深度 大陸

計劃生育退場後,被刻意忽視的避孕教育與400萬墮胎青少年

一婦科門診創始人感覺到,從只能生一個到可以生三個,政府對避孕的重視大不如前。有同行稱:「我覺得整個就是能不管就不管。」


2021年7月15日,甘肅省酒泉市戈壁沙漠中的一個大型嬰兒雕塑。 攝:Wu Yelang/Future Publishing via Getty Images
2021年7月15日,甘肅省酒泉市戈壁沙漠中的一個大型嬰兒雕塑。 攝:Wu Yelang/Future Publishing via Getty Images

變化始於2018年中國國務院機構改革,原國家衛生和計生委員會被重新組建爲國家衛生健康委員會,「計劃生育」四個字由此徹底從國務院部委名稱中消失。3年後,中國全面放開三胎生育。

也是在那一年,西安你我健康服務中心——一家服務青少年尤其是女性性與生殖需求的公益婦科門診——再未被當地計生系統邀請,參加每年定期舉行的避孕知識宣教,並被要求從計生系統提供的場地搬離。該門診部創始人周安秦明顯感覺到,從以前只能生一個到現在可以生三個,政府對避孕的重視大不如前。一名其他省市的同行也表示:「我覺得整個就是能不管就不管。」

周安秦的感受不止來自外出講課的邀約大減,門診業務也不一樣了。以前,她和同事常受邀在陝西各地學校講課,傳授避孕知識和技術,門診主要業務對象也是青少年女性。現在,她和同事們被邀請和要求講授的僅剩下艾滋病防治,門診主要業務對象也變成了檢測和治療性傳播疾病的男性。

由於統計口徑的差異,中國青少年群體的真實流產數據並無一個可信的準確數字。大陸青少年標準一般採取15歲到24歲的範圍。官方曾對媒體承認,青少年已經成爲中國人工流產的主要人群之一,每年青少年人工流產數接近400萬人,占人工流產總數的40%,其中19%有多次流產經歷。

從計劃生育到鼓勵生育,原本應作爲基本的性和生殖信息服務提供給青少年的避孕知識,正在被刻意忽視。一同被忽視的還有每年近400萬人工流產的青少年。

2002年8月30日,北京,一個女孩在計劃生育的宣傳牌前玩耍。
2002年8月30日,北京,一個女孩在計劃生育的宣傳牌前玩耍。攝:Andrew Wong/Reuters/達志影像

學生感興趣的避孕「不用講」

在向不同學制學生講課時,周安秦發現,大學學生關於性的經驗和知識遠少於比他們年齡更小的職業學校學生。而不論哪裏的學生,對於官方要求全覆蓋的艾滋病防治知識,僅在講到個體故事時表現出一定興趣。但只要一開始講避孕,「所有人都認真地聽,眼睛睜得好大。」

2009年的一項全國大樣本調研《中國青少年生殖健康可及性調查報告》(注:第二次調查已於2020年展開,報告尚未發布)顯示,中國15-24歲的未婚青少年中,每4人中就有1人發生過插入式性行爲。在首次性行爲中,未避孕比例超過1/2。最近一次性行爲中,未避孕比例超過1/5。

對青春期的學生來說,性是日常生活中最繞不開的話題,懷孕風險要遠高於感染艾滋病等性傳播疾病的風險。在周安秦的經驗裏,發生青少年非意願妊娠概率最高的是職業學校的女生。

周安秦曾詢問過職業學校學生們的感情狀況,得到的答案是九成以上都有對象。在周安秦去過的職校,學生們大多知道發生性行爲應使用安全套,否則至少要使用緊急避孕藥。他們可能記錯安全套或避孕藥的名稱,但對價格和外包裝很熟悉。一次講座中,周安秦談到了禁慾,學生們聽後告訴她:「禁慾我們都做不到,我們都要長大。」

職校學生大多初中畢業後直接就讀,年齡在15至18歲之間,正從青春期步入成人期,但職業學校的教育和管理一直廣受詬病。相較於普通高中被家長和老師嚴厲控制,一切爲了成績的同齡人,職校學生更早接觸社會。一名曾多次墮胎的女孩形容自己在職校的狀態時說:「我是社會上的人,不是學校裏的人。」

