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蕭易忻:中國「醫病關係」的總病根

當醫療不再具備公益性,而是汲汲於創收,出現「看病難」、「看病貴」與「醫病關係的惡劣」的狀況,也就不足為奇。


一名醫生在深圳一私立醫院的通道走過。攝:羅國輝/端傳媒
一名醫生在深圳一私立醫院的通道走過。攝:羅國輝/端傳媒

在中國,醫療這行似乎沒有人滿意。醫生不滿意,因他們工作太累,收入太低,付出與所得差距甚遠。病患不滿意,他們感覺看病難,看病貴,掛個號得大排長龍,醫生治療技術跟服務態度普遍不佳。製藥、賣藥的也不滿意,他們認為自己的藥質優價廉,但不送禮或不給好處,藥品就是賣不出去。最後,醫病關係差,是很多人普遍的感受。 為什麼會出現這種狀況呢?本文試圖拉長歷史脈絡,從全球化的視野,來針對中國本土脈絡進行分析。

新自由主義與分稅制下的醫改

1978年起中國的改革開放,與西方新自由主義的全球擴散,幾乎處於相同時間段。「政府介入與少愈好」、「自己必須為自己負責」的新思維,也被接合於中國醫療改革的場域。1985年,中國啟動改革開放後第一次醫改,核心思想是「放權讓利」與「擴大醫院自主權」。以「只給政策不給錢」為主導思想,和以「建設靠國家,吃飯靠自己」為主要精神。在此狀況下,地方財政對醫院的補貼下降,而公立醫院的診療收費卻多年未能提高,所以醫院必須想辦法「創收」(創造收益)才能維繫醫院生存。

火上加油的是,1994年中國政府在財政上實行「分稅制」,醫院想辦法創收的狀況,更加變本加厲。1994年之前的中國國家財政體系,是透過中央政府跟地方政府談判,商定出上繳中央的金額,超過該額度的部分歸地方財政。這種操作方式繁瑣複雜;在90年代初,還一度造成嚴重的中央財政危機,甚至無法支付一些全國性項目,如糧食收購虧損補貼、跨區域的交通建設專案、國防專案等。更嚴重的是,一些經濟發達區財力充足,形成諸侯勢力,甚至在對於某些中央政策的執行,敢於跟北京唱反調。

由於財政上的地方分權,威脅到中央的權威,朱鎔基大刀闊斧地實施了「分稅制」改革,也就是將各級稅收收入分為中央稅、地方稅、中央地方共用稅。當時占財政收入主要的大稅種(增值稅),大型國有企業的(金融、鐵路、石油)主要稅種,帶有政策調控作用的稅種(關稅、 消費稅),基本上都劃為中央稅。而地稅部門則負責徵收其他稅種,用於地方財政支出。

分稅制實施後,財政上從地方分權轉向中央集權。中央政府從全國收入可占約70%,地方政府財力大減,這便逼著地方必須想盡辦法找錢,怎麼籌措中央並不過問,只要找到就是政績。地方財源少了,事權卻沒有減少,且中央還不停加碼任務和指標。地方為了完成中央下達的任務,只能不斷「幹壞事」(民間的戲稱),例如炒作房地產來增加地方財政。

醫療逐利,掏空基層

醫療的特殊,在其場域有無可避免的公益性,但又需營利。公益是不賺錢的,需要財政投入來支援,甚至造成地方財政包袱,但不得不做——如防疫、地方病、基層衛生保健等「基本醫療服務」。至於營利,就反映在能夠賺錢的「非基本醫療服務」市場,如癌症、外傷診療等。

地方政府為了讓包袱最小化,創收最大化,常採取的措施是:對基本醫療服務虛應故事,另一方面壟斷非基本醫療服務市場。其結果,就是造成分級醫療品質的懸殊差異。公立大醫院很賺錢,年年添新設備,隔幾年就蓋病房樓、專家樓、高幹樓,越來越高檔。地方政府也可從公立大醫院的營收中,充實地方財政。剩下的財政一小部分,才撥給基本醫療服務支出。

