探問疫下香港醫療崩潰（上）：病床一位難求，公私營雙軌制如何走向失效？

【編者按】香港第五波疫情死亡率高居全球前列，公立醫院急症室及內科病房「淪陷」，揭示出醫療系統潛伏多年的隱患。端傳媒梳理香港醫療多年的發展，並訪問死者家屬、前線醫護、公共衞生學者及醫院管理層等，一連兩日刊出兩篇「香港醫療崩潰」文章，探討疫下香港醫療的「病因」。讀者可按此連結閱讀下篇文章。

香港於去年年底起，爆發以變種病毒Omicron引起的第五波疫情，至農曆年假後，形勢急轉直下，徹底失控。截至4月19日，已有8963人離世，死亡率達0.76%；離世者中，超過九成是65歲以上長者。

疫情亂局當中，有病人要在急症室苦候數天，甚至有病人未獲治療已離世；醫護人員不吃不休地工作，病房內1名護士要照顧10名病人；伊利沙伯醫院急症室顧問醫生何曉輝，在員工座談會上說起急症室超負荷時，更當眾灑淚，「我們的同事，這個月，捱得很辛苦……」中文大學醫院的行政總裁、曾任醫院管理局新界東聯網總監多年的馮康，早前便在報章撰文，承認醫療系統已經「淪陷」，並呼籲反思醫療制度，以及疫情的應變政策。

第五波疫情揭示的，除了公立醫院的承載力，還有私營醫療系統，在應對疫情時扮演的角色；以及香港市民依靠公立醫院急症室，才能接觸到醫療服務的狀況。一波疫情，把醫療系統的根本問題，藉着逾8000名死者，盡數呈現在港人眼前。

公營醫護連年流失，醫管局成眾矢之的

小潮（化名）3月初陪同抱恙七旬父親求醫，當時正值疫情高峰，她起初先與父親前往私家醫院，遍尋數間醫院都被告知沒有床位，只好轉赴公立醫院急症室求醫。她回憶當時的公立醫院急症室，仍猶有餘悸，「不斷有救護車進來，每個車上推出來的人（臉）都白了」。她的父親見過醫生後，獲告知要輪候3至5日才能上隔離病房，被安排在急症室觀察區等候上病房。

小潮看見觀察區內有人直往地板上嘔吐，有坐輪椅的婆婆高呼要去洗手間，醫護則進進出出忙過不停，誰都沒空閒多看他們一眼。床與床之間甚至容不下一個人站立，她和哥哥唯有站在房間一個角落，遠遠留意着父親狀況。

小潮說，觀察區內間中有人鼓譟，護士說，不要催促，催促也沒有用。「大家都不知道要等多久，也不知道在等什麼，但就是要等。」後來父親被驗出染疫，入住隔離病房後，小潮近乎與他失去聯絡，「是完全不知道爸爸在病房的情況。」後來再收到父親的消息，已是被告知病情轉差，要通過視訊見最後一面。

由不適、求醫、發病到離世，前後不過短短兩天。小潮除了奔波以外，更多的是無力無助，「自己也會覺得很矛盾，一方面知道醫護真的很忙碌，但同時間，作為病人家屬真的會很無助。」小潮甚至說，考慮到自己的家人和孩子，會認真思考離開香港——因為對醫療系統已失去信心。

根據美國護士聯合會（National Nurses United）建議，內科病房的護士對病人比率（Nurse-to-patient ratio）為1︰4，不少歐美先進國家則盡量保持1：5或是1：6；而香港的護士人手比例，則遠遠未能與國際水平接軌。在公立醫院工作10年的Jason說，第五波疫情的高峰期間，他工作的病房，可以有接近40個病人，但只有3個護士。「最差的日子，可能只有3個姑娘（護士），加一個姐姐（病人服務助理），整個更份（班表），只有4個人上班……5時半餵餐，到8時還未餵完。」

「每一天上班都不知怎樣好，上班期間也會哭，為甚麼會這樣？」Jason不諱言，這段時間，是他入職以來最難捱的日子。

香港的公立醫院，自1991年開始，全部由醫院管理局統一管理。公立醫院淪陷，也可以說是醫管局淪陷。而醫管局人手、病床不足，亦非一朝之事。在每年的冬季流感高峰期，多間公立醫院的病床佔用率，均長期超過100％——而醫學界，甚至醫管局都曾經解釋，本身病床需要流轉，其實八成、甚至七成的使用率，已經等同用盡。

