螺絲從哪裡鬆掉的：太魯閣事故後，五大場景還原台鐵災難鏈條

台鐵太魯閣事件發生至今，已經滿月。台灣政府製作了相關的檢討報告、國內外媒體競相議論，眾人的焦點，只有一個：台鐵為何如此不安全？如何才能更安全？問題的答案，也不複雜。無論是退休官員、相關專家到基層工人，都直指台鐵的「組織文化」出了問題。

然而，究竟台鐵的「組織文化」是什麼？怎樣的組織文化，才會讓事故不斷發生？要如何改變這樣的組織文化？

多數的公共討論，往往直接跳到第三點。許多專家認為，台鐵必須往「公司化」方向前進，才能真正改良體質，提供更好的服務；這樣的意見，毫不意外地遭到工會的反對與抵制，台鐵改革之議，乍看就會在此滑入經典的兩難困局。

然而，身在台鐵以外的廣大乘客們，卻怎樣也還看不明白，台鐵組織究竟出了什麼問題？以台灣的科技與經濟實力，為何作為基礎設施的鐵路運輸卻讓人無法信任與安心？端傳媒仔細採訪台鐵基層工人每日工作現場，以五個情境為你解說：當乘客坐上台鐵的那一刻起，將會面臨多少系統性風險。

台鐵：「三朝兩國」，百年老店

台灣的鐵路史，實際必須起算於1876年，由英國工程師在基隆港邊興建台灣第一條鐵路，後清代巡撫劉銘傳於自強運動的脈絡下，興建「基隆-新竹」間的鐵道工程。乙未割台後，鐵路很快被日本殖民政府所接收，並展開改良工程。1908年，西部縱貫線自基隆到打狗（今高雄）全線通車。

1945年，日本殖民時期結束，中華民國接收台灣，成立鐵路管理委員會，後改組為台灣鐵路管理局，由省政府交通處管轄。1979年、1991年，北迴鐵路與南迴鐵路相繼通車後，台灣環島鐵路宣告建設完成。

歷經「三朝兩國」的體制，迄今可說已有百年歷史，卻依然負擔現代運輸快速、安全、準確的使命，並不容易。甚至有學者認為，中華民國自大陸撤退到台灣的歷史，也多少影響了台鐵的組織框架。資深運輸學者、逢甲大學運輸與物流學系教授葉名山告訴端傳媒，台鐵的現有組織架構其實仍是受大陸思維影響，「大陸因為幅員廣大，各個地方就會有管理局，管理局下面會有處、處下面會有段、段下面可能還有小段，台鐵也是用這種層級。」

如今的台鐵管理局，早已不復1948年剛剛成軍時的「省級」格局（台灣省已在長年反攻大陸無望後遭凍結），中華民國的管轄領土，也由廣袤的大陸轉為小小的台灣。根據2019年的最新統計資料，台鐵營業里程計 1,065 公里，各式車輛共有4,174輛，每日平均提供 64 餘萬人次的載客服務。

而台鐵現行的列車等級有三個，分別是：自強號、莒光號，以及復興號／區間車。這三種等級，主要區分的是票價費率的高低，在每種等級內，包含許多不同車型。以票價最高的「自強號」為例，就有柴聯車、電聯車、推拉式電聯車，以及近三年來發生過重大事故的「傾斜式列車」（亦即「普悠瑪號」和「太魯閣號」），各式車種，提供不同的運輸服務。

但在看似完整有序的制度設計下，台鐵事故率高得令人驚心。光是2019年一年之內，台鐵事件總件數為714件，其中以車輛故障最多，佔48.32%，其次為運轉保安裝置故障、外物入侵與天然災變等事故，總共造成36人死傷。就算不看數字統計，對於台灣社會來說，2018年的普悠瑪事件，仍然記憶猶新；不料在2021年，便再度發生太魯閣悲劇，許多民眾對台鐵的信任，早已出現裂痕。

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「台鐵就是螺絲鬆了」，無論是葉名山或前交通部長賀陳旦，在接受採訪時，都異口同聲地如是說，台鐵的組織文化、紀律如一盤散沙，才是問題的關鍵。

