在美国查治肺炎要花多少钱？特朗普连任面临医保的考验

2020年1月，住在美国佛罗里达州迈阿密的奥斯曼（Osmel Martinez Azcue）去中国出了一趟差，回到家中后发现自己有些感冒症状。考虑到在中国，肺炎疫情（COVID-19）严峻，他来到当地的杰克逊纪念医院（Jackson Memorial Hospital）要求检测。

医生告诉他需要进行胸部CT扫描。不过奥斯曼坚持先验血、做个流感测试。检测结果证明，他没有感染新型肺炎，而是得了流感，随即出院。两周后，他收到了高达3270美元的账单。在保险报销之后，他需要支付其中的1400美金。

这则新闻被迈阿密当地媒体报道，一下子引爆了美国民众对医保的怨言。中文媒体也开始跟进，“美国小伙仅筛检冠状病毒就花10万元（台币）”等标题抢占人们的眼球。截至目前，美国已经有近4000例确诊病例，70例死亡。更令人担忧的是，美国高额的医疗费用可能不利于抗击肺炎疫情——没有医保的人即便怀疑自己被感染，可能也不愿去医院。

“如果人们需要支付超出自己能力范围很多的额外费用，那么很多人（就算有症状）也不会去检查了，这就会造成很大的公共卫生问题。”乔治城大学教授、医保改革研究者 Sabrina Corlette说。

奥斯曼对迈阿密当地媒体抱怨：“验个血、做个鼻拭子就要收3000多美金，如果每家医院都等着我们交这么贵的费用，如何期待普通人为对抗疫情做贡献？”他就职于一家中国科技公司，税前年薪约5.5万美金，公司不提供医保。他过去一直购买每月278美金的政府医保，但去年医保费用涨至每月400美金。于是他退保了，转而买了由保险公司提供的最便宜的套餐，每月180美金。

医保问题，一直令历届美国政府头痛。美国医疗费用高昂——根据美国政府的官方统计，腿骨折的医疗费平均是7500美金，住院治疗的费用平均是每三晚10000美金，治疗癌症恐怕要花上几十万美金——过高的医疗开支，占美国个人财务破产中的一半以上。而截至2018年，美国约有2800万人没有医保，他们中很多人是自雇人士、底层劳工、贫困人口，或是没有身份的移民。

正值美国总统大选，新型肺炎给这场选举带来了意外一役：寻求连任的特朗普在这一任期的最后一年遇到了真正的考验——如何遏制疫情在美国的扩散，对抗全球公共卫生危机给美国带来的经济冲击？另一方面，民主党的热门候选人拜登和桑德斯都借疫情和医保问题大作文章，前者主张温和的医保改革，后者提倡全民免费医疗。

特朗普改写“奥巴马医保”之后

若详述美国医保体系，恐怕几万字也难以阐释清楚。以个体经历去了解，更是状况频出。端传媒记者在美国采访了十余位不同地区、不同收入、拥有不同医保产品的普通人，竟没有一人能说得清楚自己的医保如何运作。

他们中有的人身居跨国公司要职，公司为其缴纳每年两万余美元的医保费用，保险公司向医院全额支付，看病时只需出示保险卡片，“看完病签字走人”，“从不管、也不知道账单是多少钱”；也有中产家庭，一人有全职工作，雇主承担其全家的医保，但仍需个人自付一部分，“自付多少全看运气”，有时意外轻伤去医院包扎，“只付了几十美金”，有时牙坏掉拔牙，“扣掉医保还要付近千美元”；还有底层人士，没有固定职业，按道理可享受联邦政府提供的医疗援助方案（Medicaid），但明明身体时常这痛那痛，却从没去过医院。

前美国总统奥巴马曾大力推动医保改革，其在任时国会通过《患者保护与平价医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，简称ACA），俗称“奥巴马医保”。这项法案要求原本没有医保、且收入在贫困标准之上的美国人必须加入医保计划，有50个雇员以上的公司也必须为员工投保。贫困人口和65岁以上老人则享受政府的医疗援助计划。从2010年“奥巴马医保”在国会通过，到2016年奥巴马卸任，美国无医保的人口比例从17.8%降至了10%。

