生死觀 廣場 病房筆記之十三

病房筆記:我想吃晚飯,然後這個急症病人獲救了

前幾天見他在病房內遊盪,滿臉無聊地打了個呵欠,與當晚相比真是判若兩人。


 圖:Alice Tse / 端傳媒
圖:Alice Tse / 端傳媒

隨著年歲增長,我越發覺得慾望有如氣球,那些無法得到滿足的不斷膨脹,伴隨以幾何指數上升爾後日漸麻痺的表面張力;張力越大,得蒙釋放的那一刻便越令人滿足,當人們越來越習慣慾望得到滿足,滿足感便從慾望被填滿的瞬間,移師至期待慾望即將被填滿前的期待感。

那晚On Call時,我的心靈正處於上述的滿足狀態當中:外賣飯盒已經擺好在會議室,只待我處理完手中的Case,就是吃飯時間了。而且這是件簡單任務,病人昨晚因輕微貧血入院,當晚我同事就順手抽了Type and Screen(又稱配血,為病人輸血前得事先抽取血液樣本,測試有無抗體),不過見貧血不嚴重就沒輸血了。病人今晚開始血尿,MO(駐院醫生)見他有Active Bleeding(活動性出血),便決定輸兩包血。輸血過後又得抽血化驗血紅素及腎功能,我只須在電腦上替病人登錄上述化驗測試就大功告成了。

我懷著愉悅的心情拿過牌板,瞥見病人的維生指數時,不由得垮下了臉。

為甚麼偏偏要在這種時候發燒呢。

我認命地拿出Culture Bottles(裝著細菌培養液的瓶子,注射體液進去用以種菌),推著小車前往病人所在的床。這位病人是中年男子,過往一直健康,應該不會太難找到血管才對。快點抽完血,然後就能去吃飯了——我在心中默默為自己打氣。

走到床前,卻發現床邊拉上了床簾。我探頭一看,原來有兩位護士正手忙腳亂地幫病人插尿喉。更準確的說法是阿Sir正在插喉,護士則按緊病人的四肢,病人似乎很不情願地掙扎(插尿喉是相當痛的程序)。護士見我探進頭來,又大概是瞥見了簾外的血車,便說:「你先做其他事情,我們插完尿喉再叫你進來抽血。」

「好難插啊?」

「是挺難的。」

其實這是我在吃飯前的最後一樁任務了。我在心裏默默估算,站在門簾外滑手機確實是相當吸引人的選項,但我的晚飯時間會被推遲,菜也會放涼,而且我現在很餓。

為了吃飯

啊,好想吃飯。我當機立斷滑身進入簾內說:「要不讓我來吧。」

阿Sir聞言便放開病人的陰莖,退開半個身位。我往下審視他讓我接手的任務,第一個動作就是扔開覆於陰莖上的紗布,開始徒手操作(有戴消毒手套)。插尿喉並非值得記敘的有趣經歷,此處就插播插尿喉的技巧吧。

第一點,我非常不喜歡隔著一層紗布施力。

插尿喉(Foley Insertion)的名稱只強調「插」字,實際上事前潤滑才是最重要的。依前輩所言,插尿喉前的潤滑對最終插尿喉會否成功,起了80%的決定作用。把潤滑劑軟管插進尿道口後,一定要大力擠,用力擠,把所有凝膠才搾乾搾淨才放手,反正你也不會再用到剩下的了。尿道無法容納那麼多潤滑劑,透明的啫喱會自一開一合地從菱形尿道口中溢出(我一直覺得這一幕像魚嘴吐泡泡,相當可愛),這是正常現象,不用擔心自己太浪費。

潤滑過後就要正式插尿喉了。男性尿道長,加上不少年長男性前列腺肥大,長路漫漫而且還要是障礙賽,比起女性而言難插很多。很多初學者幫男病人插尿喉遇到阻滯時,就會像捉住陰莖亂抖亂來,以為能誤打誤撞直奔終點,這是錯的!一不小心,還有可能插出False Tract(全新的跑道),令從此以後所有插進來的尿喉都會誤入此一歧途,非常麻煩!

