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人體試驗的嚴苛監管,是因噎廢食,還是保護「不加害」原則?

「科技發展很多時候與法規監管會有矛盾,特別是在『敏感』的行業。」


科學家使用CRISPR基因編輯技術來預防導致疾病的突變。 攝:EPA/Oregon Health & Science University
科學家使用CRISPR基因編輯技術來預防導致疾病的突變。 攝:EPA/Oregon Health & Science University

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由美國科學家設計的「DNA剪切工具」CRISPR-Cas9,因被報導可以用於基因編輯而開始進入公衆視野。近年來,用該工具已成功應用於斑馬魚、蚊子、老鼠胚胎、猴子等多種動物實驗中,培育出諸多特定表現性狀的動植物。然而,基因編輯技術對於人體的應用卻陷於安全性審查、倫理爭議等而遲遲未展開。

2016年10月底,一位晚期肺癌患者接受了由中國四川大學華西醫院腫瘤專家盧鈾帶領研究團隊所研製的相關基因編輯細胞,期望依靠敲除了編碼蛋白PD-1的基因編輯免疫細胞,可以幫助患者擊退癌症,患者將會接受2-4次注射。是次手術,被認爲是基因編輯技術的全球首次人體試驗。

然而,《華爾街日報》經查證數據及案例發現,首次基因編輯的人體試驗確發生於中國,但時間要早一年。在目前已發現的紀錄中,中國早在2015年便針對腎癌、肺癌、肝癌、喉癌患者共36位進行了人體試驗,2016年又先後對胃癌、肺癌、轉移性非小細胞肺癌、浸潤性膀胱癌等八種癌症進行了試驗,2017年對胃癌、淋巴瘤、B細胞淋巴瘤、食道癌等進行試驗。截至目前可查證的資料,至少共有86名中國患者接受了基因編輯的治療,其中已有至少15位死亡,中方醫生表示死亡是疾病自身引起的。

與此同時,美國賓夕法尼亞大學也在經過層層批覆和審核後終於獲得人體臨床試驗的批准,他們將於今年對18位志願者針對多發性骨髓瘤、滑膜肉瘤和黏液樣脂肪肉瘤及黑色素瘤進行人體的臨床基因編輯檢驗。

因在醫療試驗審查程序和規制的不同,使得美國首次基因編輯技術的人體臨床試驗相較中國晚了近三年,由此也引發試驗審查是否成爲科學進步絆脚石的爭論。圓桌相關討論下,認爲過度嚴苛的審核可能阻礙醫學發展的桌友們認爲,科學進步往往都是通過冒險,且自然選擇是「適者生存」,因此科學發展的速度和相對寬鬆的試錯機會很重要。而支持試驗審查程序嚴格的桌友們則表示, 技術應當和倫理一同發展,且每個人的動機都很複雜,審查不嚴的試驗可能會有違「不加害」原則,或造成不可估量的後果。

嚴苛試驗監管可能是因噎廢食

1.許多科學醫學進步都是通過冒險,渲染未知隱患和攻擊倫理未免偏頗。

xMasterACEx:不做研究又怎樣發展整個技術呢?聽起來有點因噎廢食的感覺。我認為歐美謹慎主要是出於倫理原因,因為基因治療的風險很可能比新化療的低。

sjl:未知的隱患越來越被渲染成無法估計的大災難,這是有失偏頗的.當年克隆羊團隊就是如此,被部分媒體和環保組織誇大成無法明狀的邪惡,生活都受到影響加強管控是合理的 ,任何科學技術都有可能被濫用,但是錯的科學技術本身,只是人類而已。

disrei:題意是患者被告知風險及同意嘗試新療法後,我們是否需要等待繁雜宂長審批程序。我覺得沒必要。這不是什麼走向宇宙巔峰的嘗試,只是治病。之外的應用那是另外一件事情。

任何新事物都有他的動因和阻力。我很警惕所謂的高屋建瓴和全局視野(科研領域除外),我們作為態度明確的一方加入其中即可,事物自會朝着合力的方向進展。不然討論半天有什麼意義呢。

某種意義上來說,現在科學的發展已經受制於社會輿論和道德倫理規範。過去的許多科學醫學進步都是通過冒險,通過犧牲自己或他人的生命獲得的。如果放到現在,這些進步是無法取得的,因為不符合許多人的道德觀生命觀。

by yanggubv

Kyrieyeq:個人觀點覺得,這種療法如果看成是一種藥性很烈的藥也未嘗不可。如果有足夠的生物實驗支撐,告知風險且獲得患者同意的情況下進行實驗並不是一件出格的事情。像改變基因這樣的事情,現在也有很多嬰兒的父母有遺傳病或攜帶致病基因,繁衍後代要通過改造受精卵(基因敲除)把致病基因去掉才能生出健康的寶寶。一個不出格的實驗+早有先例的人體基因操作,這兩者加起來為何會被當成是草菅人命或者不人道的攻擊對象......倫理問題確實是值得探討,但是用此作為攻擊的藉口我覺得不免有失偏頗。

