有精神疾病，无论与案情是否有关，判决是否考量精神疾病因素，总是会引发社会将精障者视为潜在罪犯的普遍不安情绪。

就制度上而论，对于精障者的暴力行为，首先在警察职权行使法上，针对“疯狂或酒醉”下，造成自身与他人生命身体危险者，可以用强制力进行“管束”，拘束其人身最长二十四小时，并通报家属或适当机关。而根据精神卫生法第二十三条，警消在执行勤务时，若发现精神病患，应通报主管机关，必要时请求协助，并护送前往就医。

除此之外，在精神卫生法上也有“紧急安置”与“强制住院”的规定。若属于由专科医师认定，“呈现出与现实脱节之怪异思想及奇特行为，致不能处理自己事务”的“严重病人”，并且有“伤人或自伤之虞”时，可以强制安置至精神医疗机构，并进行强制鉴定。在经过审查会通过后，最长可裁定六十天的强制住院，期满得延长。

由于病患并未触法，因此强制住院仍属“医疗”，而非刑罚或预防性的保安处分。但理论上病患对是否接受医疗，应尊重其自主权，因此“强制医疗”是高度侵害人权的行为。以往对于汉生病患的强制隔离、绝育等，就是血淋淋的教训。身心障碍者权利公约(CRPD)第十四条也明订，不得以身心障碍作为剥夺自由之理由。在2008年的现行制度上路前，强制住院审查门槛较低，每年约有三千多件，而近年来每年降至六百到八百件左右。2017年的CRPD结论性意见中，国际审查委员指出了台湾强制住院侵害人权，恐已抵触公约的疑虑。另有法官引用CRPD，认为强制住院制度本身抵触国际公约对身心障碍者之权利保障，裁定停止强制住院。

对于强制住院审查门槛提高，导致件数降低的情况，招致了许多反对的声音。首先是许多民众抱怨就算报案，警察也不把在社区中、街道上令自己不安的精神病患“抓去关”。此外，许多病患家属也主张，过去如果病患的情况让家人不安，可透过强制住院处理，但现在医师都不愿轻易同意，这让家属饱受人身威胁。而且强制住院是公费支出，最长六十天的住院期间，也可以让疲于照护的家属喘一口气。

笔者曾任职于精神卫生法上之病人权益促进团体，负责处理强制住院病患的申诉，以及参与相关政策制定。曾经在一场官方会议上，有一位家属团体代表很气愤地对笔者说：“哪一天有家属被杀了，你们都要偿命！”认为团体在个案上的监督与协助申诉，是导致强制住院变难，让家属陷入困境的“元凶”之一。

实际上病人权益促进团体在法律上虽有监督权限，但在接到申诉时，首先由于强制住院当中通讯经常受限，当事人只能在规定的时间买电话卡打公共电话出来，因为没钱或错过时间而失联的情形并不罕见。而即便我们打电话过去，院方也不准我们与病患通话，光保持联系就相当困难。

另一方面，由于团体手上没有任何个案访视记录、病历等相关资料，而当事人的陈述也受到其精神状态左右，仅能请当事人提供亲友联络方式，尽量谨慎查证。坦言之，至少在笔者任内，能做到的仅是权利告知、协助提出救济、以及在通讯、生活条件方面代为向院方查询、协调而已。实务上强制住院的许可率在九成到九成五之间，大多仍是尊重医师判断。

即便对于病人权益团体的功能，与强制住院制度的存废，在医师间亦有不同看法，但被定位为医疗行为的强制住院，其“医疗”效果其实相当有限，则是普遍的理解。不少民众可能觉得，就像生理疾病一样，住院后就能治好。但现实上并不存在透过两个月的强制住院期间，就能“治愈”精神疾病的医疗技术。因此强制住院仅能防止病人在急性期当中，对自己或他人带来的危险。再加上床位等医疗能量的限制，这也是目前的精神医学界，并不支持降低审查门槛，扩张强制住院的理由之一。

强制住院确实有让病患连结至医疗体系的功能，但实际上的治疗关键，仍系于出院回到社区后如何衔接，这也是精神卫生法中另外订有“强制社区治疗”的理由。但问题在于社区资源的极端不足，根据台湾监察院2020年1月的纠正案指出，专门的精神疾病社区观察访视员全国仅有194人，平均每人每年要负责181.27人。而卫生所的公卫护理人员虽亦分摊了访视业务，平均每人每年访视36.99人，但其本业已经相当繁重，能花在精神疾病访视上的心力有限，也未必具有精神疾病访视所需专业技能。