但“奥巴马医保”也有“先天不足”之处，其产品的提供方是商业保险公司，而非联邦政府。虽然奥巴马政府给保险公司和个人均有补贴，且对保费、条款有更详细和严格的规定，因此较其他商业保险来说仍算是价格实惠。但“严格意义上不能算是‘公共产品’，而是严格监管的商业产品，因为保险账单的支付方不是政府。”原杜克大学（Duke Univerisity）卫生政策研究所高级研究助理钱静远对端传媒记者说，他常年研究“奥巴马医保”和美国公共卫生政策。

简而概之，美国的医保状况和社会结构颇有相似之处：有稳定、体面工作的人士由雇主提供商业医疗保险；65岁以上或贫困人口，有联邦政府提供的医疗援助；夹在中间的无业、自雇、低收入但尚未下达贫困线的人群则去购买“奥巴马医保”——钱静远形容他们为“不上不下的一群人”。

2016年特朗普当选总统之后，一直希望推翻“奥巴马医保”，理由是“强制投保”干涉了“自由选择的权利”。虽然在2017年的国会投票中，“奥巴马医保”因几位温和派参议员的投票而得以幸存，但之后的影响力已大不如前。到现在，许多州已经不再强制投保，健康人群逐渐退出，得病风险大的人留下来，导致保险公司的赔付风险也上涨，从而保费上涨。另外，特朗普政府取消了对保险公司的补贴，使其失去动力去开发顾客自付比例低、赔付比例大的产品。2018年，特朗普政府允许另一种短期低价保险产品进入市场，比“奥巴马医保”更便宜，但有极其严苛的条款和很少的福利，被美国人俗称为“垃圾计划”（Junk plans）——去了医院之后才发现和没有保险差不多。

但很多美国人为了省钱，退出了“奥巴马医保”，买了“垃圾计划”。购买“奥巴马医保”的人数连年下跌，2017年还有1180万人，到了2018年只有850万，2019年是830万。退保的人也成为在经济能力上防治肺炎最脆弱的一群人。

上文提到的迈阿密居民奥斯曼就是其中一位。除了昂贵的问诊费外，奥斯曼还要向保险公司出示他过往三年的医疗记录，以显示没有旧疾和此次病症相关。并且，奥斯曼患上的还不是2019冠状病毒肺炎。

查治肺炎要花多少钱？

“没有人知道检测和治疗2019冠状病毒肺炎要花多少钱，你不用打听了，没人能弄清楚。”一位长年在美国报道医疗新闻的资深记者对端传媒说。

非盈利组织美国健康保险联合会（American’s Health Insurance Plans, AHIP）在报告中提到，截至2月末，美国疾病防控中心（Centers for Disease Control）依然是唯一有资格检验及指派其他实验室检测2019冠状病毒的机构，CDC不收检测费。但这不意味着检测是免费的。相反，走进医院急诊室、医生问诊、直到开出检测单，都需要费用。

据加州民主党众议员Katie Porter3月12日在国会听证会上的证词，对于没有保险的人来说，验个血就要花1300多美金。

3月初，美国一些商业实验室和医院也开发了检测手段，这些更不可能免费。

鉴于目前还没有有效的抗病毒疗法，若被确诊，需要遵从医嘱。譬如，是否需要住院，是否要吃药、输液缓解症状，是否需要用呼吸机——开销又和保险息息相关。

之所以极难估算费用，源于美国医保体系中的几大问题。

第一，医疗费用极度不透明。“对于使用商业保险的人来说，政府没有介入医院、保险公司和病人的交易当中，”钱静远说，因而无法获取医疗开支的数据。“做一台手术、做一个检测，需要多少钱？这个定价是不公开的。”目前对美国公共卫生的分析数据，主要来自于针对低收入和高龄人群的政府保险。

第二，医院和保险公司存在定价协议，医疗服务的价格由保险公司和医院进行谈判而得，“谈判之后的价格是天差地别的”，钱静远补充。“比如说，医院A、医院B做了两台完全可以替换的手术，但保险公司最终谈判付给A、B医院和医生的价格是完全不一样的，因为是私人的agreement（协议）。”

“所以，我们并不知道这台手术在全国的平均费用是多少，一年下来某类的医疗费用是多少。”这一切源于美国医疗界的私有化程度非常高。对普通人来说，走进医院之后的花费，也是一个未知数。

“美国拥有世界上最发达的医疗技术和服务，”一位在美国卫生部工作的医学博士对端传媒记者说，工作原因使她无法透露真实姓名，“但同时，我们的医疗体系也是极度商业化的。医疗不是公共服务，而是商品，且卖方拥有绝对的定价权。”

