在美國查治肺炎要花多少錢？特朗普連任面臨醫保的考驗

2020年1月，住在美國佛羅里達州邁阿密的奧斯曼（Osmel Martinez Azcue）去中國出了一趟差，回到家中後發現自己有些感冒症狀。考慮到在中國，肺炎疫情（COVID-19）嚴峻，他來到當地的傑克遜紀念醫院（Jackson Memorial Hospital）要求檢測。

醫生告訴他需要進行胸部CT掃描。不過奧斯曼堅持先驗血、做個流感測試。檢測結果證明，他沒有感染新型肺炎，而是得了流感，隨即出院。兩週後，他收到了高達3270美元的賬單。在保險報銷之後，他需要支付其中的1400美金。

這則新聞被邁阿密當地媒體報導，一下子引爆了美國民眾對醫保的怨言。中文媒體也開始跟進，「美國小夥僅篩檢冠狀病毒就花10萬元（台幣）」等標題搶佔人們的眼球。截至目前，美國已經有近4000例確診病例，70例死亡。更令人擔憂的是，美國高額的醫療費用可能不利於抗擊肺炎疫情——沒有醫保的人即便懷疑自己被感染，可能也不願去醫院。

「如果人們需要支付超出自己能力範圍很多的額外費用，那麼很多人（就算有症狀）也不會去檢查了，這就會造成很大的公共衞生問題。」喬治城大學教授、醫保改革研究者
Sabrina Corlette 說。

奧斯曼對邁阿密當地媒體抱怨：「驗個血、做個鼻拭子就要收3000多美金，如果每家醫院都等着我們交這麼貴的費用，如何期待普通人為對抗疫情做貢獻？」他就職於一家中國科技公司，税前年薪約5.5萬美金，公司不提供醫保。他過去一直購買每月278美金的政府醫保，但去年醫保費用漲至每月400美金。於是他退保了，轉而買了由保險公司提供的最便宜的套餐，每月180美金。

醫保問題，一直令歷屆美國政府頭痛。美國醫療費用高昂——根據美國政府的官方統計，腿骨折的醫療費平均是7500美金，住院治療的費用平均是每三晚10000美金，治療癌症恐怕要花上幾十萬美金——過高的醫療開支，佔美國個人財務破產中的一半以上。而截至2018年，美國約有2800萬人沒有醫保，他們中很多人是自僱人士、底層勞工、貧困人口，或是沒有身份的移民。

正值美國總統大選，新型肺炎給這場選舉帶來了意外一役：尋求連任的特朗普在這一任期的最後一年遇到了真正的考驗——如何遏制疫情在美國的擴散，對抗全球公共衞生危機給美國帶來的經濟衝擊？另一方面，民主黨的熱門候選人拜登和桑德斯都借疫情和醫保問題大作文章，前者主張温和的醫保改革，後者提倡全民免費醫療。

特朗普改寫「奧巴馬醫保」之後

若詳述美國醫保體系，恐怕幾萬字也難以闡釋清楚。以個體經歷去了解，更是狀況頻出。端傳媒記者在美國採訪了十餘位不同地區、不同收入、擁有不同醫保產品的普通人，竟沒有一人能說得清楚自己的醫保如何運作。

他們中有的人身居跨國公司要職，公司為其繳納每年兩萬餘美元的醫保費用，保險公司向醫院全額支付，看病時只需出示保險卡片，「看完病簽字走人」，「從不管、也不知道賬單是多少錢」；也有中產家庭，一人有全職工作，僱主承擔其全家的醫保，但仍需個人自付一部分，「自付多少全看運氣」，有時意外輕傷去醫院包紮，「只付了幾十美金」，有時牙壞掉拔牙，「扣掉醫保還要付近千美元」；還有底層人士，沒有固定職業，按道理可享受聯邦政府提供的醫療援助方案（Medicaid），但明明身體時常這痛那痛，卻從沒去過醫院。

前美國總統奧巴馬曾大力推動醫保改革，其在任時國會通過《患者保護與平價醫療法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA），俗稱「奧巴馬醫保」。這項法案要求原本沒有醫保、且收入在貧困標準之上的美國人必須加入醫保計劃，有50個僱員以上的公司也必須為員工投保。貧困人口和65歲以上老人則享受政府的醫療援助計劃。從2010年「奧巴馬醫保」在國會通過，到2016年奧巴馬卸任，美國無醫保的人口比例從17.8%降至了10%。