由於大醫院與基層醫療的資源分配不均,若無政策鼓勵或政府財政挹注,基層醫護的薪酬長期走低,無法留住有水準者。基層醫護鮮少正規醫學院畢業,成員一般是醫療專科畢業生,或只受過基礎醫療訓練;其診斷能力不足,自然讓民眾對基層醫療沒有信心。因此,患者即便生個小病,就非得跑縣醫院,市醫院,省醫院,造成大醫院病人太多,醫務人員過勞;但基層社區醫院卻門可羅雀,士氣低落。「看病難」自然出現。

而由於基層醫療機構來診量不足,也只能加大「以藥養醫」(見後節)獲取營運所需資源,因而常出現收費比大醫院還不規範的情事,這又更進一步瓦解民眾對基層醫療的信心。

即便許多專家想透過充實基層醫療與分級診療制度,來減緩大醫院人滿為患的現象,他們的倡議總是雷聲大雨點小。問題關鍵,仍在於基層醫療人才與資源的惡性循環。雖然近年基層社區醫院能力已有所加強,但還是常找不到人。基層的診療量縱使在上升,但大醫院上升得更快。

公立醫院壟斷體制

除了基層醫院門可羅雀,中國民營的私立醫院,也無法分攤公立大醫院的人滿為患。私立醫院在改革開放後雖穩定增長,但在中國仍非主流,民眾依然對私立醫院的服務品質和價格有疑慮。即使那些以擁有世界級設備和高檔裝修為傲的私立醫院,也面臨這些問題。

私立醫院在技術、人才、公眾接受度等方面不如公立大醫院。大多數私立醫院只能採取與公立醫院「差異化」的競爭策略,選擇技術人才要求相對較低、醫療風險較小、資金回報速度較快,且公立醫院無法滿足的專科領域——如美容整形、口腔科、婦產科、骨科以及眼科等。

為什麼會造成這個現象呢?

這與政府對私立醫院設下許多門檻有關。例如,公私醫院的稅收存在不平等;民營醫院要繳納營業稅,公立醫院則免。還有准入的不平等,也就是針對民間資本設立醫院,設置各種苛刻條件,或限定民營醫院的營業範圍。所以我們可看到各地有很多私立專科醫院,但卻很少有私立的綜合醫院。

不僅如此,公立醫院還存在限制醫療人才流動的規定。大部分地區的公立醫院醫生若想同時在私立醫院工作,需要獲得所在公立醫院的批准。很多公立醫院不想跟私立醫院分享好醫生,批准通常不通過,自然限制了私立醫院發展。

這種公私院所競爭上的不公平,造成公立醫院的壟斷體制。部分公立醫院規模巨大,追求床位規模、競相購置大型設備。其除了是在市場競爭下求存求大外,也多少帶有「面子工程」心態。對他們而言,更多的床位和先進的醫療設備,意味著能吸引更多病人,也意味著更有面子。

但另一方面,這些公立醫院的大規模擴張,也造成醫療費用的不合理增長,擠壓了基層醫療衛生機構與私立醫院的發展空間。民眾無法信任後者,而老往公立醫院就診,「看病難」的問題就無可避免。

「以藥養醫」的結構

在新自由主義與分稅制的影響下,地方政府對公立醫院的撥款逐年減少。以深圳為例,現在只剩下不到10%,甚至有些公立大醫院只有3%。其餘90%以上的經費,都要靠醫院自籌;這種狀況在其他地方也大同小異。

政府拋下了責任,一身輕鬆,但醫院卻更沒有能力為公益買單。政府如此低比例的撥款,實際無異是剝奪醫院的公益性,逼其朝營利發展,這儼然成為新自由主義在中國醫療場域的實踐。

在這種狀況下,公立醫院只能依靠「以藥養醫」的政策來維持生存。有些醫院的藥品收入,甚至占醫院整體收入的40%-70%。從國際比較的角度分析,中國醫療總費用占GDP的比重只有4.7%左右,在同等發展水準國家中水準偏低,但藥品費用卻占GDP的2%左右,是世界上最高的國家之一。

2015年羅蘭貝格(Roland Berger)管理諮詢公司的調查顯示,目前處方藥在中國藥品銷售市場占主導地位,占整體醫藥市場銷售金額約85%。銷售管道上,醫院占處方藥銷售約92%,而其中城市等級醫院,銷售佔了處方藥的三分之二。