「螺絲」，本該是什麼樣子？

螺絲鬆了，是許多人在事故發生後對台鐵的形容。根據台灣政府與司法相關部門的調查與拼湊，這起令人驚心的事件，是這樣發生的：

4月2日早上7點16分，太魯閣408車次列車自樹林出發。8點多，承包台鐵邊坡工程的李義祥，駕駛貨車載越南籍移工「阿好」，在連假停工期間，到案發地點旁放置廢輪胎。這裡的廢輪胎，原先是放置於邊坡旁，用以防止異物掉落軌道之物，未料卻釀成更大災難。

9點12分左右，李義祥駕駛的貨車行經施工便道下坡處，因右前車輪超出施工便道，卡住臨鐵道邊坡旁植物，車輛無法順利過彎，導致熄火。

9點23分，李義祥指揮「阿好」開怪手駛近此處，以挖土機綑綁布帶，想將貨車車身拉正，24分許李義祥以環狀布帶在吊卡大貨車左側撐座打結，另一端以怪手挖斗鉤環勾住後拖拉，「阿好」放置石塊在吊卡大貨車後輪，2人一起進行危險的拉車行為。

9時26分許，李義祥駕駛怪手開始往後拉扯布帶，過程中因一連串因素，最後布帶強度明顯不足裂開，怪手端鉤環鬆脫，吊卡大貨車翻落邊坡，墜落於清水隧道北口東正線軌道上。

9時28分，408次太魯閣列車撞上吊卡大貨車發生撞車事故。

在事件當中，雖然作為工程承包商的李義祥，才是該負起最大責任的當事人，但本該把關包商施工品質、監控鐵道狀態以維護行車安全的業主台鐵，也難逃「監督不周」的罵名。尤其是在本月24日，事發還未滿月，台鐵太魯閣號又在宜蘭武塔車站撞上工人，經查是該家廠商「未獲通知就進場作業」，才釀成災害。台鐵對包商的管理，顯然出了很大的問題。

本次太魯閣事故中，發生吊卡車滑落施工便道的工區，為台鐵局外包的西正線明隧道工程。由於這類工程具有相當規模，台鐵局為確保投標的施工廠商有能力確保工程品質及安全，要求投標廠商需有「甲等綜合營造業執照」（下簡稱「甲等執照」）。除了施工之外，台鐵也分別將工程的設計監造、專案管理外包給了「聯合大地工程顧問公司」和「中棪工程顧問公司」。

根據花蓮地檢署調查，駕駛吊卡車的工地主任李義祥所屬的「義祥工業社」，並無甲等執照，卻向規模較大的「東新營造公司」借牌參與投標，並約定付給東新營造工程總價的 4% 金額。

「等於是他（義祥工業社）用這個名義（東新營造）去標，實際上是他在做，別人牌借給你、也不用幹嘛就有錢賺，」葉名山無奈地說：「這就是工程界的陋規。」

借牌得標之後，義祥工業社開始施作明隧道工程。該工程原定於2021年1月20日完工，到同年2月28日為止卻只完成約 88%；負責監造的聯合大地公司，理應在每日巡視工區後，據實在監造報表上填報工程進度。然而，聯合大地的監造主任卻為了避免施工進度落後過多、遭台鐵局查核，先後在監造報表上「灌水」，填報施工進度為95.21%、98.36%，並將報表提交給中棪公司，中棪公司再陳報給台鐵局。

事故發生後，原交通部長林佳龍辭職下台、新任交通部長王國材上任，並在4月25日的記者會上，宣布未來台鐵的新建工程，交由工程能量較優的交通部鐵道局辦理。

不過，深諳台灣運輸業現況的葉名山對此並不看好，「交給鐵道局來興建，會比較安全嗎？不見得。」

葉名山認為，台鐵的「組織問題」不改良，無論做怎樣局部的技術變動，都沒有太大意義。無獨有偶，賀陳旦也有完全相同的見解。賀陳旦以自身過去領導交通部的經驗建議，政府不宜「以技術思維解決事故（不斷發生）的問題」，關鍵是以台鐵目前的組織狀況，「承受不了太多改變」，必須要有改造組織的決心，才有可能打破當前僵局。

台鐵的組織問題，惡化到什麼地步？在基層員工眼裡，已經到了一種「重罰」也無用的地步。

舉例而言，台鐵在太魯閣、武塔兩次事件後宣示，已經要求所有臨軌工程全部停工，也一定會重罰相關廠商。不過，台鐵產業工會秘書長魏豫綾透露，在許多基層工人心中，早已認為無論怎樣懲處包商、或懲處自家人員，都不可能改善問題，「台鐵都會說是員工安全意識不足，但根據工會實際瞭解現場狀況後，其實是現場根本沒有足夠的安全人力去落實這些安全規定。」

