深度 香港 香港疫情大爆發

探問疫下香港醫療崩潰(下):急症室人滿為患,基層醫療為何滯後30年?

「這次疫情高峰完結,是否只是開開心心、放寬措施就算呢?我覺得是值得進行一次徹底檢討。」


2022年2月16日,明愛醫院在急症室旁邊的露天空地設立隔離區。 攝:林振東/端傳媒
2022年2月16日,明愛醫院在急症室旁邊的露天空地設立隔離區。 攝:林振東/端傳媒

【編者按】香港第五波疫情下,公立醫院急症室及內科病房「淪陷」,揭示醫療系統潛伏多年的隱患。端傳媒梳理香港醫療多年的發展,並訪問死者家屬、前線醫護、公共衞生學者及醫院管理層等,一連兩日刊出兩篇「香港醫療崩潰」文章,探討疫下香港醫療的「病因」。讀者可按此連結重讀上篇文章。

上篇提到,香港公私營醫療系統長年分工失衡、缺乏恆常溝通機制,導致在傳染病等大型危機當前,難以迅速作出反應及調配。當公營系統成為應對疫症的主力,急症室作為進入醫院系統的入口,成為這次醫療系統崩潰下首道失守的防線。

2月初,香港每日新增確診個案有數十宗至百多宗,在公立醫院任護士逾10年的Jason,其時被調派往內科,籌備把普通病房改裝成二線隔離病床,應付持續攀升的感染人數。

Jason 憶述,疫情最嚴重時,他在電腦系統看到急症室正有187人(包括確診及非確診病人)等候上病房,「正常時間通常有50、60人(等候),有70、80人已經是太多。」他也曾聽聞在急症室等候區,有醫護人員行過才發現病人臉色如死灰,「立即跳上去搓(施行心外壓),但可能其實那病人已死去多時......沒有辦法,看不到就真的看不到。」

隨着確診數字回落,本來不敢赴急症室求診的非Covid-19病人,開始重回急症室處理大小健康問題,普通病房一如以往人滿為患,「結果普通病房爆滿,隔離病房也爆滿,即使你轉成陰性,都無法調出去普通病房,因為出面也沒有床位。」

「長久以來都是這樣,10個鍋,但只得8個蓋,始終還是無法解決。」他說。

2022年2月18日,明愛醫院在急症室外隔離區,長者在帳篷中等待。
2022年2月18日,明愛醫院在急症室外隔離區,長者在帳篷中等待。攝:林振東/端傳媒

急症室人滿為患,是特例還是常態?

據Jason觀察,2月首兩星期入住二線隔離病房的病人,不少為輕症患者,「行得走得」。雖然當時其工作的醫院內科病床佔用率已達九成,但因大部分患者自理能力佳,其工作量仍未超出負荷。

惟多家安老院舍、殘疾院舍相繼爆疫,至2月底全港單日新增個案破2萬宗,約530間院舍出現確診個案,醫院及檢疫設施接近飽和,社署呼籲確診院友須留在院舍等候安排,變相進行原地檢疫;期間全港染疫院友及院舍職員數字持續上升。

Jason把當時醫院接收能力飽和,歸咎於醫管局2月6日一度呼籲快速測試呈陽性的市民,前往急症室進行核酸覆檢,加上其時未放寬出院準則,「最初不需要入院的就滯留了在醫院,有需要的又無法入院。」因急症室爆滿,醫管局於3日後才呼籲快速檢測陽性的輕症市民不需親身前往急症室,應委託親友或利用速遞將唾液樣本送往醫院。

Jason說,最嚴峻時病房的同事逐個染疫,剩下3個護士和一個支援職系人員;病人太多,病房36張床加至40多張,當中大部分更是病情嚴重、欠自理能力的老人,不止餵飯時間拖長,連日常每一更要為長者更換兩次尿片也做不到。「每天一回到病房,已經這個要急救、那個又要急救,一更死4、5人。」Jason嘆,「越做越沮喪。」

