螺丝从哪里松掉的：太鲁阁事故后，五大场景还原台铁灾难链条

台铁太鲁阁事件发生至今，已经满月。台湾政府制作了相关的检讨报告、国内外媒体竞相议论，众人的焦点，只有一个：台铁为何如此不安全？如何才能更安全？问题的答案，也不复杂。无论是退休官员、相关专家到基层工人，都直指台铁的“组织文化”出了问题。

然而，究竟台铁的“组织文化”是什么？怎样的组织文化，才会让事故不断发生？要如何改变这样的组织文化？

多数的公共讨论，往往直接跳到第三点。许多专家认为，台铁必须往“公司化”方向前进，才能真正改良体质，提供更好的服务；这样的意见，毫不意外地遭到工会的反对与抵制，台铁改革之议，乍看就会在此滑入经典的两难困局。

然而，身在台铁以外的广大乘客们，却怎样也还看不明白，台铁组织究竟出了什么问题？以台湾的科技与经济实力，为何作为基础设施的铁路运输却让人无法信任与安心？端传媒仔细采访台铁基层工人每日工作现场，以五个情境为你解说：当乘客坐上台铁的那一刻起，将会面临多少系统性风险。

台铁：“三朝两国”，百年老店

台湾的铁路史，实际必须起算于1876年，由英国工程师在基隆港边兴建台湾第一条铁路，后清代巡抚刘铭传于自强运动的脉络下，兴建“基隆-新竹”间的铁道工程。乙未割台后，铁路很快被日本殖民政府所接收，并展开改良工程。1908年，西部纵贯线自基隆到打狗（今高雄）全线通车。

1945年，日本殖民时期结束，中华民国接收台湾，成立铁路管理委员会，后改组为台湾铁路管理局，由省政府交通处管辖。1979年、1991年，北回铁路与南回铁路相继通车后，台湾环岛铁路宣告建设完成。

历经“三朝两国”的体制，迄今可说已有百年历史，却依然负担现代运输快速、安全、准确的使命，并不容易。甚至有学者认为，中华民国自大陆撤退到台湾的历史，也多少影响了台铁的组织框架。资深运输学者、逢甲大学运输与物流学系教授叶名山告诉端传媒，台铁的现有组织架构其实仍是受大陆思维影响，“大陆因为幅员广大，各个地方就会有管理局，管理局下面会有处、处下面会有段、段下面可能还有小段，台铁也是用这种层级。”

如今的台铁管理局，早已不复1948年刚刚成军时的“省级”格局（台湾省已在长年反攻大陆无望后遭冻结），中华民国的管辖领土，也由广袤的大陆转为小小的台湾。根据2019年的最新统计资料，台铁营业里程计 1,065 公里，各式车辆共有4,174辆，每日平均提供 64 余万人次的载客服务。

而台铁现行的列车等级有三个，分别是：自强号、莒光号，以及复兴号／区间车。这三种等级，主要区分的是票价费率的高低，在每种等级内，包含许多不同车型。以票价最高的“自强号”为例，就有柴联车、电联车、推拉式电联车，以及近三年来发生过重大事故的“倾斜式列车”（亦即“普悠玛号”和“太鲁阁号”），各式车种，提供不同的运输服务。

但在看似完整有序的制度设计下，台铁事故率高得令人惊心。光是2019年一年之内，台铁事件总件数为714件，其中以车辆故障最多，占48.32%，其次为运转保安装置故障、外物入侵与天然灾变等事故，总共造成36人死伤。就算不看数字统计，对于台湾社会来说，2018年的普悠玛事件，仍然记忆犹新；不料在2021年，便再度发生太鲁阁悲剧，许多民众对台铁的信任，早已出现裂痕。

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“台铁就是螺丝松了”，无论是叶名山或前交通部长贺陈旦，在接受采访时，都异口同声地如是说，台铁的组织文化、纪律如一盘散沙，才是问题的关键。

