计划生育退场后，被刻意忽视的避孕教育与400万堕胎青少年

变化始于2018年中国国务院机构改革，原国家卫生和计生委员会被重新组建为国家卫生健康委员会，“计划生育”四个字由此彻底从国务院部委名称中消失。3年后，中国全面放开三胎生育。

也是在那一年，西安你我健康服务中心——一家服务青少年尤其是女性性与生殖需求的公益妇科门诊——再未被当地计生系统邀请，参加每年定期举行的避孕知识宣教，并被要求从计生系统提供的场地搬离。该门诊部创始人周安秦明显感觉到，从以前只能生一个到现在可以生三个，政府对避孕的重视大不如前。一名其他省市的同行也表示：“我觉得整个就是能不管就不管。”

周安秦的感受不止来自外出讲课的邀约大减，门诊业务也不一样了。以前，她和同事常受邀在陕西各地学校讲课，传授避孕知识和技术，门诊主要业务对象也是青少年女性。现在，她和同事们被邀请和要求讲授的仅剩下艾滋病防治，门诊主要业务对象也变成了检测和治疗性传播疾病的男性。

由于统计口径的差异，中国青少年群体的真实流产数据并无一个可信的准确数字。大陆青少年标准一般采取15岁到24岁的范围。官方曾对媒体承认，青少年已经成为中国人工流产的主要人群之一，每年青少年人工流产数接近400万人，占人工流产总数的40%，其中19%有多次流产经历。

从计划生育到鼓励生育，原本应作为基本的性和生殖信息服务提供给青少年的避孕知识，正在被刻意忽视。一同被忽视的还有每年近400万人工流产的青少年。

学生感兴趣的避孕“不用讲”

在向不同学制学生讲课时，周安秦发现，大学学生关于性的经验和知识远少于比他们年龄更小的职业学校学生。而不论哪里的学生，对于官方要求全覆盖的艾滋病防治知识，仅在讲到个体故事时表现出一定兴趣。但只要一开始讲避孕，“所有人都认真地听，眼睛睁得好大。”

2009年的一项全国大样本调研《中国青少年生殖健康可及性调查报告》（注：第二次调查已于2020年展开，报告尚未发布）显示，中国15-24岁的未婚青少年中，每4人中就有1人发生过插入式性行为。在首次性行为中，未避孕比例超过1/2。最近一次性行为中，未避孕比例超过1/5。

对青春期的学生来说，性是日常生活中最绕不开的话题，怀孕风险要远高于感染艾滋病等性传播疾病的风险。在周安秦的经验里，发生青少年非意愿妊娠概率最高的是职业学校的女生。

周安秦曾询问过职业学校学生们的感情状况，得到的答案是九成以上都有对象。在周安秦去过的职校，学生们大多知道发生性行为应使用安全套，否则至少要使用紧急避孕药。他们可能记错安全套或避孕药的名称，但对价格和外包装很熟悉。一次讲座中，周安秦谈到了禁欲，学生们听后告诉她：“禁欲我们都做不到，我们都要长大。”

职校学生大多初中毕业后直接就读，年龄在15至18岁之间，正从青春期步入成人期，但职业学校的教育和管理一直广受诟病。相较于普通高中被家长和老师严厉控制，一切为了成绩的同龄人，职校学生更早接触社会。一名曾多次堕胎的女孩形容自己在职校的状态时说：“我是社会上的人，不是学校里的人。”

2007年门诊成立后的大部分时间，周安秦经常外出讲课，在学校、餐馆以及娱乐场所。减少意外怀孕最有效的方式是预防。她认为，当青少年还在学校时，进行避孕等性与生殖的教育效果最佳。但现实是，从政府到学校都不认为避孕教育是学生们必须的，她们因此四处碰壁。只有个别校长和老师出于解决问题，会以个人名义邀请周安秦她们为学生们讲解避孕知识。