Jason及多名醫生受訪者均認為,醫療系統崩潰,雖然牽涉一定程度決策失誤,不過他們亦認同,第五波疫情席捲全港,染疫人數幾何級上升,是在過去兩年始料未及。但急症室爆滿的景象,在香港絕非陌生,特別是每年冬季流感高峰期,急症室輪候時間逾7、8小時,病房通道亦塞滿帆布床,「每年內科都叫救命。」Jason 說。

香港醫療系統其一為人詬病的問題,是基層醫療服務長期缺位。中大公共衞生及基層醫療學院院長黃仰山認為,第五波疫情期間急症室爆滿,某程度與急症室一直充當市民獲取醫療服務的主要進入點有關。

以每年冬季流感高峰期為例,疫情爆發前,2018-19年度冬季高峰期平均每日有5940人次前往急症室求診,其中991人進入內科,內科病床平均使用率達107%,與今年2月中至3月中疫情高峰有過之而無不及。

「香港急症室與其他地方,譬如英國,有一點不同,(英國)很多時候病人入院前已看過家庭醫生,但在香港,很多市民喜歡直接去急症室。」黃仰山舉例,部分患有高血壓、糖尿病等長期病患者,當身體稍出現不適,都經常去急症室。

「不論是mild(輕微)、moderate(中等)和severe(嚴重)的全部都聚集在急症室,而這些人不會因為Covid-19就不需要看醫生......當整體用量增加了,就凸顯了問題。」

醞釀30年的基層醫療改革,為何進退失據?

黃仰山認為,問題的癥結在於香港缺乏完善家庭醫生系統作第一層分流,急症室成為大部分市民求醫的最直接途徑;而即使香港有為數不少私家普通科醫生,他們亦未有被視為基層醫療一部分以進行整體規劃,導致面對傳染病危機時,難以適時調配資源,「有些家庭醫生也想幫忙抗疫,但他們連譬如檢測樣本要送去哪兒也不清楚,或他們想處方抗病毒藥物也不可以,因為他們沒有被視為系統的一部分。」

中大公共衞生及基層醫療學院院長黃仰山。

中大公共衞生及基層醫療學院院長黃仰山。攝:林振東/端傳媒

不同組織及國家對基層醫療(Primary Health Care)沒有統一定義,但離不開服務必須為易達、方便、可負擔、為市民提供平等及全面護理等大原則。而香港食物衞生局網頁則定義,基層醫療是個人及家庭在持續醫療過程的第一個接觸點,並會透過健康推廣、疾病預防、疾病管理及醫療促進市民健康。據政府文件說法,香港現時被視為主要基層醫療服務提供者的,包括有普通科醫生,中醫、牙醫,及其他專業人士包括脊醫、視光師、物理治療師等。

世界衞生組織去年4月發表中期指引,指在全球應對Covid-19疫情上,基層醫療服務在辨識及分流懷疑確診個案、作早期診斷、協助弱勢群體減低焦慮、減低市民對醫院服務需求上,擔當非常重要角色。指引形容,以基層醫療為中心的抗疫策略更為合乎成本效益,並指出因大部分Covid-19患者情況均屬基層醫療可處理的輕微症狀,相信出現更廣泛傳染時,社會對基層醫療的需求會相應增加。

事實上,當局一直意識到基層醫療服務匱乏的問題,並早於1990年已提出改革基層醫療;及後2000年代多份醫療改革諮詢文件,均強調發展基層醫療服務的重要性。其中食物及衞生局2010年發表的《基層醫療發展策略文件》指出,為應付人口老化及慢性疾病病人增加等需要,及減低公營醫院負荷,香港需加強基層醫療,包括建議發展由跨專業團隊提供的全面服務、改善不同界別醫護專業人員之間的協調等。

有關基層醫療的討論醞釀30年,但一直被指缺乏實際長遠規劃,發展滯後。港府於2017年成立基層醫療健康發展督導委員會,負責檢視基層醫療健康服務規劃,並揚言要扭轉香港「重治療,輕預防」情況。2017年《施政報告》提出,將在全港18區設立地區康健中心,旨在透過向區內機構購買服務,讓市民在區內使用基層醫療服務。惟至今只有葵青及深水埗兩區康健中心正式投入服務,其餘仍未完成招標或未開始營運。