“螺丝”，本该是什么样子？

螺丝松了，是许多人在事故发生后对台铁的形容。根据台湾政府与司法相关部门的调查与拼凑，这起令人惊心的事件，是这样发生的：

4月2日早上7点16分，太鲁阁408车次列车自树林出发。8点多，承包台铁边坡工程的李义祥，驾驶货车载越南籍移工“阿好”，在连假停工期间，到案发地点旁放置废轮胎。这里的废轮胎，原先是放置于边坡旁，用以防止异物掉落轨道之物，未料却酿成更大灾难。

9点12分左右，李义祥驾驶的货车行经施工便道下坡处，因右前车轮超出施工便道，卡住临铁道边坡旁植物，车辆无法顺利过弯，导致熄火。

9点23分，李义祥指挥“阿好”开怪手驶近此处，以挖土机捆绑布带，想将货车车身拉正，24分许李义祥以环状布带在吊卡大货车左侧撑座打结，另一端以怪手挖斗钩环勾住后拖拉，“阿好”放置石块在吊卡大货车后轮，2人一起进行危险的拉车行为。

9时26分许，李义祥驾驶怪手开始往后拉扯布带，过程中因一连串因素，最后布带强度明显不足裂开，怪手端钩环松脱，吊卡大货车翻落边坡，坠落于清水隧道北口东正线轨道上。

9时28分，408次太鲁阁列车撞上吊卡大货车发生撞车事故。

在事件当中，虽然作为工程承包商的李义祥，才是该负起最大责任的当事人，但本该把关包商施工品质、监控铁道状态以维护行车安全的业主台铁，也难逃“监督不周”的骂名。尤其是在本月24日，事发还未满月，台铁太鲁阁号又在宜兰武塔车站撞上工人，经查是该家厂商“未获通知就进场作业”，才酿成灾害。台铁对包商的管理，显然出了很大的问题。

本次太鲁阁事故中，发生吊卡车滑落施工便道的工区，为台铁局外包的西正线明隧道工程。由于这类工程具有相当规模，台铁局为确保投标的施工厂商有能力确保工程品质及安全，要求投标厂商需有“甲等综合营造业执照”（下简称“甲等执照”）。除了施工之外，台铁也分别将工程的设计监造、专案管理外包给了“联合大地工程顾问公司”和“中棪工程顾问公司”。

根据花莲地检署调查，驾驶吊卡车的工地主任李义祥所属的“义祥工业社”，并无甲等执照，却向规模较大的“东新营造公司”借牌参与投标，并约定付给东新营造工程总价的 4% 金额。

“等于是他（义祥工业社）用这个名义（东新营造）去标，实际上是他在做，别人牌借给你、也不用干嘛就有钱赚，”叶名山无奈地说：“这就是工程界的陋规。”

借牌得标之后，义祥工业社开始施作明隧道工程。该工程原定于2021年1月20日完工，到同年2月28日为止却只完成约 88%；负责监造的联合大地公司，理应在每日巡视工区后，据实在监造报表上填报工程进度。然而，联合大地的监造主任却为了避免施工进度落后过多、遭台铁局查核，先后在监造报表上“灌水”，填报施工进度为95.21%、98.36%，并将报表提交给中棪公司，中棪公司再陈报给台铁局。

事故发生后，原交通部长林佳龙辞职下台、新任交通部长王国材上任，并在4月25日的记者会上，宣布未来台铁的新建工程，交由工程能量较优的交通部铁道局办理。

不过，深谙台湾运输业现况的叶名山对此并不看好，“交给铁道局来兴建，会比较安全吗？不见得。”

叶名山认为，台铁的“组织问题”不改良，无论做怎样局部的技术变动，都没有太大意义。无独有偶，贺陈旦也有完全相同的见解。贺陈旦以自身过去领导交通部的经验建议，政府不宜“以技术思维解决事故（不断发生）的问题”，关键是以台铁目前的组织状况，“承受不了太多改变”，必须要有改造组织的决心，才有可能打破当前僵局。

台铁的组织问题，恶化到什么地步？在基层员工眼里，已经到了一种“重罚”也无用的地步。

举例而言，台铁在太鲁阁、武塔两次事件后宣示，已经要求所有临轨工程全部停工，也一定会重罚相关厂商。不过，台铁产业工会秘书长魏豫绫透露，在许多基层工人心中，早已认为无论怎样惩处包商、或惩处自家人员，都不可能改善问题，“台铁都会说是员工安全意识不足，但根据工会实际了解现场状况后，其实是现场根本没有足够的安全人力去落实这些安全规定。”