门诊成立不久被当地媒体报道后，周安秦收到一所职业中学校长的邀请。她原以为对方会要求讲恋爱、安全性行为的内容，但那位校长直接告诉周安秦：“那些都是次要的，最主要要给我们学生讲避孕。”原来，那位校长所在的学校，有一名女生被班主任发现已经怀孕6个多月,校长受到了震动。

女生对怀孕不知所措，仍然每天上学，直到老师发现。周安秦说，女生年纪小，本来腰身纤细，如果胎位比较靠前，只要衣服宽大一点，是难发现。她接触过的职校女生有人以为是阑尾炎去看医生才发现怀孕了。

最极端的一次，周安秦至今记忆深刻。2017年前后，她们在陕西省另一所职业高中进行艾滋病防治讲座。她们问学校除了艾滋病知识，能不能也讲一讲避孕知识，但对方说“不用”。就在艾滋病讲座结束后一个月，学校意外找上门来请他们专门进行一次避孕知识讲座。因为就在艾滋病讲座之后一段时间，学校一名女生“把小孩生在了操场上”。

周安秦和同事专门去给学生们做了一次“深刻的”避孕知识讲座。所谓深刻的避孕教育，周安秦解释说，就是直白地告诉学生们，当女孩已经出现月经，男孩已经出现遗精，就意味着他们具有了生育能力，也意味着即使是一次性行为也可能导致怀孕，因此避孕很重要。周安秦首先会讲紧急避孕，“学生们大多是没准备好就发生了（性行为）。”讲完紧急避孕，还有常规避孕，例如避孕套、口服避孕药、避孕凝胶、避孕栓，以及长效可逆避孕措施，如宫内避孕、皮下埋植。

现在，周安秦每年还是会去一些职校给新生们讲避孕。多是因为相识的老师邀请，他们出于个人道义和实际管理的需求，希望班上的女生不要发生意外怀孕。然而，周安秦和同事们每年的健康教育仅能覆盖6万人，而2021年仅中国高职（专科）招生就有552.58万人，在校学生1590.10万人。

对周安秦来说，受邀到普通初高中的机会更是少之又少。即便能去，被老师组织前来参加讲座的也只有低年级学生。“从没见过初三、高三的学生，因为忙着备考。”周安秦说。而早早辍学后前往城市打工的流动青少年，是周安秦这样的公益机构更难触及的群体，“到社会上你再去给他们做这些教育更难了，要不找不到人，要不找不到时间。”

中国政府对青少年的性一直讳莫如深。周安秦的机构曾被要求，讲艾滋病预防时不能告诉学生在国际上已经推开、并且也已在中国上市的暴露前预防用药和暴露后阻断用药，因为这会让学生发生更多不安全性行为。然而事实上，学生们早就通过手机或从同伴那了解到一些碎片的知识。有学生问周安秦：“老师，那个是不是也叫后悔药？”

计生系统退场之后

受邀前往学校讲课的机会在2015年之后锐减。此前最多的时候，周安秦和同事们一天之内曾开了8场讲座。周安秦说：“以前很多人找我们要每年的健康教育数据，现在没有人要了。”2009年以来，周安秦都会仔细记录每场健康教育的具体信息，她的记录本密密麻麻的小字在2017年以后变得越来越稀疏。在2017年的一个记事本上，甚至出现了2022年的健康教育记录。

这样的转变并非偶然。2015年10月，中国政府全面放开二胎，官方态度自此明朗，由计划生育转为鼓励生育，避孕知识的讲授空间开始萎缩。2018年，中国国务院机构改革，不再保留原国家卫生与计划生育委员会，重新组建国家卫生与健康委员会。“计划生育”四个字彻底从国务院部委名称中消失。

此后几年，周安秦和同事们受邀进入学校进行健康教育的主题只有艾滋病防治，他们越来越难在讲授予艾滋病预防知识的同时夹带避孕知识。周安秦说，每次受邀去讲课往往是与其他疾病的健康教育一起，每位受邀者根据不同主题进行宣讲。更让周安秦不满的是，她们已经十分有限的时间，还要被喊口号的健康教育和摆拍的宣传挤占。“人家就说，现在都鼓励生育了，你们咋还讲避孕。”她只能一遍一遍地说，讲避孕不是不让生孩子，而是想生的时候再生，不想生的时候保护自己。

