書評：科學與知識生產，在認知月經上有什麼偏見？

【作者按】：Derek Thompson在今年第一期的《大西洋月刊》文中的一個觀點引起了我的興趣：在當下的美國極化政治生態下，意識形態光譜的兩個極端對進步主義、尤其是對於物質進步的追求越來越牴觸。一邊是，一些保守主義者（共和黨人）近年來以反專業性（anti-expertise)、反科學（anti-science）、反建制（anti-establishment）為榮；而在另一邊，部分民主黨人對物質進步帶給社會的後果態度消極，提倡在物質生活層面的降級/退化主義（degrowtherism），不再追求於進步並提升生活水平。這同進步主義（progressivism）對於物質進步引導社會改變的樂觀情緒截然相反。

當大衆媒體在批評這兩種思潮時，鮮有回答進步主義/科學主義本身內在的權力關係結構，忽略建立對進步主義敘事的信任的前提，更進一步，據我所知，鮮有嚴謹的社會科學實證研究闡釋進步主義同一系列社會現象（例如增長率、社會流動率、不平等程度）之間的因果關係。以我自己為例，我時常也不假思索覺得那些由統計數字呈現出來的結果更為可信，進而陷入一種「統計樂觀主義（statistical optimism）中。

帶着這樣的問題意識，我希望進一步理解我們對於「科學」的信念是如何被建構起來的；這樣的「科學」過程本身以及通過這樣的「科學發現」所形成的社會生活規範和政策是否可以被信賴。作為社會科學方法論的研究者，我也好奇社會「科學」如何通過不同的方法論接近這一些問題。這構成了我閱讀的最初興趣。

本文中含有對兒童性交易的涉及和討論，可能引起讀者不快，請謹慎閱讀。

（潘光輝，社會科學在讀學生）

儘管在過去一個世紀，避孕藥的發明和更安全墮胎措施的採用可以被看作女性科學進步的例證，但女性的生理學依然是一個在科學界中被長期輕視的領域。在藥物研發中，科學家們時常將一些對男性的研究結論不假思索地投射到女性的身上，忽略了男性同女性之間的生理差異，致使女性有着比男性更高的藥物風險：有研究表明，女性經歷的藥物不良反應（ADRs）幾乎是男性的兩倍。

月經是對於這個世界上半的個體有着長達數十年影響的事情。然而，由於上述的對女性生理研究方面的長期忽視，科學界乃至社會公衆對月經長期存在着偏見和誤解。長期以來，科學家們對它不屑一顧，認為月經對身體沒有任何作用。在生育權利（reproductive rights）和生育正義（reproductive justice）尤為重要的今天，我們需要開始反思這些偏見背後的預設立場，從一個交叉學科的女性主義視角（intersectional feminist perspective）出發破除這一生理現象背後的科學迷思。

Period: The Real Story of Menstruation

作者：Kate Clancy

出版社：Princeton University Press

出版日期：2023年4月

科學，研究月經的過程和偏見

UIUC人類學教授Kate Clancy的新書Period: the Real Story of Menstruation（中譯：《月經的真實故事》），開宗明義談到，本書基於女性主義和人類學的視角和方法論討論月經這一生理過程以及其作為研究對象的歷史。作者界定其採用的女性主義方法論旨在釐清歷史過程中權力由誰掌握，並檢驗這些歷史過程背後所暗含的假設（p.13)；而採用人類學的視角則可以並行地關注到多個權力過程之間的關係（ibid）。

在這種方法下，，作者有意地將自己的研究同「科學的」病理學與流行病學對於月經的研究敘事分隔開來，並不着眼於基於隨機試驗（randomized control trial, RCT）討論月經對受到月經影響的人（不僅僅是生理性別上的「女性」）的效應（effects），而在於理解月經這一生理過程的意義（meanings）（p.16)。

