馳援疫區背後是理念還是實利？我和古巴醫生聊了聊醫療外交

2020年3月12日，航行在加勒比海域的英國郵輪「布雷馬」（Braemar）號接到一個意料之中的壞消息：郵輪原定停靠地、島國巴巴多斯（Barbados）拒絕了它的停靠請求。

就在兩天前，布雷馬號上5人檢出2019冠狀病毒陽性，全船立即進入戒備狀態。一時間，這艘載有超過1000人的巨輪成了漂浮在加勒比海上的定時炸彈，無人想接過這燙手的山芋。在巴巴多斯後，巴哈馬和美國也拒絕了停靠請求。

在布雷馬號幾乎走投無路之時，一個意想不到的國家向它伸出了援手。

3月16日，古巴政府表示同意布雷馬號在古巴停靠，乘客可經首都哈瓦那機場撤出。此時，古巴島內的2019冠狀病毒確診僅有5例，和布雷馬號上的確診病例數相當。古巴外交部在聲明中說：「這是團結的時代，是視健康為人權、加強國際合作以應對共同挑戰的時代。這是古巴革命和人民踐行的人道主義的核心價值。」

古巴的舉動引起強烈反響。乘客紛紛在推特發言感謝古巴，英國人戴爾（Steve Dale）認為：「我認為我們應該記住古巴為我們所做的一切。在這個地區的英聯邦國家和保護領地都拒絕提供幫助時，是古巴選擇了介入」。3月17日，英國外交大臣在下議院向古巴政府致謝。

3月18日，被困海上一週的布雷馬號在哈瓦那附近的馬利爾港口靠岸。船員們在船頭舉起橫幅，上面用西班牙文寫着：「我愛你，古巴」（Te quiero Cuba）。

當天晚些時候，布雷馬號的千餘名船員和乘客在哈瓦那登上四架英國航空公司的包機，順利飛抵倫敦，結束了這場海上漂泊的噩夢。立場偏左翼的英國《獨立報》評論稱，古巴此舉是「真正的全球團結的標誌」。

意大利前線的古巴人

對這個在全球市場中被高度邊緣化的加勒比島國而言，醫療服務出口可謂國民經濟的核心支柱。

古巴的抗疫外交近來名聲鵲起。

3月22日，一支52人的古巴醫療隊抵達米蘭機場，隨即奔赴百公里外的疫情重災區克雷馬（Crema），在為疫情新建起的臨時醫院裏提供支援。醫療隊成員包括36名醫生、15名護士和1名後勤人員。據新聞報導，領隊醫生佩雷斯（Carlos Pérez Diaz）介紹說，該醫療隊中有31人蔘加過古巴以往的國際醫療援助行動。

這支 「白衣軍團」的到來受到當地政府和民眾的熱烈歡迎。醫療隊成員走進機場航站樓時，在場民眾用掌聲歡迎他們。不少意大利人因此感歎古巴的醫療實力，頌揚古巴的國際主義精神。

比如，家住倫巴第小鎮馬真塔（Magenta）的居民曼努埃爾（Manuel）就在臉書上轉發了古巴醫療隊抵達米蘭機場的視頻，並激動地評論：「我很少被感動，但當我看到這段古巴醫生來到意大利幫助我們的視頻時，我無法控制自己的情緒。這是純粹的團結精神，它來自一個被我們的盟友美國在經濟上打擊和屠殺了50多年的民族。這是一個深刻的歷史教訓。願榮耀永歸這個國家！古巴萬歲！」曼努埃爾還在評論的結尾以西班牙文寫道：「感謝你們，兄弟姐妹，勝利將屬於我們大家！」

克雷馬醫院圍欄外，古巴和意大利國旗並排懸掛，旁邊是一幅意大利文寫成的標語：「我們的祖國是全人類。」這句話來自古巴民族英雄何塞·馬蒂（José Martí）。

在此次全球2019冠狀病毒疫情中，古巴派出了多支國際醫療隊前往意大利和其他拉美國家支援，更多國家正在考慮或者已經向古巴發出了醫療援助的請求。

這樣的畫面，對古巴來說再熟悉不過。在2010年海地霍亂、2014年伊波拉病毒疫情期間，古巴曾分別向海地和西非各國派出國際醫療隊。「醫療外交」也是這個西半球唯一的共產主義政權引人注意的特色。

