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台灣疫情爆發四十天:病毒攻城,為何醫護筋疲力竭、感染不斷?

從第一天開始,台灣的防疫戰線,便充滿了許多意想不到的漏洞。


2021年5月17日台灣台北,台灣增加了 333 例國內病例和 2 例進口病例,人們戴著口罩走過台灣國旗。 攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images
2021年5月17日台灣台北,台灣增加了 333 例國內病例和 2 例進口病例,人們戴著口罩走過台灣國旗。 攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images

急診室護理師劉承翰清楚記得,2021年5月13日,是噩夢的起點。

大約中午開始,大量病人湧進急診,要求做COVID-19病毒檢測。劉承翰與同事覺得奇怪,「很多民眾也說不太清楚為什麼自己要來;我們也不懂,為什麼他們會一直跑來?明明不是我們一般急診的病人⋯⋯」醫院此時並未設立專門的篩檢站,只好以急診室調用採檢量能來應急。

劉承翰所在的醫院是台北聯合醫院系統的七間醫院之一,鄰近萬華區。這家醫院的急診室,平時一天能應付的診量是20多人,他們也做好了在疫情時增加3倍、5倍的準備。但是沒想到,人數從5月13日開始爆增,到了5月14日,已經是平時診量的20倍,一天400人左右,每天都排隊到半夜——絕大多數都是要求做核酸檢測。

事後,劉承翰才知道,原來是5月13日,指揮中心給萬華區60萬民眾發送了細胞簡訊:「如您曾至COVID-19傳播高風險地區,且於4月15日之後曾有發燒、呼吸道症狀、腹瀉或嗅味覺異常等疑似症狀,請至社區採檢院所評估。」覆蓋曾在過去兩週出入、居住在此區的所有人。

5月13日上午11點開始,已經有萬華區民眾陸續收到簡訊。當天下午2點,記者會上宣布簡訊發出,並提及「台北市政府在當地設立採檢站,開放當地民眾主動進行採檢」。而在60萬人已收到簡訊提醒時,萬華的採檢站並未設立,台北各大有採檢能力的醫院,很多都沒有收到通知、基層人員沒有提前準備,甚至不知道政府群發了簡訊給60萬人,請他們前來採檢。

「第一天開始,就是一片混亂。」劉承翰覺得無奈:「我們在上班,根本不知道這個消息,也還沒有收到正式命令。」將軍向病毒鳴起戰鼓,卻未通知士兵,劉承翰與同事只能盡力應付。

劉承翰並不是急診室的菜鳥。他曾擔任過四川地震醫療團志工、八仙塵爆當晚擔綱急診專責護理之一,面對過震災中倉皇重傷的民眾、數十位輾轉哀號的燒燙傷患者。

同樣是在急診室面對潮水般的患者湧入,劉承翰形容這一次格外無力。「不曉得你有沒有玩過電動?——八仙塵暴就像是『物理傷害』,是可見的、瞬間殺傷力高、不過只有一下下。但疫情有點像『魔法傷害』。物理傷害可能一次扣一千點血,但魔法傷害卻是每天連續扣八百,一直扣、一直扣,你看不到,但傷害一直持續。」

5月11日,陳時中宣布台灣進入「社區感染階段」。萬華、蘆洲群聚案例開始擴散。

5月13日,民眾湧入醫院篩檢。急診醫護的工作流程、現場動線幾被衝垮。

5月14日,萬華設立社區採檢站。5月14日,劉承翰所在的醫院設立採檢站。

5月15日,台灣政府正式宣佈雙北發佈「三級警戒」。

2021年5月,在新冠病毒已經出現四次變種,肆虐過全球絕大多數國家4至5輪,致使三百多萬人喪命之後,Alpha變種病毒打破了台灣防疫零確診的防線,令台灣首次面臨大規模感染的危機。

防線已破,過去一年備戰的成效面臨真實的考驗。

2021年5月17日台灣台北市,市民註冊接受快速的病毒檢測。

2021年5月17日台灣台北市,市民註冊接受快速的病毒檢測。攝:Ann Wang/Reuters/達志影像

第一週:篩檢塞車,負面循環開始

開局不利。台灣的篩檢,在一開始就出現「塞車」的問題,嚴重拖垮了急診現場的動線安排。

疫情不嚴重時,台灣急診的量能可以處理的狀況會是:一位懷疑自己可能有症狀的患者走進來,醫護先替他安排快篩,等待90分鐘左右,快篩結果便可以出爐。由於快篩試劑存在「偽陽」或「偽陰」兩種可能性;所以若結果為陽性,必須留置在現場,進一步將檢體送進PCR實驗室,做精準的檢驗,費時約三至四小時。