在我看來，全書除引言外的章節大體可以被分為四個部分：

第一部分以經典文化人類學的比較視角討論月經禁忌（taboos）在不同文化下意義的差異，並討論了科學史上性別偏見是如何導致月經對個體利弊的不同結論的。通過對不同部落和文化中的月經禁忌的實踐的比較，作者發現，將月經視為有害和不祥的觀點是西歐中世紀以來建構起的潔淨觀的一部分；許多部族儘管存在將月經或者月經初潮者者隔離起來的實踐，但這是因為在這些文化中月經被視為能帶來生育力的象徵。在科學史上，作者歸納人類對於月經對人體作用的結論經歷了四個階段：認為月經及經血本身是有害的；認為月經具有防護性；認為月經是自然既無益處也無壞處；以及認為月經及經血對於個體而言有益處，並且能夠被應用於其他疾病的治療。

第二部分作者討論被「科學」定義為「正常」（normal/normality）、「理想」（ideal）、「健康」（healthy）的月經週期。這種對「正常」的期待幾乎涵蓋了月經週期的整個過程：包括初潮的時間、月經週期內的內分泌系統調節、經歷月經週期的數量，以及閉經的時間。顯然，這樣的「統計均值人」（statistical average person, p.51）並非客觀存在；而作者認為對於月經週期的「正常」的期待本質上是文化裏規範化的女性氣質（normative femininity）的一部分，即認為月經週期和女性的生殖系統調節過程總是被動的。作者指出，在「科學」研究中將這種規範化性別氣質的刻板印象帶入假設提出、方法選擇、結果闡釋，乃至更進一步的臨床治療過程無疑是危險的。

第三部分作者分別討論了能量流動、免疫系統調節、以及心理壓力。包括如何通過社會環境及性別角色規範的塑造，來共同影響月經週期以及機體的健康；基於能量、免疫、和應激的角度，改善（尤其是發展中國家）受到月經影響者衛生健康狀況的一系列公共政策設計。

第四部分作者着眼於未來，如何為受到月經影響者提供更加友好的環境，在認知、行動、以及消除社會結構性（尤其是性別、種族、以及全球資源分配）不平等層面可以採取的公共行動。

作者並不着眼於被月經影響者（在經期的順性別女性和跨性別男性）是如何在當下的社會性別環境下敘述、理解、歸因這些不便和疼痛體驗的；在我看來，本書作者旨在討論和反思現代科學/醫學基於「均值人」假設、用統計科學方法研究月經對個體效應的問題，以及基於這些研究形成的公共政策設計的不足之處。

因此除卻作者的自述和一部分媒體報道，本書缺少從閱讀具體的個人體驗中，理解性別、種族、全球化的不平等結構的趣味。

比如，作者較有銳見地指出，對初潮時間「正常」的想象中，科學研究對初潮時間提前或推遲大多持負面態度，她指提前或推遲的初潮時間並非是前人研究者關心的「創傷經歷」導致的。進而，她研究社會支持網絡對初潮時間的影響，得出與母親關係親近會使得初潮時間更早，而與父親關係親近則會使得初潮時間更晚的統計結論（pp.54-60）。

然而，作者並未進一步探究這種「親近」背後，家庭角色扮演的模式是如何具體影響初潮時間的。如果結合具體經驗，這裏可以展開研究，社會和文化對家庭關係的期待、對成長階段的期待、對性別角色的期待影響，以及個體如何理解和回應這樣的期待，是怎樣影響了能量流動、免疫調節與應激反應的各個層面，繼而影響到初潮的時間的。

從女性主義立場理論（feminist standpoint theory）的視角出發，這樣的「科學」結論略有遜色：生理學的統計結論簡化了對於知識情境性（situated knowledge）的進一步考察。

