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楊松林:以「藥價改革」推動醫改的展望

中國政府希冀用「藥改」推動「醫改」,不過實行起來,未必那麼順利。


學者楊松林認為,「藥價改革」是政府推動醫改的突破口,但也挑戰重重。 圖為深圳一間醫院內的專科門診部。攝:吳煒豪/端傳媒
學者楊松林認為,「藥價改革」是政府推動醫改的突破口,但也挑戰重重。 圖為深圳一間醫院內的專科門診部。攝:吳煒豪/端傳媒

中國的「新醫改」自2009年推行後,無論是推行速度還是覆蓋範圍,都處於政府各項改革的最前沿;因此,醫療改革相對而言更快、更深、更本質地展現出了中國體制下,種種積重難返的弊端,改革難度也更甚。

近幾年中國醫療改革的新思路,聚焦在透過藥價改革完善「基本藥物制度」,以市場的力量倒逼公立醫院的行政變革。尤其在今年,其已成為中央醫療系統的核心工作,不僅在年初兩會頒布的《政府工作報告》中提出,還在年後國務院常務會議上,被李克強總理重點強調,其地位可顯一斑。

藥價改革,為何能成為醫療改革的「突破口」?或者說,藥價,真的能成為醫改的「突破口」嗎?

中國「藥改」與「新醫改」的曖昧

在中國政府的話語體系裏,藥改和醫改一直處於某種曖昧:一方面,兩者緊密相關,公立醫院「以藥養醫」的現象層出不窮,在某種程度上暗示着藥價改革(建立基本的藥物制度)將能推動整體的醫療改革;另一方面,兩者又存在眾多從性質到細節上的差異,也由此引發了不少關於「藥改」能否有效推動「醫改」的質疑。

但其實,從「新醫改」推行以來,藥價改革一直伴隨着醫療改革逐步開展。事實上,「新醫改」的官方名稱,就叫做「深化醫藥衛生體制改革」;而「建立基本藥物制度」也是其五項重點之一。

在2009年「新醫改」頒布運行的同時,衛生部等九部委發佈了《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》,正式啓動基本藥物制度建設工作。隨後,無論是12年發改委的「藥品成本調查」,還是15年「取消政府最高零售限價」和「建立藥品價格談判機制」,其推行的進度,都要協調其他領域。直到今年,周邊條件趨於成熟,「藥價改革」才正式成為「新醫改」的重中之重,甚至到了「不能再只是『研究研究』了,要加快推進」的程度。

概括來說,中國藥價改革的本質,是放開政府對於非稀缺性藥物的價格管控,尤其是最高溢價15%的控制。其通過引入市場調控價格機制,並依託有效的醫保控費和行為監管,實現醫藥價格的透明化、市場化與合理化。在此基礎上,過去醫生依託於醫藥公司「反哺」獲得灰色收入的可能性將被大幅降低。中國藥改的長遠目標,則要達到某種程度上的醫藥分離,公立醫院占財政預算48%的藥品販售額將會被極大壓縮。由此,公立醫院將被迫進行一系列的行政體制變革,以做出適應,也就是所謂的「市場倒逼改革」。

「新醫改」要解決的核心問題,便是整個醫療系統的「過度行政化」,即行政力量介入過強且無當。這種體制上的混亂,不僅不利於公立醫院的市場化運作,甚至有害於國家醫改的「公益化」轉型。

北京大學的顧昕教授曾對此概括為「行政市場化」,即「一方面,公立醫院的運營高度依賴收費,具有了某種『市場化』的特徵;但公立醫院運營的方方面面都受到各種行政力量的強力左右。」對此,醫療系統「去行政化」,或者說「去行政化的同時再行政化」,便成為了目前醫療改革的重中之重。

而藥改,若如李克強所言,會成為醫療改革的「突破口」,則其必應在解決醫療行業「行政市場化」上有所回應。

「藥價改革」的五個具體方向

目前針對「藥價改革」,並無明確政策文件出台,全方位覆蓋改革內容;但根據其他相關政策文件的整理,目前中國政府的「藥價改革」的內容主要可以分為以下五個方面:

ㄧ、由國家發改委牽頭,逐步將價格形成機制「市場化」。其具體內容包括:放開藥物價格管制;取消藥品的最高零售價,轉為「基準價」(超出部分由患者支付,從而鼓勵藥企競爭);取消醫療機構藥品15%的加價率。在這些措施下,未來醫藥價格漲跌將更加貼近市場;在非稀缺藥物的價格管理上,國家將退居幕後;傳統行政權對藥品價格影響,也將大幅被削弱。

二、以國家衛計委主導,建立藥價談判機制。包括擴大談判藥品種類、建立多方談判機制、並成立藥價談判委員會,以政府出面協調各參與談判,實現降低藥價和即時報銷的目標。這一機制形成後,作為藥物消費方的醫療機構、藥店以及個人消費者,都將擁有更強的議價能力。理論上, 這將有效扭轉過往因信息不對稱,而導致的賣方過度強勢的現象。

三、加強醫藥監管能力,包括對醫療行為和價格行為的監管。其內容包括,解決合理醫療的界定、信息公開、建立藥品價格監測體系,對於藥品價格異常變動的識別、對價格欺詐、聯盟等違法行為的有效打擊。

四、提升醫保控費能力。解決好醫保支付標準體系、醫保醫院和患者三方的利益共享機制等制度設計上的專業問題,通過醫療保障基金的投入比例,來有效控制醫藥價格漲跌在一合理幅度範圍中。

五、實現藥品採購的流程與完善。做好對於不同種類藥品的採購機制設計,與藥品質量監督措施相關聯,在現有採取地方政府「統一採購」的基礎上,給予醫療機構「二次議價」的能力,使得醫院的採購流程科學化,信息透明化。

「藥改」的這五方面相互關聯,目標不僅瞄準了藥價本身的「市場化」,更強調通過機制改良,削弱未來政府在藥價變動中的行政干預力量。但這一目標是否真的能達到?

藥價改革促成醫院「去行政化」?

圍繞藥價改革是否能有效「去行政化」的爭論,主要分成了「市場派」和「公益派」──市場派強調醫改需要完全商業化,或以市場主導;公益派則認為醫改應堅持「公益性」方向,側重強調醫療服務的公益、公平。但兩者對於「藥改」能否實現「市場倒逼行政改革」,不約而同都不看好。

「公益派」自不必說,「去行政化」本身就不符合其價值導向。至於「市場派」則強調,要進行更為直接的醫療行政系統體制變革。而通過藥價市場化倒逼變革,在其眼中只是「隔靴搔癢」,甚至可能阻礙「新醫改」的推動。

若說「藥價改革」對於「去行政化」會有助益,主要體現在兩個方面:

一、放開價格管控,清晰採購流程,有限度削弱行政部門權力

在藥品價格制定、採購、檢察的權責上,中央處理醫療事務的相關部門(比如發改委、衛生部門、審計部門等)均有一定程度的權責不清和衝突。藥價管控放開,將削弱發改委對藥物的定價權;建立藥價談判機制,理論上也將重新調整曾經「高高在上」的各部門權力,以適應定價權的轉移。

另外,取消15%的加價率後,醫院無需過分依賴於引進高價藥來獲取額外收入,可以清晰監管採購流程,有利於減少藥企對醫生「反哺」的可能,壓縮行政部門潛在的權力尋租空間。

二、壓縮暗箱操作空間,提升消費方議價權

藥價改革對於消費方而言,是一次地位的提升。隨着藥價逐步放開,零售藥店不僅可增加引進藥物的種類,更在理論上獲得和公立醫院藥房平起平坐的地位。而公立醫院則在地方「統一採購」的基礎上,獲得「二次議價」的能力,制度地位有所提升。藥價談判機制建立後,這種提升能以制度化形式確立下來,將有助於減少過去存在的暗箱操作空間,可謂「去行政化」。

改革的挑戰:有效性與成熟度

儘管如此,「藥價改革」到底能否真的能「市場倒逼改革」,達到「去行政化」的目的,還需要解決兩個問題:有效性和成熟度。

首先是有效性,不得不說,藥價改革的種種舉措,都把目標對準了公立醫院的行政體制變革,尤其是「行政定價」的藥價覆蓋範圍,將逐漸從全種類壓縮到特定種類;但這仍存在發改委逐漸退出藥品定價體制後,其他部門通過其他途徑,攫取傳統定價權的可能。