假設一位快篩陽性的患者,最後PCR的結果是陰性,便是所謂的「偽陽」,可以回家繼續自主健康管理。若PCR結果還是陽性,就表示系統辨識出了一位確診者。接著,急診便要對這位確診者先進行簡單的處置,接著交給醫療系統來治療。

在防疫戰線中,急診室也開設社區篩檢站,身兼「篩檢」與「醫療」兩種性質的工作,是「前迎篩檢、後接醫療」的轉運樞紐。整個急診流程,作戰目標就是盡量精確地瞄準、找出病毒,找出被病毒纏上的確診者,帶回醫療系統內治療;同時,將健康者與確診者分開,避免疫情持續擴大。

然而,在疫情一開始,5月14日,檢驗流程便出現「塞車」現象,便讓急診醫護形同拿盲槍、騎瞎馬,想找出誰是確診患者,奈何檢驗報告卻姍姍來遲。

劉承翰回憶,一開始,他們向現場民眾承諾,等待快篩的時間,只需要90分鐘。但檢驗科的同事很快就忙不過來,只好將等待時間往後延長至少2小時。現場民眾一聽,開始情緒浮躁,現場衝突不斷,爭吵誰先來排隊的、吵著問報告什麼時候出來的,「中間甚至有打起來的。」

現場意外太多,讓流程更受干擾,開始出現檢體遺失、名單錯漏的狀況,「民眾可能從早上等到快傍晚都沒有報告,才發現結果根本就沒有他,可能是因為改過名字(編按:台灣更改姓名不困難,改過姓名者不在少數)沒有叫到人。」

好不容易等到快篩結果出爐,部分快篩呈陽性的人,必須要將其檢體送到PCR實驗室做進一步檢驗。此時,護理師們發現,市政府事前沒有清楚規劃到底要讓這些「快篩陽」的人在哪裡「等」結果,甚至出現一日之內決策更改三次,活生生讓醫病雙方都體會何謂「政策一日三變」的折磨。

「一下子說快篩陽性的病人每個都不能跑、都要安置,所以要把他抓好;突然間,又改成可以放回家;結果到了下午,又說不行一個都不能跑,然後我們又變成不能放他們回家。民眾早上來、下午來,受到的待遇就不一樣。但如果再隔一天來,又不一樣,變成55歲以下看狀況、55歲以上不能回家。」

於是,第一週,無數做檢測者的共同遭遇是:

到了篩檢站,人山人海。做完快篩,要等待超過七八個小時,稀鬆平常。若快篩不幸「陽性」,馬上需要隔離,但要去哪裡,不確定;「陰性」回家,卻擔心「偽陰」。在流程中遇上任何問題,想打1922求助,持續忙線,好不容易接通,卻跌入各單位之間的「電話轉接」循環。而快篩過後的進一步PCR檢測結果,按照正常醫院流程,都需要等待5天,才能獲得結果報告。這是端傳媒記者在5月30日親身做PCR檢測、實際經驗的數字。

從第一週開始,檢驗量能不足,就讓每日的防疫流程,充滿了意外的漏洞。

2021年6月1日台灣台北,一名2019冠狀病毒患者在一家醫院的臨時室外病房。

2021年6月1日台灣台北,一名2019冠狀病毒患者在一家醫院的臨時室外病房。攝:Annabelle Chih/NurPhoto via Getty Images

篩檢的流程,原則上可分為採檢、送驗、通報三大步驟。檢體送進PCR責任實驗室後,會經過這樣的程序:檢體交給醫檢師後,醫檢師必須在特殊的實驗室環境下,用試劑把核酸從採集到的病毒中萃取出來。這一步必須一個個檢體慢慢萃取,所以最花時間的。處完之後,醫檢師會把一整批檢體放進機器裡判讀,大約需時兩小時左右,再繼續萃取核酸、判讀,如此往復多次。檢驗結果出來之後,醫檢師要撰寫詳細的檢驗報告,並把資料上傳到指揮中心的系統。

上傳資料,看似是大功告成的最後一步,但卻成為台灣這次防疫工作中,最關鍵的一處失誤。

一開始,醫療機構的感控護理師通報時,要填寫的項目非常多,林林總總高達20項。醫檢師全聯會常務監事、天主教聖馬爾定醫院檢驗科主任高智雄說,這是因為傳染病要得到控制,各項資訊一定要「鉅細靡遺」地寫清楚,才能進行流行病的分析、判斷,未料卻成為「塞車」的主因。後來才簡化成8項,以加快篩檢速度。