儘管如此，對於本書的讀者，尤其是受到月經影響的順性別女性和跨性別男性，閱讀本書也許有裨益於提升對自身身體境況的認識，減輕那些因為社會結構性不平等尤其是規範性的性別刻板印象、生殖權益（reproductive rights）投射在個人身上的焦慮、困擾、無助、甚至是痛苦，以及獨自面對這些不便與痛苦過程中的孤獨感。

於我前述的問題意識而言，本書以月經研究為例，揭示了我們如何理解科學體系形成的過程，反思了科學研究作為一項生產其環節之中存在的偏見，並進一步啓發我們思考基於這樣的「科學」結論的公共政策的合理性。

在「機制性」和「異質性」之間的「科學」

本書對我最大的啓發在於作者通過討論月經的成因、效用、以及波動的「科學」研究，向我們展示了一個存在在「機制性」（mechanicalism）與異質性（heterogeneity）之間的現代醫學/生理學探究過程。

這兩個詞是什麼意思呢？

作者坦率地承認那些生理學/病理學的「機制」的存在：比如月經和排卵週期受到下丘腦——垂體——卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian, HPO axis）和下丘腦——垂體——腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA axis）的共同反饋調節，其中HPO控制卵巢性激素的週期性變化、月經和排卵的過程，而HPA則傳遞身體對外界環境變化產生的應激反應，從而影響月經週期的波動（pp.60-3）。

而「異質性」則是在承認這樣的生理機制的基礎上，進一步發現的個體或者群體組間差異。例如，作者的研究團隊追蹤發現波蘭女性和波蘭裔美國女性儘管都受到類似的內分泌調節機制的影響，但在控制年齡、生活方式、甚至共同祖先後，其月經週期仍然存在巨大的差異（p.76）。又比如，作者在探究月經週期如何受到外界壓力變化的影響時，選擇測量個體在月經週期內的雌性激素（estrogen）水平，卻發現，儘管在黃體期被觀測個體的雌性激素水平普遍更高，但不同個體間的雌性激素峰值水平以及峰值的持續時間有着巨大的差異，不能通過單一的模式定義和描繪。

需要注意的是，儘管在不同個體身上存在相似的機制性，但對於機制的認知、闡釋、進一步發現，則是受到科學界意識形態的影響的。這其中最典型的例子是對受精過程中「主動的精子和被動的卵細胞」的敘述模式的反思。

我們都聽過，在一種帶有性別觀念的敘述下，受精過程是由「主動」的精子「遊動」到達輸卵管中同在那裏「被動等待」的卵細胞完成融合形成受精卵的過程。但在這本書裏，更進一步的實驗和觀察發現，女性的生殖系統其實在「主動」地篩選配子並控制它們融合的時間：卵巢首先通過一到三次不等的卵泡波篩選出配子；待精子進入陰道後，子宮首先收縮阻礙精子進入子宮底（fundus），將它們存儲在宮頸的一個名為「宮頸隱窩」（cervical crypts）的結構之中。之後，子宮改變肌肉收縮方向，由隱窩向子宮底收縮，精子被穩定地有控制地從隱窩中釋放出來，最終配子融合形成受精卵。

這一過程相較於傳統的配子融合過程的敘述顯然更為複雜。即使如此，對於隱窩如何存儲並釋放精子的機制，仍有許多尚未回答的問題，比如隱窩是如何篩選精子進行存儲的；為什麼精子在隱窩中擁有更長的壽命；隱窩釋放精子的機制是什麼；以及這一過程是如何與體內的免疫系統相互作用的（如果你向chatgpt詢問相關問題，它會回答很多知識，不過僅限於2021年9月前的研究）。

從科學研究揭示能量流動的「機制」，到改變社會刻板性別印象使之認同這些「科學」的機制，是相當漫長的過程。或許我們今天尚需要在女性主義的批判思考下對受精過程的敘述進行反思，並且發現仍有許多不能被清晰理解的機制，但我們一定會認為，19世紀末期「優生學家」們不鼓勵女性接受教育僅僅因為覺得會影響她們生育能力的觀點滑稽可笑。但是至今許多場合我們仍存有刻板印象，即女性體內的能量分配會優先供給生育，而非母體自身的需要。女性被認為不適合參加極限運動——直到1967年的波士頓馬拉松才有第一位女性參與者；當今的奧運會田徑十項全能的比賽也依然只有男子項目。

