螺丝从哪里松掉的:太鲁阁事故后,五大场景还原台铁灾难链条

在台湾搭乘火车,为何渐渐成为让人无法安心的移动方式?事发满月,我们从乘客视角全面检视台铁系统性风险。
2021年4月6日,花莲“太鲁阁号”出轨事故后,工作人员从隧道中抽出一辆损坏的火车车厢。
台湾 灾害 社会

台铁太鲁阁事件发生至今,已经满月。台湾政府制作了相关的检讨报告、国内外媒体竞相议论,众人的焦点,只有一个:台铁为何如此不安全?如何才能更安全?问题的答案,也不复杂。无论是退休官员、相关专家到基层工人,都直指台铁的“组织文化”出了问题。

然而,究竟台铁的“组织文化”是什么?怎样的组织文化,才会让事故不断发生?要如何改变这样的组织文化?

多数的公共讨论,往往直接跳到第三点。许多专家认为,台铁必须往“公司化”方向前进,才能真正改良体质,提供更好的服务;这样的意见,毫不意外地遭到工会的反对与抵制,台铁改革之议,乍看就会在此滑入经典的两难困局。

然而,身在台铁以外的广大乘客们,却怎样也还看不明白,台铁组织究竟出了什么问题?以台湾的科技与经济实力,为何作为基础设施的铁路运输却让人无法信任与安心?端传媒仔细采访台铁基层工人每日工作现场,以五个情境为你解说:当乘客坐上台铁的那一刻起,将会面临多少系统性风险。

台铁:“三朝两国”,百年老店

台湾的铁路史,实际必须起算于1876年,由英国工程师在基隆港边兴建台湾第一条铁路,后清代巡抚刘铭传于自强运动的脉络下,兴建“基隆-新竹”间的铁道工程。乙未割台后,铁路很快被日本殖民政府所接收,并展开改良工程。1908年,西部纵贯线自基隆到打狗(今高雄)全线通车。

1945年,日本殖民时期结束,中华民国接收台湾,成立铁路管理委员会,后改组为台湾铁路管理局,由省政府交通处管辖。1979年、1991年,北回铁路与南回铁路相继通车后,台湾环岛铁路宣告建设完成。

历经“三朝两国”的体制,迄今可说已有百年历史,却依然负担现代运输快速、安全、准确的使命,并不容易。甚至有学者认为,中华民国自大陆撤退到台湾的历史,也多少影响了台铁的组织框架。资深运输学者、逢甲大学运输与物流学系教授叶名山告诉端传媒,台铁的现有组织架构其实仍是受大陆思维影响,“大陆因为幅员广大,各个地方就会有管理局,管理局下面会有处、处下面会有段、段下面可能还有小段,台铁也是用这种层级。”

如今的台铁管理局,早已不复1948年刚刚成军时的“省级”格局(台湾省已在长年反攻大陆无望后遭冻结),中华民国的管辖领土,也由广袤的大陆转为小小的台湾。根据2019年的最新统计资料,台铁营业里程计 1,065 公里,各式车辆共有4,174辆,每日平均提供 64 余万人次的载客服务。

而台铁现行的列车等级有三个,分别是:自强号、莒光号,以及复兴号/区间车。这三种等级,主要区分的是票价费率的高低,在每种等级内,包含许多不同车型。以票价最高的“自强号”为例,就有柴联车、电联车、推拉式电联车,以及近三年来发生过重大事故的“倾斜式列车”(亦即“普悠玛号”和“太鲁阁号”),各式车种,提供不同的运输服务。

但在看似完整有序的制度设计下,台铁事故率高得令人惊心。光是2019年一年之内,台铁事件总件数为714件,其中以车辆故障最多,占48.32%,其次为运转保安装置故障、外物入侵与天然灾变等事故,总共造成36人死伤。就算不看数字统计,对于台湾社会来说,2018年的普悠玛事件,仍然记忆犹新;不料在2021年,便再度发生太鲁阁悲剧,许多民众对台铁的信任,早已出现裂痕。

714
2019年台湾铁路事故总数
36
2019年台湾铁路事故死伤

“台铁就是螺丝松了”,无论是叶名山或前交通部长贺陈旦,在接受采访时,都异口同声地如是说,台铁的组织文化、纪律如一盘散沙,才是问题的关键。

“螺丝”,本该是什么样子?