但「奧巴馬醫保」也有「先天不足」之處，其產品的提供方是商業保險公司，而非聯邦政府。雖然奧巴馬政府給保險公司和個人均有補貼，且對保費、條款有更詳細和嚴格的規定，因此較其他商業保險來說仍算是價格實惠。但「嚴格意義上不能算是『公共產品』，而是嚴格監管的商業產品，因為保險賬單的支付方不是政府。」原杜克大學（Duke Univerisity）衞生政策研究所高級研究助理錢靜遠對端傳媒記者說，他常年研究「奧巴馬醫保」和美國公共衞生政策。

簡而概之，美國的醫保狀況和社會結構頗有相似之處：有穩定、體面工作的人士由僱主提供商業醫療保險；65歲以上或貧困人口，有聯邦政府提供的醫療援助；夾在中間的無業、自僱、低收入但尚未下達貧困線的人群則去購買「奧巴馬醫保」——錢靜遠形容他們為「不上不下的一群人」。

2016年特朗普當選總統之後，一直希望推翻「奧巴馬醫保」，理由是「強制投保」干涉了「自由選擇的權利」。雖然在2017年的國會投票中，「奧巴馬醫保」因幾位温和派參議員的投票而得以倖存，但之後的影響力已大不如前。到現在，許多州已經不再強制投保，健康人群逐漸退出，得病風險大的人留下來，導致保險公司的賠付風險也上漲，從而保費上漲。另外，特朗普政府取消了對保險公司的補貼，使其失去動力去開發顧客自付比例低、賠付比例大的產品。2018年，特朗普政府允許另一種短期低價保險產品進入市場，比「奧巴馬醫保」更便宜，但有極其嚴苛的條款和很少的福利，被美國人俗稱為「垃圾計劃」（Junk plans）——去了醫院之後才發現和沒有保險差不多。

但很多美國人為了省錢，退出了「奧巴馬醫保」，買了「垃圾計劃」。購買「奧巴馬醫保」的人數連年下跌，2017年還有1180萬人，到了2018年只有850萬，2019年是830萬。退保的人也成為在經濟能力上防治肺炎最脆弱的一群人。

上文提到的邁阿密居民奧斯曼就是其中一位。除了昂貴的問診費外，奧斯曼還要向保險公司出示他過往三年的醫療記錄，以顯示沒有舊疾和此次病症相關。並且，奧斯曼患上的還不是2019冠狀病毒肺炎。

查治肺炎要花多少錢？

「沒有人知道檢測和治療2019冠狀病毒肺炎要花多少錢，你不用打聽了，沒人能弄清楚。」一位長年在美國報導醫療新聞的資深記者對端傳媒說。

非盈利組織美國健康保險聯合會（American』s Health Insurance Plans, AHIP）在報告中提到，截至2月末，美國疾病防控中心（Centers for Disease Control）依然是唯一有資格檢驗及指派其他實驗室檢測2019冠狀病毒的機構，CDC不收檢測費。但這不意味着檢測是免費的。相反，走進醫院急診室、醫生問診、直到開出檢測單，都需要費用。

據加州民主黨眾議員 Katie Porter 3月12日在國會聽證會上的證詞，對於沒有保險的人來說，驗個血就要花1300多美金。

3月初，美國一些商業實驗室和醫院也開發了檢測手段，這些更不可能免費。

鑑於目前還沒有有效的抗病毒療法，若被確診，需要遵從醫囑。譬如，是否需要住院，是否要吃藥、輸液緩解症狀，是否需要用呼吸機——開銷又和保險息息相關。

之所以極難估算費用，源於美國醫保體系中的幾大問題。

第一，醫療費用極度不透明。「對於使用商業保險的人來說，政府沒有介入醫院、保險公司和病人的交易當中，」錢靜遠說，因而無法獲取醫療開支的數據。「做一台手術、做一個檢測，需要多少錢？這個定價是不公開的。」目前對美國公共衞生的分析數據，主要來自於針對低收入和高齡人群的政府保險。

第二，醫院和保險公司存在定價協議，醫療服務的價格由保險公司和醫院進行談判而得，「談判之後的價格是天差地別的」，錢靜遠補充。「比如說，醫院A、醫院B做了兩台完全可以替換的手術，但保險公司最終談判付給A、B醫院和醫生的價格是完全不一樣的，因為是私人的agreement（協議）。」

「所以，我們並不知道這台手術在全國的平均費用是多少，一年下來某類的醫療費用是多少。」這一切源於美國醫療界的私有化程度非常高。對普通人來說，走進醫院之後的花費，也是一個未知數。

「美國擁有世界上最發達的醫療技術和服務，」一位在美國衞生部工作的醫學博士對端傳媒記者說，工作原因使她無法透露真實姓名，「但同時，我們的醫療體系也是極度商業化的。醫療不是公共服務，而是商品，且賣方擁有絕對的定價權。」