談到插尿喉的正確方式,我們又得複習一下男體解剖學了。尿道自膀胱垂直伸下,穿越前列腺,在前列腺下方、陰莖基部打個U Turn,然後才在陰莖裏面走回直路。有些人喜歡以90度提起病人的陰莖後插尿喉,這樣更易一頭撞上U Turn壁面。正解是將陰莖用力往下扯、往前扯,把彎路扯成筆直的高速公路,尿喉就能一路向西了。

尿喉順利沒入尿道後,護士馬上將其連上尿袋,只見棕色的尿液沿尿喉湧入尿袋。流了那麼多血,的確應該輸血。護士滿臉崇拜地望向我:「你挺厲害呢!」

「剛巧而已,」我不好意思地笑道:「其實我以前做泌尿的。我覺得這個世界不會有我插不到的尿喉囉。」

護士卻沒有理會我,離身便欲離去:「那你現在抽血吧。」

「吖,」我馬上出言挽留:「你可以幫幫我忙按住他?他好像幾亂,我怕他掙扎。」

病人的神智確實相當混亂。剛才幫他插尿喉時,他已不斷掙扎,不斷嘗試拍開我的手。如今尿喉順利插入,我好聲好氣地告訴他程序已結束,他也沒甚麼反應,仍舊皺著眉在床上扭來扭去。

神智不清

「......他之前都是這樣的?」待會又得去找回他的牌板,寫一句Restrain prn(有需要時戴上拘束帶)了,可惡我好想吃飯啊。抽完血再寫完字就能去吃飯了,一定可以的。

「今日下午都好端端的,剛才要插尿喉的時候才發現他混亂了。」

「一定是因為我們插到佢太痛,插到他亂囉,哈哈哈......」

「喔呵呵呵呵......」

我和姑娘相視而笑。然後我嘆了一口氣:「......麻煩你在這裏幫我按多一會,我要去預約個CT Brain(腦部掃瞄),一會要多抽一組血吖。」

只要登錄完腦部電腦掃描、走到位於病房另一端的藥櫃拿出Heparin(抗凝血劑)並以針筒抽取、再揀選出所有需要的血樽、再拖下病人的褲子找到股動脈、再以大針筒抽血、再以紗布按壓五分鐘、再移動至冰箱前方取冰然後以含Heparin的小針筒自大針筒中抽血然後再......可惡!我要吃飯!吖!

一輪擾攘後,我提著本來要用的兩樽血液培養液、以及因為病人神智不清而新增的五管血樽加上一袋冰鎮鮮血,扔進標本箱就打算一走了之,卻被護士叫住。

「Houseman(實習醫生)!幫我填一張表格,叫血庫先預備血吖!」

我死死氣地走回電腦前:「那他要多少包吖?」

「四包紅血球,兩包血小板。」

「四包紅血球,四包血小板?」

「四包紅血球,兩包血小板。MO說他血小板低,先預備兩包喎。」

血小板略低者一般能如常生活,卻不能照胃鏡。貧血病人往往得接受胃鏡檢查確保無消化道出血,這麼說起來這位病人確實有需要輸血小板。話說回來,再不吃飯我也得胃出血了。

於是,經過插尿喉、抽血、Book CT、填表格、找回牌板並寫上Restrain prn後,我終於終於走向會議室。MO問我怎麼那麼晚,我含混地回應了一句「有個病人發燒,抽血弄久了」就開始對著涼掉的飯菜狼吞虎嚥。我答得籠統,但也不算全錯,要不是那病人發燒,我就不會走向他的床,就不會替他插尿喉,就不會觀察到他神智不清,就不會去Book CT開藥櫃抽其他一大紮血然後拿回牌板寫字......一般情況下慾望獲得滿足後,人的心靈總會有些空虛,但我當時只覺得,仆你個街!終於有飯食!

終於有飯食

當晚當值的MO早就到齊了,飽食過後順手就開始討論新症,開始Night Round(夜間巡房)。我理應知會上司,那位病人開始神智混亂一事,不過血液化驗結果不會那麼快回來,電腦掃描大概也還沒做,現在告訴他們,也只是得個「知」字。我決定先吃飯。

