中國的「新醫改」自2009年推行後，無論是推行速度還是覆蓋範圍，都處於政府各項改革的最前沿；因此，醫療改革相對而言更快、更深、更本質地展現出了中國體制下，種種積重難返的弊端，改革難度也更甚。
近幾年中國醫療改革的新思路，聚焦在透過藥價改革完善「基本藥物制度」，以市場的力量倒逼公立醫院的行政變革。尤其在今年，其已成為中央醫療系統的核心工作，不僅在年初兩會頒布的《政府工作報告》中提出，還在年後國務院常務會議上，被李克強總理重點強調，其地位可顯一斑。
藥價改革，為何能成為醫療改革的「突破口」？或者說，藥價，真的能成為醫改的「突破口」嗎？
中國「藥改」與「新醫改」的曖昧
在中國政府的話語體系裏，藥改和醫改一直處於某種曖昧：一方面，兩者緊密相關，公立醫院「以藥養醫」的現象層出不窮，在某種程度上暗示着藥價改革（建立基本的藥物制度）將能推動整體的醫療改革；另一方面，兩者又存在眾多從性質到細節上的差異，也由此引發了不少關於「藥改」能否有效推動「醫改」的質疑。
但其實，從「新醫改」推行以來，藥價改革一直伴隨着醫療改革逐步開展。事實上，「新醫改」的官方名稱，就叫做「深化醫藥衛生體制改革」；而「建立基本藥物制度」也是其五項重點之一。
在2009年「新醫改」頒布運行的同時，衛生部等九部委發佈了《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，正式啓動基本藥物制度建設工作。隨後，無論是12年發改委的「藥品成本調查」，還是15年「取消政府最高零售限價」和「建立藥品價格談判機制」，其推行的進度，都要協調其他領域。直到今年，周邊條件趨於成熟，「藥價改革」才正式成為「新醫改」的重中之重，甚至到了「不能再只是『研究研究』了，要加快推進」的程度。
概括來說，中國藥價改革的本質，是放開政府對於非稀缺性藥物的價格管控，尤其是最高溢價15%的控制。其通過引入市場調控價格機制，並依託有效的醫保控費和行為監管，實現醫藥價格的透明化、市場化與合理化。在此基礎上，過去醫生依託於醫藥公司「反哺」獲得灰色收入的可能性將被大幅降低。中國藥改的長遠目標，則要達到某種程度上的醫藥分離，公立醫院占財政預算48%的藥品販售額將會被極大壓縮。由此，公立醫院將被迫進行一系列的行政體制變革，以做出適應，也就是所謂的「市場倒逼改革」。
「新醫改」要解決的核心問題，便是整個醫療系統的「過度行政化」，即行政力量介入過強且無當。這種體制上的混亂，不僅不利於公立醫院的市場化運作，甚至有害於國家醫改的「公益化」轉型。
北京大學的顧昕教授曾對此概括為「行政市場化」，即「一方面，公立醫院的運營高度依賴收費，具有了某種『市場化』的特徵；但公立醫院運營的方方面面都受到各種行政力量的強力左右。」對此，醫療系統「去行政化」，或者說「去行政化的同時再行政化」，便成為了目前醫療改革的重中之重。
而藥改，若如李克強所言，會成為醫療改革的「突破口」，則其必應在解決醫療行業「行政市場化」上有所回應。
「藥價改革」的五個具體方向
目前針對「藥價改革」，並無明確政策文件出台，全方位覆蓋改革內容；但根據其他相關政策文件的整理，目前中國政府的「藥價改革」的內容主要可以分為以下五個方面：
ㄧ、由國家發改委牽頭，逐步將價格形成機制「市場化」。其具體內容包括：放開藥物價格管制；取消藥品的最高零售價，轉為「基準價」（超出部分由患者支付，從而鼓勵藥企競爭）；取消醫療機構藥品15%的加價率。在這些措施下，未來醫藥價格漲跌將更加貼近市場；在非稀缺藥物的價格管理上，國家將退居幕後；傳統行政權對藥品價格影響，也將大幅被削弱。