對公立醫院而言,其營收和結餘總體表現為:藥品收入占 40%,而其中主要的構成部分是15%的「藥品加價」。來自診療的收入占比,約和藥品收入基本相當。歷年藥品收支結餘,始終大於收支總結餘,說明公立醫院需要通過來自藥品的收益,彌補其他服務成本。這也反映了公立醫院「以藥養醫」的事實。

調查還顯示,由於醫院營收高度倚賴15%的藥品加價,醫院更傾向於採購並使用高價藥物,導致藥商在定價上採高價策略,藥品價格虛高。另外,即使有醫療保險可報銷有效的藥物,醫生也會開出不能報銷的藥物,另外收費;即使診斷明確,醫生也常會要求病人做更多複雜的檢查,加收檢驗費用。多數患者認為醫生受利益驅動,存在「過度治療」行為。這也說明了醫院變本加厲的逐利性,加劇了醫病之間的矛盾。

其實,「以藥養醫」會成為一種逐利手段,也是在政府規定的合法範疇中,所衍伸出來的變通方式。「以藥養醫」源於1950年代的中國醫療體制。在那個計劃經濟的年代裡,醫院服務具有福利性質,醫療收費標準定得很低。為了維持醫院的正常運作發展,官方允許公立醫院在藥品批發價基礎上,收取10%-15%的加成利益。

因此,藥品加成是「合法的」。改革開放後的醫院,延續這個計畫經濟時期的「合法制度」,在加成利益之前,又發展出許多藥品採購的回扣空間。既然有回扣在,就無法遏制個別醫院和醫生逐利的衝動,醫生「開大處方」、 「過度醫療」就成了醫院運作的常態。

藥品採購回扣的制度因

為何醫院的藥品採購有著極大的回扣空間?

關鍵原因在於醫院的藥品選擇權極大,不受監督;藥廠就算得標,由於得標廠商一般同時會有幾十家,醫院也不一定就會採購,醫院在藥品使用上有最終選擇權。因此,藥商得想辦法給醫院好處,前後得過多道關口,少一關都不行。

常見的流程是:藥商先要向醫院的主管領導示好,確保自己能在幾十家可能得標的企業中脫穎而出;為了進入醫院藥事會的討論,藥廠通常要付出5千到2萬元不等的費用。為確保藥品進入醫院,還要讓相關科室主任拿到好處;給醫院藥劑科主任至少5000元回扣,因其有進貨量控制權。處方醫生的好處也不能忘,因為開什麼藥、開多開少,權力都在醫生手裡。然後是藥房的藥劑師、統計員甚至是會計等等。

不僅如此,許多藥廠甚至通過幫醫院買設備、蓋大樓等方式,來增加藥品銷售。這些費用最後都會攤進藥品成本中,由消費者買單。因為醫院擁有不受監督的選擇權,這註定了醫院相關人員成為藥商的公關目標,而利益最大化的思維,又決定了醫院和醫生們對高價藥的鍾愛。

造成「以藥養醫」風氣盛行的另一個關鍵,在於公立醫院的醫務人員收入也偏低,與他們的高投入、高技能、高風險、高強度根本不成比例。醫務人員還面臨超時、超勞等方面的問題。政府將醫療技術服務價格嚴重壓低;醫生付出的勞動,無法從技術收入中得到補償,只能從藥品和耗材中獲得。

除了回扣外,醫生也透過紅包或走穴(到其他醫院兼職)自行創收。按人性而言,這些灰色收入其實還是符合「多勞多得、優績優酬」的原則,也是醫生們在醫院僵化的規定中,改善收入所形成的變通方式。但由於醫療體系不合理,醫生似乎被逼著仰賴這些規範外的灰色收入。

「以藥養醫」改革的挫敗

鑒於「以藥養醫」為民眾所詬病,2012年1月,中國衛生部長陳竺表示要在「十二五」期間透過取消「藥品加成」來消除「以藥養醫」。然而,取消藥品加成並不能從根本上破除「以藥養醫」,也沒有解決藥價虛高的問題,醫生的逐利問題仍然十分嚴重。

首先,由於藥品是經過藥企、醫藥代表、藥品中間銷售商和醫院層層加價的流通網絡,才到達患者手中。過程中藥價暴漲好幾倍,甚至幾十倍;即使醫院取消了15%的藥品利潤,患者依然得為高價藥買單。