医保问题令美国人不断向政府发出诘问。在3月12日的国会听证会上，议员Katie Porter手举白色书写板，粗略计算了和冠状病毒测试有关的费用，进而持续向美国卫生部官员施压，获得美国CDC主任Robert Redfield当场口头承诺：所有人检测冠状病毒免费，不仅是试剂盒免费，不管有没有保险，与检测相关的费用也全部免除。

“很好！所有美国人都听到了！”Katie Porter说。一时间，听证会的视频传遍美国社交网络。

特朗普面对的最大执政危机

“保险的问题还是后面（需要操心的），”上面提到的美国卫生部官员说，“当务之急，检测能力的局限，现在连多少人得病都摸不清楚。”

新冠肺炎带给美国政府的考验是艰巨的。检测试剂盒在美国一度出现很大的供需缺口。白宫承诺每天可以检测几万人甚至十几万人。但3月初《大西洋月刊》（The Altantic）和《洛杉矶时报》（Los Angels Times）记者联系了各州的卫生部门，发现全国加起来每天也只能测试几千人。

因此，医院只能先让去过疫区的、出现明显症状的人以及年迈者检测。端传媒曾报道，有旅行史的美国居民出现疑似感染症状，却连续数天被医院和检测机构“踢皮球”。《纽约时报》撰稿人Ian Johnson撰文称“美国对新冠肺炎的态度异常被动，让遏制疫情的最佳时机擦肩而过。”另一篇《纽约时报》的报道则称美国CDC未能运转起全国范围内的病毒监控系统，与美国同时发现首例病例的韩国相比，美国的检测能力远落其后。

特朗普代表的共和党政府自2017年执政以来，一直致力减税。2017年11月通过的《减税与就业法案》（Tax Cut and Jobs Act of 2017）承诺在其后十年内减少十兆美元的税收。这个法案也同时针对“奥巴马医保”，允许美国居民不再强制纳保。

减税就意味着政府的财政收入下降，财政支出缩减。在2019年特朗普政府交给国会的预算中，公共卫生的预算削减了12%。而CDC作为卫生部下属的机构，预算削减了10%。其中，有三千万美金原本用于应急公共卫生事件处置的资金被砍掉了。

“这是很大的影响，譬如说要少雇一些人，CDC或州一级卫生部门实验室的整修和维护都要省下来。”钱静远说。同时，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的预算也明显减少。CDC和NIH都是在联邦政府层面对抗肺炎疫情最重要的机构。

2月末。美国卫生部长Alex Azar称，在已经筹集1.05亿资金之后，CDC至少还需要1.36亿美金资金来对抗肺炎疫情。而几乎同时，特朗普政府发布了新一财年预算，2021年CDC的预算将再被减少16%，整个卫生部的预算将被减少10%。这个草案还没有在国会通过，但已经引发了美国舆论对特朗普的集体炮轰。

在美国，新冠肺炎疫情不仅是公共卫生危机，更上升到国家安全层面。美国已经实施了针对欧洲的旅行禁令。疫情是“到今为止特朗普政府的一个最大的挑战”，麻省理工大学政治经济学教授黄亚生撰文称。但亦有媒体称，特朗普本人才是“对抗疫情的最大挑战”。

“白宫一直宣传新冠肺炎像‘流感’，是‘小问题’。”Politico的公共卫生政策记者Dan Diamond说，“因为今年是大选年，特朗普怕失民心。”特朗普甚至数次公开强调美国确诊数字“不包含游轮的数字”，“因为确诊人数高会让他丢面子。”

然而民众的恐慌不因总统的“面子”而缓解。美国各地都出现了恐慌性抢购食物、厕纸、清洁用品的情况。在3月8日到10日的民调中，有40%的民众认为特朗普不够重视疫情，58%的人知道美国目前检测能力不足，这些人当中还有33%把问题直接怪在特朗普身上。

“不上不下的一群人”是肺炎疫情的最大受害者之一。他们可能是超市的收银员、亚马逊的物流员工、靠小费收入的餐厅服务员、开Uber的兼职司机……经济地位高的人可以享受卓越的医疗服务，白领们尚能把工作带回家里做，而他们不能离开岗位，失去一天的劳动就意味着失去一天的收入，而他们的工作却又大多暴露在人流之中。

“感觉不舒服，就居家办公，先给家庭医生打电话……CDC的这些防疫指引都是给‘上等人’的。我要是在家办公，老板马上炒了我。我也没有家庭医生！”在首都华盛顿，一幢公寓大楼的管理员对端传媒记者说。他同样搞不清自己的医保。