另一方面，隨着數據質量和模型可預測性的提升，社會科學和生理醫學越來越多地考慮到個體和群體層面的異質性，正如本書中所討論的那樣。這樣的理論科學研究的範式轉變也影響着臨床醫學的實踐：研究者和臨床醫師對藥物和療程效果評估的重心，由平均處理效應（average treatment effects, ATE) 轉向異質性處理效應（heterogeneous treatment effects, HTE）、邊際處理效應（marginal treatment effects, MTE)甚至是個體處理效應（individual treatment effects, ITE)。對異質性的進一步理解，直接提升了患者診治效果的「科學性」，以及藥物和療程的設計研發在更為垂直細分的領域的應用。

但這樣的異質性轉向也會帶來兩個未預後果：從供給方來看，對藥物和治療方式的研發更容易受到細分市場的政策與法規的影響（一個最近的例子便是德州對於墮胎藥物米非司酮的限制判決）；從需求方的角度看，對ITE的關注可能也會增大不同社會經濟地位群體的健康不平等。

在癌症（如急性淋巴性白血病）和自身免疫缺陷性疾病的治療中，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor-T cell, CAR-T）的治療技術已經獲得了一定的使用，然而由於該技術需要取出患者自身體內獨特的T細胞，並通過生物工程技術改變其基因表達使之對抗患者體內的病變細胞，因而其療法對於每一個患者而言都是獨一無二的，一次療程的治療價格在當下也不菲（通常在50-100萬美元左右）。如何使ITE導向的藥物研發可以在經濟層面對更多數人具有可及性，也是當下生物科技行業的一個重要問題。

「科學」共同體互動中的不平等與選擇偏誤

本書不僅討論了「科學」生產的「產品「——對月經結構和功能的理論模型在當下社會情境下的機制性和異質性；更為難得的是反思並揭示了「科學」生產過程是如何被社會結構的偏見和歧視影響的。這些「科學」生產過程中的未經審視的結構性力量並不侷限於研究者自身的研究設計、模型和變量選擇、結論闡釋部分，也存在於研究者自身與整個科學共同體的微觀互動中：尋找合作者、申請項目經費、項目與論文的同行評審、以及最終結果的發表和科學共同體對結論的反饋。

其中，在研究者自身同科學共同體的互動中，作者有兩點反思令我印象最為深刻：一是作者提到，在公共衛生領域有相當多的對於發展中國家月經衛生管理（menstrual hygiene management, MHM）和月經貧困的研究文章，其第一作者和通訊作者署名通常是西方的（主要是英國和美國的）白人女性學者，而實際生活在被研究國家的合作者們的名字，則通常如三明治一樣被夾在中間（包括作者自己對波蘭女性研究的文章也同樣如此）（pp.126-7)。

這意味着，生活在西方的、並沒有本土經驗的學者往往承擔研究框架設計、項目經費申請、干預實施設計、具體變量操作化與結果解讀的工作，而本土學者則往往負責其中的項目落地。有這樣的合作模式，部分是因為學術共同體（尤其是面向西方讀者的英文學術共同體）存在一套隔閡「中心」與「邊緣」的文化符碼系統，而被研究對象國的合作者由於語言和學術資源的限制，很難習得這套符碼來融入學術共同體，從而難以主導研究的議程設置。

然而不難想到，在這樣的合作模式下，研究中的西方中心主義偏狹難以避免。這樣的結果是，一方面，由這些存在西方中心主義的研究設計得出的「科學」結論指導下制定的公共政策，很難設身處地地滿足被需要者的需求）；另一方面，由於當下學術共同體內主要將學術成果的貢獻歸功於第一作者和通訊作者，這些被研究國的學者往往難以獲得與他們的貢獻等量齊觀的學術聲譽，反過來進一步鞏固了學術共同體自身「中心」同「邊緣」的分隔。