也是自2018年计生系统退场后，再也没有了“政府搭台，她们唱戏”的情形。过去每年世界避孕日（9月26日），当地政府都会邀请周安秦和同事们组织和安排避孕宣传的活动。一位计生系统的领导告诉她：“（国务院机构改革）意味着我们这个功能已经丧失了，合并就是消失。”

周安秦告诉端传媒，计生系统合并进卫生系统后，原来的干部和专职人员也都“转行”了。她曾经给原计生系统的人员进行计生服务方向的咨询服务培训，“我说你们干啥？他说我们要转行心理咨询或者其他的一般性工作。”计生并入卫生是医疗属性的增强。在周安秦看来，这意味着缺乏避孕等性与生殖健康知识是教育系统的责任，卫生系统主要提供医疗服务。“我可以提供安全的医疗服务就OK。你想上环我（就给你）上环，你想人流我（就给你）做人流。”

像周安秦一样，原本在公益领域推广性与生殖健康工作的同行曾寄希望于利用计生系统直达最基层，在最脆弱人群聚集的地方建立支持网络，在省市层级医院建立专业的青少年门诊，但希望最终落空。计生领域资深人士李梅介绍，随着计生指导站、服务站等全部取消，服务和连接性与生殖服务的基层站点也全部消失。而在省市一级所做的试点也基本硕果无存。

李梅所说的试点，是指中国政府与公益组织合作尝试在一些医院建立青少年友好型门诊。这些针对青少年性与生殖服务试点的项目，在项目时间内和资金充足的情况下，曾经取得了不错的示范效应。然而，项目一旦结束，资金支持不再，医院很少会主动投入建设类似门诊，最后“残存硕果非常少”。

尽管中国官方和学界在推广和普及青少年友好型性与生殖服务方面，已经达成了一些共识并出台了指南，一些医院也主动建立青少年友好保健门诊，推荐手动代替电动的流产手术。但也止步于此。

中国青少年性与生殖健康服务领域资深人士王利评价说，这些共识和指南并没有上升至政策高度，这意味着没有问责机制，很难落实。国内医院虽然是公立身份，但需要自负盈亏，考核实际上仍以效益为主，所以上述试点项目结束后基本很难持续。“这些都没有机制化和制度化，很难覆盖绝大多数人。”

王利说，计划生育原本重点在于计划，是一个中性词汇，但上升为“只能生一个”的基本国策后，其实质变成了人口控制。中国整体的性与生殖服务政策和服务体系没有把青少年纳入重点考虑。随着近几年中国生育政策转轨，艾滋病传播年轻化趋势等因素叠加在一起，青少年群体的性与生殖健康才开始受到关注。“这些工作都才刚刚开始。”

公共卫生政策失效的地方

周安秦曾询问一名堕胎三次的女孩，那么多有效避孕方式，为何选择以不跟男友见面来避孕？女孩听了一愣，告诉她：“我还没结婚，结婚才要避孕。上环那种正规的避孕方法，我才18岁，都不能用。”在普通公众的认知中，上环仅适合已婚已育女性，节育环还会带来痛苦和疾病。即使现在的节育环更加完善，对人体的损害早已大幅降低。

这是中国执行近40年计划生育政策，并回避青少年性教育的结果。“当代青少年对性与生殖服务的需求高于历史上任何一个时代，现有的医疗体制显然还没有做好准备。”李梅说，中国原有的计生体系有可以深入到每个乡村的强大穿透力，但未婚群体的人工流产率、重复流产发生率数据一直降不下来，手术后有效落实避孕措施的数据也始终在低位徘徊。

另一名在周安秦的门诊堕胎三次的女孩，完成第三次人工流产手术后接受了皮下埋植。不到两年，女孩因为恢复单身，决定取出皮下埋植。然而没多久，她又一次来到门诊接受了第四次堕胎手术。