醫保問題令美國人不斷向政府發出詰問。在3月12日的國會聽證會上，議員 Katie Porter 手舉白色書寫板，粗略計算了和冠狀病毒測試有關的費用，進而持續向美國衞生部官員施壓，獲得美國CDC主任Robert Redfield當場口頭承諾：所有人檢測冠狀病毒免費，不僅是試劑盒免費，不管有沒有保險，與檢測相關的費用也全部免除。

「很好！所有美國人都聽到了！」Katie Porter說。一時間，聽證會的視頻傳遍美國社交網絡。

特朗普面對的最大執政危機

「保險的問題還是後面（需要操心的），」上面提到的美國衞生部官員說，「當務之急，檢測能力的局限，現在連多少人得病都摸不清楚。」

新冠肺炎帶給美國政府的考驗是艱鉅的。檢測試劑盒在美國一度出現很大的供需缺口。白宮承諾每天可以檢測幾萬人甚至十幾萬人。但3月初《大西洋月刊》（The Altantic）和《洛杉磯時報》（Los Angels Times）記者聯繫了各州的衞生部門，發現全國加起來每天也只能測試幾千人。

因此，醫院只能先讓去過疫區的、出現明顯症狀的人以及年邁者檢測。端傳媒曾報導，有旅行史的美國居民出現疑似感染症狀，卻連續數天被醫院和檢測機構「踢皮球」。《紐約時報》撰稿人Ian Johnson撰文稱「美國對新冠肺炎的態度異常被動，讓遏制疫情的最佳時機擦肩而過。」另一篇《紐約時報》的報導則稱美國CDC未能運轉起全國範圍內的病毒監控系統，與美國同時發現首例病例的韓國相比，美國的檢測能力遠落其後。

特朗普代表的共和黨政府自2017年執政以來，一直致力減税。2017年11月通過的《減税與就業法案》（Tax Cut and Jobs Act of 2017）承諾在其後十年內減少十兆美元的税收。這個法案也同時針對「奧巴馬醫保」，允許美國居民不再強制納保。

減税就意味着政府的財政收入下降，財政支出縮減。在2019年特朗普政府交給國會的預算中，公共衞生的預算削減了12%。而CDC作為衞生部下屬的機構，預算削減了10%。其中，有三千萬美金原本用於應急公共衞生事件處置的資金被砍掉了。

「這是很大的影響，譬如說要少僱一些人，CDC或州一級衞生部門實驗室的整修和維護都要省下來。」錢靜遠說。同時，美國國立衞生研究院（National Institutes of Health，NIH）的預算也明顯減少。CDC和NIH都是在聯邦政府層面對抗肺炎疫情最重要的機構。

2月末。美國衞生部長Alex Azar稱，在已經籌集1.05億資金之後，CDC至少還需要1.36億美金資金來對抗肺炎疫情。而幾乎同時，特朗普政府發布了新一財年預算，2021年CDC的預算將再被減少16%，整個衞生部的預算將被減少10%。這個草案還沒有在國會通過，但已經引發了美國輿論對特朗普的集體炮轟。

在美國，新冠肺炎疫情不僅是公共衞生危機，更上升到國家安全層面。美國已經實施了針對歐洲的旅行禁令。疫情是「到今為止特朗普政府的一個最大的挑戰」，麻省理工大學政治經濟學教授黃亞生撰文稱。但亦有媒體稱，特朗普本人才是「對抗疫情的最大挑戰」。

「白宮一直宣傳新冠肺炎像『流感』，是『小問題』。」Politico的公共衞生政策記者Dan Diamond說，「因為今年是大選年，特朗普怕失民心。」特朗普甚至數次公開強調美國確診數字「不包含遊輪的數字」，「因為確診人數高會讓他丟面子。」

然而民眾的恐慌不因總統的「面子」而緩解。美國各地都出現了恐慌性搶購食物、廁紙、清潔用品的情況。在3月8日到10日的民調中，有40%的民眾認為特朗普不夠重視疫情，58%的人知道美國目前檢測能力不足，這些人當中還有33%把問題直接怪在特朗普身上。

「不上不下的一群人」是肺炎疫情的最大受害者之一。他們可能是超市的收銀員、亞馬遜的物流員工、靠小費收入的餐廳服務員、開Uber的兼職司機……經濟地位高的人可以享受卓越的醫療服務，白領們尚能把工作帶回家裏做，而他們不能離開崗位，失去一天的勞動就意味着失去一天的收入，而他們的工作卻又大多暴露在人流之中。

「感覺不舒服，就居家辦公，先給家庭醫生打電話……CDC的這些防疫指引都是給『上等人』的。我要是在家辦公，老闆馬上炒了我。我也沒有家庭醫生！」在首都華盛頓，一幢公寓大樓的管理員對端傳媒記者說。他同樣搞不清自己的醫保。