基因編碼技術如果被用在生物武器上,定向人種或者群體的武器會成為可能,但是這個技術又能成為現在世界無數疑難雜症,絕症的終結者。可以說是上帝之手這樣的技術了。

yanggubv:科學技術的進步需要實驗和試錯。我記得看到MIT review裏的一篇文章,講到美國一位基因編輯的強烈支持者也是一位學者,因為知道肯定無法得到正式的批准,只能通過自己車庫裏的設備,請朋友操作把他自己的一部分基因進行了編輯,還簽了大堆免責聲明。他這麼做無疑是不太被社會輿論接受的,許多人也指責他鑽了規則的空子,要求立法禁止。但是從這個學者的角度來看,這是一個沒辦法下的辦法,一個近乎絕望的嘗試。

某種意義上來說,現在科學的發展已經受制於社會輿論和道德倫理規範。過去的許多科學醫學進步都是通過冒險,通過犧牲自己或他人的生命獲得的。如果放到現在,這些進步是無法取得的,因為不符合許多人的道德觀生命觀。

幾百年前在歐洲,人體實驗,如果是用在罪犯或者無業遊民身上,社會大眾覺得可以接受,現在已經完全不同。現在醫學研究還可以使用大量的動物實驗,小到果蠅,大到老鼠,猴子。但是細想一下,難道這些不是生命嗎?現在社會的大多數人還能夠接受,但是或許過多五十年,動物實驗也要被嚴格控制甚至禁止。那個時候醫學如何進步呢?難道一切都用計算機模擬嗎?

開端:我覺得科學技術可以造福人類,也可以傷害人類。這只是不同的人以不同的方式把它應用在不同的方面然後才會產生不同的效果而已。但就科技本身而言是不存在好壞的。

所以我一向支持科學技術的發展,如何利用又是另外一回事了。我對科學技術最終會造福於人類抱有信心。

不過,也會有一些問題。有時可能科學技術發展但太超前了,導致同時期的制度,觀念(倫理)等都無法適應這種超前的科學技術。有時可能是為了取得科學技術的進步需要人類社會做出某些犧牲(科技的進步也往往會有代價)。

但就這個事情來說,我是支持的。我覺得如果是患者在充分了解情況後自願接受這種實驗,似乎也沒啥問題呀。好像對他們而言也沒啥更好的選擇了,失敗的代價也不大(個人看法)。

關於基因工程有很多的像陰謀論一樣的說法,又讓人覺得那不僅僅是陰謀論,或許真的會發生。人體實驗可能產生一定的社會影響,可能加速擔憂變為現實。如果真的會那樣一昧抗拒也沒有用,終究也會發生,現在沒必要因噎廢食。

看到這項技術理論好像是由美國首先提出,但臨床的人體實驗是中國率先進行的。因為體制,社會形態等不同,美國想進行這類試驗要面對的審批步驟和監管強度都高於中國。這是不是就是他們自由民主人權法制的代價(還有人工智能大數據的代價),這種代價會反噬嗎?

2.在適者生存的自然選擇下,科學技術進步的速度很重要。

英鬆:個人覺得救人最要緊,如果在最後的時刻,有一種不確定的方法,人們肯定會更願意想到救命的積極一面。副作用很自然歸結到癌症本身。

転調:醫學的理論和科學論證從來是充滿爭議,又不斷發展和補充的,因此合理的安全和倫理的評估是必要的,但是醫學的發展十分迅速,必須搶佔醫學領域的技術制高點,不能讓過分宂餘的政府審查影響到醫學的發展。

China1:科技發展很多時候與法規監管會有矛盾,特別是在「敏感」的行業。最「敏感「的行業應該就是醫療了;其次可能是金融,所以FINTECH的發展也呈現出巨大差異;其他行業應該還有很多,譬如環保。這些都給落後國家的蛙跳式發展(Leap Frog)創造了機會,沒有那麼多束縛。當然,凡事都有兩面性,落後國家的人民有時就要吃點苦。

yanggubv:有人說,只看結果,不管過程,這樣做不對,大自然會懲罰他們的。我想,首先,把過程看的比結果重要,也是一種走火入魔的心態。其次,其實大自然才是真正的只看結果不管過程,因為大自然不做道德判斷,只看誰能夠適者生存。在適者生存的環境中,科學技術進步的速度很重要。