病床承載力以外，專科門診的輪候時間，亦長期為人詬病。醫管局分成7個醫院聯網，港島佔2個、九龍佔3個、新界佔2個；據醫管局網站所載，截至2021年，以中位數推算，輪候時間最長的是九龍中醫院聯網的眼科門診，輪候期為133星期，即逾2.5年。除兒科的輪候時間較短，各聯網大部分的專科門診，輪候時間中位數都超過50星期，接近1年。

香港社會長年以來對醫管局批評聲不絕。2013年，時任立法會醫學界議員梁家騮曾提出「解散醫院管理局」的議案，當時梁家騮指，輪候時間長和人手不足，並非因為總體資源不足，而是醫管局內部資源分配不均，架構臃腫。他又指責醫管局的聯網制度，令不同聯網、醫院為搶奪撥款，寧願做得更「差」，以解釋自己需要更多資源。

時任食物及衞生局局長高永文在總結發言時，則重申醫管局的確令香港醫療質素大幅提升，但同時補充，指依靠香港的低稅率，政府的投入難以長遠維持公立醫院體系。

雖然批評議案最後被大比數否決，但其實梁家騮在其議案措辭上，已申明「特意選用解散為題」，是「想看看各位同事（立法會議員）有沒有一些好的計謀或策略，可以糾正醫管局的結構缺憾。」而觀乎一眾議員的發言，雖然大部分均反對解散醫管局，但同時亦對醫管局的運作提出各種批評，亦反映了社會上對公營醫療系統的部分不滿聲音。

自梁家騮提出議案後，已過9年。而輪候時間、人手流失等問題仍深深困擾醫管局。近年公營醫院的人手流失情況愈見嚴重，不少醫護意興闌珊，轉投私營市場。醫管局大會於去年12月16日，通過要把挽留人手視為最重要的方針之一。其中一項措施，是向員工提供低息置業貸款。當時醫管局主席范鴻齡便提到，醫生及護士的流失率，分別為6.2%及7.7％，較數個月前的數字再急升。公共醫療醫生協會會長凌霄志當時受訪，指令醫護灰心的是工作量及工作環境，若不解決這些「核心問題」，估計措施成效不大。

私營醫院仁安醫院的急症科顧問醫生何健基，便曾於瑪嘉烈醫院工作10年。他提到在公立醫院工作的醫護，不少都捱至「五勞七傷」，這也是他離開的主因，「我當時都開始胃部有點不適。」

在公立醫院已工作10年的護士Jason也說，他同期的朋友，不是移了民，便是轉投私營。又以Covid-19疫情期間加開病房為例，他指高層毫不理解前線運作，疫情高峰期間，傳媒報導醫院的露天範圍也放滿病床，Jason說，高層隨即要求把所有病床都收回醫院內，「不是一句（收入醫院）便可以……你的配套呢？你的人手呢？」、「每說到人手，院長就說『沒辦法了，沒辦法了，盡做（盡量做）吧，盡做吧。』甚麼叫盡做？」

更令Jason不滿的，是面對人手不足，部分管理層只是不停要求員工「賣假（期）」——簡單而言，在醫管局「特別酬金計劃」下，員工於例假或年假工作的時薪會比平常為高；透過提供較高的「賣假」薪金，要求員工放棄休假持續上班。但Jason再三強調「同事不是鐵打的」，也需要休息，錢並非萬能。他不忿有些管理層會對不願意「賣假」的同事冷言冷語，「有些上司會說一些很難聽的說話：你現在放大假（放年假）也沒事做，為甚麼不肯賣？」

「在一個醫療機構內，我們說護理，說同理心，為甚麼你可以對自己同事，如此欠缺同理心？我們其實，經常都不是做『一更』（編按：香港公立醫院的護士，每一更的工作時間約為8小時45分鐘），我自己很多時也會超時，下一更人手不足，就加鐘……我也要休息，我不是鐵打的」、「當我的同事可以放假，放大假，為甚麼可以說這些，如此沒人性的說話？」