不僅如此,填寫的時候,若在幾百筆資料中,有某一位患者的某一項資料(年齡、採檢日期等)輸入錯漏,整批資料就會上傳失敗,必須將該筆資料找出來補上,重新上傳。而平日指揮中心的雲端主機所能承受的流量太小,每當實驗室有多位醫檢師同時上傳大量資料時,常常發生上傳失敗、甚至整批資料消失的慘劇,必須耗時重新上傳。

亞東醫院實驗室也證實,他們發生過「明明在登錄結果時顯示上傳成功,疾管署卻打電話來跟實驗室說缺了一千多筆資料」的悲劇,導致大家第二天還要重key上千筆資料。

為何資料系統會這麼脆弱,一用就當機?高智雄說,這不難想像,「因為去年疫情爆發之前,我們本來就沒有這麼大的需求,以為一天四千多件應該已經夠了,假設有哪邊爆發應該夠了,哪知道他爆得太快,這是沒有辦法預期的。」

最後檢體來的量,比預期得更大,也讓通報系統不堪負荷,「我們傳染病通報系統,是很久以前就設計的,以前設計這個通報系統都是一些登革熱、腸病毒這些,不像這次病毒傳染力這麼強,系統開發設計的時候,可能沒有考量到這麼大的通報量需求。」

2021年6月2日,新北市市民接受新冠病毒快速檢測。

2021年6月2日,新北市市民接受新冠病毒快速檢測。攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images

醫療現場,無法分流

跨越篩檢難關,千辛萬苦找出確診者,但在前期量能沖垮之後,醫院依舊無法可解:劉承翰所在的急診室,負壓隔離病房原本預計只能容納兩人,很快滿床。急診室外原先有臨時安放陽性患者的空間,可容納七至八人,但空間是以鐵皮製成的臨時貨櫃屋,無法架設冷氣,因擔心病毒飛揚,也沒有開電扇,在酷熱天氣之下,溫度極高,沒有患者坐得住。

結果,急診負壓病房原本只能安放2人,最後塞了7人。鐵皮屋太熱,醫院架設了「戶外帳篷區」,安置等待進一步安排的病患。很多頂帳篷並非事先安排好的物資,而是醫院跟房屋仲介公司出借辦活動的帳篷,並簡單用顏色做區隔:要量測生命徵象的病人、等待快篩的、「萬華專案」前來篩檢的、已快篩陽性病人、等待PCR篩檢的⋯⋯「每天都有三四百人出入帳篷區」。

帳篷區原本被設定為臨時安置區,但劉承翰回憶,在第一週內,帳篷區就累積住下了20幾位等待安置的病患,有些人一住就是兩三天。現場因為動線混亂造成擁擠,民眾之間並無法保持安全距離,每個人心裡都在害怕:會不會本來沒事,反而因為等採檢而被感染?

篩檢量能不足,不只讓急診兵荒馬亂,也拖累了專責病房。

從急診室到專責病房,是確診患者收治的最主要流程。急診室做出初步急救和處理、專責病房負責進行後續治療。民眾所熟悉的「負壓隔離病房」,所收治的,通常是病毒量較多傳染力較高,或需要插管有體液噴濺風險的病患。負壓病房可能在急診室,也可能在專責病房,但並非專責病房的必要條件,在實務上,也存在以一般病房規格做專責病房使用的現象。

在台北市防疫重點醫院專責病房的護理師陳欣宜回憶,當醫院發現急診工作開始混亂之後,「(院內)就開始說沒有生命危險就先盡量不開刀、沒事就盡量不要收住院、多出的人力就拉到急診,」但很快地,大家發現這種從各科「拉伕」到急診的作法,存在致命的缺陷:其他科的醫師沒有受過COVID-19的相關教育訓練,不熟悉急診運作,讓所有的工作流程,都充滿了低效率失誤與風險。

首先是資訊交接混亂:陳欣宜提到,「用電腦登記病人資料的護理師、跟電話交班的護理師、送病人從急診上來病房的護理師,可能是不同的三個人」,中間過程錯漏不斷。

其次是醫生受訓不同,難以應急:「例如復健科醫生,他原本的病人都非常穩定、難度也沒有這麼高,突然要他們穿上三級裝備去顧內科病人,可能會沒辦法快速反應。」「別科醫生(針對疫情)的訓練,最多是在加護病房見習怎麼照顧病人,三天後,就自己上線,造成很多問題。例如病人出現問題的時候他們不知道要反應,等到病人真的不行了,才開始急救⋯⋯」