魏豫绫说，对于许多第一线工人而言，台铁的许多标准作业程序非常“不接地气”，不考虑现场工作的可行性、也忽略了工作现场资源不足的问题。她以2021年1月台铁的一桩殉职事故“调车工事件”为例，在这个案例中，高层设计了安全方案，要他们手上拿着号志旗、无线电以备安全，“如果我（在施工现场）同时拿号志旗和同时又拿行调（无线电），我哪会有手去做其他工作？”

在普悠玛事件后，台铁新设了“营运安全处”，每月定期开会、也邀集专家学者与会商讨，“但现场学者提出问题的时候，台铁局的回应就是说『好，我们会改』，可是其实没有人做后续追踪。”甚至连台铁的规章本身，日常也没有翔实的稽查机制，去确保相关规定被落实和遵守。

“工会常常强调，制定工作规则、改变某些流程的时候，一定要跟第一线的人员沟通，或是要（对现场落实状况）做定期的检核。他们（高层）常常说要渐进式改变，但常常遇到的经验是基层的人员反映给主管，主管反映给主任，主任反映给站长，站长再往上反映的时候，这件事就不了了之了。”

“对员工来说，我反映的这些实际情形不解决，那未来还会有谁去遵守这些安全的规定？因为这些规定，很显然没办法被实行。”魏豫绫如是说。

五种意外场景，看见台铁“不安全”的秘密

在许多安全规定“无法被实行”的状况下，每一班列车上路时，将会遇到怎样的状况？

要回答这个问题之前，要先了解台铁现在每日营运的基本架构。台铁分为运务处、工务处、机务处、电务处四大部门（以下简称运、工、机、电）分工合作，构成了台铁的日常营运。

“运务处”负责载运旅客，处理每日的路线、车辆调度，运务处的综合调度所，宛如铁路系统的大脑，指挥、调度路线上的所有列车，以免列车追撞或对撞。举凡车辆引导（如控制号志显示，引导列车进、出站）、调度路线（扳转转辙器）、列车调移编组（摘解、联挂车厢等等）、看守平交道等“场站调车”的工作，乃至于车站的站务行政管理工作（售票验票等等），全都属于运务处。

“工务处”负责把关轨道安全。依地区划分，工务处下设数个工务段，每个工务段设有道班人员。道班人员平均每天必须花上四至五小时步行巡视、养护轨道，若发现铁轨有裂痕、道岔需要更换或者其他轨道设备故障的情形，就必须申请保修（在路段通电、可能有列车行经的情况下维修）或断电封锁（该路段断电，不会有列车行经）。

“机务处”负责车辆运转检修以及司机员服勤管理。 车辆检修可分为“定期检修”和“临时检修”，定期检修又能分为一级到四级，层级越高，维修保养工作越精细、范围越大 。依地区划分，机务处在各地下设机厂、机务段、检车段，机厂主要进行三、四级检修，机务段和检车段则负责较简单的维护。

“电务处”确保整个台铁的电力系统、电讯系统（通讯相关的设备，如有线调度电话、行车无线调度电话等等， 过去还有电报传真机，2013年起逐渐由电脑 E-mail 取代 ）以及号志系统运作正常。除了掌管通讯系统的电讯中心之外，电务处依地区划分，下设各地电务段、电力段，若有电力故障问题必须前往抢修。

每天，火车出发营运载客前，在停放列车的调车场或车辆基地，司机员会先接受健康检查、药物酒精检测；同时，该机务段或检车段的检查员也会简单检查车辆，确保出勤的列车没问题。

此外，综合调度所也必须查看电力盘，看电力系统、号志系统是否正常，若有异常，就必须通知该电务段或电力段前去维修、排除问题。若现场要拆解、联挂或更换车厢，则由调度所的场站调车人员执行。调车过程中，需由一位调车员司掌控现场工作、指挥两位调车工装卸车厢的同时，一边手持行车调度无线电对讲机（即“行调电话”），与车上的司机员沟通。