魏豫綾說，對於許多第一線工人而言，台鐵的許多標準作業程序非常「不接地氣」，不考慮現場工作的可行性、也忽略了工作現場資源不足的問題。她以2021年1月台鐵的一樁殉職事故「調車工事件」為例，在這個案例中，高層設計了安全方案，要他們手上拿著號誌旗、無線電以備安全，「如果我（在施工現場）同時拿號誌旗和同時又拿行調（無線電），我哪會有手去做其他工作？」

在普悠瑪事件後，台鐵新設了「營運安全處」，每月定期開會、也邀集專家學者與會商討，「但現場學者提出問題的時候，台鐵局的回應就是說『好，我們會改』，可是其實沒有人做後續追蹤。」甚至連台鐵的規章本身，日常也沒有翔實的稽查機制，去確保相關規定被落實和遵守。

「工會常常強調，制定工作規則、改變某些流程的時候，一定要跟第一線的人員溝通，或是要（對現場落實狀況）做定期的檢核。他們（高層）常常說要漸進式改變，但常常遇到的經驗是基層的人員反映給主管，主管反映給主任，主任反映給站長，站長再往上反映的時候，這件事就不了了之了。」

「對員工來說，我反映的這些實際情形不解決，那未來還會有誰去遵守這些安全的規定？因為這些規定，很顯然沒辦法被實行。」魏豫綾如是說。

五種意外場景，看見台鐵「不安全」的秘密

在許多安全規定「無法被實行」的狀況下，每一班列車上路時，將會遇到怎樣的狀況？

要回答這個問題之前，要先了解台鐵現在每日營運的基本架構。台鐵分為運務處、工務處、機務處、電務處四大部門（以下簡稱運、工、機、電）分工合作，構成了台鐵的日常營運。

「運務處」負責載運旅客，處理每日的路線、車輛調度，運務處的綜合調度所，宛如鐵路系統的大腦，指揮、調度路線上的所有列車，以免列車追撞或對撞。舉凡車輛引導（如控制號誌顯示，引導列車進、出站）、調度路線（扳轉轉轍器）、列車調移編組（摘解、聯掛車廂等等）、看守平交道等「場站調車」的工作，乃至於車站的站務行政管理工作（售票驗票等等），全都屬於運務處。

「工務處」負責把關軌道安全。依地區劃分，工務處下設數個工務段，每個工務段設有道班人員。道班人員平均每天必須花上四至五小時步行巡視、養護軌道，若發現鐵軌有裂痕、道岔需要更換或者其他軌道設備故障的情形，就必須申請保修（在路段通電、可能有列車行經的情況下維修）或斷電封鎖（該路段斷電，不會有列車行經）。

「機務處」負責車輛運轉檢修以及司機員服勤管理。 車輛檢修可分為「定期檢修」和「臨時檢修」，定期檢修又能分為一級到四級，層級越高，維修保養工作越精細、範圍越大 。依地區劃分，機務處在各地下設機廠、機務段、檢車段，機廠主要進行三、四級檢修，機務段和檢車段則負責較簡單的維護。

「電務處」確保整個台鐵的電力系統、電訊系統（通訊相關的設備，如有線調度電話、行車無線調度電話等等， 過去還有電報傳真機，2013年起逐漸由電腦 E-mail 取代 ）以及號誌系統運作正常。除了掌管通訊系統的電訊中心之外，電務處依地區劃分，下設各地電務段、電力段，若有電力故障問題必須前往搶修。

每天，火車出發營運載客前，在停放列車的調車場或車輛基地，司機員會先接受健康檢查、藥物酒精檢測；同時，該機務段或檢車段的檢查員也會簡單檢查車輛，確保出勤的列車沒問題。

此外，綜合調度所也必須查看電力盤，看電力系統、號誌系統是否正常，若有異常，就必須通知該電務段或電力段前去維修、排除問題。若現場要拆解、聯掛或更換車廂，則由調度所的場站調車人員執行。調車過程中，需由一位調車員司掌控現場工作、指揮兩位調車工裝卸車廂的同時，一邊手持行車調度無線電對講機（即「行調電話」），與車上的司機員溝通。

