中国的“新医改”自2009年推行后，无论是推行速度还是覆盖范围，都处于政府各项改革的最前沿；因此，医疗改革相对而言更快、更深、更本质地展现出了中国体制下，种种积重难返的弊端，改革难度也更甚。
近几年中国医疗改革的新思路，聚焦在透过药价改革完善“基本药物制度”，以市场的力量倒逼公立医院的行政变革。尤其在今年，其已成为中央医疗系统的核心工作，不仅在年初两会颁布的《政府工作报告》中提出，还在年后国务院常务会议上，被李克强总理重点强调，其地位可显一斑。
药价改革，为何能成为医疗改革的“突破口”？或者说，药价，真的能成为医改的“突破口”吗？
中国“药改”与“新医改”的暧昧
在中国政府的话语体系里，药改和医改一直处于某种暧昧：一方面，两者紧密相关，公立医院“以药养医”的现象层出不穷，在某种程度上暗示着药价改革（建立基本的药物制度）将能推动整体的医疗改革；另一方面，两者又存在众多从性质到细节上的差异，也由此引发了不少关于“药改”能否有效推动“医改”的质疑。
但其实，从“新医改”推行以来，药价改革一直伴随着医疗改革逐步开展。事实上，“新医改”的官方名称，就叫做“深化医药卫生体制改革”；而“建立基本药物制度”也是其五项重点之一。
在2009年“新医改”颁布运行的同时，卫生部等九部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，正式启动基本药物制度建设工作。随后，无论是12年发改委的“药品成本调查”，还是15年“取消政府最高零售限价”和“建立药品价格谈判机制”，其推行的进度，都要协调其他领域。直到今年，周边条件趋于成熟，“药价改革”才正式成为“新医改”的重中之重，甚至到了“不能再只是‘研究研究’了，要加快推进”的程度。
概括来说，中国药价改革的本质，是放开政府对于非稀缺性药物的价格管控，尤其是最高溢价15%的控制。其通过引入市场调控价格机制，并依托有效的医保控费和行为监管，实现医药价格的透明化、市场化与合理化。在此基础上，过去医生依托于医药公司“反哺”获得灰色收入的可能性将被大幅降低。中国药改的长远目标，则要达到某种程度上的医药分离，公立医院占财政预算48%的药品贩售额将会被极大压缩。由此，公立医院将被迫进行一系列的行政体制变革，以做出适应，也就是所谓的“市场倒逼改革”。
“新医改”要解决的核心问题，便是整个医疗系统的“过度行政化”，即行政力量介入过强且无当。这种体制上的混乱，不仅不利于公立医院的市场化运作，甚至有害于国家医改的“公益化”转型。
北京大学的顾昕教授曾对此概括为“行政市场化”，即“一方面，公立医院的运营高度依赖收费，具有了某种‘市场化’的特征；但公立医院运营的方方面面都受到各种行政力量的强力左右。”对此，医疗系统“去行政化”，或者说“去行政化的同时再行政化”，便成为了目前医疗改革的重中之重。
而药改，若如李克强所言，会成为医疗改革的“突破口”，则其必应在解决医疗行业“行政市场化”上有所回应。
“药价改革”的五个具体方向
目前针对“药价改革”，并无明确政策文件出台，全方位覆盖改革内容；但根据其他相关政策文件的整理，目前中国政府的“药价改革”的内容主要可以分为以下五个方面：
ㄧ、由国家发改委牵头，逐步将价格形成机制“市场化”。其具体内容包括：放开药物价格管制；取消药品的最高零售价，转为“基准价”（超出部分由患者支付，从而鼓励药企竞争）；取消医疗机构药品15%的加价率。在这些措施下，未来医药价格涨跌将更加贴近市场；在非稀缺药物的价格管理上，国家将退居幕后；传统行政权对药品价格影响，也将大幅被削弱。
二、以国家卫计委主导，建立药价谈判机制。包括扩大谈判药品种类、建立多方谈判机制、并成立药价谈判委员会，以政府出面协调各参与谈判，实现降低药价和即时报销的目标。这一机制形成后，作为药物消费方的医疗机构、药店以及个人消费者，都将拥有更强的议价能力。理论上， 这将有效扭转过往因信息不对称，而导致的卖方过度强势的现象。
三、加强医药监管能力，包括对医疗行为和价格行为的监管。其内容包括，解决合理医疗的界定、信息公开、建立药品价格监测体系，对于药品价格异常变动的识别、对价格欺诈、联盟等违法行为的有效打击。
四、提升医保控费能力。解决好医保支付标准体系、医保医院和患者三方的利益共享机制等制度设计上的专业问题，通过医疗保障基金的投入比例，来有效控制医药价格涨跌在一合理幅度范围中。
五、实现药品采购的流程与完善。做好对于不同种类药品的采购机制设计，与药品质量监督措施相关联，在现有采取地方政府“统一采购”的基础上，给予医疗机构“二次议价”的能力，使得医院的采购流程科学化，信息透明化。
“药改”的这五方面相互关联，目标不仅瞄准了药价本身的“市场化”，更强调通过机制改良，削弱未来政府在药价变动中的行政干预力量。但这一目标是否真的能达到？
药价改革促成医院“去行政化”？
围绕药价改革是否能有效“去行政化”的争论，主要分成了“市场派”和“公益派”──市场派强调医改需要完全商业化，或以市场主导；公益派则认为医改应坚持“公益性”方向，侧重强调医疗服务的公益、公平。但两者对于“药改”能否实现“市场倒逼行政改革”，不约而同都不看好。