第二是作者坦率地承認，她的一些研究想法並不受到研究基金資助機構的支持。在科學生產過程中，評估一項研究計劃是否具有可投入的價值、是否具有意義進而可以被期刊、出版社、委員會、投資方接納，是學術場域內微觀權力關係的具體展現，而對學術研究優劣的評價可能對不同的主體有着極大的差別，但社會結構所塑造的觀念無疑會強烈影響評價者的取向。更為敏感的是，在當下極化的政治背景下，對研究選題的評審也可能摻雜了評價者自身的政治態度因素。

本書作者舉了一個例子頗為有趣：這是一項針對免疫系統與月經週期的研究計劃。她的問題來源於自身的SARS-COV-2疫苗接種經歷：她發現在接種疫苗後的第一個週期，自己的月經時間明顯提前且流血量大量增加，她將引起她焦慮的這一點疑問發到twitter上並進行了方便抽樣：在16.5萬的應答者中，有大約40%的順性別、且目前仍處於經期的受訪者與作者有類似的流血增加的經歷，40%的被訪者沒有顯著差別、另有20%被訪者感覺出血減少。進一步的統計分析表明，出血量的增加在使用荷爾蒙避孕藥（規律月經週期者）和不服藥者之間並無顯著差異，但年齡、懷孕經歷、以及生產次數的增加都會增加流血量增大的風險。作者因此猜測，疫苗通過影響體內急性炎症（temporary inflammation）與凝血功能（coagulation）而非卵巢內激素的水平，進而引起月經時間和出血量上的改變。

由於作者的觀察時間點是事實晚於這一免疫反應過程（即回顧性研究/retrospective research），為驗證這一猜測，作者希望設計前瞻性研究（prospective research）以觀察其中介效應（mediation effects），然而最終沒有獲得經費（pp.128-30)。從經費資助方的角度來看，或許會認為這一研究問題無關緊要，也或者認為作者可以通過統計方法尋找到中介效應，也可能認為研究會對於受試產生負面影響無法通過IRB審查。但也有可能（倘不憚以惡意揣測的話）因為在當下極化的對於疫苗安全性的爭論環境下，研究的產出可能降低公衆對疫苗安全性的信賴。

在疫苗設計過程中，生產藥廠或許考慮到了各種不良反應的後果，尤其是對於潛在生育的後果，但疫苗廠商是否會考慮到對注射疫苗後的月經週期、尤其是免疫系統與月經週期的交互作用的影響？面向公共的醫療產品在研發時由於資源時間的限制必然會有所取捨，那麼覺察到月經異常的個體又是否會將這一「反常」同疫苗注射聯繫起來，通過合理的渠道反饋給廠商以使得在未來的研發過程中有可能將之納入考量？

對於研究者、患者（經歷者）、藥物開發者來說，顯然這樣的問題的重要程度是不同的；而科學生產過程中的議程設置顯然無法回應所有人的需要。

基於「科學」結論的公共政策制定

由於科學生產中存在上述問題，基於這些「科學」結論形成的公共政策不可避免地也會陷入「紙上談兵」的境地。

還是以MHM和月經貧困為例，在「學術研究「語境下，」西方「學者「認為」提供給發展中國家的農村女孩潔淨而安全的經期用品，有助於減少她們患上生殖道疾病的風險。這是因為研究者們相信，那些發展中地區的農村女孩們尿路感染或是念珠菌感染的原因，是她們在經期重複使用不潔淨的布墊。於是公共政策設計便圍繞着提供給女孩們潔淨的、一次性消毒的經期用品而展開。