綜合調度所、機務段以及電務分屬不同部門，各單位必須密切配合，才能安全、順利地完成營運準備工作。舉例而言，若司機員在更換車廂時開動車輛，就會對正在執行調車工作的人員造成很大的危險。

在列車出發前，如果駕駛認為列車狀況不好，就可以和機檢人員要求換車。但魏豫綾綜合基層意見指出，在實務上，由於駕駛和機檢人員同屬「機務處」、由同一個主管管轄，因此容易為了省事，而導致駕駛無法順利換車；類似的事情，在 2018 年普悠瑪號事故中也發生過。

運安會（全名為「國家運輸安全調查委員會」，普悠瑪事件後成立）則曾經建議，如果能讓駕駛和機檢人員分屬兩個不同單位、由不同主管管轄，讓權責歸屬更明確，應該就能避免類似情況發生。

而在一班列車上，有掌管火車動力行駛的「司機員」（在對號列車上稱為「機車長」），以及負責乘客相關業務（查驗票、廣播、開關車門等）的「車長」（在對號列車上稱為「列車長」）。在台鐵局，司機員和車長因專業和招考方式不同，所以隸屬不同部門；司機員的工作涉及「工程技術」，因此隸屬於機務單位，車長的工作則被分為「普通業務」，隸屬於運務單位。

儘管分屬不同部門，但是當一班太魯閣號列車營運時，司機員、車長都是「乘務人員」，他們之間的溝通合作密不可分：機車長必須專注於駕駛車輛和留意路況，列車長則必須在車廂內、月台上留意乘客情形。

在列車出發前，這些不同部門的人就必須彼此合作，才能讓列車順利出發。然而，在實務運作上，因為「運工機電」彼此之間屬於不同部門，常有因為缺乏協調而出現工作「卡彈」的例子。

有時候，因為「行調」能聯繫到的人員，可能無法及時解決駕駛遇到的問題，駕駛只好用私人手機聯繫看看其他能幫忙的人。工會觀察，雖然這是不建議的作法，但的確已經成為台鐵實務上常見的現象。「行調」所使用的無線電系統，有時也會出現蓋台（電台頻道遭民間訊號干擾）的問題。

列車出發之後，若遇到各式各樣的突發狀況，「四大部門」之間、甚至部門內部缺乏總體線上協調、調度的問題，就更顯危險，甚至致命。

A. 四名台鐵工人，正在前方軌道上施作事先申請的道岔抽換工程

理想情況：根據台鐵規定，若台鐵自家的道班人員要排定施工，必須事先就施工區域和施工時間，向工務處提出申請，申請種類包括：一、需要斷電的「路線封鎖」，或者；二、不斷電且會有列車通過的「保修」。

若是進行「保修」作業，則工務段的施工人員必須填寫「列車慢行申請單」給上級工務處，再由工務處轉知「綜合調度所」發布「慢行電報」給鄰近工區的車站。只要有車輛行經，車站都應通知司機員減速慢行，而施工人員也會事先得知該路段何時會有車輛通過。

工人在執行保修作業時，理論上應有兩位瞭望員在施工人員的前後兩端一定距離處，負責留意車輛動向，並放置臨時鳴笛牌，提醒行經車輛鳴笛示警。如果瞭望員發現車輛駛近，便吹哨通知其他工作人員，而且無論車輛是行駛在施工路線或鄰近路線上，施工人員都必須暫停作業，帶著工具退到路線外側避開車輛。若在車站或場內路線上施工，場站內要有監視人員、聯絡人員協助，才能進行保修作業。否則，等司機看到工人才踩煞車，通常已經來不及了。

實際可能情形：台鐵產業工會秘書魏豫綾表示，現場實際作業時，經常因為趕時間搶修，忽略安全守則，原本應該負責瞭望的人力也被叫下去維修。就算所有工作人員都清楚這樣不符合規定，瞭望員還是會迫於人際壓力跟著一起幫忙，造成危險。

（實例：2021年2月23日 台東海端道班工人殉職事故 ）

B. 一棵路樹（或其他異物）倒在鐵軌上

理想狀況：台灣高鐵公司每天在維修時間帶將結束、進入營運時間帶的清晨時分，北、中、南都會安排一班不載客的「巡軌列車」（按：台鐵現在也有一種巡軌車，這種巡軌車不是專門巡軌道是否淨空，而是檢測鐵軌是否有裂縫、凸起等等）。這班巡軌列車的車速只有正常營運列車的一半左右，讓司機員在巡軌過程中，能看清楚軌道上、道旁以及電車線是否有潛在的危險因子。