Jason重申，自己銷假回醫院幫忙「不是為了這個機構」，「如果不是為了我的同事，我才不會理會你」、「我在你的機構工作，都不知道在做甚麼，都不是能夠幫助別人的。經常說保持初心，我現在進來（上班），找不到初心是甚麼。」

前港島東聯網總監陸志聰說，同意人手和配套問題必須解決，「同事做不做到一個醫護人員內心想做的事情？可能是好好解釋病情給病人，或有時間去斷症。」但他也承認，硬件如新醫院等，已在興建，不過人手問題，即便此時決定到新的政策，仍須好一段時間才能看到成果。

第五波疫情期間，網上出現不少醫護人員的哭訴，Jason說，預計在捱過疫情後，離職的同事只會更多，「新人又未必上手，到時入院的病人，是會越來越危險。這件事是foreseeable（可預視）。」

醫管局成立曾創「神話」，大步前進反釀「泡沬」？

統領43間公立醫院、員工人數超過8.8萬人的醫院管理局，在疫情摧殘下，被批評至一無是處。然而，在醫管局成立之初，曾創造了改革公營醫療的神話，甚至奠下了現時普遍香港市民對「醫療服務」的認知。

「（醫管局）內部會說，我們是victim of our own success（自己成功下的受害者）」。退休後任私營醫療中心行政總裁的陸志聰，自2010年起擔任港島西聯網行政總監，至2017年轉任港島東聯網行政總監，2021年退休後，旋即於翌年轉投私營市場。醫管局於1990年籌備成立時，他由婦產科臨床醫生轉為行政工作。當時醫管局即將接收全港所有公立醫院，他負責交接，「看看新團隊要甚麼，向他們解釋。」

他解釋，當時的「公立醫院」，是指「政府醫院」和「補助醫院」。政府醫院由政府全資出資；補助醫院則由慈善機構如東華三院等作為董事局出資及運作，政府則提供資助，像東華三院等出資及運作。

他回憶說，80年代政府醫院和補助醫院的質素不一，病人多數選擇資源較充足的政府醫院，「一般市民覺得補助醫院，設備、人才都差一些。」當時陸志聰在政府的伊利沙伯醫院工作，醫院使用率達130、140％，「洗手間也放了病床」、「後備發電機也沒有」。與此同時，補助醫院如廣華醫院，使用率不過六、七成。

有見及此，港英政府認為需要改革，委託顧問公司研究，並於1985年發表《史葛報告書》，建議成立一個全新的醫療管理機構，獨立於公務員體系外，統合政府醫院及補助醫院，改善整體醫療質素。「當時顧問報告，覺得（醫院）好大問題是欠管理。」醫管局因此於1990年誕生，並於1991年，接收全港的政府醫院和補助醫院。

醫管局成立後，獲政府大幅增撥資源。以病床和醫生人手為例，由1992年到1997年期間，便分別增加了18％和39％。資源增加，醫療質素自然相應提升。當時醫管局實現的其中一個「神話」，便是令本身公立醫院的「帆布床現象」（因床位不足，要加開帆布床）絕跡。

當時公營醫療的大步改善，甚至衝擊了私營醫療。「私家醫生說自己是『朝三暮四』，一天只看數個病人......私家醫院又說被醫管局搶了『生意』。」到今日回首過去，陸志聰仍認為醫管局的改革是美談，但不停上漲的開支和市民的期望，亦同時令香港公營醫療變成一個「泡沬」，「只是何時爆破。」

轉捩點可以追溯至1997年的亞洲金融風暴。經濟不景，政府多個部門開始緊縮開支，連帶醫管局的撥款亦愈見緊拙。醫管局更曾於2002年，推出「自願離職計劃」，讓醫護人員可以提早退休，以減少人手，只是計劃因2003年「沙士」疫情而擱置。到2003／04年度至2005／06年度，政府兩度縮減醫管局撥款，病床數目亦因此減少。

但陸志聰認為，即使沒有金融風暴等經濟因素，公營醫療神話也難以永遠維持。當年的《史葛報告書》，除了建議成立統合醫療機構，亦提到應把住院費和醫療成本掛勾。及後1993年的《彩虹報告書》等探討醫療改革的文件，都曾提出，要從其他渠道增加公營醫療的資金，例如增加病人收費。