和公共衞生危機期間臨時派出的國際醫療援助隊伍不同，古巴和許多國家（大多數為拉美和非洲國家）簽訂了醫療合作協定，常規性地向這些國家派遣醫療隊伍，以提供醫療服務，當然同時也收取相應的報酬。

古巴的醫療水平舉世聞名。世界銀行2017年的數據顯示，古巴人口平均預期壽命為79歲，居發展中國家前列，每千人擁有的醫生數量更在2019年達到了9人之多，高於絕大多數發達國家。迫於美國對古巴的制裁和封鎖造成的巨大經濟壓力，古巴將其醫療水平和公共衞生系統轉化為出口優勢，通過出口醫療服務獲取收入。

事實上，對這個在全球市場中被高度邊緣化的加勒比島國而言，醫療服務出口可謂國民經濟的核心支柱。2018年古巴官方公布的出口收入數據中，「醫療服務」收入達64億美元，「支援服務」收入達13億美元。而《國家報》（El País）巴西版更曾於2018年報導稱古巴的醫療出口服務年收入約為110億美元。相比之下，2018年古巴出口額最大的商品煙草的出口額只有2.8億美元，而所有商品當年的累計出口總額僅為18.7億美元。即使是該國最重要的產業即旅遊業的收入，在2017年也僅有約33億美元（2018年及其後的數據並未公開）。

根據古巴公共衞生部的年度報告，截至2018年12月31日，共有約5萬名古巴醫護人員在全球68個國家提供醫療服務。

古巴醫療外交，逐漸走入困境？

隨着政局右轉，古巴的國際醫療隊在拉美地區近一年多來舉步維艱。

然而，古巴的「醫療外交」在大災難和疫情期間的成功經驗，並不能掩蓋其國際醫療隊在拉美地區近一年多來舉步維艱的事實。隨着拉美政局集體右轉，近一年多來古巴醫療隊在多國遇到了阻力。

首先發難的是巴西。古巴派往巴西的國際醫療隊自2013年8月起便屬於「更多醫生」（Mais Médicos）計劃的一部分，該計劃由時任巴西總統、工黨領袖羅塞夫（Dilma Rousseff）所設立。自2013年至2018年5年間，有近2萬名古巴方面人員參與醫療隊，前往巴西最邊遠和貧困的地區，為逾3600個市鎮提供服務。

2018年10月28日，極右翼候選人博索納羅（Jair Bolsonaro）當選巴西總統。競選期間，博索納羅多次就醫療隊問題攻擊古巴政府。他對醫療隊成員獨自在巴西工作、將家人留在古巴感到無法理解，他特別提到一個有三個孩子的女醫生：「這簡直是對母親的折磨。 我們怎麼能與這樣對待人民的國家保持外交關係？」

博索納羅還批評古巴政府收取巴西支付給古巴醫護人員薪酬的75%，而醫護人員僅收取25%，直言這些醫護人員是「獨裁者的奴隸」。當選後，博索納羅表示，如果古巴醫生想繼續在巴西工作，則必須符合他提出的條件，包括醫生須收取100%的薪酬、古巴政府不得收取任何部分，醫生必須攜家眷來巴西，須按巴西規定辦理其專業資格認證手續等。

古巴政府於2018年11月14日發表聲明，宣布退出「更多醫生」計劃，撤回目前在巴西的8517位古巴醫療隊成員。根據博索納羅引用的數字，巴西每年在該項目上支付給古巴政府的金額逾10億雷亞爾（約合2.7億美元）。

2019年，厄瓜多爾政局發生變化。原被視為前總統、左翼領袖科雷亞（Rafael Correa）繼承人的現任總統莫雷諾（Lenin Moreno）在2017年就職後背棄承諾，取消了許多前政府的政策，逐漸展示出親美及右傾的政治立場，被前總統的支持者稱為「叛徒」。2019年10月初，莫雷諾的一系列新自由主義緊縮經濟政策引發各地的街頭抗議，首都形勢一度十分動盪，交通癱瘓，總統宣布全國進入緊急狀態。