再次是,從各科調度人力到急診或專責病房,因應每天的疫情變化,調度都有變動,大大增加了醫護跨越染污區、非染污區值勤的頻率,因而增加不少院內感染的風險。讓許多醫護每天都擔心受怕。

陳欣宜提到的狀況,正是消化外科病房護理師王俊漢遇到的。5月17日,完全不熟悉急診勤務的王俊漢,第一次到急診支援就碰上了「醫療量能黑暗期」——台灣疫情爆發以來醫療量能最緊繃、醫療現場最混亂的時期。

「一堆病人都跑來急診,說他接觸確診個案,要篩檢,急診就是爆炸的狀態」,王俊漢回憶,2020年4月,他確實曾在醫院接受過三天「專責病房」訓練,之後回到消化外科病房,一直到今年5月16日,整整一年,都沒有再碰過專責病房的勤務。5月17日,被院裡調來支援急診。

去年的訓練過於短暫、且已經有一段時間,王俊漢說,自己是開始在急診上班後,才一邊工作、「一邊回想去年受訓時是如何穿脫三級防護裝備的」。他也不太熟悉「插管」工作,但急診常常會遇到急重症或COVID-19患者需要緊急插管,護理師必須幫忙醫師插管,但王俊漢平日專業並不在此、臨時上陣無法應戰,他只能讓有經驗的護理師接手,自己處理病患和家屬的需求、推送氧氣鋼瓶等等。

等等,一位專業的護理師工作內容中,為什麼會有「推送氧氣鋼瓶」這麼土法煉鋼的工作?

王俊漢說,他的醫院在去年就搭起了組合屋,預備收治患者,但是,「組合屋沒有可以接在牆壁上的氧氣孔,所以裡面的確診病患需要氧氣的話,我們就要一直人工推氧氣鋼瓶進去。」王俊漢說,自己從消化外科調到急診室支援的每一天,有許多時間與力氣,是耗費在「人工搬運氧氣瓶」上面,疲倦不說,眾人頻繁進進出出,也平添感染風險。

即便是受過完整訓練、經驗豐富、按照標準流程穿戴三級個人防護裝備的醫護人員,在幫重症COVID-19病患插管時,染疫風險仍然相當高。因為插管過中,病人的體液、嘔吐物會噴濺,致使醫護暴露在大量病毒中。6月8日,聯合醫院陽明院區便傳出急診室醫護人員在插管過程中,遭到確診病患嘔吐物感染,當時便累計了8名醫護染疫。

2021年5月15日,一名穿著防護裝備的工作人員為台北的和平家醫院外消毒。

2021年5月15日,一名穿著防護裝備的工作人員為台北的和平家醫院外消毒。攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images

醫護染疫,戰鬥減員

5月13日社區感染爆發之初,位處疫情熱區萬華、被列為「第一順位」COVID-19專責醫院的聯醫和平院區,爆發了院內感染,導致疫情的重要人力「呼吸治療師」全數被匡列。

「呼吸治療師」這類醫事人員,平常較不為人所知,在疫情中卻扮演重要角色:部分COVID-19染疫者會呼吸困難,更有甚者會出現嚴重肺炎、呼吸道窘迫症候群、多重器官衰竭、休克等症狀,因此呼吸治療師肩負著協助醫護執行抽痰、插管、用氧治療的重要工作,必須穿梭在加護病房、急診及負壓隔離病房等急重症單位,以及普通病房之間監控病人的呼吸儀器、生命徵象。

聯醫工會秘書高若想表示,在醫院裡,呼吸治療師其實是「稀有生物」,整間醫院只會有4至5個呼吸治療師,因此當和平醫院爆發院內感染,「全部的呼吸治療師都在隔離,徹底陣亡。」

當院內有人確診、大量接觸醫院員工被匡列隔離時,許多醫院措手不及:如果員工全都按照規定隔離,該如何調度人力?確診者全都隔離、治療沒有疑問,但是,匡列的人力要怎麼辦?若全數隔離不上班,人力肯定不夠。