政府於1993年、1999年、2008年、2014年，都提出過醫療改革建議，但增加病人收費的提議，都因反對聲音太強而無法推展。

陸志聰提到，至今公營病人所付的費用，只能覆蓋約百分之三的開支。他續指，當政府為醫管局定下的任務，是向全港市民提供高質素的醫療服務，此前提下，醫療開支必定會不停上升，當政府無法再一力承擔，泡沬終會爆破。

資源不足以如以往般充裕，但大部分香港市民，已基本習慣了使用公立醫院，例如在醫管局縮減病床的兩個財政年度，雖然病床等配套有所減少，但病人的人次仍繼續上升，此竭彼盈下，負擔自然加重。從每年的流感高峰期，已可見當醫管局需負責大部分的病人，面對傳播力廣泛的疾病，醫療系統必然難以「轉身」應對。但流感高峰期畢竟時間不長，影響也沒有Covid-19疫情那麼大，於是醫管局每年「熬過去」。而第一至第四波的疫情，其感染規模，亦不至於對醫療系統造成極大的負擔。

但去到第五波疫情，Omicron的傳播力之強，加上院舍失守，大量長者染疫，這個公營泡沬剎那爆破，半點不剩。

公私營雙軌失衡 公立醫院孤立無援

香港的醫療系統中，一直同時存在公營及私營醫療。而把「公私營雙軌制」正式寫入政策文件，確立為長遠政策的，可追溯到2013年，梁振英政府上任後的首份施政報告。

時任食物及衞生局局長高永文，曾在記者會上明言，「特區政府今後的政策，是如何確保香港公私營雙軌並行的醫療制度能夠持續、平衡及健康發展」、「會持守對公營醫療系統提供資源的承擔」，同時「也需協助私家醫院和私營醫療體系的發展」，並會透過推出「自願醫保」，讓市民能透過保險使用私營醫療服務。

公私營雙軌的核心想法，是由公營醫療保障市民必定得到需要的醫療服務，私營醫療則提供更舒適優質的服務，以及較短的等候時間，讓市民自行依財政能力選擇。

但發展至今，公私營是否真的能雙軌並行？根據政府統計數字，香港2020年共有15298名註冊醫生，當中衞生署及醫院管理局合共有7138名醫生，即少於總數一半。與此同時，公營醫療系統卻承擔了近九成的醫療服務需要。即使在2020年，因應疫情醫管局減少了非緊急服務，其普通科門診及專科門診，仍有分別超過540萬及710萬的使用人次。

前文亦提到，在醫管局成立之初的改革下，不少私家醫生，和私家醫院都受到壓力，對醫管局抱有的是更多敵意，而非合作的態度。1991年，私家醫院的市場佔有率約為15％，到1998年已大幅下跌至7％。屬私院的仁安醫院急症科顧問醫生何健基說，當時私家醫院和私人診所，甚至有危機意識「覺得自己會倒閉」。

經營壓力下，私家醫院有好一段時間，把服務重心放在分娩，或身體檢查等方向上。私家醫院在1988年，大約提供2793張病床，至2004年則為2794張，16年間幾近沒有增長。在2003年沙士後，醫管局針對傳染病制訂多項措施，例如準備隔離病房，儲存個人保護裝備等，但私營業界亦不見有大動作的跟進。

在第五波疫情爆發期間，有包括中國國家領導人在內人士，批評私家醫院不願接收確診病人。最後一眾私院中，只有香港中文大學醫院提供24張隔離病床，其他私家醫院則提出，可以幫助分流公立醫院的非Covid-19病人。

公院護士Jason被問到私院協助分流非Covid-19病人的情況時，罵個不停，「他們只選一些能行能跑的，我們便憤怒了，能行能跑的，已經回家了，還用給你嗎？」Jason說，不接受私家醫院以配套不足為理由，拒絕接收新冠病人，「配套不行，你便安裝。為甚麼醫管局可以改裝（病房），你們不可以？其實你們老實說，能幫到甚麼？」