公立醫院外科副顧問醫生范寧是非政府組織「醫護行者」主席兼創辦人,組織宗旨為推動平等的健康權利,包括提倡發展基層醫療網絡、「醫社共生」概念等。范寧指,市民之所以養成大小事均「衝急症」的習慣,主因可歸納為兩個:第一為Health access,即市民是否有方便及可負擔的醫療服務,第二為Health education,市民是否有足夠健康資訊教育,以懂得判斷自己狀況是否緊急至需要前往急症室。

他舉例,不少市民家中總存備不少成藥,如看醫生後未有服用撲熱息痛,「很多長者家中儲了很多,過期的更多」;但平常缺乏自我管理輕微疾病的訓練,「大家沒有意識到其實自己有經驗處理輕微病症,有其科學性,不覺得這是正途。當社會有Disaster(災難)出現的時候,還是一樣會恐慌。」

醫護行者主張透過與社區連結、充權等形式提升市民健康狀況,跳出傳統由醫生主導的框架。他們在港鐵葵興站附近開設了一所社區藥房,范寧說,第五波疫情期間街坊求醫無門,社區藥房亦調配人手進行遙距配藥(Tele-pharm),支援他們在家處理症狀。他亦知道有社區組織在疫情期間開設了一個低收入家長Whatsapp群組,群組中包括有護士,讓一班小孩確診但無法入院的家長,在群組中互相支援及交流抗疫資訊。

非政府組織「醫護行者」主席兼創辦人、公立醫院外科副顧問醫生范寧。

非政府組織「醫護行者」主席兼創辦人、公立醫院外科副顧問醫生范寧。攝:Stanley Leung/端傳媒

范寧認為,發展基層醫療配套外,培養市民對健康管理的認知和心態同樣重要。「如果大家相信Omicron是越來越趨向中、後疫情年代......就像流感高峰期,每年都有的,將來我們會如何處理呢?如果下次小孩子發燒,我們是否懂得活用這次的經驗去處理,而不是立即衝去急症室呢?」

「當然我們仍需要有Red flag和Alarm(紅旗和警報,意指及時識別需要送院狀況的機制),但現在人口老化,需求實在係太大,而供應不足。我們需要去想的是,可以如何讓人減少恐慌,並在社區獲得他們所需的資訊。」

雖然事後難以驗證,但黃仰山及范寧均認為,如果當初香港基層醫療體系相對發展成熟,面對如Covid-19爆發等危機時,相信可起碼擔任在社區擔當穩定人心,甚至協助接種疫苗的角色。

黃仰山說,如以前每個公共屋邨會有的註冊西醫,對居民而言除了方便,同樣重要的是醫生與社區產生的連結,「一直看同一個醫生,他們對醫生有信任,醫生跟你講什麼、叫你去打針,街坊都比較容易接受。」

前線醫護Jason則感覺,香港早期疫苗接種率偏低,與政府宣傳力度、及社會政治氣氛低迷、市民對政府不信任有關。「如果政府有公信力,大家都會相信接種疫苗的好處......但政府用高壓手法強迫打針,反倒令大家更抗拒。」

「現在最可憐的是老人家出事了,你要怪誰呢?」

雖說香港仍欠整全的基層醫療制度,但現存亦有兩間地區康健中心、私人執業的普通科門診醫生等。但有受訪的私家醫生反映,當局這次似乎未能充分利用這些基層醫療資源,即使私家醫生願意提供協助,亦要應付重重關卡。

身兼西醫工會主席、在港島東區私家診所任普通科醫生逾30年的梁漢輝。

身兼西醫工會主席、在港島東區私家診所任普通科醫生逾30年的梁漢輝。攝:Stanley Leung/端傳媒

身兼西醫工會主席的梁漢輝,在港島東區私家診所任普通科醫生逾30年,日常接觸的病人不少是光顧他多年的老主顧。梁漢輝說,負責統籌疫苗接種計劃的公務員事務局局長聶德權曾於2月中接觸私營醫療機構,邀請私家醫生協助為院舍人士接種疫苗,但他發現政府部門之間的協調混亂,導致合作計劃成效不彰。