因此,淡水馬偕醫院的呼吸治療師許曉伍在工作上接觸到染疫者、進而被匡列後,卻還是要照樣上班。

許曉伍回憶,當時他已經打過AZ疫苗第一劑,但時間不足十四天,保護力還沒出來便已經暴露,所以確認暴露的當天,醫院便造冊通知了感染管制中心。不過,由於暴露當時正值5月下旬,雙北各醫院普遍人力不足,因此從發現暴露到確認PCR檢驗結果的這段期間,許曉伍和其他被匡列的同事,分明很有可能是確診者,仍必須正常上班,下班後各自回自己住處「自主健康管理」。對此,許曉伍與同事充滿了憤怒與無奈。

台北市立聯合醫院企業工會秘書高若想形容,台灣醫院人力長期一直處於有點緊繃的狀態,就像杯子裝滿了水、因為表面張力一時不會灑出來,可是一旦有重大事件震盪,醫院完全沒有緩衝空間可以應對。

戰時人力不足,就算從其他單位調派人力,也不見得能緩解抗疫戰場前線的情況。高若想強調,就算調派一批會使用呼吸器的人力,也不見得就是「即戰力」,「呼吸器分很多不同的款式,每一款呼吸器上手也需要時間,比如說你用一般筆電的人,叫你立刻去用蘋果筆電開始,可能連習慣中英文輸入法轉換都要時間、不是一開始就會。」

醫院平時將人力繃到最緊、戰時無法應付大量病患,這一點,身為呼吸治療師的許曉伍也深有體會:「所有的醫療院所,不管是護理還是哪一個科別的人力,很多數字都是『做』出來的。這個是大家沒有戳破那個紙,事實就是這樣,醫師我不清楚,但非醫師的其他醫事人力是這樣,這非常非常普遍。」

床不夠、醫護不夠、重症告急

5月15日,劉承翰所屬的「聯醫工會」,發出了聲明,疾呼「急診人力不足、工作負荷超載」,要求改善人力調配問題,並指出醫護面臨院內感染風險。

台北市聯合醫院,簡稱「聯醫」,是直屬於台北市政府衛生局的公立醫院,直接受市政府指揮,自疫情爆發以來,是台北市的防疫專責醫院,轄下設有七大院區,堪稱台北市防疫的首都禁衛軍。結果,在三級警戒的第一天,就開始呼救。

感到不堪負荷的,不只有聯醫系統。5月26日,台北地區的重要醫院,台大醫院院長吳明賢在臉書上發出”Hospitals need help!”呼救,指確診病患已經超量,無法再收;28日,全台北市的醫師公會發出聯合聲明,指醫師已經普遍出現過勞現象。

醫院滿載,不只讓醫護過勞,更對防疫造成最直接的影響:救護車載送確診患者前往急診時,常常遇到被拒絕、耽誤的情形。消防員工作權益促進會秘書長朱智宇透露,從消防員角度看來,從快篩站一設立後,收治「快篩陽」患者的量能就已經不夠了。朱智宇說,救護車甚至不時遇到被急診拒絕,讓病患在車上耽誤許久的狀況。

站在急診護理師劉承翰的角度,拒絕救護車,也是萬不得已:「有時候已經到了醫院很爆滿的情況,119還一直來,那請問病人要躺哪裡呢?他們進來需要躺床,現場沒有床給他躺,就只能躺在119的擔架床上,119就不能離開那張床,車子就卡在這裡。」

劉承翰還記得,在5月22日,有一位中年婦女被救護車送來醫院,但他們當下沒有辦法收人,便請119中心協調,讓病人趕快轉去其他醫院,「但119說不可能,說病人已經失去意識了。我們只好進去急診室儘快喬床出來,然後趕快把他收進去。」

劉承翰說,急診最後擠出人力治療這位病人,但病人最後還是過世了。「家屬說,他前一天明明就還好好的,」劉承翰不無遺憾地說,這位患者也是「一開始是快篩陰性,後來PCR才發現是陽性。」

像這樣的病人,是否是在這些程序來回、急診與119勤務中心的電話溝通中,被延誤治療,乃至失去性命的?劉承翰不敢確定。對於家屬來說,更會是心底永恆的疑問。

前兩週,台灣民眾不斷看到醫院前線的混亂消息:6月1日,有位民眾溺斃後相驗遺體才發現確診;6月4日,發生北投一家三口皆確診猝死案;6月7日,發生壹電視攝影在公司猝死,遺體檢測後確診。無論是在家中、或在防疫旅館中,也都發生確診者死亡的案例。