人類基因裡的鹼基對有上億,許多完全沒有用,而且可能永遠也不會有用,但是沒人可以保證這一點。就像你家裏堆了好多年的漫畫書一樣,你可能永遠不會再去看,也可能明天就想看。所以其實想通過理論來論證鹼基對的作用是不可能的,只能通過試驗。

最後說說彎道超車的問題。看過賽車比賽的人都知道,彎道超車是很危險的,但是還是有許多賽車手選擇這麼做。難道這些賽車手不知道危險還是想死?其實原因很簡單,因為直道的時候超不過啊。除非認命,說我不想比賽了,否則只有利用彎道別人減速的機會。中國和美國在科技上的競爭就是這個情況。

科技發展很多時候與法規監管會有矛盾,特別是在「敏感」的行業。最「敏感「的行業應該就是醫療了,其次可能是金融,其他行業應該還有很多,譬如環保。這些都給落後國家的蛙跳式發展(Leap Frog)創造了機會,沒有那麼多束縛。

by China1

嚴格的醫學審查是必要的,「為了彎道超車走越軌之路,是真的快嗎?」

1.技術應當和倫理一同發展,追求高速的片面發展可能帶來無法估量的後果。

牆奴: 對大自然來說,過程與結果是統一的,過程就是結果,結果就是過程,而無所謂偏重於誰。科學的發展,最重要就是建立在充分考慮基礎上的全面發展,而不是什麼速度。因此,合作與分享才能真正帶來科學的長遠進步,而競爭與壟斷最多隻能讓科學得以片面發展,而片面發展的結果只能是找死。生者適應,而不是適者生存。

Cwy:For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled." Richard Feynman. 若只顧成果而不顧當中的手段、方法、籃管、過程的正確性, 要承受災難的只有人類自己。不竟大自然的定律不會因你的喜好而妥協。

zteng:同意Cwy。另外,醫學發展不僅僅是技術的發展,還有基於倫理、行政等等非狹義醫學範疇的管理的發展。任何發展都是個桶,短板不僅僅會拖後腿,還會造成災難。就國內大躍進式的科研觀,出現為了放衞星而美化結果、淡化不良反應,甚至掩蓋事故的情形可能只是時間問題。而在另一邊,面對相對更嚴格倫理控制,做出過硬成果其實也只是時間問題。有朋友所謂搶佔制高點須不顧其他方面阻礙的說法,還是讓人不寒而慄的。須知這樣不管不顧拿來的「快」常常付出更多慘痛代價,而這國的所謂快速增長一直就是這樣獲得的,為了彎道超車走出的越軌之路幾乎就沒有繞回來了的。說到底,你這快到底是真的快嗎?

既然很多新的研究方向都是近年才冒頭的,能不能認為我們目前只掌握了整個藍圖裏面的少部分拼圖呢?如果基因科技真的只是其中一小塊拼圖,那麼我們有足夠的理由採取放手一搏、冒進這樣的態度嗎?

by 不配

不配:剛剛看到有一檔節目《你說的都對》裏面介紹了一個近年的研究:人類其實是與人體內的各種細菌共生。研究報告指出我們體內細菌的重量可能會佔據人體總重量的幾十分之一,這些共生細菌對人類的飲食偏好、性格表徵、身心健康等方面都有直接影響,某些癌症也被證明與共生細菌有關係。因此,人類健康應該是受到多種因素共同影響作用的。

回到基因編輯療法的問題上,對於未知的領域讓部分人感到興奮,但也使得其他人感到不安,這是不得不為他人考慮的。隨便想了一些問題:真的存在「僅通過研究基因就能治癒一切健康問題」這種可能性嗎?如果是,需要付出多少倫理成本?是否需要其他學科的研究成果作為支撐?再把討論集中一點點,說目前基因編輯作為一種「近乎絕望的嘗試」,這種嘗試真的具有不可替代性嗎?那其他學科沒有實驗中的、不涉及倫理問題的療法嗎?菌群學方面還提出了在健康的人/動物體內、以糞便為載體培育出某些細菌,再把糞便移植到病人腸道內起到治療的效果呢……以我個人淺薄的知識面無法知道這些疑慮是否有價值,我倒是希望只是我想太多而已。

既然很多新的研究方向都是近年才冒頭的,能不能認為我們目前只掌握了整個藍圖裏面的少部分拼圖呢?如果基因科技真的只是其中一小塊拼圖,那麼我們有足夠的理由採取放手一搏、冒進這樣的態度嗎?所以雖然我向來是對科技發展抱有積極支持的態度,但基於一個投入產出比(倫理成本)的角度來看,同意在涉及倫理問題的研究上持有保守一點的態度。