综合调度所、机务段以及电务分属不同部门，各单位必须密切配合，才能安全、顺利地完成营运准备工作。举例而言，若司机员在更换车厢时开动车辆，就会对正在执行调车工作的人员造成很大的危险。

在列车出发前，如果驾驶认为列车状况不好，就可以和机检人员要求换车。但魏豫绫综合基层意见指出，在实务上，由于驾驶和机检人员同属“机务处”、由同一个主管管辖，因此容易为了省事，而导致驾驶无法顺利换车；类似的事情，在 2018 年普悠玛号事故中也发生过。

运安会（全名为“国家运输安全调查委员会”，普悠玛事件后成立）则曾经建议，如果能让驾驶和机检人员分属两个不同单位、由不同主管管辖，让权责归属更明确，应该就能避免类似情况发生。

而在一班列车上，有掌管火车动力行驶的“司机员”（在对号列车上称为“机车长”），以及负责乘客相关业务（查验票、广播、开关车门等）的“车长”（在对号列车上称为“列车长”）。在台铁局，司机员和车长因专业和招考方式不同，所以隶属不同部门；司机员的工作涉及“工程技术”，因此隶属于机务单位，车长的工作则被分为“普通业务”，隶属于运务单位。

尽管分属不同部门，但是当一班太鲁阁号列车营运时，司机员、车长都是“乘务人员”，他们之间的沟通合作密不可分：机车长必须专注于驾驶车辆和留意路况，列车长则必须在车厢内、月台上留意乘客情形。

在列车出发前，这些不同部门的人就必须彼此合作，才能让列车顺利出发。然而，在实务运作上，因为“运工机电”彼此之间属于不同部门，常有因为缺乏协调而出现工作“卡弹”的例子。

有时候，因为“行调”能联系到的人员，可能无法及时解决驾驶遇到的问题，驾驶只好用私人手机联系看看其他能帮忙的人。工会观察，虽然这是不建议的作法，但的确已经成为台铁实务上常见的现象。“行调”所使用的无线电系统，有时也会出现盖台（电台频道遭民间讯号干扰）的问题。

列车出发之后，若遇到各式各样的突发状况，“四大部门”之间、甚至部门内部缺乏总体线上协调、调度的问题，就更显危险，甚至致命。

A. 四名台铁工人，正在前方轨道上施作事先申请的道岔抽换工程

理想情况：根据台铁规定，若台铁自家的道班人员要排定施工，必须事先就施工区域和施工时间，向工务处提出申请，申请种类包括：一、需要断电的“路线封锁”，或者；二、不断电且会有列车通过的“保修”。

若是进行“保修”作业，则工务段的施工人员必须填写“列车慢行申请单”给上级工务处，再由工务处转知“综合调度所”发布“慢行电报”给邻近工区的车站。只要有车辆行经，车站都应通知司机员减速慢行，而施工人员也会事先得知该路段何时会有车辆通过。

工人在执行保修作业时，理论上应有两位了望员在施工人员的前后两端一定距离处，负责留意车辆动向，并放置临时鸣笛牌，提醒行经车辆鸣笛示警。如果了望员发现车辆驶近，便吹哨通知其他工作人员，而且无论车辆是行驶在施工路线或邻近路线上，施工人员都必须暂停作业，带着工具退到路线外侧避开车辆。若在车站或场内路线上施工，场站内要有监视人员、联络人员协助，才能进行保修作业。否则，等司机看到工人才踩煞车，通常已经来不及了。

实际可能情况：台铁产业工会秘书魏豫绫表示，现场实际作业时，经常因为赶时间抢修，忽略安全守则，原本应该负责了望的人力也被叫下去维修。就算所有工作人员都清楚这样不符合规定，了望员还是会迫于人际压力跟着一起帮忙，造成危险。

（实例：2021年2月23日 台东海端道班工人殉职事故 ）

B. 一棵路树（或其他异物）倒在铁轨上

理想状况：台湾高铁公司每天在维修时间带将结束、进入营运时间带的清晨时分，北、中、南都会安排一班不载客的“巡轨列车”（按：台铁现在也有一种巡轨车，这种巡轨车不是专门巡轨道是否净空，而是检测铁轨是否有裂缝、凸起等等）。这班巡轨列车的车速只有正常营运列车的一半左右，让司机员在巡轨过程中，能看清楚轨道上、道旁以及电车线是否有潜在的危险因子。