「他們(公務員事務局)沒有院舍名單給我們,就叫社會福利署給我們名單......但名單非常不準確,其中大部分(院舍)都已安排了私營服務機構或自己的駐院醫生,(但又)因某種原因還未完成注射,我們工會雖然有很多志願醫護候命,但不得要領。」

勞工及福利局局長羅致光曾在3月底發表網誌,形容當局推展院舍長者接種疫苗工作困難重重,包括初期院友對接種計劃反應冷淡,第五波疫情前只有22%院友已接種第一劑疫苗;第五波疫情期間的接種計劃,亦因部分院舍因出現確診個案,拒絕醫生上門,或有醫療團隊取消上門接種安排等,令社會錯過接種疫苗的最佳時機。

梁漢輝亦指,當局就院舍接種計劃制定的醫生指引,最初規定醫生必須親身到訪院舍監督整個疫苗注射過程,確保接種工作是有具資格的醫護人員進行。指引在今年3月4日更新,但仍規定醫生須親身到院舍為院友進行注射前評估。

元朗一間安老院舍的長者。

元朗一間安老院舍的長者。攝:林振東/端傳媒

現時香港社會服務聯會與香港醫學組織聯會推行的家居疫苗接種計劃,及於圍封強檢時進行的到戶疫苗接種計劃,均毋須醫生親身到場,只需註冊護士進行疫苗接種工作,梁漢輝質疑院舍接種必須醫生在場的規定過於墨守成規。

「打針不是複雜的事,但他們要求(在院舍打針)一定要有醫生。我們有護士可以動用,有不少是退休的護士,人手是很足夠的,但醫生卻未必太空閒。」根據統計數字,在2020年底,全港普通科註冊護士有42000多人,註冊醫生有15000多人。「政府做法都是很混亂,沒有一個局去統籌大局,安排如何操作,導致很多長者未有打針。」梁漢輝說。

范寧日常工作與不少社福機構人員接觸,在疫情高峰期間,他深深感受到院舍爆疫下社福界的恐慌情緒。

再探究下去,這甚至牽涉社會有否過分迷信醫生,而未有為其他專職充權的反思。范寧說,平時院友出現什麼身體狀況,院舍總習慣,「捱多兩日,就會等到外展醫生到診。但大家沒有去想,如何在院舍內提升院友的健康,或如何在院舍內處理問題。」

以今次疫情重災區院舍為例,按照守則,如果沒有外展醫生處方,就算是止痛藥,照顧員亦不能自行派發。「穿起制服,他們就發現自己沒有權這樣做......但這不是他們的問題,而是他們背後有把『狗頭鍘』,『這些不是社工的工作,出了什麼事情就會除牌』。」

「大家總是很擔心出事,但這是文化的問題,機構有否為前線充權......及有沒有提供適當訓練,讓前線人員知道他們有能力,整個系統要令他們可以承擔為client處理一些問題。」他常說「醫社合作」,舉一具體例子,「(發放)健康資訊應該是社福界可以應付的,例如街坊幾時要去急症,應該是很清晰,但現在還未做到。」

范寧認為,很多香港現有的醫療框架,限制了動用社區資源以提升市民健康的可能性,「要真正改革,將會是漫漫長路。」

2003年曾爆發沙士疫情的8A和8B病房,曾經不再用作病房用途,原來的8A、8B已遷至其他大樓;後因不夠病房,因此重開並命名為8H和8K病房。

2003年曾爆發沙士疫情的8A和8B病房,曾經不再用作病房用途,原來的8A、8B已遷至其他大樓;後因不夠病房,因此重開並命名為8H和8K病房。攝:林振東/端傳媒

無法複製的對抗沙士經驗

遭到Omicron疫情重創,香港至今累計超過118萬人染疫、超過8000人死亡,代價沉重。今次疫情如一面放大鏡,把香港醫療系統本已存在問題顯露無遺,但即使解決公私營失衡、基層醫療服務不足的問題,是否就能倖免於難?抑或至少能做更好準備?