2007年門診成立後的大部分時間,周安秦經常外出講課,在學校、餐館以及娛樂場所。減少意外懷孕最有效的方式是預防。她認爲,當青少年還在學校時,進行避孕等性與生殖的教育效果最佳。但現實是,從政府到學校都不認爲避孕教育是學生們必須的,她們因此四處碰壁。只有個別校長和老師出於解決問題,會以個人名義邀請周安秦她們爲學生們講解避孕知識。

門診成立不久被當地媒體報道後,周安秦收到一所職業中學校長的邀請。她原以爲對方會要求講戀愛、安全性行爲的內容,但那位校長直接告訴周安秦:「那些都是次要的,最主要要給我們學生講避孕。」原來,那位校長所在的學校,有一名女生被班主任發現已經懷孕6個多月,校長受到了震動。

女生對懷孕不知所措,仍然每天上學,直到老師發現。周安秦說,女生年紀小,本來腰身纖細,如果胎位比較靠前,只要衣服寬大一點,是難發現。她接觸過的職校女生有人以爲是闌尾炎去看醫生才發現懷孕了。

最極端的一次,周安秦至今記憶深刻。2017年前後,她們在陝西省另一所職業高中進行艾滋病防治講座。她們問學校除了艾滋病知識,能不能也講一講避孕知識,但對方說「不用」。就在艾滋病講座結束後一個月,學校意外找上門來請他們專門進行一次避孕知識講座。因爲就在艾滋病講座之後一段時間,學校一名女生「把小孩生在了操場上」。

周安秦和同事專門去給學生們做了一次「深刻的」避孕知識講座。所謂深刻的避孕教育,周安秦解釋說,就是直白地告訴學生們,當女孩已經出現月經,男孩已經出現遺精,就意味着他們具有了生育能力,也意味着即使是一次性行爲也可能導致懷孕,因此避孕很重要。周安秦首先會講緊急避孕,「學生們大多是沒準備好就發生了(性行爲)。」講完緊急避孕,還有常規避孕,例如避孕套、口服避孕藥、避孕凝膠、避孕栓,以及長效可逆避孕措施,如宮內避孕、皮下埋植。

現在,周安秦每年還是會去一些職校給新生們講避孕。多是因爲相識的老師邀請,他們出於個人道義和實際管理的需求,希望班上的女生不要發生意外懷孕。然而,周安秦和同事們每年的健康教育僅能覆蓋6萬人,而2021年僅中國高職(專科)招生就有552.58萬人,在校學生1590.10萬人。

對周安秦來說,受邀到普通初高中的機會更是少之又少。即便能去,被老師組織前來參加講座的也只有低年級學生。「從沒見過初三、高三的學生,因爲忙着備考。」周安秦說。而早早輟學後前往城市打工的流動青少年,是周安秦這樣的公益機構更難觸及的群體,「到社會上你再去給他們做這些教育更難了,要不找不到人,要不找不到時間。」

中國政府對青少年的性一直諱莫如深。周安秦的機構曾被要求,講艾滋病預防時不能告訴學生在國際上已經推開、並且也已在中國上市的暴露前預防用藥和暴露後阻斷用藥,因爲這會讓學生發生更多不安全性行爲。然而事實上,學生們早就通過手機或從同伴那了解到一些碎片的知識。有學生問周安秦:「老師,那個是不是也叫後悔藥?」

2020年8月,中國浙江省慈溪市,中學生在上性教育科。

2020年8月,中國浙江省慈溪市,中學生在上性教育科。攝:Zhang Peijian/VCG via Getty Images

計生系統退場之後

受邀前往學校講課的機會在2015年之後銳減。此前最多的時候,周安秦和同事們一天之內曾開了8場講座。周安秦說:「以前很多人找我們要每年的健康教育數據,現在沒有人要了。」2009年以來,周安秦都會仔細記錄每場健康教育的具體信息,她的記錄本密密麻麻的小字在2017年以後變得越來越稀疏。在2017年的一個記事本上,甚至出現了2022年的健康教育記錄。

這樣的轉變並非偶然。2015年10月,中國政府全面放開二胎,官方態度自此明朗,由計劃生育轉爲鼓勵生育,避孕知識的講授空間開始萎縮。2018年,中國國務院機構改革,不再保留原國家衛生與計劃生育委員會,重新組建國家衛生與健康委員會。「計劃生育」四個字徹底從國務院部委名稱中消失。