实际可能情况：若司机员在行驶过程中发现前方轨道有异物入侵，必须先紧急停车，通知前、后车站以及综合调度所，以免后方列车追撞。接获司机通报后，调度所的行车调度员会与司机讨论，判断前方障碍是否能由车上乘务人员自行清除；若可以自行清除，就由车长下车将路树移开，若无法自行清除，就由调度员通知工务、电务到现场协助排除。同时，调度员也会判断是否要派其他列车来接驳乘客。等到障碍清除后，即恢复行车。

列车出发载客后，要如何确保前方轨道是否净空？魏豫绫说，台铁目前完全是靠司机开车时目视。虽然工务段的道班每天都有人徒步巡轨，但在这么长的路线上，人工巡轨就算巡两次，效率也很低，很难及时发现外物入侵。

叶名山也表示，目前台铁营运载客之前，没有什么确保轨道净空的机制。除了司机员目视之外，只能靠工务平时留意铁道围篱是否完整无破损，运务人员监测月台和平交道是否有闯入，来进行维持铁道净空的重要工作。

包商施工时，若发生影响行车的突发事件，包商对台铁没有专门的通报机制或通报专线，只能拨和一般民众一样的通报电话，但这支电话常常打不进去。

C. 列车故障

理想状况：若司机在行驶过程中发现列车故障，必须先立即停车，通报前、后车站以及调度所，由调度所的行车调度员、机车调度员远端指示司机排除故障问题。

“行车调度员”掌管路线调度，让路线上的列车不会塞车、相撞；“机车调度员”则针对车辆本身排除问题。若机车调度员无法解决司机员所回报的故障情形，调度所会再将车辆问题转给机务段的值班检查员，让更专精于车辆维修技术的检查员透过行调电话和司机员沟通，看是否能排除故障问题。

若车辆故障情况还是无法解决，调度所就必须派出其他列车接驳乘客，并由司机员驾驶故障列车至机务段维修。

司机员（机）在与调度所调度员（运）、机务段检查员（机）沟通的过程中，应先停车等待调度所指示；调度所发现故障无法立即排除后，也应指示司机员停车等待调度所派车接驳乘客。

现实可能状况：司机员发现列车故障，却得在列车运转时一边与调度员、检查员通话，不仅无法专心驾驶，也很难正确判断出列车故障的原因。

（实例：2018年10月21日 花莲新马站普悠玛号第6432次事故 ）

D. 一位外包厂商派来的施工人员，正在紧邻铁道的月台上施作月台加高工程

列车行驶时，不只会遇到台铁自己的工务与电务维修人员，还可能遇到许多由民间承包商施作的委外工程。

自 2015 年台铁办理“ 铁路行车安全改善六年计划 ”开始，全台铁路沿线陆续排定工务处（含专案工程处）或电务处发包的工程，或针对危险路段加装围篱、边坡防护设施，或改善电务系统设备，或加高月台与改善车站硬体设施等等。

理想状况：施工期间，包商所要遵守的安全规定，与台铁工人是一样的。若是不断电的保修，包商同样必须透过施工区域的工务段申请保修，通知列车减速慢行；保修过程中，由台铁派出一名保修员监督现场，而外包厂商也必须比照台铁SOP配置了望员，并在有车站监视人员的情况下施工。

长期以来，台湾许多政府部门不只是外包工程的施作，连设计监造也一并发包给民间厂商；台铁作为业主，在招标的过程中，必须确保标案内容有编列实行工安措施的预算，同时把关得标的包商是否有足够的工程能量执行该工程。

叶名山分析，台铁平时一定有稽查施工厂商是否遵守安全规定的机制，只是未必有落实。除了施工单位要自主掌控工地安全、劳工安全，照实撰写施工日志之外，监造单位也必须监督施工品质及施工进度，并撰写监造报表，而台铁作为业主，有权力查核施工现场，看包商是否遵守规定，也有权要求施工单位和监造单位提交施工日志、监造报告，供台铁查核。