黃仰山2020年5月曾出版學術文章,指雖然香港作為國際樞紐及與武漢鄰近,但由於曾經歷2003年沙士(SARS)衝擊,港人普遍衞生防護意識較高,政府當局亦快速以邊境管制、社交距離措施、感染追踪等措施防控疫情,以致香港初期感染數字一直控制得宜。

情況在第五波疫情扭轉。黃仰山及受訪的醫護均形容,Omicron傳播力之強,超出了他們預期,「超出了醫院可以處理的臨界點,就全盤崩潰。」黃仰山說。「Omicron病毒太容易感染,是很難控制到完全滴水不漏的。但如果我們系統有多一點資源放在基層醫療,做好一點分流,相信是可以改善的。」

在公營醫療系統工作30年、現任中大醫院行政總裁馮康形容,第五波疫情猶如海嘯,平時構築了堤壩,也不確保能擋得住衝擊,「每一次疫情都是不同,每一種新病毒都有不同特性,就算我們說現在的SARS-CoV-2,也是不停地變種。」

私營醫院仁安醫院的急症科顧問醫生何健基。

私營醫院仁安醫院的急症科顧問醫生何健基。攝:林振東/端傳媒

香港對上一次面對傳染病大型爆發威脅,要數2003年SARS,導致全港共1755人受感染,299人死亡,包括8名醫護人員殉職。當年疫情之後,港府、醫管局及立法會分別進行檢討,並提出設立衞生防護中心;醫院存備3個月用量的PPE(Personal Protective Equipment,個人防護裝備);改善當局與醫管局、私營機構及其他基層護理機構的工作關係;擬定傳染病爆發時的應變計劃;增建公營醫院隔離病房等多項建議。

03年仍在公營醫院工作、現任仁安醫院急症科顧問醫生何健基指,當年SARS之後,全球衞生專家均預測禽流感是最有可能大型爆發的下一波傳染病,多國及港府均有策略性儲備藥物特敏福。但正是傳染病難以預測的特性,未料真正的大型爆發,已是17年後席捲全球的Covid-19。

何健基指出,不同疫情、不同病毒的特質,也會影響到醫療體系如何去應對,但不論是存備抗病毒藥,或興建隔離病房、感染控制醫院,全都牽涉攤分應對其他疾病的資源,「所以就很尷尬,當局很難分配有限資源,或早太多去預計到有什麼可能出現的新型病菌、病毒。」

在醫院管理局出任管理層逾30年、先後任多區醫院聯網任行政總監的陸志聰認為,SARS後醫管局建立的應變計劃,直至2019年底Covid-19爆發前,大致上一直行之有效。

「中間有近20年的時間,也不是完全太平的,譬如有出現過人類豬流感,但大家覺得應變計劃都是有效的,當問題出現時,大致都處理到。」

但陸志聰解釋,Covid-19在2019年出現時,有很多情況是無法直接套用2003年對抗SARS病毒的經驗,譬如當年未料疫情有機會影響全球物流,導致疫情一開始已出現「口罩荒」。「當時我們預計最差的情況,大概就是SARS那樣吧。但計劃是沒有預到要跑『馬拉松』的。」

其次是,社會對整體醫療服務需求不斷增加,尤其是針對癌症等慢性病,「從政策、管理的角度而言,時間、資源就是這麼多,問題是我們要把焦點放在哪裏。」陸志聰說。

雖說難以做到滴水不漏,但畢竟疫情已持續兩年多,前線護士Jason認為,醫院在應對第五波疫情的反應上,仍有大量改善空間。例如2月初開設二線隔離病床,他與上級周旋良久,才爭取到騰空一個醫生房間來供同事穿着PPE;急症室人滿為患時,管理層只一味想着加床,把床堆滿病房走廊,但額外人手卻總是姍姍來遲。「永遠都慢幾拍」,他不掩飾憤怒。