實際可能情形：若司機員在行駛過程中發現前方軌道有異物入侵，必須先緊急停車，通知前、後車站以及綜合調度所，以免後方列車追撞。接獲司機通報後，調度所的行車調度員會與司機討論，判斷前方障礙是否能由車上乘務人員自行清除；若可以自行清除，就由車長下車將路樹移開，若無法自行清除，就由調度員通知工務、電務到現場協助排除。同時，調度員也會判斷是否要派其他列車來接駁乘客。等到障礙清除後，即恢復行車。

列車出發載客後，要如何確保前方軌道是否淨空？魏豫綾說，台鐵目前完全是靠司機開車時目視。雖然工務段的道班每天都有人徒步巡軌，但在這麼長的路線上，人工巡軌就算巡兩次，效率也很低，很難及時發現外物入侵。

葉名山也表示，目前台鐵營運載客之前，沒有什麼確保軌道淨空的機制。除了司機員目視之外，只能靠工務平時留意鐵道圍籬是否完整無破損，運務人員監測月台和平交道是否有闖入，來進行維持鐵道淨空的重要工作。

包商施工時，若發生影響行車的突發事件，包商對台鐵沒有專門的通報機制或通報專線，只能撥和一般民眾一樣的通報電話，但這支電話常常打不進去。

C. 列車故障

理想狀況：若司機在行駛過程中發現列車故障，必須先立即停車，通報前、後車站以及調度所，由調度所的行車調度員、機車調度員遠端指示司機排除故障問題。

「行車調度員」掌管路線調度，讓路線上的列車不會塞車、相撞；「機車調度員」則針對車輛本身排除問題。若機車調度員無法解決司機員所回報的故障情形，調度所會再將車輛問題轉給機務段的值班檢查員，讓更專精於車輛維修技術的檢查員透過行調電話和司機員溝通，看是否能排除故障問題。

若車輛故障情況還是無法解決，調度所就必須派出其他列車接駁乘客，並由司機員駕駛故障列車至機務段維修。

司機員（機）在與調度所調度員（運）、機務段檢查員（機）溝通的過程中，應先停車等待調度所指示；調度所發現故障無法立即排除後，也應指示司機員停車等待調度所派車接駁乘客。

實際可能情形：司機員發現列車故障，卻得在列車運轉時一邊與調度員、檢查員通話，不僅無法專心駕駛，也很難正確判斷出列車故障的原因。

（實例：2018年10月21日 花蓮新馬站普悠瑪號第6432次事故 ）

D. 一位外包廠商派來的施工人員，正在緊鄰鐵道的月台上施作月台加高工程

列車行駛時，不只會遇到台鐵自己的工務與電務維修人員，還可能遇到許多由民間承包商施作的委外工程。

自 2015 年台鐵辦理「 鐵路行車安全改善六年計畫 」開始，全台鐵路沿線陸續排定工務處（含專案工程處）或電務處發包的工程，或針對危險路段加裝圍籬、邊坡防護設施，或改善電務系統設備，或加高月台與改善車站硬體設施等等。

理想狀況：施工期間，包商所要遵守的安全規定，與台鐵工人是一樣的。若是不斷電的保修，包商同樣必須透過施工區域的工務段申請保修，通知列車減速慢行；保修過程中，由台鐵派出一名保修員監督現場，而外包廠商也必須比照台鐵SOP配置瞭望員，並在有車站監視人員的情況下施工。

長期以來，台灣許多政府部門不只是外包工程的施作，連設計監造也一併發包給民間廠商；台鐵作為業主，在招標的過程中，必須確保標案內容有編列實行工安措施的預算，同時把關得標的包商是否有足夠的工程能量執行該工程。

葉名山分析，台鐵平時一定有稽查施工廠商是否遵守安全規定的機制，只是未必有落實。除了施工單位要自主掌控工地安全、勞工安全，照實撰寫施工日誌之外，監造單位也必須監督施工品質及施工進度，並撰寫監造報表，而台鐵作為業主，有權力查核施工現場，看包商是否遵守規定，也有權要求施工單位和監造單位提交施工日誌、監造報告，供台鐵查核。