螺丝松了,是许多人在事故发生后对台铁的形容。根据台湾政府与司法相关部门的调查与拼凑,这起令人惊心的事件,是这样发生的:

4月2日早上7点16分,太鲁阁408车次列车自树林出发。8点多,承包台铁边坡工程的李义祥,驾驶货车载越南籍移工“阿好”,在连假停工期间,到案发地点旁放置废轮胎。这里的废轮胎,原先是放置于边坡旁,用以防止异物掉落轨道之物,未料却酿成更大灾难。

9点12分左右,李义祥驾驶的货车行经施工便道下坡处,因右前车轮超出施工便道,卡住临铁道边坡旁植物,车辆无法顺利过弯,导致熄火。

9点23分,李义祥指挥“阿好”开怪手驶近此处,以挖土机捆绑布带,想将货车车身拉正,24分许李义祥以环状布带在吊卡大货车左侧撑座打结,另一端以怪手挖斗钩环勾住后拖拉,“阿好”放置石块在吊卡大货车后轮,2人一起进行危险的拉车行为。

9时26分许,李义祥驾驶怪手开始往后拉扯布带,过程中因一连串因素,最后布带强度明显不足裂开,怪手端钩环松脱,吊卡大货车翻落边坡,坠落于清水隧道北口东正线轨道上。

9时28分,408次太鲁阁列车撞上吊卡大货车发生撞车事故。

在事件当中,虽然作为工程承包商的李义祥,才是该负起最大责任的当事人,但本该把关包商施工品质、监控铁道状态以维护行车安全的业主台铁,也难逃“监督不周”的骂名。尤其是在本月24日,事发还未满月,台铁太鲁阁号又在宜兰武塔车站撞上工人,经查是该家厂商“未获通知就进场作业”,才酿成灾害。台铁对包商的管理,显然出了很大的问题。

本次太鲁阁事故中,发生吊卡车滑落施工便道的工区,为台铁局外包的西正线明隧道工程。由于这类工程具有相当规模,台铁局为确保投标的施工厂商有能力确保工程品质及安全,要求投标厂商需有“甲等综合营造业执照”(下简称“甲等执照”)。除了施工之外,台铁也分别将工程的设计监造、专案管理外包给了“联合大地工程顾问公司”和“中棪工程顾问公司”。

根据花莲地检署调查,驾驶吊卡车的工地主任李义祥所属的“义祥工业社”,并无甲等执照,却向规模较大的“东新营造公司”借牌参与投标,并约定付给东新营造工程总价的 4% 金额。

“等于是他(义祥工业社)用这个名义(东新营造)去标,实际上是他在做,别人牌借给你、也不用干嘛就有钱赚,”叶名山无奈地说:“这就是工程界的陋规。”

借牌得标之后,义祥工业社开始施作明隧道工程。该工程原定于2021年1月20日完工,到同年2月28日为止却只完成约 88%;负责监造的联合大地公司,理应在每日巡视工区后,据实在监造报表上填报工程进度。然而,联合大地的监造主任却为了避免施工进度落后过多、遭台铁局查核,先后在监造报表上“灌水”,填报施工进度为95.21%、98.36%,并将报表提交给中棪公司,中棪公司再陈报给台铁局。

事故发生后,原交通部长林佳龙辞职下台、新任交通部长王国材上任,并在4月25日的记者会上,宣布未来台铁的新建工程,交由工程能量较优的交通部铁道局办理。

不过,深谙台湾运输业现况的叶名山对此并不看好,“交给铁道局来兴建,会比较安全吗?不见得。”

叶名山认为,台铁的“组织问题”不改良,无论做怎样局部的技术变动,都没有太大意义。无独有偶,贺陈旦也有完全相同的见解。贺陈旦以自身过去领导交通部的经验建议,政府不宜“以技术思维解决事故(不断发生)的问题”,关键是以台铁目前的组织状况,“承受不了太多改变”,必须要有改造组织的决心,才有可能打破当前僵局。

2021年4月2日,花莲“太鲁阁号”出轨事故现场,救援人员将尸体运离现场。
2021年4月2日,花莲“太鲁阁号”出轨事故现场,救援人员将尸体运离现场。

台铁的组织问题,恶化到什么地步?在基层员工眼里,已经到了一种“重罚”也无用的地步。

举例而言,台铁在太鲁阁、武塔两次事件后宣示,已经要求所有临轨工程全部停工,也一定会重罚相关厂商。不过,台铁产业工会秘书长魏豫绫透露,在许多基层工人心中,早已认为无论怎样惩处包商、或惩处自家人员,都不可能改善问题,“台铁都会说是员工安全意识不足,但根据工会实际了解现场状况后,其实是现场根本没有足够的安全人力去落实这些安全规定。”