隨後，莫雷諾政府表示有約250名持有古巴公務護照人士在抗議爆發前夕入境厄瓜多爾，而其中絕大多數都是根據雙邊協定前往厄瓜多爾提供醫療服務的古巴醫生，暗指這些古巴醫生與厄瓜多爾近日的政治亂局有所關聯。

2019年11月，厄瓜多爾正式宣布結束與古巴的醫療服務協定，382名古巴醫療隊成員的工作將由厄瓜多爾醫護人員接替。

幾乎是與此同時，玻利維亞經歷了一場軍事政變，左翼領導人、總統莫拉萊斯（Evo Morales）迫於軍方和警方的壓力於11月10日宣布辭職，原國家參議員埃涅茲（Jeanine Áñez）「根據憲法」自封為臨時總統，併成立臨時政府。

11月13日，玻利維亞警方逮捕了4名古巴醫療隊的成員，指控他們組織和資助反對臨時政府、支持莫拉萊斯的抗議活動。11月15日，臨時總統埃涅茲宣布調整玻利維亞和古巴的關係，要求725名在玻利維亞「執行醫療和通訊任務」的古巴公民立即離開玻利維亞。同日，古巴醫療隊的領隊穆羅（Yoandra Muro Valle）和其他若干名成員在拉巴斯住所被臨時政府當局扣押。

古巴政府立即決定撤回在玻利維亞的所有古巴人員。古巴總統迪亞斯-卡內爾（Miguel Díaz-Canel）在推特上譴責玻利維亞臨時政府對古巴醫療隊成員的「騷擾和虐待」，稱這都是源於「不負責任的反古巴仇恨言論、謊言、誹謗和對暴力的煽動」。

11月底，臨時政府的衞生部長克魯茲（Aníbal Cruz）接受採訪時表示，古巴醫療隊的702名「醫生」中只有205人具有醫生資格，其他人只從事技術類甚至是駕駛車輛的工作，但所有人均以醫生標準受薪（即每月約1032美元）。古巴外交部則在發表的聲明中堅稱：「上百萬玻利維亞人受到數百位古巴醫生的無私照顧，他們深知謊言無法掩蓋我們的醫療專業人員的功勛和崇高宗旨。」

至此，2019年末，古巴在巴西、厄瓜多爾、玻利維亞三個國家的涉及近萬名醫療隊人員的醫療任務徹底宣告結束。

國際人道主義：政治任務還是經濟考量？

無論是否古巴醫生們的本意，當他們隨醫療團遠赴異國時，就已成了錯綜複雜的本地和國際政治、意識形態博弈的一部分。

古巴國際醫療隊的動機和使命究竟是什麼？社會主義古巴政府和世界各地的卡斯特羅主義者（卡斯楚主義者）會毫不猶豫地說：這完全是出於人道主義、國際團結的精神。

但事實僅僅這麼簡單嗎？

對古巴國際醫療隊由來已久的、最主流的質疑，是它背後的「政治目的」。厄瓜多爾和玻利維亞的親美政府在驅逐古巴醫生時的說辭便是指控他們為古巴的政治盟友、該國的左翼政黨執行「政治任務」。

這樣的說法在阿根廷的親美右翼群體中也頗有市場。布宜諾斯艾利斯省省長基西洛夫（Axel Kicillof）日前透露，古巴大使館向該省提議派遣500人左右規模的醫療隊支援抗疫，引發熱議。前國家政府反腐辦負責人阿隆索（Laura Alonso）發推諷刺：「如果說我們還缺什麼的話…… 那就是古巴醫生/間諜/專員！」阿隆索還在推文後加上「#向古巴醫生說不」的標籤，轉發量可觀。

我向古巴醫生戴莉·科羅（Daily Coro）求證醫療隊是否有政治任務在身，她曾以古巴醫療隊成員身份在委內瑞拉服務過三年。科羅表示，所有的國際醫療隊都會有國家安全部門的人員隨行，而這些人通常會被安排一個協調或者行政性質的職位。在委內瑞拉醫療隊，他們的身份是司法人員（jurídico），也負責對醫生們施加影響、確保他們不會放棄或離開醫療隊。

另一方面，醫療隊對當地的政治影響更多是間接的。比如，在委內瑞拉，許多城鎮原本沒有任何醫療服務，古巴醫生的到來確實解決了很多實際的問題。查韋斯主義者們對古巴醫生們非常歡迎，他們把醫療團的貢獻歸入執政的查韋斯主義政府的政績，反對派則認為醫療團是執政黨收買人心的工具。