其次,政府獎勵藥廠研發新藥,但這個政策卻被藥商濫用。也就是說,每當政府對某些藥品降價時,藥企就通過「新藥審批」,將藥品改頭換面銷售,如相同藥品將粉劑改為口服液或膠囊,結果藥價不降反升;政府在資訊上處於劣勢,並且價格主管部門人員少、工作重,缺少專門評審人員和行之有效的約束機制,沒有切實發揮監管部門的職能,也使得藥品降價最終無法落實。

再者,中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出:即使取消藥品加成,藥商仍能透過如虛報會議、出國考察、支付講課費等隱蔽方式,向醫院、醫生輸送利益。「以藥養醫」問題還是難以根除。

而政府在專注處理令人詬病的「以藥養醫」同時,卻又造成另一方面的問題,那就驅使醫院轉而採取「以醫養醫」,大幅提高醫院處方費、檢查費、治療費來彌補資金缺口。這種結果,對長期靠藥物的患者或許是不是壞事,但對那些突發急病,需進行手術的患者來說,卻非福音。

還有,過去不少好用的廉價藥,如「魚精蛋白」,以及在心臟手術中用來控制血管痙攣的「罌粟堿」等,現在都出現緊缺。因為在現行藥價管制下,藥廠生產這類藥物會長期虧本,院方售藥也無利可圖,這就導致了廠商不願生產,醫院不願儲備,患者有需求時卻找不到藥的情況。

2015年就曾發生一個事件:杭州蕭山區一位出生不到8個月的女嬰,患上嬰兒痙攣症,到浙江省兒童保健院治療。醫生認為注射用促皮質素(ACTH)是最有效的治療措施,但醫院沒藥。孩子母親發微信向朋友圈求助,但許多醫院都沒儲備此藥。還好最後有熱心人提供訊息,指出上海醫藥集團有藥,才解決危機。

中國醫病關係的總病根

綜上所述,中國的「看病難」、「看病貴」與「醫病關係惡劣」,其實是結構因素使然。其根源是新自由主義全球化的國際宏觀因素,加上政府分稅制、僵化的醫療行政體系,以及官本位文化等國家內部因素,共同交織而成。

在全球層次上,中國改革開放後接合新自由主義思潮,早在1985年第一次醫改中就展現出來;這正好切中政府想甩掉醫療包袱的治理心態。然而,中國跟新自由主義浪潮的對接,卻走出自身獨特的變種模式:

首先,1994年實行分稅制後,財政分配走向中央集權,而非地方分權。地方可支配的財源有限,促使地方政府將資本最大化(重視非基本醫療服務)與包袱最小化(輕忽基層醫療服務),拉大了大醫院與基層醫院的醫療資源差距。

其次,中國式的新自由主義,沒能造成醫療市場的多元競爭,反而形成扭曲的公立醫院壟斷體制,造成公立醫院人滿為患的「看病難」問題。

再者,僵化的事業單位行政體制下,醫生的人事薪酬制度,跟新自由主義的市場經濟並不匹配。一方面,醫生無法改變低薪結構,只能按其醫療專業的權威,倚賴紅包回扣等灰色收益。另一方面,民眾無力改變現有結構,對於藥商與醫院的共謀也束手無策。層層成本轉嫁至民眾負擔,就造成「看病貴」的結果。

這個獨特變種的根本成因,則是官本位的權威缺乏制衡。一方面,地方政府首要考量經濟稅收,如何滾動資本才是硬道理;對於以財政資源提高醫護人員待遇,改善醫療品質,卻十分吝嗇。雖然政府也透過管控藥價或掛號費,來普惠民眾就醫,但在這種思維下,非商品化的醫療權利的擴展,長期不被重視。

另一方面,醫生工會空有其名,卻無實質議薪功能;民間制衡力量薄弱,無力形成保護運動,去挑戰醫院與藥商的共謀。當民眾無法節制官方、醫院與資本粗暴的合流,這樣的發展比西方的新自由主義更具壓迫性。特別像醫療這個高度信息不對稱的場域,病患將處於更為不利的位置。

當醫療不再具備公益性,而是汲汲於創收,在中國會出現「看病難」、「看病貴」與「醫病關係的惡劣」的狀況,也就不足為奇了。

(蕭易忻,華東理工大學助理教授,研究醫療社會學)

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