然而，在評估這一公共政策時，研究者們發現，肯尼亞西部農村的女孩們被提供月經杯或者衛生巾後，其陰道細菌感染風險同對照組女孩並無統計顯著差異，只是其性傳播疾病感染風險卻顯著降低了。更加深入的研究揭示了這二者差別的原因：在肯尼亞西部農村地區，經期的女性（包括一些兒童）在一些情況下會通過性交易以換取生活必需品，如食物、衣物、經期用品、以及學習用品等。因此，MHM的干預為這些女孩減少了通過性交易以獲取基本生活必需品，也自然就降低了她們罹患性傳播疾病的風險。然而，由於其生活依舊暴露在「不潔」的環境下（例如難以取得潔淨安全的水源），因此短期地提供潔淨的經期用品並不能改善她們的細菌感染風險（pp. 125-7)。

顯然，「西方」的研究者在意的是他們關注的特定干預（給予潔淨的經期用品）的處理效應，卻無法設身處地地從具體的情境出發理解宏觀的社會經濟結構不平等對個體生命過程的影響，進而也就無法達到干預設計時期待的目的。

需要指出的是，在公共干預層面，科學共同體並非唯一的行動者與評估方，許多其它社會行動主體，如國家、NGO、企業社會責任部門（corporate social responsibility, CSR）也都有着各自不同的期待，而這些不同主體間的差異也就使得公共干預的設計、實施、監管、評估甚至分配導向更為複雜。

一個最近的例子是聯合國難民署（UNHCR）在敘利亞開展的基於社區的保護計劃（community-based protection)。該計劃旨在為敘利亞人道主義危機期間的境內流離失所者（internally displaced persons, IDP）提供避難所，同時幫助他們取得職業或是教育上的成功。然而，根據《金融時報》的調查，這些避難所的主要承建商是下屬於NGO敘利亞信託（Syrian Trust）的建築公司Deyari，而該NGO同Bashar al-Assad的夫人、前JP Morgan僱員Asma al-Assad女士有着非常緊密的聯繫。簡而言之，聯合國下屬機構在敘利亞跟與政府聯繫緊密的NGO成為合作伙伴，為因在敘利亞內戰中家園被毀流離失所的人提供庇護。顯然，對於該公共服務的提供，各方均存在着不同的訴求；而這也就使得消弭宏觀結構上的不平等的語境和實際操作更為複雜。當然，這也超出了作者在本書中討論的範疇。

綜而論之，我非常欽佩本書作者Kate Clancy採用女性主義人類學的視角在當下時代和社會結構的語境下幫助我們認識和理解月經，以及這一生理現象同社會宏觀的結構與意識形態之間緊密的聯繫。於我而言，本書也啓發我去反思那些「科學」生產過程中的權力關係，那些「科學產出」可能反映出的研究者本身受到社會結構影響所得出結論的侷限性，以及那些根據「科學」研究結論制定的公共政策可能存在的先天不足。

人類學的研究始終強調「主體間性」（inter-subjectivity），強調對意義的理解與反思。現代醫學科學與「醫療化」的手段在一定程度上承載了個體對疾病過高的期望，而現實中的個人面對月經時的遭遇往往相比於「醫療診治」的「科學「過程豐富太多：那些被「疾病化」的名詞所描述的日常的或是週期性的困擾，那些對醫學診治手段的選擇，以及醫學能夠給出的可能並不如她們預期的回應。從這一點上來說，理解不同個體對月經這一生理現象的看待與理解，相比於在受到社會結構支配下的「科學」的脈絡裏試圖解釋和干預它，要更為複雜和曲折。

（本文構思、寫作和修改過程中，感謝阿啾和Scarlett Yee-Man Ng為作者提供的啓發和幫助。感謝編輯符雨欣的潤色和修改建議。）

本刊載內容版權為端傳媒或相關單位所有， 未經端傳媒編輯部授權，請勿轉載或複製，否則即為侵權。