魏豫绫说,对于许多第一线工人而言,台铁的许多标准作业程序非常“不接地气”,不考虑现场工作的可行性、也忽略了工作现场资源不足的问题。她以2021年1月台铁的一桩殉职事故“调车工事件”为例,在这个案例中,高层设计了安全方案,要他们手上拿着号志旗、无线电以备安全,“如果我(在施工现场)同时拿号志旗和同时又拿行调(无线电),我哪会有手去做其他工作?”

在普悠玛事件后,台铁新设了“营运安全处”,每月定期开会、也邀集专家学者与会商讨,“但现场学者提出问题的时候,台铁局的回应就是说『好,我们会改』,可是其实没有人做后续追踪。”甚至连台铁的规章本身,日常也没有翔实的稽查机制,去确保相关规定被落实和遵守。

“工会常常强调,制定工作规则、改变某些流程的时候,一定要跟第一线的人员沟通,或是要(对现场落实状况)做定期的检核。他们(高层)常常说要渐进式改变,但常常遇到的经验是基层的人员反映给主管,主管反映给主任,主任反映给站长,站长再往上反映的时候,这件事就不了了之了。”

“对员工来说,我反映的这些实际情形不解决,那未来还会有谁去遵守这些安全的规定?因为这些规定,很显然没办法被实行。”魏豫绫如是说。

五种意外场景,看见台铁“不安全”的秘密

在许多安全规定“无法被实行”的状况下,每一班列车上路时,将会遇到怎样的状况?

要回答这个问题之前,要先了解台铁现在每日营运的基本架构。台铁分为运务处、工务处、机务处、电务处四大部门(以下简称运、工、机、电)分工合作,构成了台铁的日常营运。

“运务处”负责载运旅客,处理每日的路线、车辆调度,运务处的综合调度所,宛如铁路系统的大脑,指挥、调度路线上的所有列车,以免列车追撞或对撞。举凡车辆引导(如控制号志显示,引导列车进、出站)、调度路线(扳转转辙器)、列车调移编组(摘解、联挂车厢等等)、看守平交道等“场站调车”的工作,乃至于车站的站务行政管理工作(售票验票等等),全都属于运务处。

“工务处”负责把关轨道安全。依地区划分,工务处下设数个工务段,每个工务段设有道班人员。道班人员平均每天必须花上四至五小时步行巡视、养护轨道,若发现铁轨有裂痕、道岔需要更换或者其他轨道设备故障的情形,就必须申请保修(在路段通电、可能有列车行经的情况下维修)或断电封锁(该路段断电,不会有列车行经)。

“机务处”负责车辆运转检修以及司机员服勤管理。 车辆检修可分为“定期检修”和“临时检修”,定期检修又能分为一级到四级,层级越高,维修保养工作越精细、范围越大 。依地区划分,机务处在各地下设机厂、机务段、检车段,机厂主要进行三、四级检修,机务段和检车段则负责较简单的维护。

“电务处”确保整个台铁的电力系统、电讯系统(通讯相关的设备,如有线调度电话、行车无线调度电话等等, 过去还有电报传真机,2013年起逐渐由电脑 E-mail 取代 )以及号志系统运作正常。除了掌管通讯系统的电讯中心之外,电务处依地区划分,下设各地电务段、电力段,若有电力故障问题必须前往抢修。

每天,火车出发营运载客前,在停放列车的调车场或车辆基地,司机员会先接受健康检查、药物酒精检测;同时,该机务段或检车段的检查员也会简单检查车辆,确保出勤的列车没问题。

2021年4月3日,罹难者家属在太鲁阁号出轨事故现场进行路祭及招魂仪式,现场气氛哀伤,其中有家属悲伤晕倒。
2021年4月3日,罹难者家属在太鲁阁号出轨事故现场进行路祭及招魂仪式,现场气氛哀伤,其中有家属悲伤晕倒。