此後幾年,周安秦和同事們受邀進入學校進行健康教育的主題只有艾滋病防治,他們越來越難在講授予艾滋病預防知識的同時夾帶避孕知識。周安秦說,每次受邀去講課往往是與其他疾病的健康教育一起,每位受邀者根據不同主題進行宣講。更讓周安秦不滿的是,她們已經十分有限的時間,還要被喊口號的健康教育和擺拍的宣傳擠佔。「人家就說,現在都鼓勵生育了,你們咋還講避孕。」她只能一遍一遍地說,講避孕不是不讓生孩子,而是想生的時候再生,不想生的時候保護自己。

也是自2018年計生系統退場後,再也沒有了「政府搭台,她們唱戲」的情形。過去每年世界避孕日(9月26日),當地政府都會邀請周安秦和同事們組織和安排避孕宣傳的活動。一位計生系統的領導告訴她:「(國務院機構改革)意味着我們這個功能已經喪失了,合併就是消失。」

周安秦告訴端傳媒,計生系統合併進衛生系統後,原來的幹部和專職人員也都「轉行」了。她曾經給原計生系統的人員進行計生服務方向的諮詢服務培訓,「我說你們幹啥?他說我們要轉行心理諮詢或者其他的一般性工作。」計生併入衛生是醫療屬性的增強。在周安秦看來,這意味着缺乏避孕等性與生殖健康知識是教育系統的責任,衛生系統主要提供醫療服務。「我可以提供安全的醫療服務就OK。你想上環我(就給你)上環,你想人流我(就給你)做人流。」

像周安秦一樣,原本在公益領域推廣性與生殖健康工作的同行曾寄希望於利用計生系統直達最基層,在最脆弱人群聚集的地方建立支持網絡,在省市層級醫院建立專業的青少年門診,但希望最終落空。計生領域資深人士李梅介紹,隨着計生指導站、服務站等全部取消,服務和連接性與生殖服務的基層站點也全部消失。而在省市一級所做的試點也基本碩果無存。

李梅所說的試點,是指中國政府與公益組織合作嘗試在一些醫院建立青少年友好型門診。這些針對青少年性與生殖服務試點的項目,在項目時間內和資金充足的情況下,曾經取得了不錯的示範效應。然而,項目一旦結束,資金支持不再,醫院很少會主動投入建設類似門診,最後「殘存碩果非常少」。

儘管中國官方和學界在推廣和普及青少年友好型性與生殖服務方面,已經達成了一些共識並出台了指南,一些醫院也主動建立青少年友好保健門診,推薦手動代替電動的流產手術。但也止步於此。

中國青少年性與生殖健康服務領域資深人士王利評價說,這些共識和指南並沒有上升至政策高度,這意味着沒有問責機制,很難落實。國內醫院雖然是公立身份,但需要自負盈虧,考覈實際上仍以效益爲主,所以上述試點項目結束後基本很難持續。「這些都沒有機制化和制度化,很難覆蓋絕大多數人。」

王利說,計劃生育原本重點在於計劃,是一個中性詞彙,但上升爲「只能生一個」的基本國策後,其實質變成了人口控制。中國整體的性與生殖服務政策和服務體系沒有把青少年納入重點考慮。隨着近幾年中國生育政策轉軌,艾滋病傳播年輕化趨勢等因素疊加在一起,青少年群體的性與生殖健康才開始受到關注。「這些工作都才剛剛開始。」

2021年9月2日,河北省滄州市一所中學的體育課上,學生練習武術。

2021年9月2日,河北省滄州市一所中學的體育課上,學生練習武術。攝:Zhai Yujia/China News Service via Getty Images

公共衛生政策失效的地方

周安秦曾詢問一名墮胎三次的女孩,那麼多有效避孕方式,爲何選擇以不跟男友見面來避孕?女孩聽了一愣,告訴她:「我還沒結婚,結婚才要避孕。上環那種正規的避孕方法,我才18歲,都不能用。」在普通公衆的認知中,上環僅適合已婚已育女性,節育環還會帶來痛苦和疾病。即使現在的節育環更加完善,對人體的損害早已大幅降低。

這是中國執行近40年計劃生育政策,並回避青少年性教育的結果。「當代青少年對性與生殖服務的需求高於歷史上任何一個時代,現有的醫療體制顯然還沒有做好準備。」李梅說,中國原有的計生體系有可以深入到每個鄉村的強大穿透力,但未婚群體的人工流產率、重複流產發生率數據一直降不下來,手術後有效落實避孕措施的數據也始終在低位徘徊。