“公益派”自不必说，“去行政化”本身就不符合其价值导向。至于“市场派”则强调，要进行更为直接的医疗行政系统体制变革。而通过药价市场化倒逼变革，在其眼中只是“隔靴搔痒”，甚至可能阻碍“新医改”的推动。
若说“药价改革”对于“去行政化”会有助益，主要体现在两个方面：
一、放开价格管控，清晰采购流程，有限度削弱行政部门权力
在药品价格制定、采购、检察的权责上，中央处理医疗事务的相关部门（比如发改委、卫生部门、审计部门等）均有一定程度的权责不清和冲突。药价管控放开，将削弱发改委对药物的定价权；建立药价谈判机制，理论上也将重新调整曾经“高高在上”的各部门权力，以适应定价权的转移。
另外，取消15%的加价率后，医院无需过分依赖于引进高价药来获取额外收入，可以清晰监管采购流程，有利于减少药企对医生“反哺”的可能，压缩行政部门潜在的权力寻租空间。
二、压缩暗箱操作空间，提升消费方议价权
药价改革对于消费方而言，是一次地位的提升。随着药价逐步放开，零售药店不仅可增加引进药物的种类，更在理论上获得和公立医院药房平起平坐的地位。而公立医院则在地方“统一采购”的基础上，获得“二次议价”的能力，制度地位有所提升。药价谈判机制建立后，这种提升能以制度化形式确立下来，将有助于减少过去存在的暗箱操作空间，可谓“去行政化”。
改革的挑战：有效性与成熟度
尽管如此，“药价改革”到底能否真的能“市场倒逼改革”，达到“去行政化”的目的，还需要解决两个问题：有效性和成熟度。
首先是有效性，不得不说，药价改革的种种举措，都把目标对准了公立医院的行政体制变革，尤其是“行政定价”的药价覆盖范围，将逐渐从全种类压缩到特定种类；但这仍存在发改委逐渐退出药品定价体制后，其他部门通过其他途径，攫取传统定价权的可能。
比如，目前国家药价谈判委员会，主要由卫计委牵头，因此在药价谈判时，卫计委很可能占据主导地位，甚至以谈判机制，获得另一种形式的“行政定价权”。许多业内人士都表达过对卫计委定价能力和专业性的担忧，这并不是空穴来风。
另外一种行政寻租空间，源于医生和药企的反哺机制。这一机制之所以形成，不仅仅在于15％加价率，还在于高价药本身的利润空间高于普通药。所以，一旦药企和医生达成某种默契，他们之间的反哺机制就不会实质受到影响。在对该机制的违法监管体系尚未完善，以及对医生的激励机制未完全形成时，单一的药价改革，对医改“去行政化”影响有限。
至于成熟度的问题，主要考虑的，是“药价改革”的周边条件是否已完备，这两个条件，分别是医保控费和行为监督。行为监管自不必说，医疗信息公开和第三方监管的目标遥遥无期，内部监管的机制，很难真正做到“去行政化”；至于医保控费，主要在医保支付方式、支付标准上推进。可目前，无论是“三明模式”的基准价支付，还是“重庆模式”的取决政府医保收支情况，都存在很多问题；尤其是很可能全面推广的“三明模式”，简单以招标最低价作为医保支付价，显然忽视了不同时间段医保基金的结余情况，很不科学；而超出医保部分由消费者承担，可能无法断绝公立医院开高价药的动力。
因此，至少在这两个关键条件上，中央推动的“药价改革”并不具备全面推广的成熟度。
医院财源的冲击与出路
即使“药价改革”成功，杜绝“以药养医”的空间，随之而来的另一个问题是：医生的收入来源会因此大幅压缩。现行医疗服务体系的不完善，医生服务价格的低廉，使公立医院医生的工资水平受到极大限制。就像著名经济学家周其仁所说，“现在好歹能靠药养着医；如果其他不改，贸然取消了以药养医，那么医生们靠什么活着？”
事实上，“新医改”的“医药价格改革”，从来都包括“药价改革”和“医疗服务”改革两部分。但公共医疗服务体系和药价体系一样，存在“行政市场化”现象，资源不均的情况严峻。除非资本进入的限制放宽，或公共资源不均的现象得到缓解，否则医疗服务的价格改革，一样容易陷入停滞。这样一来，贸然推动“药价改革”很可能陷入某种“顾此失彼”，对于整体医疗系统的改革信心，也是种损害。
有部分学者认为，政府可加大财政补贴来改变“以药养医”结构。这个思路是对的，但是难度很大。
首先，目前中国医改资源分配不均（比如城乡不平等），这一问题比公立医院“以药养医”现象更亟待解决，因此，国家的财政补贴重点很难面向公立医院。
第二，公立医院“以药养医”背后的问题，是医院收入结构的不平衡，医疗服务费用太低，而药价太高；而政府大量财政补贴进入公立医院，并不能从根源上解决这一问题；如上所言，只有真正解决医疗资源分配不均的问题，这种结构性难题才会得到解决。
事实上，中央政府对公立医院的财政补贴正在越来越少。基于舆论对“公立医院”的种种非议，中央政府在进行“医改”财政补助时，会更加偏向农村和弱势群体。尤其是“供给侧改革”的需求下，中央将集中加强对农村医疗卫生机构，城镇社区卫生服务体系，中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院等专业性医院的补助倾斜。
一般公立医院的新增补助，随着改革深入，只可能越来越少；公立医院甚至很可能必须去竞争医保支付，减少对于国家财政的依赖。在缺乏国家财政补贴的情况下，公立医院的“公益化”转型成效如何，还有待观察。
（杨松林，多伦多大学东亚系研究助理）
读者评论 0