仁安醫院急症科顧問醫生何健基解釋，疫情爆發期間，有近三至四成的醫護人員，都因確診，或成為密切接觸者而隔離，「即使是私家醫院，原本自己的服務，也未必維持到......所以也很難特別提出，有甚麼方法，再特別去幫助公營系統。」

有不願具名的私家醫院醫生則大吐苦水，覺得是「食死貓」，「私家醫院原本的間隔設計，就不是應對傳染病的。」該醫生認為，假若政府早已說明，需要私家醫院參與，或者各醫院都仍能早作準備，「有多少病房要改裝，通道怎樣改道......要全部都準備好，才能應對得好。」該醫生續指，政府在疫情爆發初期，沒有找上私家醫院，後來已過了時機，但卻把責任放在私家醫院身上，是不公平的做法。

曾任醫管局新界東聯網總監多年、現任中大醫院行政總裁馮康亦同意，並非每間私家醫院的規格都能接收傳染病人，他說中大醫院之所以能安排24張隔離病床，是因為醫院在2016年左右開始興建，設計上較新，而2021年投入服務時，正好在疫情期間，因此當時已有相關考慮和準備。但他亦提到，相對於醫管局的1400張隔離病床，他們的病床數目只是杯水車薪。

但馮康認為，毋須所有醫院都成為疫症醫院，反而公私營之間可分工，例如私院可接收非Covid-19病人，特別是慢性病患者一類，因公院集中應付疫情而被取消或延後了服務的病人。

相對於醫院設施，馮康更關心是整體政策有否調配到公私營兩者，「有沒有更主動地，把私家醫院放進藍圖內？比如說，兩年的疫情，很多慢性病患者、甚至中風後康復的，各類非Covid-19病人，都因為醫管局要緊急應對疫情，某程度上忽略了……去到第五波疫情，連癌症病人也受影響。」

疫情的應對，反映了公私營雙軌之間的不契合。馮康認為，「公私營雙軌」的重心，是要兩者之間有所溝通，像Covid-19疫情這些突發的大事故下，便突顯了溝通上的不足，「你不可以期望平時沒有做好溝通，建立起夥伴關係和信任……突然間，霎時間就調動，不可以的。」

重新思考雙軌制的理念

政府和醫管局，其實也有提出一些計劃，嘗試調節公私營系統。例如自2008年開始的「公私營協作計劃」，由最初的眼科開始，一直發展至普通科和骨科等，讓醫管局的病人透過資助，使用私家醫生的服務。但馮康認為，這些計劃始終沒有真正令公私營間有溝通、分工和合作，「不過是作為一個採購形式……利用私營的能力，幫忙清理排隊很久的病人。」

他亦認為，醫管局對這類型的合作始終仍有顧慮，「他會覺得，如果我做得多了，就會令私營市場更具吸引力，吸走很多醫生，令醫生更流向私營市場……公院醫生也有很多顧慮，例如手術送了出去（編按：若手術病人透過公私營協作，轉由私營醫療負責），醫生要做專科培訓時怎算？」

他續指，政府為公營醫療提供資助，然後不想等候的市民自行使用私營醫療，這個想法「基本上有一個楚河漢界在中間，即是兩種服務，是河水不會犯到井水，那這樣是不是一個好的制度呢，在這個時間便值得反思。」

公私營協作計劃的英文名稱為Public-Private-Partnership（簡稱PPP），馮康說，中譯的「協作」，無法完全表達到原意，「不是做好一兩個計劃，是要大家建立信任，分擔風險……牽涉計劃之外，整個人事怎樣處理，和整體配套政策。要長遠發展PPP，不可以當成一、兩個計劃去看。」

陸志聰則說到，假如要好好運作公私營雙軌，「兩條軌要有東西連接起來才可以」，而這個角色，理應是政府。香港於2018年通過並刊憲《私營醫療機構條例》，列明甚麼業務屬於私營醫療服務，並就收費的透明度和醫療安全等，列出指引及要求。但陸志聰認為，政府在政策層面上，仍沒有訂立清楚，期望私營醫療市場在整個醫療系統內的分工和角色，「政府是不干預，有規管但停在表面層次。」