另一名在周安秦的門診墮胎三次的女孩,完成第三次人工流產手術後接受了皮下埋植。不到兩年,女孩因爲恢復單身,決定取出皮下埋植。然而沒多久,她又一次來到門診接受了第四次墮胎手術。

兩名同樣經歷多次墮胎的女生,顯然並不全因爲對避孕知識的無知。在王利看來,認識是第一步,然後是態度的改變,最後是行動的落實。「做起來難度要大很多。即便到了行爲改變的階段,是不是每次都能做到,中間是否會發生變數,這是一個複雜的過程。」

理解這一複雜過程,香港嶺南大學社會學及社會政策系研究助理教授黎苑姍則提供了另一種解釋:跳出公共衛生政策。黎苑姍說:「公共衛生的教授和醫生說應該堅持使用安全套,但問題是在親密關係中不是這樣的。這是公共衛生政策失效的地方。」

2013年到2017年之間,黎苑姍曾在中港兩地就未婚女性人工流產現象進行田野調研。她所訪談的國內對象基本都已成年、有固定伴侶和工作、屬於流動人口。女孩們關於避孕的知識的確十分匱乏,但黎苑姍更重要的發現在於,親密關係中,她們就性和避孕進行談判的能力和籌碼其實都非常有限,尤其當她們認爲自己處在一段可能會結婚的正式關係時更是如此。

黎苑姍說,女孩們離開家鄉來到城市打工,男友是離自己最近的親人,他們爲了節省租金往往同居在一起。「如果他提出一些親密關係上的要求,不答應一次可以,每次都不答應的話,他就會質疑你,『爲什麼又不行』『是不是真的愛我』。」

黎苑姍訪談的女孩們在第一次墮胎發生時,年紀多爲20歲和21歲,而她們第一次發生性行爲時的年紀多爲19歲和20歲。兩個事件的中位時間基本重合。這意味着她們在發生第一次性行爲之後也隨即發生了第一次懷孕。其中一個女孩在接受黎苑姍訪談時已經墮胎8次,讓女孩懷孕的是她不同時期的男友。女孩每一次都很後悔,因爲在發生性行爲時都是她來提醒男友採用避孕措施。黎苑姍認爲,性教育乃至性別教育是必要且重要的,但事實證明,即使女性獲得了性與生殖方面的資源和知識,也不一定就能在性行爲中作出最有利於自己的選擇,而即使她已經能夠在大多數情況中選擇對自己最爲有利的選擇,也總會有一些情形讓她不得不「屈服」。

在公共語境中,多次墮胎的女生還被塑造成對性行爲和懷孕非常不在意或漫不經心的形象。「不管幾歲,她們面對的是同樣的困難和污名,『沒結婚就亂搞,不檢點,甚至還讓自己懷孕』。」黎苑姍在調研中發現,不管是16歲,還是26歲,對於未婚懷孕的態度和恐懼很大程度上並沒有變化。

「特別是性別和身體的議題,我們非常多時候會把問題個人化,爲什麼個人沒有做好?如果個人可以做好,就沒有這樣的社會問題了。但個體如何處理親密關係、性別關係、身體關係,這是整個社會結構的問題。我們幫助個人是重要,但改變一個社會的性文化、性別文化、親密關係文化,這不是個人可以做到的。」黎苑姍說。

周安秦在接待不同媒體來訪時也發現,總有人想通過採訪來證明意外懷孕的女孩一定屬於「破罐子破摔」,都是不好的人。她每次都說不見得。有一次她反問提問者:「就跟人上班一樣,要求9點上班,是不是每一個人都能做到9點?是不是還有遲到的?你認爲遲到的人也是壞人嗎?」周安秦說:「我就問了一句,大家都不說話了。」

訪談了60多位女孩的黎苑姍說,很多人會思考這個經歷本身對她們的意義。有些人說以後要做好避孕,去補充這方面的知識和信息;有些人說反省了跟伴侶的關係,比如伴侶是不是真的對她好,自己是不是能夠跟這樣的一個人再走下去;也有人說要學會如何看待自己的身體,感覺自己被這種思考賦能。「這是被社會普遍忽略的,我們傾向於把它視爲一個社會問題。」

黎苑姍和周安秦都希望,外界能夠理解選擇墮胎的女孩並非「破罐破摔」,墮胎的經歷也並非如外界想像的那般,只在她們的生命裏留下痛苦。

應受訪者要求,李梅、王利均爲化名。

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