此外,综合调度所也必须查看电力盘,看电力系统、号志系统是否正常,若有异常,就必须通知该电务段或电力段前去维修、排除问题。若现场要拆解、联挂或更换车厢,则由调度所的场站调车人员执行。调车过程中,需由一位调车员司掌控现场工作、指挥两位调车工装卸车厢的同时,一边手持行车调度无线电对讲机(即“行调电话”),与车上的司机员沟通。

综合调度所、机务段以及电务分属不同部门,各单位必须密切配合,才能安全、顺利地完成营运准备工作。举例而言,若司机员在更换车厢时开动车辆,就会对正在执行调车工作的人员造成很大的危险。

在列车出发前,如果驾驶认为列车状况不好,就可以和机检人员要求换车。但魏豫绫综合基层意见指出,在实务上,由于驾驶和机检人员同属“机务处”、由同一个主管管辖,因此容易为了省事,而导致驾驶无法顺利换车;类似的事情,在 2018 年普悠玛号事故中也发生过。

运安会(全名为“国家运输安全调查委员会”,普悠玛事件后成立)则曾经建议,如果能让驾驶和机检人员分属两个不同单位、由不同主管管辖,让权责归属更明确,应该就能避免类似情况发生。

而在一班列车上,有掌管火车动力行驶的“司机员”(在对号列车上称为“机车长”),以及负责乘客相关业务(查验票、广播、开关车门等)的“车长”(在对号列车上称为“列车长”)。在台铁局,司机员和车长因专业和招考方式不同,所以隶属不同部门;司机员的工作涉及“工程技术”,因此隶属于机务单位,车长的工作则被分为“普通业务”,隶属于运务单位。

尽管分属不同部门,但是当一班太鲁阁号列车营运时,司机员、车长都是“乘务人员”,他们之间的沟通合作密不可分:机车长必须专注于驾驶车辆和留意路况,列车长则必须在车厢内、月台上留意乘客情形。

在列车出发前,这些不同部门的人就必须彼此合作,才能让列车顺利出发。然而,在实务运作上,因为“运工机电”彼此之间属于不同部门,常有因为缺乏协调而出现工作“卡弹”的例子。

有时候,因为“行调”能联系到的人员,可能无法及时解决驾驶遇到的问题,驾驶只好用私人手机联系看看其他能帮忙的人。工会观察,虽然这是不建议的作法,但的确已经成为台铁实务上常见的现象。“行调”所使用的无线电系统,有时也会出现盖台(电台频道遭民间讯号干扰)的问题。

列车出发之后,若遇到各式各样的突发状况,“四大部门”之间、甚至部门内部缺乏总体线上协调、调度的问题,就更显危险,甚至致命。

A. 四名台铁工人,正在前方轨道上施作事先申请的道岔抽换工程

理想情况:根据台铁规定,若台铁自家的道班人员要排定施工,必须事先就施工区域和施工时间,向工务处提出申请,申请种类包括:一、需要断电的“路线封锁”,或者;二、不断电且会有列车通过的“保修”。

若是进行“保修”作业,则工务段的施工人员必须填写“列车慢行申请单”给上级工务处,再由工务处转知“综合调度所”发布“慢行电报”给邻近工区的车站。只要有车辆行经,车站都应通知司机员减速慢行,而施工人员也会事先得知该路段何时会有车辆通过。

工人在执行保修作业时,理论上应有两位了望员在施工人员的前后两端一定距离处,负责留意车辆动向,并放置临时鸣笛牌,提醒行经车辆鸣笛示警。如果了望员发现车辆驶近,便吹哨通知其他工作人员,而且无论车辆是行驶在施工路线或邻近路线上,施工人员都必须暂停作业,带着工具退到路线外侧避开车辆。若在车站或场内路线上施工,场站内要有监视人员、联络人员协助,才能进行保修作业。否则,等司机看到工人才踩煞车,通常已经来不及了。

实际可能情况:台铁产业工会秘书魏豫绫表示,现场实际作业时,经常因为赶时间抢修,忽略安全守则,原本应该负责了望的人力也被叫下去维修。就算所有工作人员都清楚这样不符合规定,了望员还是会迫于人际压力跟着一起帮忙,造成危险。