他提出，私家醫院的地契多是政府以象徵式的價錢租出，「差不多是免費，所以應該對私家醫院有一些要求……是不是在政策上，要符合政府的要求？」陸志聰坦言，自己現在去營運私營醫療機構時，也必須要考慮成本，「私營醫療不是做慈善」，因此如傳染病，精神病之類，私家醫院沒動機去承擔，因此應由政府主導，例如把接收傳染病病人列作發牌條件，然後讓私家醫院自行去計算收支、應否營運。

在2013年明確確立「公私營雙軌」的前食物及衞生局局長高永文，在2019年於「公共衞生研究社」所著的《你個醫療系統壞咗呀！》一書中受訪時，表示當時決定奉行這套制度的原因，是認為香港市民「都期待去進一步改善服務水平，但就不要強制我付款」，在政府難以再增撥醫療開支下，唯有依賴公私營雙軌制，去紓緩公營醫療的壓力，「有買保險的、有錢的就可以選擇到私營市場，可以快一點看到醫生。」

政府提倡的「自願醫療保險計劃」，於2019年4月正式推出。根據食物及衞生局於2021年7月的報告，截至2021年3月31日，即計劃推出後兩年，參與人數約為79.1萬人，較原先預計的100萬人為少。政府解釋，人數不如預期是由於社會事件和疫情。馮康則表示，現時的自願醫保，只是一項單一政策，又認為政府始終沒有說明，醫療保險在整體醫療制度中，扮演一個甚麼角色，「幫助不到（公私營）平衡。」

醫療改革倡議多年，缺乏公眾支持難推行

翻查資料，於1989／90年度，香港政府投放在醫療上的開支，約佔本地生產總值的3.6%，到2019／20年度，則上升至約6.8％。政府預留給2022／23年度的醫療衞生開支，已達到1142億，是首次突破1000億。

香港中文大學公共衞生學博士後研究員，公共衞生研究社召集人陳盈指，雖然在高永文年代，政府正式為「雙軌制」正名，但回看立法原意，「可能並非一個執意為之的政策」。她認為，雙軌制被正式地推出台前，「可能是經歷醫管局成立後，住院費用急跌，和2003年後公院醫生集體出逃私營市場的結果」。

她認為，若當初政府的醫療融資改革成功，例如設立全民制的聯合保健／儲蓄戶口，醫療服務或可一條龍由單一醫療服務提供者負責，費用則由戶口處理，而不是明確地分開公、私營。因此公私營雙軌制，亦可說是由於無法處理醫療融資，而留下的一個折衷的補救方法，而非一項詳細規劃的政策。

陳盈表示，政府1993年提出的《彩虹報告書》，已就醫療融資及公立醫院的財政壓力向公眾諮詢。她解釋，1990年政府提交「人人健康展望將來」報告書，檢視公營醫療收費，之後在《彩虹報告書》中提出5項改革的選擇，包括根據實際營運成本的一個百份率釐定，提高公立醫院收費；在公立醫院內設立一些較昂貴的半私家病房，以及收取其他費用；通過政府註冊，鼓勵私營醫療保險公司設立合適的保險計劃，為全民設立強制性醫療保險；以及為公立醫院訂立一張「核心」及「非核心」治療清單，即若病人選擇「非核心」治療時，須付全費。

時至今日，5項改革的選擇，部分政府有嘗試落實，例如推出自願醫保、於公院內設私家病房等。但陳盈表示，現時的自願醫保與當時建議的「私營醫療保險註冊」不同，自願醫保只是「私營醫療保險登記」，而公院內的半私家病房雖然頗受病人歡迎，但由於私營醫院反對，計劃始終停留在試行階段。至於其他建議，陳盈指出都因為「公眾、與大部分持分者不接受而無法推行」。

陸志聰認為，社會上要先辯論醫療融資的問題，才能再去調整醫療制度。「是不是想全部由政府覆蓋，即是好像英國NHS（National Health Services，國民保健署）一樣，然後私營醫療只提供予一小撮負擔得起的人？如果是這樣，便放大公立醫院，一直投放資源。」他笑說，最理想的情況，自然是經濟好，政府可以一直增撥開支。但這個願景，依近年的經濟狀況，明顯不能達成。

他說，現時政府投放在醫療上的開支已經不算少，「市民要有個看法，到底希望政府每花100元，當中有多少投放在醫療上。」