一名不願具名、在醫院專責處理防疫旅館的醫護透露,有一天,光在他的當班時間,便處理了不只一具從防疫旅館送過來的遺體,「而且有的不是馬上死的,是已經死一段時間了。」

尚未收過細胞簡訊、身邊也未出現確診者的市民,仍在努力自我打氣;但只要與確診者沾上一點點邊、試圖採檢的民眾,都嚐到了「自力救濟」的茫然與痛苦。這些案例都打擊了民眾原本對台灣防疫體系的信賴,醫護士氣低落、民眾信心下滑,也讓醫病關係緊張。

台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳向媒體表示,2021年2至5月,就有795名護理師離職。對此,陳時中特別予以反駁,但僅聲明經他詢問醫院後,「醫院說並無離職潮」,且「五月份還多了469位護理師」,雙方各執一詞,官方亦無統一數據可以查詢。

解除隔離,也會受到程序延宕

解除隔離,指確診患者來到痊癒階段,檢體相關數值達到標準後,便可以進行出院程序。

但即便在這個關卡,也需要經過冗長而不夠順暢的行政流程:醫院無法自主查詢,需等衛福部透過傳真發送到醫院的感染管制中心,感控中心確認後,通知前線醫護,醫護請家屬簽名,才能讓病人解隔離出院。

一旦系統「塞車」,這一流程就層層延宕。

陳欣宜說:「等報告那幾天,所有事情都會卡在那裡,一定要等他們傳真過來解除隔離單,給家屬簽名,可是有時候又遇到確診者的家屬都在隔離,沒有人可以過來簽名...原本一個病人,隔天報告出來就能轉出去,變成又臥床三、四天。」

康復患者無法出院,病床空不出來,重症病人就繼續無法入住。是一個可怕的死亡循環。

2021年5月18日,台灣衛生福利部部長陳時中主持每天的中央流行疫情指揮中心記者會。

2021年5月18日,台灣衛生福利部部長陳時中主持每天的中央流行疫情指揮中心記者會。攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images

「普 / 廣篩」議題

5月11日,台灣疫情進入「社區感染」。一個月的時間,截至6月10日,台灣本土累計確診12,222例,確診個案中有361例死亡。

6月10日,陳時中宣布,將推進廣設社區篩檢站、協助企業自主快篩、導入診所自費快篩、鼓勵廠商引進在家快篩等四大策略,希望儘速找出潛在感染者。

至此,指揮中心此前一直明確認為還不需採取廣篩的策略,正式轉向。

「是否應該普 / 廣篩」,從去年到今年,除了疫苗爭議之外,一直是台灣防疫戰線上執政黨與在野黨、指揮中心與部分公衛專業人士爭議最激烈的問題。而相較之下,「是否有能力廣篩」——篩檢量能儲備、篩檢流程安排,無論是此前,還是當下,都未得到充分討論與檢視。

從去年初疫情在全球爆發開始,指揮中心一直立場明確:台灣不做大規模的普篩。

2020年3月,陳時中在回答記者提問時詳細陳述理由:普篩可能會出現「偽陰」情形,讓被感染者有誤判情形,進而增加傳播、感染等風險。他解釋,若民眾有特定風險的情況才做篩檢,也以利後續進行適當的分流和隔離。陳時中的說法引起學界許多爭議與討論。

4月23日,當時還未被罷免的高雄市長、前國民黨總統候選人韓國瑜提出:「先要為第一線醫護約4000名做採檢,再為5000名相關第一線夥伴,包括里幹事、環保及民政等人員做篩查。」韓的發言,令「普篩」議題的討論聲浪猛增,意見也迅速走向極化、政治化。學界的嚴肅爭議,伴隨著民間因挺 / 反韓而挺 / 反普篩的情緒,讓篩檢爭議失焦。

8月17日,彰化縣衛生局長葉彥伯主動採驗無症狀居家檢疫者,成功找出其中一位確診者。但卻由於不符合指揮中心篩檢作業程序,陳時中同日下令政風處(編按:調查官員是否有不當行為的單位)調查,引起不少民眾質疑:「為什麼找到確診者還要受罰?」

8月18日,指揮中心發言人莊人祥特別強調,調查不代表衛生單位有錯,主要問題在於,中央規定「無症狀者不採檢」,地方衛生局卻不同步。彰化縣衛生局反駁,他們只是「多做一點」,不懂中央為何要啟動調查。為此,陳時中特別在指揮中心記者會,花了17分鐘解釋。

陳時中再次重申不普篩的立場,並這樣模擬:當時台灣有25萬居家檢疫者,若全部普篩,按預估模型的比例,大約會有50人偽陰性,還會產生12475個偽陽性。醫院負壓病房1000間左右,隔離病房大概將近700個,清空病房專責病院有1600個,縱使把這些病房全都清完,病床也只有3000多。陳時中據此判斷,普篩不但成本高昂,而且12475人很可能會壓垮醫療量能。