實際可能情形：以武塔事件為例，現場工地管理不良、假日白天違規施工但台鐵卻不知情。
（實例：2021年4月24日 宜蘭武塔太魯閣號擦撞包商工人 ）

E. 前方路段坍方，列車停止前進

現行狀況：若司機員在行駛過程中發現前方軌道中斷無法前進，必須先通知前、後車站以及綜合調度所，以免後方列車追撞。接獲司機通報後，調度所的行車調度員會與司機討論，看是否讓司機員掉頭駛回前一車站。

此外，當台鐵沿線發生坍方這類突發事件，且需要立刻找到民間施工廠商搶修，台鐵就會減省發包流程，不用公開招標、選出最低標或最有利標，只要找得到能夠承接的廠商，就先進場緊急搶修。

可能風險：若台鐵沒有平常就把關好合作廠商的素質、施工期間確實檢核，一旦遇到緊急搶修、減省發包流程的情況，讓素質不良的廠商有機可乘，又是另一大風險。

在自動化的年代，卻維持「純機械」時代的分工思維

在葉名山看來，類似的事故場景不斷發生，就是因為台鐵的組織架構已經不敷當前需求，「一定要盡量保持那些緊急電話可以通知到調度總所（現稱「綜合調度所」），調度總所可以馬上通知到司機，叫他趕快停下來。從這一次事故來看，以目前的設備和台鐵組織，這個機制是沒有的。」

台鐵目前調度總所的組織並不完備，「它應該要把自己變成一個大腦，主任調度員要知道怎麼應變、處理，要能夠馬上下決策。」葉名山以普悠瑪事故為例，「行車調度有行車調度、車輛有機車調度，他那個組織已經沒有辦法符合現在這種行車高速運轉、那麼多人的狀況了。」

葉名山直指，台鐵目前問題，一言以蔽之，就在於「分工分太細」，橫向聯繫出問題。在以往的時代，火車車速沒有這麼快、自動化程度也不高，所以「運工機電」分類自有其道理。但現在自動化程度提高，這樣的分類，已經不再實用。

「以前蒸汽火車、柴電火車，通訊方法可能用無線電，現在是高速的電力火車，台鐵現在也已經跑到130公里，許多電機、電子的要求，比早期純粹機械的完全不一樣，機跟電的東西其實都混在一起了，所以把它分成那麼細，其實也沒有必要。」

再者，車輛的車種又越來越多，以台鐵為例，從非常老的柴電火車到現在最新式的，控制系統都不一樣，「也就是說，以前的這種組織架構來符合現代，他會出現一個問題：現在這個各自為政的方法，橫向溝通就出了問題。」葉名山解釋。

葉名山進一步舉例，「譬如說，現在這個地方要軌道調整，屬於工務，那可能是工務段的什麼道班過去，可是在這個地方可能也有電務段的號誌設置在這邊，請問這兩邊要怎麼協調？你要有一個協調的機制，讓他在同樣這個地方施工的時候大家可以互相配合，而不是干擾。」

台鐵的「四大部門」體制什麼時候開始漸漸不適用於當代？葉名山認為，這是一個漸進的過程，沒有特別顯著的時間點。但對於旅客來說，有幾個很明顯的事件，漸漸讓台鐵從一個現代、進步且唯一的選擇，成為了「次等」的選項。

根據台鐵內部的分析，自1978年中山高速公路（台灣西部的高速公路）通車後，運輸市場結構改變，台鐵便開始出現虧損。而在雪山隧道（台北通往宜蘭的穿山高速公路）及高鐵（行駛西部幹線）通車後，對台鐵營運產生第二波衝擊，自2005年起，每年虧損均破百億，加劇財務惡化。

「虧損」的形象，對台鐵基層士氣與工作文化也起了潛移默化的影響。

一名曾經在台鐵短暫任職的資深工程師回憶，「雖然是公家機關，虧損不會減薪，但大家就是覺得台鐵很老朽、很落後，印象很差，面對乘客的時候沒有尊嚴，即便有心想把事情做好，也提不起勁來。」

這名工程師說，在捷運、高鐵任職的工程師，那「尊嚴感」就很不一樣，「走路有風」，甚至連他待在公路局的同學，都覺得比待在台鐵更「高級」、更風光，「況且，雖然每個地方的長官都有把錯誤推給下屬的毛病，但台鐵真的特別嚴重，一出事，就特別喜歡說是基層員工安全觀念不足，這在我們工程界也是人盡皆知的祕密了。」