在科羅看來，反對派的想法並不是全無道理。古巴醫生們在委內瑞拉所參加的是查韋斯本人創立的「街區內部」（Barrio Adentro）醫療計劃，該計劃幾乎獨立於委內瑞拉的醫療系統之外。古巴醫療團的資源不能從根本上解決委內瑞拉醫療系統的問題，更傾向於是短期的政績工程。

巴西的「更多醫生」計劃也有類似的問題。曾跟隨古巴醫療隊前往巴西的瑪麗亞貝倫（María Belén）在接受《國家報》採訪時提到：「我的本意是來參與一場公共衞生革命，但當我抵達巴西時，我意識到「更多醫生」計劃只是安排我們去巴西醫生不想去的地方工作，因為這些地方太偏遠或窮困了。」

無論是否古巴醫生們的本意，當他們隨醫療團遠赴異國時，就已成了錯綜複雜的本地和國際政治、意識形態博弈的一部分。

針對古巴醫療隊的另一個主要批評就是它的「經濟目的」、「盈利宗旨」和對醫生的「勞動剝削」——這是美國官方最近的輿論導向。美國國務院3月25日在推特發言稱古巴政府扣留其醫護人員在執行國際醫療任務時賺取的大部分薪水，並將他們置於危險的工作環境，呼籲尋求古巴醫療援助的各國仔細審核協議，避免勞動剝削。

一年多前，博索納羅正是以此為由批評古巴政府，從而導致古巴方面單方面終止協議、將醫療隊撤離巴西。博索納羅在得知古巴政府的決定時，曾表示「遺憾」，並鼓勵希望留下的古巴醫生申請政治庇護，留在巴西。有趣的是，據路透社和其他媒體報導，在這8517名古巴醫療隊成員中，最終有約1800人選擇了留在巴西。在古巴的政治語境下，這很可能意味着永遠不再能回到古巴、不能再見到親人，而他們也深知這一點。

留在巴西的古巴醫生們為何做出這個選擇？確實存在對醫生的勞動剝削嗎？

從分配比例上看，古巴政府的確收取了大部分東道國支付的酬勞，但具體百分比多少，很難說清楚。

這是因為古巴政府和各國的協議安排不同。布宜諾斯艾利斯省衞生部門的一位官員向我解釋，基本上有兩種支付方法：一種是東道國為每位醫生支付固定薪酬，而其中特定比例數額將上交給古巴政府，可大致理解為東道國聘用醫生，而古巴政府對其收入扣税，但税率極高；另一種則是東道國支付一筆固定數額（或通過原油、農產品等方式支付）給古巴政府，未必與醫生人數掛鈎，而古巴則須按既定目標提供醫療服務，並負責支付醫生的酬勞、津貼等。

第一種做法以巴西為例，古巴醫生直接與巴西政府簽訂合同，收取薪酬的四分之一，而古巴政府則收取四分之三。第二種做法則是古巴和委內瑞拉之間的安排：委內瑞拉政府直接付款（或以原油支付）給古巴政府，而派遣到委內瑞拉的每位醫生則將收取一筆生活津貼。醫生科羅透露，這筆津貼的數額低於委內瑞拉最低工資標準。據人權組織「囚犯捍衞者」（Prisoners Defenders）估算，古巴醫生平均獲得東道國支付酬勞的10%至25%，其餘部分則由古巴政府收取。

儘管如此，被派遣出國的古巴醫生們的收入還是比在國內時高得多。科羅2011年前往委內瑞拉時，古巴島內醫生的月薪僅有15美元，而她在委內瑞拉頭六個月的月薪為125美元，隨後逐步提高到250美元、325美元…… 她在古巴的家人也能獲得每月50美元的獎金。在巴西「更多醫生」計劃下服務的古巴醫生們，在2018年任務結束前夕收取的月薪約為900美元，且國內的50美元的月薪也仍然保留。

古巴派遣的醫生們在國內接受的是免費、高質量的醫學教育和培訓，而參與國際醫療行動的經濟回報非常豐厚，一年便可以賺到絕大多數古巴人一輩子也賺不到的錢，更可以擁有遊歷他國的經驗。這些都是「祖國的饋贈」。