陳時中當時說,許多國外國家都是陷入這樣的模式:大量病人、大量篩檢、大量住院、醫療崩潰,導致病人只能放回去社區,沒有確切執行居家隔離下,家人傳播在社區傳染,造成惡性循環。

在他簡報的ppt上,大標題是:「現行檢疫政策CP值較高」,下方則有一行字:「國際疫情依然嚴峻,我們應該珍惜每一發子彈,以備隨時應付各種突發的挑戰。」

這一策略用在疫情爆發之前,或還可說是平衡之舉。但在爆發之後,在「大量病人」已經出現、「突發挑戰」已經到來時,因為篩檢量能不足、流程不暢,子彈卻依然卡匣了。卡匣的結果,依然造成台灣陷入「大量病人、大量篩檢、大量住院、醫療崩潰,導致病人只能放回去社區,沒有確切執行居家隔離下,家人傳播在社區傳染」的惡性循環。

問題出在哪?

無論是數據塞車,或是篩檢量能不足的情況,都不是台灣獨有的困境。過去一年,各國在疫情爆發時都遭遇了類似的困難,如自2020年3月底疫情開始在新加坡蔓延後,新加坡政府便花了近半年的時間才逐漸提升PCR檢驗量能,並完備整套篩檢流程。

如今在新加坡,民眾只要發燒或有任何呼吸道症狀,可以到絕大多數的家醫診所進行公費篩檢。抗原快篩的結果15到30分鐘出爐。診所也會將PCR檢體送到實驗室檢驗。實驗室完成PCR檢驗後,會通知診所檢驗結果,再由診所電話通知陽性確診者,PCR陰性者則不另行通知、自行使用app查詢。整個PCR檢驗流程從採檢到通知確診,耗時約1天;同時,診所工作人員只要上國家網站,花幾分鐘鍵入病人資料,就能完成通報政府的程序。

也就是說,新加坡政府將篩檢、通報的權責分散下放到基層的診所,而政府的專責COVID-19團隊只要負責在接獲通報之後,安排確診者後續的安置、治療措施,避免政府衛生單位以及醫療院所的醫事人員,在忙於執行防疫工作、治療重症患者時,還得分心處理繁瑣的通報事宜。

這些他國經驗無法及時被吸取,在疫情並不緊繃、有充分時間去儲備篩檢量能和設計流程時,卻未落實成仔細的戰備計畫。台灣指揮中心與社會輿論的爭議焦點,過去一年,始終放在普篩與否,導致了更關鍵的問題被輕忽:普篩,或說廣篩與否,是審時度勢的戰略判斷問題;但是否具備「想多篩就可以快速多篩」的能力,才是應該提前準備的戰備問題。

而要做好戰備,不只需要專業醫療判斷,更需要資源盤點與調配的能力。

台灣醫事檢驗學會常務監事謝文祥分析,指揮中心應該要有個「檢驗量能」的總體調控系統,平日就要進行規劃、演練,而且必須精算到「醫生的量可以多少?用全自動還是半自動做?除了醫院自己的急診之外,有哪些像長庚這樣的大醫院可以幫小醫院?除了盤點每個機構自己的量,還要盤點體系內的量。」「疫情一啟動,應該有個工作小組去管控每一間醫院回報的量。例如部立桃園醫院院內感染,表示他已經不行了,就沒有量能再做檢驗,桃園的其他醫院、甚至其他的縣市可以去幫忙。中央應該去做這個調配的角色。」

謝文祥說,這些規劃,目前看來都很不完整。「指揮中心有很多流行病學專家,但能做到資源盤點、調配的專家真的不夠。這並不是同一件事。」

2021年6月1日台灣,一個市民在新北市的測試中心接受2019冠狀病毒檢測。

2021年6月1日台灣,一個市民在新北市的測試中心接受2019冠狀病毒檢測。攝:Walid Berrazeg/SOPA Images/LightRocket via Getty Images

蝸牛與蝴蝶

台灣疫情爆發之後,台大醫院急診醫學部主治醫師石富元多次在臉書、媒體上批評政府的防疫措施,認為台灣的醫療量能,原本就遠比指揮中心想像得要低很多。

石富元曾經歷過2003年的SARS,後來到美國進修災難醫學,回國後參加過大大小小醫院的演習與勘查,看過無數份疫病應變計劃書。石富元說,到美國留學,讓他印象最深刻的,就是美國人對災難演習的SOP執行得十分細緻,「小小一個步驟就寫十頁,哪一個人要站在哪裡、遇到問題要打給誰、問題怎麼處理,都可以演練好久。我一開始覺得他們吹毛求疵,後來才覺得,這樣才是對的。」