總體而言，欲振乏力、榮譽感低落的氣氛，加上過時的部門架構設計加重基層負擔，部門內外皆缺乏協調機制，讓現場運作遲滯，意外一再發生，更讓基層對自身的公司缺乏信心，惡性循環下，系統性風險成為常態。

公司化，促進鐵路安全的最佳解方？

在震驚社會的太魯閣事件後，台灣政府終於提出「台鐵改革」的第一步：新任交通部長王國材宣布，將推動台鐵「國營公司化」，目標在三年後完成。新任台鐵局長杜微，也提出要在各分區成立「協調中心」，解決四大部門之間互不協調的老問題。

但葉名山對此並不看好，認為協調中心雖能發揮一定功能，「有總比沒有好」，但四大部門的框架不變，依然可能造成各行其是的結果，「（協調中心）有點疊床架屋的味道，」葉名山認為，這依然無法徹底解決問題。

說到底，結構性的問題，尚待一個可以從根本整治體質的行動方案來解決。2018年普悠瑪事件發生後，台鐵即開始逐步導入「SMS安全管理系統」，原本預計在2022年10月建置完成，卻再度發生太魯閣事件。

SMS，即安全管理系統（Safety Management System）是一種將交通運輸業的風險管理「制度化」的措施。20世紀中葉後，隨著交通運輸技術不斷革新、普及，學者發現單純改善硬體或技術問題，對於降低事故率的幫助有限。因此，學界對事故原因的分析，逐漸從可觀察的硬體故障、個人疏失，轉向關注表象背後潛在的組織文化因素。

1980年代起，航空業開始將風險控管制度化，而近年來這套SMS也逐漸應用於海事、軌道運輸。在台灣軌道運輸界，晚近創立的台灣高鐵公司、台北捷運都在興建期時導入了國際上漸漸普及的SMS系統，因此其軟硬體設施、風險管理都比百年老店台鐵更符合當代交通運輸的需要。

根據半世紀來的經驗，一個運輸事業要發展成熟SMS，至少需要五至六年的時間：從發展上位計畫開始，逐步建立評估機制、人員教育訓練及細部作業規範，也必須有監理機制持續監督該事業落實SMS的情形。

換句話說，SMS並不是一套一體適用的文書規則，而必須由安全管理專家針對個別的運輸事業量身打造、與組織的業務流程融合，隨著組織發展，這套SMS也會跟著不斷動態修正、趨於成熟。

「沒有公司化，不可能進行安全改革。」葉名山認為，唯有公司化，才能改變「各行其是」的組織文化，「採購法是用來防弊，不是用來解決問題的。你這個組織一定要給他彈性，一定要能夠權責分明，在這個公務體系底下，台鐵公公婆婆這麼多，要聽誰的？民意代表也要管、交通部長也要管，出事的時候就第一線的人來扛責任。」

認為組織應該有彈性的，還有前交通部長賀陳旦。他在擔任部長任內，曾大力推動公司化，可惜最後壯志未酬。在他看來，公司化是一個可以有效確保專業、安全與效率的途徑，「公司化之後，董事會就是經營的防火牆，才能讓專業的人好好作事。」

然而，對於許多基層員工來說，卻認為安全與公司化並無關連，「尚未公司化」只是台鐵主事者不願解決沈痾問題的藉口，引進外部監理制度反而更為實際。此外，由於公司化或許會讓員工的「公務員身分」受影響，進而讓福利有所減損，雖然政府再三保證不損及員工權益，卻得不到工會信任，宣布將動員抗議。

依當前局勢看來，台鐵公司化之路還有得吵、仍未有期，安全改革是否也會隨之擱置？再者，王國材承諾的「三年後公司化」，中間將經歷2022年地方選舉、2024年總統大選，蔡英文任期已滿，中央政府必將換屆，政策是否可以延續，仍在未定之天。台灣人想擁有一個符合現代社會需求、保障乘客安心搭車的鐵路系統，或許還要再稍等一段時日了。

（為了深入剖析台鐵公司化議題，端傳媒將邀請前交通部長賀陳旦、台大城鄉所退休教授劉可強對談「公司化是否為改革台鐵的最佳解方」，敬請期待）