两名同样经历多次堕胎的女生，显然并不全因为对避孕知识的无知。在王利看来，认识是第一步，然后是态度的改变，最后是行动的落实。“做起来难度要大很多。即便到了行为改变的阶段，是不是每次都能做到，中间是否会发生变数，这是一个复杂的过程。”

理解这一复杂过程，香港岭南大学社会学及社会政策系研究助理教授黎苑姗则提供了另一种解释：跳出公共卫生政策。黎苑姗说：“公共卫生的教授和医生说应该坚持使用安全套，但问题是在亲密关系中不是这样的。这是公共卫生政策失效的地方。”

2013年到2017年之间，黎苑姗曾在中港两地就未婚女性人工流产现象进行田野调研。她所访谈的国内对象基本都已成年、有固定伴侣和工作、属于流动人口。女孩们关于避孕的知识的确十分匮乏，但黎苑姗更重要的发现在于，亲密关系中，她们就性和避孕进行谈判的能力和筹码其实都非常有限，尤其当她们认为自己处在一段可能会结婚的正式关系时更是如此。

黎苑姗说，女孩们离开家乡来到城市打工，男友是离自己最近的亲人，他们为了节省租金往往同居在一起。“如果他提出一些亲密关系上的要求，不答应一次可以，每次都不答应的话，他就会质疑你，‘为什么又不行’‘是不是真的爱我’。”

黎苑姗访谈的女孩们在第一次堕胎发生时，年纪多为20岁和21岁，而她们第一次发生性行为时的年纪多为19岁和20岁。两个事件的中位时间基本重合。这意味着她们在发生第一次性行为之后也随即发生了第一次怀孕。其中一个女孩在接受黎苑姗访谈时已经堕胎8次，让女孩怀孕的是她不同时期的男友。女孩每一次都很后悔，因为在发生性行为时都是她来提醒男友采用避孕措施。黎苑姗认为，性教育乃至性别教育是必要且重要的，但事实证明，即使女性获得了性与生殖方面的资源和知识，也不一定就能在性行为中作出最有利于自己的选择，而即使她已经能够在大多数情况中选择对自己最为有利的选择，也总会有一些情形让她不得不“屈服”。

在公共语境中，多次堕胎的女生还被塑造成对性行为和怀孕非常不在意或漫不经心的形象。“不管几岁，她们面对的是同样的困难和污名，‘没结婚就乱搞，不检点，甚至还让自己怀孕’。”黎苑姗在调研中发现，不管是16岁，还是26岁，对于未婚怀孕的态度和恐惧很大程度上并没有变化。

“特别是性别和身体的议题，我们非常多时候会把问题个人化，为什么个人没有做好？如果个人可以做好，就没有这样的社会问题了。但个体如何处理亲密关系、性别关系、身体关系，这是整个社会结构的问题。我们帮助个人是重要，但改变一个社会的性文化、性别文化、亲密关系文化，这不是个人可以做到的。”黎苑姗说。

周安秦在接待不同媒体来访时也发现，总有人想通过采访来证明意外怀孕的女孩一定属于“破罐子破摔”，都是不好的人。她每次都说不见得。有一次她反问提问者：“就跟人上班一样，要求9点上班，是不是每一个人都能做到9点？是不是还有迟到的？你认为迟到的人也是坏人吗？”周安秦说：“我就问了一句，大家都不说话了。”

访谈了60多位女孩的黎苑姗说，很多人会思考这个经历本身对她们的意义。有些人说以后要做好避孕，去补充这方面的知识和信息；有些人说反省了跟伴侣的关系，比如伴侣是不是真的对她好，自己是不是能够跟这样的一个人再走下去；也有人说要学会如何看待自己的身体，感觉自己被这种思考赋能。“这是被社会普遍忽略的，我们倾向于把它视为一个社会问题。”

黎苑姗和周安秦都希望，外界能够理解选择堕胎的女孩并非“破罐破摔”，堕胎的经历也并非如外界想像的那般，只在她们的生命里留下痛苦。

应受访者要求，李梅、王利均为化名。