进步派的执政效果检验

疫情正在超越以往的传统因素，影响总统选举的进程。特朗普的竞选对手、民主党的两个候选人桑德斯（Bernie Sanders）和拜登（Joe Biden）也就肺炎大作文章，争取选民。

3月15日晚，CNN的演播大厅因疫情而取消了观众坐席，拜登和桑德斯二人站在空荡的直播厅开始了民主党最后一场电视辩论。两小时的舌战亦从肺炎疫情开始，除了毫不留情地批评特朗普的应对措施，二人就医保问题展开了激烈的争执。

目前在初选中大幅领先的拜登，主张温和的医保改革。他提议依然保留“奥巴马医保”的框架，不废除私有的医保市场，但是增加一个公共选项——即政府以保险公司的名义用公共财政向民众提供保险产品。在医保市场上，政府产品和商业产品放在一起供顾客挑选，为美国人多一个选择，简单地说就是“公私并立”。

与拜登不同，桑德斯属于进步派，一向主张全民医保（Medicare for all），政府是“单一付款人”，也就是所有美国人都从联邦政府获得保险，取消自付额、保费、共同支付账单等这些。并通过向富人和中产阶层增税的方式，增加政府在医疗方面的支出，实现政府给全民医保买单的。

二人的方案并非完美无缺。拜登的方案被指“政府又当裁判员，又当运动员”；但美国的财政究竟能否负担起桑德斯的全民医保主张，也是一个问号。

“在疫情之下，即便是非法移民，也应该得到医疗帮助。”桑德斯坚称医疗是基本人权，美国的医疗系统已经处在危机之中。

拜登则反击桑德斯的全民医保行不通。“意大利也是‘单一付款人’制度，但在肺炎之下，意大利的医疗体统也不堪一击。”拜登说，他一并重申当年作为副总统帮助推行“奥巴马医保”以及抗击埃博拉病毒的功绩。

值得一提的是，在疫情严重的华盛顿州、加州和纽约市，政界人物多支持桑德斯代表的进步派。此刻正值总统初选，许多州不仅要选出党内候选人，还要选出自己州长、议员和法官等。例如纽约市长白思豪（Bill de Blasio）是桑德斯的支持者，在2019年初便出台了一个全民医疗方案（NYC Care），致力让60万没有医保的纽约人看得起病。他没有大动医保体系，而是每年向医院拨款1亿财政，帮助没有经济能力的人支付过高的医疗费用。

纽约市目前有300多个确诊病例，是情况最危险的地区之一，也是最先开始免费检测的地区之一。纽约市长在3月初宣布无论任何人检测均免费，“不会要求查看你的身份文件”。同时，在纽约市的公立学校停学之后，许多家庭担心孩子吃不到学校的免费午餐，又无力承担额外的饭钱，纽约市的公立学校决定继续发放午饭让孩子们拿回家吃。另外，纽约市政府将会特别照顾医护人员、急救人员和公共交通系统员工的孩子。这些做法也被视作进步派执政效果的检验。

在民主党人电视辩论的同时，特朗普一反常态，没有在推特上展开猛烈攻势。在3月11日，世界卫生组织（WHO）宣布COV-19导致的肺炎已经进入全球大流行。因为无法控制疫情的扩散，美国股市两周内三次“熔断”，很多州开始停课、停止公共集会活动，NBA等体育赛事停办，美国也出现了第一波裁员潮……特朗普一直视经济为总统连任的重要砝码，因此开始出台挽救措施。

3月13日的白宫新闻发布会上，特朗普宣布进入国家紧急状态，动用最多达500亿美元的财政援助抗击疫情，并表示政府将与私营部门合作，加快检测速度。同时减免所有学生贷款利息。3月15日，美联储紧急降息至近零水平，推出7,000亿美元购债计划，旨在稳定市场。

同样是在刚刚过去的这个周日，纽约州长开发布会，句句直指最高层政府领导力，称此刻急需联邦政府出台统领各州的政策，若各州依然各自为营，则将造成极大的协调困难。“我们应该意识到，”州长Andrew Cuomo说，“疫情在美国才刚刚开始。”

在同一天的民调中，有60%的美国人相信最坏的情况还没有到来。

病毒不讲政治，“但可以让我们知道什么是政治，”上文提到的公寓管理员对端传媒记者说。答案将在11月的总统投票夜得出分晓。