比如,目前國家藥價談判委員會,主要由衛計委牽頭,因此在藥價談判時,衛計委很可能佔據主導地位,甚至以談判機制,獲得另一種形式的「行政定價權」。許多業內人士都表達過對衛計委定價能力和專業性的擔憂,這並不是空穴來風。

另外一種行政尋租空間,源於醫生和藥企的反哺機制。這一機制之所以形成,不僅僅在於15%加價率,還在於高價藥本身的利潤空間高於普通藥。所以,一旦藥企和醫生達成某種默契,他們之間的反哺機制就不會實質受到影響。在對該機制的違法監管體系尚未完善,以及對醫生的激勵機制未完全形成時,單一的藥價改革,對醫改「去行政化」影響有限。

至於成熟度的問題,主要考慮的,是「藥價改革」的周邊條件是否已完備,這兩個條件,分別是醫保控費和行為監督。行為監管自不必說,醫療信息公開和第三方監管的目標遙遙無期,內部監管的機制,很難真正做到「去行政化」;至於醫保控費,主要在醫保支付方式、支付標準上推進。可目前,無論是「三明模式」的基準價支付,還是「重慶模式」的取決政府醫保收支情況,都存在很多問題;尤其是很可能全面推廣的「三明模式」,簡單以招標最低價作為醫保支付價,顯然忽視了不同時間段醫保基金的結餘情況,很不科學;而超出醫保部分由消費者承擔,可能無法斷絕公立醫院開高價藥的動力。

因此,至少在這兩個關鍵條件上,中央推動的「藥價改革」並不具備全面推廣的成熟度。

醫院財源的衝擊與出路

即使「藥價改革」成功,杜絕「以藥養醫」的空間,隨之而來的另一個問題是:醫生的收入來源會因此大幅壓縮。現行醫療服務體系的不完善,醫生服務價格的低廉,使公立醫院醫生的工資水平受到極大限制。就像著名經濟學家周其仁所說,「現在好歹能靠藥養着醫;如果其他不改,貿然取消了以藥養醫,那麼醫生們靠什麼活着?」

事實上,「新醫改」的「醫藥價格改革」,從來都包括「藥價改革」和「醫療服務」改革兩部分。但公共醫療服務體系和藥價體系一樣,存在「行政市場化」現象,資源不均的情況嚴峻。除非資本進入的限制放寬,或公共資源不均的現象得到緩解,否則醫療服務的價格改革,一樣容易陷入停滯。這樣一來,貿然推動「藥價改革」很可能陷入某種「顧此失彼」,對於整體醫療系統的改革信心,也是種損害。

有部分學者認為,政府可加大財政補貼來改變「以藥養醫」結構。這個思路是對的,但是難度很大。

首先,目前中國醫改資源分配不均(比如城鄉不平等),這一問題比公立醫院「以藥養醫」現象更亟待解決,因此,國家的財政补贴重點很难面向公立醫院。

第二,公立醫院「以藥養醫」背後的問題,是醫院收入結構的不平衡,醫療服務費用太低,而藥價太高;而政府大量財政補貼進入公立醫院,並不能從根源上解決這一問題;如上所言,只有真正解決醫療資源分配不均的問題,這種結構性難題才會得到解決。

事實上,中央政府對公立醫院的財政補貼正在越來越少。基於輿論對「公立醫院」的種種非議,中央政府在進行「醫改」財政補助時,會更加偏向農村和弱勢群體。尤其是「供給側改革」的需求下,中央將集中加強對農村醫療衛生機構,城鎮社區衛生服務體系,中醫院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院等專業性醫院的補助傾斜。

一般公立醫院的新增補助,隨着改革深入,只可能越來越少;公立醫院甚至很可能必須去競爭醫保支付,減少對於國家財政的依賴。在缺乏國家財政補貼的情況下,公立醫院的「公益化」轉型成效如何,還有待觀察。

(楊松林,多倫多大學東亞系研究助理)

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