(实例:2021年2月23日 台东海端道班工人殉职事故

B. 一棵路树(或其他异物)倒在铁轨上

理想状况:台湾高铁公司每天在维修时间带将结束、进入营运时间带的清晨时分,北、中、南都会安排一班不载客的“巡轨列车”(按:台铁现在也有一种巡轨车,这种巡轨车不是专门巡轨道是否净空,而是检测铁轨是否有裂缝、凸起等等)。这班巡轨列车的车速只有正常营运列车的一半左右,让司机员在巡轨过程中,能看清楚轨道上、道旁以及电车线是否有潜在的危险因子。

实际可能情况:若司机员在行驶过程中发现前方轨道有异物入侵,必须先紧急停车,通知前、后车站以及综合调度所,以免后方列车追撞。接获司机通报后,调度所的行车调度员会与司机讨论,判断前方障碍是否能由车上乘务人员自行清除;若可以自行清除,就由车长下车将路树移开,若无法自行清除,就由调度员通知工务、电务到现场协助排除。同时,调度员也会判断是否要派其他列车来接驳乘客。等到障碍清除后,即恢复行车。

列车出发载客后,要如何确保前方轨道是否净空?魏豫绫说,台铁目前完全是靠司机开车时目视。虽然工务段的道班每天都有人徒步巡轨,但在这么长的路线上,人工巡轨就算巡两次,效率也很低,很难及时发现外物入侵。

叶名山也表示,目前台铁营运载客之前,没有什么确保轨道净空的机制。除了司机员目视之外,只能靠工务平时留意铁道围篱是否完整无破损,运务人员监测月台和平交道是否有闯入,来进行维持铁道净空的重要工作。

包商施工时,若发生影响行车的突发事件,包商对台铁没有专门的通报机制或通报专线,只能拨和一般民众一样的通报电话,但这支电话常常打不进去。

C. 列车故障

理想状况:若司机在行驶过程中发现列车故障,必须先立即停车,通报前、后车站以及调度所,由调度所的行车调度员、机车调度员远端指示司机排除故障问题。

“行车调度员”掌管路线调度,让路线上的列车不会塞车、相撞;“机车调度员”则针对车辆本身排除问题。若机车调度员无法解决司机员所回报的故障情形,调度所会再将车辆问题转给机务段的值班检查员,让更专精于车辆维修技术的检查员透过行调电话和司机员沟通,看是否能排除故障问题。

若车辆故障情况还是无法解决,调度所就必须派出其他列车接驳乘客,并由司机员驾驶故障列车至机务段维修。

司机员(机)在与调度所调度员(运)、机务段检查员(机)沟通的过程中,应先停车等待调度所指示;调度所发现故障无法立即排除后,也应指示司机员停车等待调度所派车接驳乘客。

现实可能状况:司机员发现列车故障,却得在列车运转时一边与调度员、检查员通话,不仅无法专心驾驶,也很难正确判断出列车故障的原因。

(实例:2018年10月21日 花莲新马站普悠玛号第6432次事故

D. 一位外包厂商派来的施工人员,正在紧邻铁道的月台上施作月台加高工程

列车行驶时,不只会遇到台铁自己的工务与电务维修人员,还可能遇到许多由民间承包商施作的委外工程。

自 2015 年台铁办理“ 铁路行车安全改善六年计划 ”开始,全台铁路沿线陆续排定工务处(含专案工程处)或电务处发包的工程,或针对危险路段加装围篱、边坡防护设施,或改善电务系统设备,或加高月台与改善车站硬体设施等等。

理想状况:施工期间,包商所要遵守的安全规定,与台铁工人是一样的。若是不断电的保修,包商同样必须透过施工区域的工务段申请保修,通知列车减速慢行;保修过程中,由台铁派出一名保修员监督现场,而外包厂商也必须比照台铁SOP配置了望员,并在有车站监视人员的情况下施工。

长期以来,台湾许多政府部门不只是外包工程的施作,连设计监造也一并发包给民间厂商;台铁作为业主,在招标的过程中,必须确保标案内容有编列实行工安措施的预算,同时把关得标的包商是否有足够的工程能量执行该工程。

叶名山分析,台铁平时一定有稽查施工厂商是否遵守安全规定的机制,只是未必有落实。除了施工单位要自主掌控工地安全、劳工安全,照实撰写施工日志之外,监造单位也必须监督施工品质及施工进度,并撰写监造报表,而台铁作为业主,有权力查核施工现场,看包商是否遵守规定,也有权要求施工单位和监造单位提交施工日志、监造报告,供台铁查核。