進步派的執政效果檢驗

疫情正在超越以往的傳統因素，影響總統選舉的進程。特朗普的競選對手、民主黨的兩個候選人桑德斯（Bernie Sanders）和拜登（Joe Biden）也就肺炎大作文章，爭取選民。

3月15日晚，CNN的演播大廳因疫情而取消了觀眾坐席，拜登和桑德斯二人站在空蕩的直播廳開始了民主黨最後一場電視辯論。兩小時的舌戰亦從肺炎疫情開始，除了毫不留情地批評特朗普的應對措施，二人就醫保問題展開了激烈的爭執。

目前在初選中大幅領先的拜登，主張温和的醫保改革。他提議依然保留「奧巴馬醫保」的框架，不廢除私有的醫保市場，但是增加一個公共選項——即政府以保險公司的名義用公共財政向民眾提供保險產品。在醫保市場上，政府產品和商業產品放在一起供顧客挑選，為美國人多一個選擇，簡單地說就是「公私並立」。

與拜登不同，桑德斯屬於進步派，一向主張全民醫保（Medicare for all），政府是「單一付款人」，也就是所有美國人都從聯邦政府獲得保險，取消自付額、保費、共同支付賬單等這些。並通過向富人和中產階層增税的方式，增加政府在醫療方面的支出，實現政府給全民醫保買單的。

二人的方案並非完美無缺。拜登的方案被指「政府又當裁判員，又當運動員」；但美國的財政究竟能否負擔起桑德斯的全民醫保主張，也是一個問號。

「在疫情之下，即便是非法移民，也應該得到醫療幫助。」桑德斯堅稱醫療是基本人權，美國的醫療系統已經處在危機之中。

拜登則反擊桑德斯的全民醫保行不通。「意大利也是『單一付款人』制度，但在肺炎之下，意大利的醫療體統也不堪一擊。」拜登說，他一併重申當年作為副總統幫助推行「奧巴馬醫保」以及抗擊伊波拉病毒的功績。

值得一提的是，在疫情嚴重的華盛頓州、加州和紐約市，政界人物多支持桑德斯代表的進步派。此刻正值總統初選，許多州不僅要選出黨內候選人，還要選出自己州長、議員和法官等。例如紐約市長白思豪（Bill de Blasio）是桑德斯的支持者，在2019年初便出台了一個全民醫療方案（NYC Care），致力讓60萬沒有醫保的紐約人看得起病。他沒有大動醫保體系，而是每年向醫院撥款1億財政，幫助沒有經濟能力的人支付過高的醫療費用。

紐約市目前有300多個確診病例，是情況最危險的地區之一，也是最先開始免費檢測的地區之一。紐約市長在3月初宣布無論任何人檢測均免費，「不會要求查看你的身份文件」。同時，在紐約市的公立學校停學之後，許多家庭擔心孩子吃不到學校的免費午餐，又無力承擔額外的飯錢，紐約市的公立學校決定繼續發放午飯讓孩子們拿回家吃。另外，紐約市政府將會特別照顧醫護人員、急救人員和公共交通系統員工的孩子。這些做法也被視作進步派執政效果的檢驗。

在民主黨人電視辯論的同時，特朗普一反常態，沒有在推特上展開猛烈攻勢。在3月11日，世界衞生組織（WHO）宣布COV-19導致的肺炎已經進入全球大流行。因為無法控制疫情的擴散，美國股市兩週內三次「熔斷」，很多州開始停課、停止公共集會活動，NBA等體育賽事停辦，美國也出現了第一波裁員潮……特朗普一直視經濟為總統連任的重要砝碼，因此開始出台挽救措施。

3月13日的白宮新聞發布會上，特朗普宣布進入國家緊急狀態，動用最多達500億美元的財政援助抗擊疫情，並表示政府將與私營部門合作，加快檢測速度。同時減免所有學生貸款利息。3月15日，美聯儲緊急降息至近零水平，推出7,000億美元購債計劃，旨在穩定市場。

同樣是在剛剛過去的這個週日，紐約州長開發布會，句句直指最高層政府領導力，稱此刻急需聯邦政府出台統領各州的政策，若各州依然各自為營，則將造成極大的協調困難。「我們應該意識到」，州長Andrew Cuomo說，「疫情在美國才剛剛開始。」

在同一天的民調中，有60%的美國人相信最壞的情況還沒有到來。

病毒不講政治，「但可以讓我們知道什麼是政治」，上文提到的公寓管理員對端傳媒記者說。答案將在11月的總統投票夜得出分曉。