二、以國家衛計委主導，建立藥價談判機制。包括擴大談判藥品種類、建立多方談判機制、並成立藥價談判委員會，以政府出面協調各參與談判，實現降低藥價和即時報銷的目標。這一機制形成後，作為藥物消費方的醫療機構、藥店以及個人消費者，都將擁有更強的議價能力。理論上， 這將有效扭轉過往因信息不對稱，而導致的賣方過度強勢的現象。
三、加強醫藥監管能力，包括對醫療行為和價格行為的監管。其內容包括，解決合理醫療的界定、信息公開、建立藥品價格監測體系，對於藥品價格異常變動的識別、對價格欺詐、聯盟等違法行為的有效打擊。
四、提升醫保控費能力。解決好醫保支付標準體系、醫保醫院和患者三方的利益共享機制等制度設計上的專業問題，通過醫療保障基金的投入比例，來有效控制醫藥價格漲跌在一合理幅度範圍中。
五、實現藥品採購的流程與完善。做好對於不同種類藥品的採購機制設計，與藥品質量監督措施相關聯，在現有採取地方政府「統一採購」的基礎上，給予醫療機構「二次議價」的能力，使得醫院的採購流程科學化，信息透明化。
「藥改」的這五方面相互關聯，目標不僅瞄準了藥價本身的「市場化」，更強調通過機制改良，削弱未來政府在藥價變動中的行政干預力量。但這一目標是否真的能達到？
藥價改革促成醫院「去行政化」？
圍繞藥價改革是否能有效「去行政化」的爭論，主要分成了「市場派」和「公益派」──市場派強調醫改需要完全商業化，或以市場主導；公益派則認為醫改應堅持「公益性」方向，側重強調醫療服務的公益、公平。但兩者對於「藥改」能否實現「市場倒逼行政改革」，不約而同都不看好。
「公益派」自不必說，「去行政化」本身就不符合其價值導向。至於「市場派」則強調，要進行更為直接的醫療行政系統體制變革。而通過藥價市場化倒逼變革，在其眼中只是「隔靴搔癢」，甚至可能阻礙「新醫改」的推動。
若說「藥價改革」對於「去行政化」會有助益，主要體現在兩個方面：
一、放開價格管控，清晰採購流程，有限度削弱行政部門權力
在藥品價格制定、採購、檢察的權責上，中央處理醫療事務的相關部門（比如發改委、衛生部門、審計部門等）均有一定程度的權責不清和衝突。藥價管控放開，將削弱發改委對藥物的定價權；建立藥價談判機制，理論上也將重新調整曾經「高高在上」的各部門權力，以適應定價權的轉移。
另外，取消15%的加價率後，醫院無需過分依賴於引進高價藥來獲取額外收入，可以清晰監管採購流程，有利於減少藥企對醫生「反哺」的可能，壓縮行政部門潛在的權力尋租空間。
二、壓縮暗箱操作空間，提升消費方議價權
藥價改革對於消費方而言，是一次地位的提升。隨着藥價逐步放開，零售藥店不僅可增加引進藥物的種類，更在理論上獲得和公立醫院藥房平起平坐的地位。而公立醫院則在地方「統一採購」的基礎上，獲得「二次議價」的能力，制度地位有所提升。藥價談判機制建立後，這種提升能以制度化形式確立下來，將有助於減少過去存在的暗箱操作空間，可謂「去行政化」。
改革的挑戰：有效性與成熟度
儘管如此，「藥價改革」到底能否真的能「市場倒逼改革」，達到「去行政化」的目的，還需要解決兩個問題：有效性和成熟度。
首先是有效性，不得不說，藥價改革的種種舉措，都把目標對準了公立醫院的行政體制變革，尤其是「行政定價」的藥價覆蓋範圍，將逐漸從全種類壓縮到特定種類；但這仍存在發改委逐漸退出藥品定價體制後，其他部門通過其他途徑，攫取傳統定價權的可能。