前港島東聯網總監,退休後任私營醫療中心行政總裁的陸志聰醫生。

前港島東聯網總監,退休後任私營醫療中心行政總裁的陸志聰醫生。攝:林振東/端傳媒

本身在公立醫院工作的范寧亦坦言,醫院因疫情暫停了不少非緊急服務,故醫院不同部門其實有人手可調動,「處理災難時一定會有瑕疵,但其實我們是可以應變得好一點。」

第五波疫情當中,更明顯體現當局應變不足的,可能是「清零」與「共存」之間政策的呆板。有不願具名的顧問醫生表示,Omicron出現後,同儕討論間均認同,就算防疫政策做得再好,爆發也是難以避免。

「我認識的醫生都說,其實個個都會中,你和我都會中,但Omicron比較弱,所以醫護人員都不是太擔心,最重要是接種好疫苗,要打復必泰。」顧問醫生感到惋惜,「但因為政府政策始終是要『清零』,才會錯放重心。」

顧問醫生認為,如果公營醫院病床一早預留作接收年紀大或高危病人,或不會落得今日的田地,但觀乎如今政治氣候,「現在誰還夠膽去提出另一種意見呢?」

要規劃,更要應變

SARS爆發之時,馮康當時任職行政總監的威爾斯親王醫院,在疫情中首當其衝,他自己亦一度感染,疫情後負責統籌醫管局物資供應。他形容,醫學界一直提倡的改革如基層醫療、公私營合作、提升安老院舍服務質素等只是「樁」(廣東話,指地基),即整體醫療規劃要打好基礎。

但基礎不是一切,「樁打得穩之後,第二是,在樁之上,我們如何可以在危機時快速應變。」馮康說,大陸醫院近來提倡「平戰結合」概念,即醫院在日常有的角色,同時規劃在危機時應擔任什麼角色,需要時就能立即轉型。

「我們要思考,如何令我們的系統應變更加靈活。」

馮康說,全世界醫療系統在應對Covid-19疫情都並不輕鬆。正如英國就其抗疫政策先後出台多份檢討報告,指出他們在抗疫政策上的不少問題。

於公營醫療系統工作30年、現任中大醫院行政總裁馮康。

於公營醫療系統工作30年、現任中大醫院行政總裁馮康。攝:林振東/端傳媒

以英國為例,英國擁有相對完善醫療分級制度,一般各種醫療問題必須先經社區基層醫療診所就診, 《英國普通科期刊》(British Journal of General Practice)去年初一篇文章亦提到,基層醫生對區內人口認識及與病人的關係,有效推動更多市民盡快接種疫苗。不過英國國會跨黨派小組去年底發表的檢討報告提到,英國在疫情爆發初期延遲封城,導致未能及時防止病毒蔓延,仍然是有史以來最嚴重的衞生失誤之一。

「每一個醫療系統在面對Covid-19時也不輕鬆。」馮康說。

第五波疫情回落之際,香港專家正估計未來6至9個月或將出現第六波疫情,港大微生物學系講座教授袁國勇日前在講座中呼籲院舍做足準備,包括注射第3、4針疫苗、做好通風及感染控制措施,以求減低第六波傷亡。

范寧亦期望,即使疫情高峰過去後,社會應吸取今次教訓,檢討並計劃如果將來再有有疫症,我們應如何部署。

「這次疫情高峰完結,是否只是開開心心、放寬措施就算呢?」他說,經歷幾年疫情,例如遙距診症變得更普及,這些進步是值得肯定的,「我覺得是值得進行一次徹底檢討,不是為了秋後算賬,但是希望未來可以做得更好。」

陸志聰認同,應對疫症爆發,社會必須跨界別共同規劃,尤其現時的光景,已與2003年相距甚遠,「回歸這麼多年,香港與大陸的因素,不要說政治上,就算只是說民生,人流、物流,和03年是兩碼子事。當時沒有自由行,還有今天的跨港家庭,或港人在大陸退休,這些都要在應變計劃中要考慮的。」

馮康認為,每次疫症中的最大教訓,是每一種病毒,特性各有不同,「每一次我們都不能掉以輕心。」

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