2.人的動機複雜,審查不嚴的試驗可能會有違「不加害」原則

zteng:文中說中國的人體實驗只用所在單位委員會通過即可,這背後的風險得有多大?考慮這國這類委員會在這個層級上的權責大小、職能有效性、規章完善、管理執行等等,所有的實驗數據的實際控制者就是這個首席科學家。然後再想想這國的行政體制管理模式,就知道在這樣的「單位」,可以實現什麼樣的層級管理。國外為什麼有這麼繁複的管理,它的發展是和技術的發展緊密聯繫的,不是吃多了給自己找茬來體現「民主制度效率低」的。因為在技術發展的過程中發現需要這樣的管理才能保證權責的妥善劃分和權益的切實實現,才把它們制定出來的。

而科學家被這些規章擋了道,應該火冒三丈才對吧。可是要知道正是這樣的規章,決定了他們可以非常明確的依據這些規章來避免承擔自己不該承擔的責任。所以就以一個反問結束吧,這些在一個不透明、無法治理念的社會裏「快」出來的人命關天的結果,你敢不敢信?

9_9OOps:我認為人的動機都很複雜,想要加快臨床試驗的,很可能是希望幫癌末病人博一博的同時,讓自己的團隊成為新療法的推行者提高學術聲望和荷包鼓鼓也不一定。

然而,這種做法是否有違「不加害」的原則……

好糾結啊。

disrei:允許先行者獲得相應的報酬和獎勵,也是創新的原動力之一,沒什麼好避諱的。只要真的能解決問題,又能抑制副作用的產生,就值得提倡。

9_9OOps:@disrei: 問題就是「不加害」,這難道不是醫學最基本的原則麼。

所以NIH等外國機構對學者團隊會反覆追問,力求在試驗開始之前做到最好,畢竟臨床試驗的時候會出什麼見鬼的效果根本不可預期,所以在理論和動物試驗的時候就問得全面一點,也會比較保守。

放到國內會怎樣完全不知道,會不會因為都想分一杯羹,超英趕美,方案也比較激進,試驗時也比較不吝呢。

如果真的是全球第一個做到臨床成功的團隊,當然理應獲得獎勵和收入了。

disrei:@9_9OOps: 你說的很對,問題就在如何定義「不加害」。如果檢驗1億對鹼基需要10年時間,並且依舊需要臨床的實驗來驗證。而現在實驗如果能排除掉大多數無效項,並找出合適的療法,但可能會造成病人的痛苦或者死亡,那麼哪種能叫做「不加害」呢?或許這也是你糾結的。

我傾向於後者,哪怕確實有「超英趕美」的想法,哪怕真的會造成荷包滿滿,有什麼不好呢?

9_9OOps:@disrei: 問題在於,你是不是有一個預設的想法,就是癌末病人已經很痛苦了,哪怕再多一點痛苦也不會比他們當時承受的痛苦更難忍。

還有就是你說的找出合適的療法,「但可能」會造成的不良後果——也就是說患者個體的權益完全可以被一項大有希望的療法犧牲,就好像「無產階級革命前輩」高高興興上了刑場一樣。那……是不是應該由課題組出錢,把癌末病人的命買下來隨便試驗呢?

彷徨:我是不了解基因工程了。不過,人類進化也好,社會進步也罷,往往是兩害相權取其輕,甚至多害相權取其輕:從多種錯誤中,挑出一個危害相對小的,以便於日後發展。就這個角度說,基因工程,也是塞翁失馬,焉知非福了。你以為編輯好、修補好的人體基因,誰知道會造成什麼樣的蝴蝶效應,這大概也是歐美對此謹慎的原因吧。(當然,真能達到技術奇點,那另當別論。不過現在不太可能)

另外,做別人不敢做的事,我也不認為是科研創新。至於其目的,對於一個開放了市場的極權國家而言,實在可疑。給領導特供續命?從病人家裏敲一筆錢?賺錢是沒錯,但出了問題風險由誰承擔呢,誰提供補償呢。反正又不是政府的鍋罷了。

rhrm:我看到這個報導,第一時間就想到前年轟動一時的魏則西事件。這位年輕的癌症患者在醫院的強烈誘導下接受「腫瘤生物免疫療法」這種聽起來非常先進然而未經審批也未證實療效的實驗性療法,結果損失大量金錢,也未能挽回生命。對很多在中國發生的事情,不能用常規角度討論。中國不缺無良醫院,對於基因療法,討論倫理或者潛在濫用或許並不是第一要務,重要的是在實驗階段不得對實驗患者收費,嚴格禁止以實驗名義進行商業推廣,否則,基因療法很快就會變成第二個生物免疫療法。

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