「剛剛接收了一個阿婆,因為掉進火車底而被送進來。」

「火車底?」

「她都不是很肯定,說自己原來在車廂裏面,跟住Syncope(失去意識)幾秒,醒來時已經在火車底囉。」

此話一出,全場嘩然,我嚼著煎蠔餅細聲嘟嚷:「穿越蟲洞?」

「那應該會有目擊者吧。」

「老公當時跟她在一起,聽到其他乗客大叫『有人在車底』,想說叫老婆都看看,沒想到左望右望發現老婆不見了,望出車外才見到老婆在車底。」

「他老婆出院回家,一定讓他跪玻璃啦。」

「等等,我最不明白的是,」我上司聽了一輪沒有重點的Presentation,終於忍不住出言打斷:「為什麼她會進來內科?」

「因為她Syncope吖嘛!」

我的Call機響起時,醫生們已轉去討論其他話題,好像是某病人的Blood Smear(血液抹片)顯示溶血(Hemolytic)反應之類的。我聽不懂病理學,默默咬西檸雞,空出一隻手來接Call機,含混地說:「喂?」

「Houseman吖,」是剛才那位姑娘:「剛才要輸血那位病人沒有輸血同意書,你過來簽一下可以嗎?」

「那病人這麼亂,我想要Two MO Consent(當病人於精神上無能力同意接受或否決醫療程序時,由兩位醫生在基於病人利益的前題下簽署的醫療程序同意書)才可以喎。」拜託了。我要吃飯。我要吃飯。你叫其他吃飽飯的MO去幫病人簽字,好,嗎。

此話一出,四位醫生七雙眼睛齊刷刷地望向我。

讓我吃完

我一驚,幾乎被那瞬間嚥下的雞塊嗆住。雖然我那麼說的確有點不負責任啦,不過你們都吃完飯了,去簽一張同意書也不是那麼過份吧?

我的上司問我:「你說他亂,是什麼時候開始的?」

「護士說是今日下午開始......」

上司沒再追問,只是做了個手勢讓我把Call機遞過去,對著Call機直接與護士溝通:「用了血小板沒有?......沒有Consent不能用,好好,千萬千萬不要用吖。照樣輸血......是,血照樣輸,不要用Platelet(血小板)。」接著便下手撥打ICU的電話。

另外三位醫生則坐到了電腦前。我趕緊捧剩下那半盒金菇肥牛炒粉跟了過去。AC(副顧問醫生)點擊病人的電子病歷,詢問我:「剛剛你Order了CT Brain,是不是?啊,果然還未照。沒關係,我們看看昨天那張。」

我聚精會神地咀嚼並盯緊屏幕,期望從黑白灰的影像中揪出一絲蛛絲馬跡,卻甚麼名堂都看不出來。我自覺像個白痴,沮喪地說:「看不到有什麼東西......」

「正常啊。」AC笑笑道:「因為TTP本來就沒什麼可以看到嘛!」

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura血栓性血小板減少性紫癜,指血小板在血管中自行凝結,造成血小板低下。教科書式的TTP有五大病癥:血小板低(Thrombocytopenia)、血溶性貧血(Microangiopathic hemolytic anemia )、神經病變(諸如神智不清、癲癇等)、腎臟病變以及發燒。

醫生們在我接Call機時,正討論該位病人的血液抹片檢查顯示Microangiopathic hemolytic anemia,當時他們已經把TTP放入診斷名單上。事後回想起來,那位病人的棕色尿液應由Hemoglobinuria(血紅素尿)造成。

往TTP病人體內輸血小板只會令身體產生更多血小板凝塊,反倒加重病情,是以我的上司馬上叫停輸血小板。

TTP是可治癒卻必須迅速治療的嚴重疾病,這位病人當晚就被送進ICU進行Plasma exchange(血漿置換),情況穩定後送回原先的病房,前幾天見他在病房內遊盪,滿臉無聊地打了個呵欠,與當晚相比真是判若兩人,讓我好生感慨。

病人入院時已知他貧血兼血小板低,另外三項病癥卻在我眼皮底下逐項發作,一步一步推遲我的晚餐時間。如果我早走一步先去吃飯,自是無緣目擊這一連串事件;但要是我留得太晚不去吃晚飯,又沒辦法披露他神智不清的關鍵信息。話說回來,要不是護士致電叫我簽同意書,我也不會說出「他好亂」這三隻字。內科病房時不時就有人發瘋,但健康良好的病人突然神智混亂是徹底的Red Flag Sign,我還是不夠警惕。

無論如何,即使我晚了知會MO,也根本壓根兒沒想到是TTP,種種機緣巧合還是讓我的上司們迅速斷症,總算是大團圓結局。也不知道算不算是天意,回想起來,雖然經過許多波折,最終我還是能吃到飯,想到這一點,我就覺得前途還是很光明的。

(病房筆記之十三)

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