目前法律上虽有“强制社区治疗”，但仅限于药物治疗与检验；而实际上对患者真正有效的治疗，则远超过强制服药或验血验尿的范围。从建立信任、进行会谈、对症状、资源与情绪进行全方面评估、规划等，都需要高度的专业技巧与长时间的投入。在前述专业人力严重不足之下，自然难以期待其成效。

因此家属在会议上对笔者的怒吼，以及要求放宽强制住院审查的诉求，实际上是在现实社会安全网资源不足，导致家属极度疲劳与不安之下所发出的警讯。比起杀警案，其实更值得社会重视。

但讨论至此，或许有不少人会认为，虽然社会安全网似乎是治本之道，但既然目前效果不彰，要有成效又非常耗费资源与时间，那何不还是尽量让精神病患住进精神病院？不仅让社会安心，也可以让家属卸下照护重担以及人身安全疑虑，既节省预算且立竿见影。虽然明显抵触了国际公约对病患人权的保障，但确保病患在医疗设施里持续接受治疗，不也是为了病患著想？

日本的精神病患医疗政策，长年来正是以大规模住院隔离为主轴，其经验也清楚地显示，事情没有那么简单。

日本的“大精神病院”政策及其代价

广设大规模精神病院，并降低强制住院门槛，让大量的精神病患长期住院，尽可能做到社会隔离，觉得这样最“安全”的人，或许不在少数，但代价也不小。

日本在1919年制定了“精神病院法”，根据当时的调查，全日本约有65,000名精神病患，仅有5,000人居住于精神病院等相关设施。大部分的精神病患均处于“居家监禁”，缺乏妥善治疗。当时的立法背景，虽是以“保障社会安全”为主要目的，将病患视为治安威胁加以隔离，但就结果论，也让许多病患脱离了“居家监禁”的处境。

在战后日本为了鼓励民间广设精神病院，对其法定最低医病比、护病比等要求，均较一般医院宽松。虽然在数次修正后，目前在教学医院、医学中心内的精神科病床，其医病比与护病比均须比照其他科别，为16:1与3:1，但实际上占了七成精神病床位的精神病院，仍维持48:1与4:1。但相对对精神病院每床的住院健保给付，仅有一般医院的一半以下，一般精神病院必须维持九成以上的住院率，才能达到收支平衡。

这样的政策方向，与精神病患涉及的瞩目案件密切相关。在1964年，美国驻日大使赖肖尔(Edwin O. Reischauer)遭到一名患有思觉失调症的青年刺伤，由于是在东京奥运前夕，引发了外交风波。该名青年虽然因精神疾病而不起诉，在精神病院接受治疗，但于数年后自杀身亡。当时的精神医疗，一度开始倡导应改以回归社会为主轴，但在案发后的社会压力之下，走回了强制住院与扩增精神病院的隔离路线。

而后每当再有与精神病患相关的社会案件发生，日本社会中要求强化隔离精神病患的呼声就会再起。最近一次就是2016年时震惊社会，原本在身心障碍者疗养院工作的看护植松圣，在深夜侵入行凶，导致数十名院民死伤的“相模原事件”。由于植松在犯案前，曾经对旁人透露“为了减轻社会与亲属负担，打算杀掉院民”的想法，而被通报后因具有“人格障碍”与“伤害他人之虞”为由强制住院两周，但在出院后仍然犯案。因此有许多舆论批评，若当初不要让其出院，就不会发生惨案，政府则提出了让警方参与出院后追踪的修法草案（最后因国会解散未及通过）。即便植松的“人格障碍”最后被认为不影响责任能力，在2020年3月被判死刑，但要求应严加隔离精神病患的呼声仍然不减。

根据日本政府2017年的调查，在全国1638家医院当中，有1059家是精神病院。而精神病床数高达331,700床，占全国总病床数的21.3%。同年度领有精神障碍手册的人数为约有99万人，而其中有近29万人住院，当中住院一年以上者约17.4万人，五年以上则约9万人。

若与大多以社区服务为主流的OECD（经济合作暨发展组织）各国比较，日本每千人的平均精神病床数为2.63床，居于第一，第二名的比利时为1.37床，仅是日本的一半，OECD平均值则为0.68床。此外，日本的精神病患平均住院日数为267.7日，精神病院的平均住院日数则为301.8日，而OECD国家的精神病患平均住院日数，大多在30日以下。