然而，對於自稱「百分百革命主義者、卡斯特羅主義者」的哈瓦那心理醫生亞歷杭德羅（Alejandro）來說，分析古巴醫生在國際醫療行動中的經濟利益完全是誤入歧途。「這些完全不是問題的本質。」他對我說，「問題的本質是美國企圖引導人們以商品邏輯看待這件事情，而古巴執行醫療任務是出於真真正正的團結無私精神。你知道古巴人在國外受到的最大衝擊時什麼嗎？看到無家可歸、流落街頭的家庭和孩子，我們難受得喘不過氣！」

他帶着革命語言的宣言和古巴總統迪亞斯-卡內爾在迎接從巴西撤回的古巴醫療隊時發表的講話遙相呼應。「古巴在醫療領域的合作永遠不會是商業性的，它將始終以人道主義、團結主義和國際主義的價值觀為指導。」迪亞斯-卡內爾這樣說道。

擁抱還是離棄醫療外交？古巴融入世界的掙扎

「如果你不完全站在政府這邊，你就無法接受專業培訓。國家因此失去了很多有價值的專業人員。」

作為一個被美國製裁長達60年、在世界版圖中被長期邊緣化的加勒比島國，古巴的經濟、外交之路並不平坦，但古巴人融入世界的渴望從不減退。

對不少古巴人來說，古巴的國際醫療隊給予了他們前所未有的民族自豪感。當古巴醫生在世界各地受到感激和稱讚時，當國土面積和經濟水平十倍、百倍於古巴的國家也來求援時，古巴人真切地感受到他們是國際社會裏重要的一份子，世界需要他們。這份存在感、歸屬感和成就感，對於長久處於封鎖和孤立中的人民來說，是久旱逢甘霖。他們不容美國詆譭國際醫療行動，而誓要捍衞古巴醫生的尊嚴。

「告訴我，哪個欠發達、受封鎖的國家有能力做到古巴所做的事情？我們在全球大流行的疫情中保持安全，還有餘力援助第一線的大國。」亞歷杭德羅以他一貫的驕傲語氣向我發問。「古巴的歷史裏寫滿了團結的例子，這種團結超越了意識形態和社會制度。古巴的承諾面向的是所有需要幫助的人民。我敢保證，所有的古巴人都為我們的國際醫療行動和白衣戰士們感到自豪。」

革命主義者擅長以感染力極強的口吻發表宣言。然而，1800名決定「背叛」祖國、留在巴西的古巴醫生們也許並不會同意。離開了古巴人引以為豪的醫療隊，脱下了飽受讚譽的「白衣戰袍」，他們如何尋找自己的身份認同？如何融入世界？

對醫生科羅而言，打破醫療隊和加諸其上的意識形態的桎梏，才是古巴真正融入世界開端。在對委內瑞拉醫療任務表達不滿後，她的專業生涯便屢屢受挫，原本應在醫療任務結束後頒授的深切治療專科資格亦遭取消。最終，她決定前往西班牙馬德里尋求專業資格認定，在新的國度重新開始醫學生涯。

「古巴擁有國際認可的大學，然而我們缺乏科技進步，這是當前醫學必不可少的。另一方面，我們也需要沒有政治壓力的學術自由、專業發展自由。」科羅認為。「世界在發展，醫學如果不能與之同步發展，就不會是一門優秀的科學。如果古巴不允許專業人員摒除意識形態差異、面向世界開放，最終將會付出巨大代價。古巴有很多人才，但問題是，如果你不完全站在政府這邊，你就無法接受專業培訓。國家已經因此失去了很多有價值的專業人員。」

在交談中，科羅多次向我強調「醫生是一個有使命的職業」。對許多古巴醫生而言，離開國際醫療隊也並不代表背棄人道主義、團結無私的精神。這種精神正如亞歷杭德羅所說，是超越意識形態的。

「在西班牙，我看到許多醫護人員自願報名參加2019冠狀病毒的治療工作，我完全感受到他們團結無私的精神。選擇學醫的人知道有一天會發生這樣的事情，也知道自己一定會挺身而出。」

（文中人物亞歷杭德羅為化名）