石富元說,災難會放大系統原有的問題,若在演習時覺得「差不多、大概這樣、想當然耳」是這樣,「災難真正發生時,問題會變成原來的一百倍。」

學成回國後,石富元想把自己學到的「吹毛求疵」式防災演習引進台灣,但卻發現處處是難關。「台灣的災難演習就是要寫稿子、要讓長官照著稿子唸出來,你沒寫好稿子,長官還會生氣,說這樣我怎麼說?但長官明明是應該知道自己要說什麼的人,不是嗎?」

石富元說,在美國的災難指揮系統中,指揮官實際上並沒有這麼重要,重要的是指揮團隊、「是一個planning sector,去沙盤推演出說現在狀況可能有幾種、應對方法有幾種,讓指揮官去做裁決」,而在台灣,眾人往往是坐等指揮官下命令,背後沒有完整的團隊與系統作戰思維,「坦白講我還蠻同情指揮官。台灣對指揮官過度神格化,萬一應變不好,又把它過度貶低。」

2021年5月31日台灣台北,化學部隊在捷運進行消毒。

2021年5月31日台灣台北,化學部隊在捷運進行消毒。攝:Ceng Shou Yi/NurPhoto via Getty Images

石富元譬喻,指揮官就好比一個交響樂團的指揮,「演奏不好,指揮有責任,但底下樂手也有責任,第一小提琴手也要對小提琴演奏負責,」但台灣的防災思維裡,卻把災難場景與應對方式扁平化、單純化,不對當中的每一個步驟詳加推敲反覆推演。

「你說檢驗會塞車,也是必然的事情。平常演習時,我問他們做一個檢體要多久,很多人都回答我,『一個要三十分鐘』,老實說,我心想,這都是屁。我要看的是你從第一點做到最後一點,從採檢、傳送、每一個流程走過去、最後key到電腦裡面上傳,才是你真正花費的時間,」把層層步驟走完後,石富元說,把流程真正仔細問完,就會發現,「三十分鐘?是檢體放進去機器出來的時間而已。」

石富元說,按照真正紮實的作法,是應該要進行壓力測試、流程一步步分析,找出哪幾個是可能「塞車」的關鍵瓶頸,「每次測試都是上傳一兩筆、幾十筆,沒想過一次上傳幾千筆時會出問題,」而用「發google表單調查量能」的方式調查的量能,最後不切實際,並不令人意外。

石富元說,台灣過去一年防疫之所以沒有問題,是因為嚴格的邊境管制。這也導致無法看出防災系統的弱點,專注處理一兩個確診個案沒問題,「久而久之,大家就以為我們也可以處理幾十個、幾百個。這些量能的問題,都是卡在你從來沒想到的環節上面。」

十餘年來,石富元曾經去許多醫院進行防疫演習與訓練。他回憶,到了現場,許多醫生都說有會議、有門診,最後只剩下清潔工是他演講最忠實的聽眾。而這些第一線接觸危害、深入了解醫院髒汙角落的清潔工,不但專心聽講、踴躍發問,還會提出精闢見解,讓他得以改善SOP。

「例如他會提醒我,有些角落你沒注意到,但其實是病床必經的動線,很髒,應該要多清潔幾次;或者提醒我電腦的鍵盤、開關也要列入清洗的項目,我一聽就覺得很有道理,還發現他們還自己訂了清潔電腦的SOP。」

在整個醫療流程中,「他們(清潔工)是蝸牛,一路爬過去,我們醫生像蝴蝶,一路飛過去,看看差不多就好。你一句話,他們要做到死。」石富元說,疫情失守後,許多人都批評指揮中心,「我倒覺得不是只有指揮中心,我們每一個人都會有這種蝴蝶心態,整個台灣就沒有認真演習、落實防災與注重細節的文化,不要只想著批評指揮中心,這是我們共同造成的。」

截至2021年6月22日,疫情爆發四十日,台灣累計本土確診人數12,938人,死亡575人。

(應受訪者要求,劉承翰、陳淑芬、陳欣宜、王俊漢、許曉伍皆為化名)

(實習記者黃傲天、林采萱對本文亦有貢獻)

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