实际可能状况：以武塔事件为例，现场工地管理不良、假日白天违规施工但台铁却不知情。
（实例：2021年4月24日 宜兰武塔太鲁阁号擦撞包商工人 ）

E. 前方路段坍方，列车停止前进

现行状况：若司机员在行驶过程中发现前方轨道中断无法前进，必须先通知前、后车站以及综合调度所，以免后方列车追撞。接获司机通报后，调度所的行车调度员会与司机讨论，看是否让司机员掉头驶回前一车站。

此外，当台铁沿线发生坍方这类突发事件，且需要立刻找到民间施工厂商抢修，台铁就会减省发包流程，不用公开招标、选出最低标或最有利标，只要找得到能够承接的厂商，就先进场紧急抢修。

可能风险：若台铁没有平常就把关好合作厂商的素质、施工期间确实检核，一旦遇到紧急抢修、减省发包流程的情况，让素质不良的厂商有机可乘，又是另一大风险。

在自动化的年代，却维持“纯机械”时代的分工思维

在叶名山看来，类似的事故场景不断发生，就是因为台铁的组织架构已经不敷当前需求，“一定要尽量保持那些紧急电话可以通知到调度总所（现称“综合调度所”），调度总所可以马上通知到司机，叫他赶快停下来。从这一次事故来看，以目前的设备和台铁组织，这个机制是没有的。”

台铁目前调度总所的组织并不完备，“它应该要把自己变成一个大脑，主任调度员要知道怎么应变、处理，要能够马上下决策。”叶名山以普悠玛事故为例，“行车调度有行车调度、车辆有机车调度，他那个组织已经没有办法符合现在这种行车高速运转、那么多人的状况了。”

叶名山直指，台铁目前问题，一言以蔽之，就在于“分工分太细”，横向联系出问题。在以往的时代，火车车速没有这么快、自动化程度也不高，所以“运工机电”分类自有其道理。但现在自动化程度提高，这样的分类，已经不再实用。

“以前蒸汽火车、柴电火车，通讯方法可能用无线电，现在是高速的电力火车，台铁现在也已经跑到130公里，许多电机、电子的要求，比早期纯粹机械的完全不一样，机跟电的东西其实都混在一起了，所以把它分成那么细，其实也没有必要。”

再者，车辆的车种又越来越多，以台铁为例，从非常老的柴电火车到现在最新式的，控制系统都不一样，“也就是说，以前的这种组织架构来符合现代，他会出现一个问题：现在这个各自为政的方法，横向沟通就出了问题。”叶名山解释。

叶名山进一步举例，“譬如说，现在这个地方要轨道调整，属于工务，那可能是工务段的什么道班过去，可是在这个地方可能也有电务段的号志设置在这边，请问这两边要怎么协调？你要有一个协调的机制，让他在同样这个地方施工的时候大家可以互相配合，而不是干扰。”

台铁的“四大部门”体制什么时候开始渐渐不适用于当代？叶名山认为，这是一个渐进的过程，没有特别显著的时间点。但对于旅客来说，有几个很明显的事件，渐渐让台铁从一个现代、进步且唯一的选择，成为了“次等”的选项。

根据台铁内部的分析，自1978年中山高速公路（台湾西部的高速公路）通车后，运输市场结构改变，台铁便开始出现亏损。而在雪山隧道（台北通往宜兰的穿山高速公路）及高铁（行驶西部干线）通车后，对台铁营运产生第二波冲击，自2005年起，每年亏损均破百亿，加剧财务恶化。

“亏损”的形象，对台铁基层士气与工作文化也起了潜移默化的影响。

一名曾经在台铁短暂任职的资深工程师回忆，“虽然是公家机关，亏损不会减薪，但大家就是觉得台铁很老朽、很落后，印象很差，面对乘客的时候没有尊严，即便有心想把事情做好，也提不起劲来。”

这名工程师说，在捷运、高铁任职的工程师，那“尊严感”就很不一样，“走路有风”，甚至连他待在公路局的同学，都觉得比待在台铁更“高级”、更风光，“况且，虽然每个地方的长官都有把错误推给下属的毛病，但台铁真的特别严重，一出事，就特别喜欢说是基层员工安全观念不足，这在我们工程界也是人尽皆知的秘密了。”