除了床数多、住院人数多、住院时间长之外，日本的另一个特征是强制住院比例相当高。目前在日本，非经病患本人同意的广义强制住院，主要分成经两名医师诊断有自伤伤人之虞的“措置住院”；以及不需有自伤伤人之虞，在有住院必要但无法取得本人同意时，经医师诊断与家属同意后的“医疗保护住院”。根据2018年的日本政府统计，该年度的“医疗保护住院”共有187,683件，“措置住院”则为1,478人。总住院人数中的近五成，是强制住院患者。

广设大规模精神病院，并降低强制住院门槛，让大量的精神病患长期住院，尽可能做到社会隔离，觉得这样最“安全”的人，或许不在少数，但代价也不小。首先，精神病院当中有九成是私立，在营利考量下，大多尽力压低人力成本，以便于管理为优先。有近七成的精神病患床位属于封闭病房，无法自由通信与进出，进而衍生了虐待病患的问题。例如在1983年，宇都宫精神病院就发生了有两名患者被看护凌虐至死的事件，在调查后还发现了有无照行医、强迫患者劳动、超收病人、滥用药物等情况。本案直接导致了日本政府修法，试图改善住院患者待遇。

但即便不是如宇都宫病院一般极端的案例，“普通”的强制住院对患者来说也相当痛苦。根据致力于精障者自立生活的NGO“COMHBO”所做的问卷调查，患者们虽然理解自己处于急性期，有住院必要，但也对于日本精神病院大量使用拘束器具的作法感到不满。

“只因为被认为太常跑厕所，就被迫包尿布”、“注射、点滴、服药都完全没有说明，不知道自己怎么了，非常不安”、“被护理师威胁‘再吵就绑到痛死你’”、“希望在被拘束的患者清醒后能有清楚说明，而非只在墙上贴一张公文”。简言之，希望自己被真正当作接受治疗的“患者”，尽可能地充分说明，并在处置上顾及其尊严以及身心状态，是许多经验过精神病院的人的共同心声。但在被日本医界称为“薄利多销”的精神病院当中，比起一一费心沟通、评估、照护，统一投药与拘束是更节省人力成本的选项。

从整体治疗来看，强制住院的缺点在于，首先可能会造成患者对医护体系的不信任、对同意医疗保护住院的家人感到不谅解、以及因为被强制住院而失去原本的工作、学习、社交活动等等。

从整体治疗来看，强制住院的缺点在于，首先可能会造成患者对医护体系的不信任、对同意医疗保护住院的家人感到不谅解、以及因为被强制住院而失去原本的工作、学习、社交活动等等。这些社会关系，原本是治疗得以持续与生效的关键，也是患者赖以自立的基础，在被强制住院破坏后，要再修复就会相当困难。而在封闭的精神病院住得越久，出院后面对残破的社会关系，要自立生活就会变得越加困难。

而在前述的相模原事件中，许多障碍者团体纷纷担心，舆论聚焦于植松曾经因人格障碍而强制住院的经历，反而会让社会更加污名、恐惧精障者。例如“COMHBO”即在案发后指出，植松作为看护，为何会在工作几年后开始产生“障碍者活著只是浪费社会资源”的极端优生思想，进而走上杀人一途？这才是关键所在。为了不要再有下一个植松，更应该推动社区服务，积极协助障碍者有尊严的自立生活，不再是“社会负担”。若反而是把精障者视为治安隐忧，在恐惧下扩大强制住院与社会监视，那只会助长“不把障碍者当人”的社会风气，进而孕育出下一个植松罢了。

“社区服务模式”的可能与局限

要如何回应民意对安全的焦虑，令其同意将资源投入对精障者的社区服务，对社区服务模式的倡议者来说，是更根本的难题。

相对于日本以精神病院隔离为主轴，“社区服务模式”则是以协助患者自立为目标。例如芬兰的“开放式对话”模式经常被视为模范之一。其预设是医师、护理师、社工、心理师与患者及患者家属之间，应处于平等关系。并非由医师单方面问诊后给予处方，而是参与者间透过对话了解患者的想法，试图形成共识，找出能够在尊重患者的主体性下，改善身心状态、缓和家庭关系与促进复归社会的方式。