实际可能状况:以武塔事件为例,现场工地管理不良、假日白天违规施工但台铁却不知情。
(实例:2021年4月24日 宜兰武塔太鲁阁号擦撞包商工人

E. 前方路段坍方,列车停止前进

现行状况:若司机员在行驶过程中发现前方轨道中断无法前进,必须先通知前、后车站以及综合调度所,以免后方列车追撞。接获司机通报后,调度所的行车调度员会与司机讨论,看是否让司机员掉头驶回前一车站。

此外,当台铁沿线发生坍方这类突发事件,且需要立刻找到民间施工厂商抢修,台铁就会减省发包流程,不用公开招标、选出最低标或最有利标,只要找得到能够承接的厂商,就先进场紧急抢修。

可能风险:若台铁没有平常就把关好合作厂商的素质、施工期间确实检核,一旦遇到紧急抢修、减省发包流程的情况,让素质不良的厂商有机可乘,又是另一大风险。

在自动化的年代,却维持“纯机械”时代的分工思维

在叶名山看来,类似的事故场景不断发生,就是因为台铁的组织架构已经不敷当前需求,“一定要尽量保持那些紧急电话可以通知到调度总所(现称“综合调度所”),调度总所可以马上通知到司机,叫他赶快停下来。从这一次事故来看,以目前的设备和台铁组织,这个机制是没有的。”

台铁目前调度总所的组织并不完备,“它应该要把自己变成一个大脑,主任调度员要知道怎么应变、处理,要能够马上下决策。”叶名山以普悠玛事故为例,“行车调度有行车调度、车辆有机车调度,他那个组织已经没有办法符合现在这种行车高速运转、那么多人的状况了。”

叶名山直指,台铁目前问题,一言以蔽之,就在于“分工分太细”,横向联系出问题。在以往的时代,火车车速没有这么快、自动化程度也不高,所以“运工机电”分类自有其道理。但现在自动化程度提高,这样的分类,已经不再实用。

“以前蒸汽火车、柴电火车,通讯方法可能用无线电,现在是高速的电力火车,台铁现在也已经跑到130公里,许多电机、电子的要求,比早期纯粹机械的完全不一样,机跟电的东西其实都混在一起了,所以把它分成那么细,其实也没有必要。”

再者,车辆的车种又越来越多,以台铁为例,从非常老的柴电火车到现在最新式的,控制系统都不一样,“也就是说,以前的这种组织架构来符合现代,他会出现一个问题:现在这个各自为政的方法,横向沟通就出了问题。”叶名山解释。

叶名山进一步举例,“譬如说,现在这个地方要轨道调整,属于工务,那可能是工务段的什么道班过去,可是在这个地方可能也有电务段的号志设置在这边,请问这两边要怎么协调?你要有一个协调的机制,让他在同样这个地方施工的时候大家可以互相配合,而不是干扰。”

台铁的“四大部门”体制什么时候开始渐渐不适用于当代?叶名山认为,这是一个渐进的过程,没有特别显著的时间点。但对于旅客来说,有几个很明显的事件,渐渐让台铁从一个现代、进步且唯一的选择,成为了“次等”的选项。

根据台铁内部的分析,自1978年中山高速公路(台湾西部的高速公路)通车后,运输市场结构改变,台铁便开始出现亏损。而在雪山隧道(台北通往宜兰的穿山高速公路)及高铁(行驶西部干线)通车后,对台铁营运产生第二波冲击,自2005年起,每年亏损均破百亿,加剧财务恶化。

“亏损”的形象,对台铁基层士气与工作文化也起了潜移默化的影响。

一名曾经在台铁短暂任职的资深工程师回忆,“虽然是公家机关,亏损不会减薪,但大家就是觉得台铁很老朽、很落后,印象很差,面对乘客的时候没有尊严,即便有心想把事情做好,也提不起劲来。”

这名工程师说,在捷运、高铁任职的工程师,那“尊严感”就很不一样,“走路有风”,甚至连他待在公路局的同学,都觉得比待在台铁更“高级”、更风光,“况且,虽然每个地方的长官都有把错误推给下属的毛病,但台铁真的特别严重,一出事,就特别喜欢说是基层员工安全观念不足,这在我们工程界也是人尽皆知的秘密了。”

总体而言,欲振乏力、荣誉感低落的气氛,加上过时的部门架构设计加重基层负担,部门内外皆缺乏协调机制,让现场运作迟滞,意外一再发生,更让基层对自身的公司缺乏信心,恶性循环下,系统性风险成为常态。

2021年4月2日,花莲台铁“太鲁阁号”脱轨事故的现场。
2021年4月2日,花莲台铁“太鲁阁号”脱轨事故的现场。

公司化,促进铁路安全的最佳解方?