总体而言，欲振乏力、荣誉感低落的气氛，加上过时的部门架构设计加重基层负担，部门内外皆缺乏协调机制，让现场运作迟滞，意外一再发生，更让基层对自身的公司缺乏信心，恶性循环下，系统性风险成为常态。

公司化，促进铁路安全的最佳解方？

在震惊社会的太鲁阁事件后，台湾政府终于提出“台铁改革”的第一步：新任交通部长王国材宣布，将推动台铁“国营公司化”，目标在三年后完成。新任台铁局长杜微，也提出要在各分区成立“协调中心”，解决四大部门之间互不协调的老问题。

但叶名山对此并不看好，认为协调中心虽能发挥一定功能，“有总比没有好”，但四大部门的框架不变，依然可能造成各行其是的结果，“（协调中心）有点叠床架屋的味道，”叶名山认为，这依然无法彻底解决问题。

说到底，结构性的问题，尚待一个可以从根本整治体质的行动方案来解决。2018年普悠玛事件发生后，台铁即开始逐步导入“SMS安全管理系统”，原本预计在2022年10月建置完成，却再度发生太鲁阁事件。

SMS，即安全管理系统（Safety Management System）是一种将交通运输业的风险管理“制度化”的措施。20世纪中叶后，随着交通运输技术不断革新、普及，学者发现单纯改善硬体或技术问题，对于降低事故率的帮助有限。因此，学界对事故原因的分析，逐渐从可观察的硬体故障、个人疏失，转向关注表象背后潜在的组织文化因素。

1980年代起，航空业开始将风险控管制度化，而近年来这套SMS也逐渐应用于海事、轨道运输。在台湾轨道运输界，晚近创立的台湾高铁公司、台北捷运都在兴建期时导入了国际上渐渐普及的SMS系统，因此其软硬体设施、风险管理都比百年老店台铁更符合当代交通运输的需要。

根据半世纪来的经验，一个运输事业要发展成熟SMS，至少需要五至六年的时间：从发展上位计划开始，逐步建立评估机制、人员教育训练及细部作业规范，也必须有监理机制持续监督该事业落实SMS的情形。

换句话说，SMS并不是一套一体适用的文书规则，而必须由安全管理专家针对个别的运输事业量身打造、与组织的业务流程融合，随着组织发展，这套SMS也会跟着不断动态修正、趋于成熟。

“没有公司化，不可能进行安全改革。”叶名山认为，唯有公司化，才能改变“各行其是”的组织文化，“采购法是用来防弊，不是用来解决问题的。你这个组织一定要给他弹性，一定要能够权责分明，在这个公务体系底下，台铁公公婆婆这么多，要听谁的？民意代表也要管、交通部长也要管，出事的时候就第一线的人来扛责任。”

认为组织应该有弹性的，还有前交通部长贺陈旦。他在担任部长任内，曾大力推动公司化，可惜最后壮志未酬。在他看来，公司化是一个可以有效确保专业、安全与效率的途径，“公司化之后，董事会就是经营的防火墙，才能让专业的人好好作事。”

然而，对于许多基层员工来说，却认为安全与公司化并无关连，“尚未公司化”只是台铁主事者不愿解决沈疴问题的借口，引进外部监理制度反而更为实际。此外，由于公司化或许会让员工的“公务员身分”受影响，进而让福利有所减损，虽然政府再三保证不损及员工权益，却得不到工会信任，宣布将动员抗议。

依当前局势看来，台铁公司化之路还有得吵、仍未有期，安全改革是否也会随之搁置？再者，王国材承诺的“三年后公司化”，中间将经历2022年地方选举、2024年总统大选，蔡英文任期已满，中央政府必将换届，政策是否可以延续，仍在未定之天。台湾人想拥有一个符合现代社会需求、保障乘客安心搭车的铁路系统，或许还要再稍等一段时日了。

（为了深入剖析台铁公司化议题，端传媒将邀请前交通部长贺陈旦、台大城乡所退休教授刘可强对谈“公司化是否为改革台铁的最佳解方”，敬请期待）