此外，义大利的地区精神保健中心也经常被提及。义大利大约每十万人即设有一间地区中心，有专属的医师、护理师、心理师、社工、物理治疗师等专业人员，提供精障者短期住院、日间照护、复健、咨商、生活支援、住居与职业介绍等整合性的支援机能。由于负责区域较小，因此得以与患者建立紧密而长期的关系。义大利的精神医学认为，治疗性关系（Therapeutic Relationship）的建立，以及给予患者在社会上的角色（Role），才是治疗的关键。

即便面对急性期住院患者，义大利的精神科也尽量避免使用物理拘束或强效药物，而是透过降低医病比与护病比，让每位精神科医护仅需要照顾少数患者，因此能够即时应对患者的各种状况，并建立信任关系。在以信任关系为基础的医疗之下，患者出院后会较有意愿前往地区精神保健中心，确保从医院到社区的衔接能够顺畅。

在日本政府宣示要强化精障者的社区服务，以及障碍者自立团体的努力之下，近年来日本已有部分地区试办“开放性对话”，或是透过运动疗法、庇护工场等非药物、住院治疗的方式，尝试摆脱住院隔离模式，支持患者的自立生活。但也面对资源不足的问题，包括第一线社工负担过重，以及承接出院者的社区设施不足，经常需要长期候位等等。

然而，一旦打造了二十几万床，以住院患者为盈利来源的大型精神病院，要如何将预算、人员等资源转移至协助患者自立的社区服务中心，实行起来相当困难。特别是在长年的住院政策下，产生了大量的长期住院患者以及老迈患者，在缺乏自立的可能性之下，除住院外已别无选择。

同时日本医界质疑社区服务模式的意见也指出，在缺乏强制力下，很难确保患者能持续接受追踪与治疗，成本也相当高。而且“开放性对话”、“运动治疗”等作法，都缺乏医学上疗效的确证。因此日本的强制住院、普遍隔离模式在节省医疗成本、确保患者接受治疗与保障社会治安上，仍有其难以取代之处。

而在这样的思维之下，特别是在如“相模原事件”般重大社会事件发生后，日本舆论仍惯性地把精障者当成潜在威胁，将强制住院当作治安政策，甚至期望警察积极介入。要如何回应民意对安全的焦虑，令其同意将资源投入对精障者的社区服务，对社区服务模式的倡议者来说，是更根本的难题。

谁的社会安全网？

不只是精神病患，以所谓治安考量加强对任何弱势者的排除，即便不考虑当事人的人权，从长期来看一个不宽容、阶级悬殊的社会，往往反而有害治安。

“安全”，是每个社会的普遍需求。但透过以上的爬梳，可以看到两种不同对精障者的“社会安全网”思维。一种是将精障者视为社会安全的威胁，“社会安全网”的主要目的是希望“网”住精障者，及早隔离。另一种则是将“社会安全网”作为陪伴精障者的机制，透过社会关系的重建，让精障者能在社会网络支持下迈向自立。

近年来台湾减少了强制住院，日间型、住宿型机构的资源亦有提升；而在社区方面，除了官方访视人员的努力以外，包括主妇联盟、伊甸基金会、各地康复之家等，民间也有许多机构致力于帮助病患自立。即便资源非常有限，往社区服务的道路上，已有许多先行者。

同时也不得不承认，许多精神病患面临的是起起伏伏的长期抗战，民众或许会认为再完善的社区服务，也无法保证不会再发生与精神疾病相关的社会事件，仍然感到焦虑不安。然而，不只是精神病患，以所谓治安考量加强对任何弱势者的排除，即便不考虑当事人的人权，从长期来看一个不宽容、阶级悬殊的社会，往往反而有害治安。

杀警的病患在上火车之前，曾在发病下前往包括警局、社会局在内的数个单位，但仍旧被漏接。这并非个别人员的责任，而是整个制度出了问题。而当身亡员警的不幸遭遇，标志出了社会安全网的漏洞时，若这阵子的社会高度关注，真能因此在未来能织出一张给精障者的网，那么那张网究竟是用来监视与隔离，还是陪伴与协助？

数十万精神病患与家属不是陌生人，而是台湾社会的一份子，也可能是你我的家人朋友，或就是明天的你我。站在政策的分歧点上，是要裹足不前，还是要往哪个方向去，都需要所有人的慎思，以及行动。

（许仁硕，日本北海道大学法学博士，日本北海道大学法学研究科助教）