在震惊社会的太鲁阁事件后,台湾政府终于提出“台铁改革”的第一步:新任交通部长王国材宣布,将推动台铁“国营公司化”,目标在三年后完成。新任台铁局长杜微,也提出要在各分区成立“协调中心”,解决四大部门之间互不协调的老问题。

但叶名山对此并不看好,认为协调中心虽能发挥一定功能,“有总比没有好”,但四大部门的框架不变,依然可能造成各行其是的结果,“(协调中心)有点叠床架屋的味道,”叶名山认为,这依然无法彻底解决问题。

说到底,结构性的问题,尚待一个可以从根本整治体质的行动方案来解决。2018年普悠玛事件发生后,台铁即开始逐步导入“SMS安全管理系统”,原本预计在2022年10月建置完成,却再度发生太鲁阁事件。

SMS,即安全管理系统(Safety Management System)是一种将交通运输业的风险管理“制度化”的措施。20世纪中叶后,随着交通运输技术不断革新、普及,学者发现单纯改善硬体或技术问题,对于降低事故率的帮助有限。因此,学界对事故原因的分析,逐渐从可观察的硬体故障、个人疏失,转向关注表象背后潜在的组织文化因素。

1980年代起,航空业开始将风险控管制度化,而近年来这套SMS也逐渐应用于海事、轨道运输。在台湾轨道运输界,晚近创立的台湾高铁公司、台北捷运都在兴建期时导入了国际上渐渐普及的SMS系统,因此其软硬体设施、风险管理都比百年老店台铁更符合当代交通运输的需要。

根据半世纪来的经验,一个运输事业要发展成熟SMS,至少需要五至六年的时间:从发展上位计划开始,逐步建立评估机制、人员教育训练及细部作业规范,也必须有监理机制持续监督该事业落实SMS的情形。

换句话说,SMS并不是一套一体适用的文书规则,而必须由安全管理专家针对个别的运输事业量身打造、与组织的业务流程融合,随着组织发展,这套SMS也会跟着不断动态修正、趋于成熟。

“没有公司化,不可能进行安全改革。”叶名山认为,唯有公司化,才能改变“各行其是”的组织文化,“采购法是用来防弊,不是用来解决问题的。你这个组织一定要给他弹性,一定要能够权责分明,在这个公务体系底下,台铁公公婆婆这么多,要听谁的?民意代表也要管、交通部长也要管,出事的时候就第一线的人来扛责任。”

认为组织应该有弹性的,还有前交通部长贺陈旦。他在担任部长任内,曾大力推动公司化,可惜最后壮志未酬。在他看来,公司化是一个可以有效确保专业、安全与效率的途径,“公司化之后,董事会就是经营的防火墙,才能让专业的人好好作事。”

然而,对于许多基层员工来说,却认为安全与公司化并无关连,“尚未公司化”只是台铁主事者不愿解决沈疴问题的借口,引进外部监理制度反而更为实际。此外,由于公司化或许会让员工的“公务员身分”受影响,进而让福利有所减损,虽然政府再三保证不损及员工权益,却得不到工会信任,宣布将动员抗议

依当前局势看来,台铁公司化之路还有得吵、仍未有期,安全改革是否也会随之搁置?再者,王国材承诺的“三年后公司化”,中间将经历2022年地方选举、2024年总统大选,蔡英文任期已满,中央政府必将换届,政策是否可以延续,仍在未定之天。台湾人想拥有一个符合现代社会需求、保障乘客安心搭车的铁路系统,或许还要再稍等一段时日了。

(为了深入剖析台铁公司化议题,端传媒将邀请前交通部长贺陈旦、台大城乡所退休教授刘可强对谈“公司化是否为改革台铁的最佳解方”,敬请期待)

读者评论 5

会员专属评论功能升级中,稍后上线。加入会员可阅读全站内容,享受更多会员福利。
  1. 好详细的讲解,谢谢。

  2. 非常詳細的報道,感謝!

  3. 非常精彩的報導!

  4. 閱讀體驗很好~