比如，目前國家藥價談判委員會，主要由衛計委牽頭，因此在藥價談判時，衛計委很可能佔據主導地位，甚至以談判機制，獲得另一種形式的「行政定價權」。許多業內人士都表達過對衛計委定價能力和專業性的擔憂，這並不是空穴來風。
另外一種行政尋租空間，源於醫生和藥企的反哺機制。這一機制之所以形成，不僅僅在於15％加價率，還在於高價藥本身的利潤空間高於普通藥。所以，一旦藥企和醫生達成某種默契，他們之間的反哺機制就不會實質受到影響。在對該機制的違法監管體系尚未完善，以及對醫生的激勵機制未完全形成時，單一的藥價改革，對醫改「去行政化」影響有限。
至於成熟度的問題，主要考慮的，是「藥價改革」的周邊條件是否已完備，這兩個條件，分別是醫保控費和行為監督。行為監管自不必說，醫療信息公開和第三方監管的目標遙遙無期，內部監管的機制，很難真正做到「去行政化」；至於醫保控費，主要在醫保支付方式、支付標準上推進。可目前，無論是「三明模式」的基準價支付，還是「重慶模式」的取決政府醫保收支情況，都存在很多問題；尤其是很可能全面推廣的「三明模式」，簡單以招標最低價作為醫保支付價，顯然忽視了不同時間段醫保基金的結餘情況，很不科學；而超出醫保部分由消費者承擔，可能無法斷絕公立醫院開高價藥的動力。
因此，至少在這兩個關鍵條件上，中央推動的「藥價改革」並不具備全面推廣的成熟度。
醫院財源的衝擊與出路
即使「藥價改革」成功，杜絕「以藥養醫」的空間，隨之而來的另一個問題是：醫生的收入來源會因此大幅壓縮。現行醫療服務體系的不完善，醫生服務價格的低廉，使公立醫院醫生的工資水平受到極大限制。就像著名經濟學家周其仁所說，「現在好歹能靠藥養着醫；如果其他不改，貿然取消了以藥養醫，那麼醫生們靠什麼活着？」
事實上，「新醫改」的「醫藥價格改革」，從來都包括「藥價改革」和「醫療服務」改革兩部分。但公共醫療服務體系和藥價體系一樣，存在「行政市場化」現象，資源不均的情況嚴峻。除非資本進入的限制放寬，或公共資源不均的現象得到緩解，否則醫療服務的價格改革，一樣容易陷入停滯。這樣一來，貿然推動「藥價改革」很可能陷入某種「顧此失彼」，對於整體醫療系統的改革信心，也是種損害。
有部分學者認為，政府可加大財政補貼來改變「以藥養醫」結構。這個思路是對的，但是難度很大。
首先，目前中國醫改資源分配不均（比如城鄉不平等），這一問題比公立醫院「以藥養醫」現象更亟待解決，因此，國家的財政补贴重點很难面向公立醫院。
第二，公立醫院「以藥養醫」背後的問題，是醫院收入結構的不平衡，醫療服務費用太低，而藥價太高；而政府大量財政補貼進入公立醫院，並不能從根源上解決這一問題；如上所言，只有真正解決醫療資源分配不均的問題，這種結構性難題才會得到解決。
事實上，中央政府對公立醫院的財政補貼正在越來越少。基於輿論對「公立醫院」的種種非議，中央政府在進行「醫改」財政補助時，會更加偏向農村和弱勢群體。尤其是「供給側改革」的需求下，中央將集中加強對農村醫療衛生機構，城鎮社區衛生服務體系，中醫院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院等專業性醫院的補助傾斜。
一般公立醫院的新增補助，隨着改革深入，只可能越來越少；公立醫院甚至很可能必須去競爭醫保支付，減少對於國家財政的依賴。在缺乏國家財政補貼的情況下，公立醫院的「公益化」轉型成效如何，還有待觀察。
（楊松林，多倫多大學東亞系研究助理）
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