2012年10月1日的香港「南丫海難」事發至今已逾13年，海難造成39人死亡，遇難者家屬多年來在程序之間遊走，追尋災難的成因和責任。不過死因庭近日裁定，家屬方在研訊中指出的負責方——包括船廠和負責年檢「南丫四號」的海事處——均沒有違規；沒有水密門的半格艙壁亦合乎規例。家屬對此表示極度失望。
這些年來，政府曾就海難進行調查，亦有個別人士被定罪，但家屬仍認為責任尚未釐清、調查內容欠透明。13年前的海難後，政府隨即成立獨立調查委員會（COI），揭示「消失的水密門」等問題；又進行內部調查，指出有17名海事處官員涉及行為不當——惟當局以私隱問題，拒絕公開完整報告，相關官員身份及有否遭紀律處分未明。2020年，警方表示刑事調查完結，死因裁判官亦決定不召開死因研訊。
至今僅有4人被刑事檢控和定罪，這包括39項誤殺罪罪成的「海泰號」船長黎細明、「危害他人在海上安全」罪罪成的「南丫四號」船長周志偉，以及兩名牽涉「南丫四號」適航檢驗的海事處前助理處長蘇平治與前高級驗船督察黃鑑清，分別被控「公職人員行為失當」罪及「作假證供」罪。
直至2021年，家屬向法庭申請警方撰寫的「死亡調查報告」，令新證據曝光，打開召開死因庭的缺口。2023年家屬上訴得直，上訴庭頒令要召開死因研訊，但不設陪審團。經過去年長達44日、牽涉84名證人的死因研訊，死因裁判官周慧珠在本周三起（1月21日）一連兩日就6個議題宣讀裁決，家屬曾以為真相之路走到終點。
不過在庭上，周慧珠認為財利船廠沒有違規，當時造船的原意是不安裝水密門，而設計符合標準。對於家屬期望海事處在檢驗中核對船隻設計圖則，周更認為是「不切實際」。家屬聽罷於庭上掩臉痛哭、憤而拍枱，及後全體列席的家屬離場。
他們隨後見記者，神情凝重，對裁決表示極度失望和不滿。「這艘船真的沉了、39條人命已經死了，我聽完這兩天都不是很理解：究竟我應該問誰的責任。沒有人回答我。」梁淑玲說。她的弟弟梁家杰當遇難時年僅23歲，是港燈見習工程師。
她續道，「我哋13年前無咗我哋嘅摯愛，你覺得我哋無咗就係無咗啊？這個烙印是一輩子的，就算今天給我一個句號，（烙印）也是一輩子的。」她感到憤怒，指自己說不出口「走了13年，終於今天可以停下來」的話，認為裁決絕對沒有為事件畫上句號。
另一位遺屬徐志盛的兄長徐志偉和10歲的侄女徐凱盈死於海難。對於裁判官在結語中表達希望裁決能令社會汲取教訓，以免災難重演，他說看不到誰人受教訓，「汲取教訓是39個家人 」、海難看似「跟其他人無關」。「不要再說那些『大家要向前看』，這是廢話。你想我們向前看，就不要拖著我們的腳。」他說。
梁淑玲指家屬過五關斬六將，成功爭取召開死因庭，「差不多是終極中的終極」。「怎知道原來告訴我：你看不到真相。我也不知道可以做什麼。」她說：「但是我相信家屬不會放棄，我追了13年，你給我一個這樣的答案，我有愧於死去的家屬。」
六個關鍵議題和裁決
事隔逾10年召開死因庭，源於家屬和律師團隊從警方的死亡調查報告中，研究出新的關鍵爭議。他們懷疑這些爭議與海難的成因有關，例如船艙有否漏安裝水密門、海員有否超時工作等。
首日裁決，周慧珠先陳述海難背景。當年10月1日晚上8時許，「南丫四號」接載著124名港燈職員和他們的家屬，在啟航至維多利亞港觀賞國慶煙花途中，被港九小輪「海泰號」撞毁船身，於118秒內直插海床和沉沒，造成39人罹難，其中8位是兒童。她逐一宣讀遇難者的名字和個人資料，當中36人死於溺水，而區曉霖、許嘉偉和徐凱盈（10歲）則死於身體多處創傷。
海難後，「海泰號」船長全數39項誤殺罪罪成。周慧珠指相關定罪符合民事和刑事標準，裁定全數死者為「非法被殺」。家屬在庭外多番表示對此不意外，強調這不是勝利——死因庭曾於2020年11月決定毋須召開死因研訊，直接裁定死者非法被殺，但家屬爭取要求召開死因研訊。
死因研訊不會追究刑事和民事責任，而是研究死亡個案的死亡原因。下列是研訊所聚焦的六個議題和裁決：
1.建造「南丫四號」的財利船廠，是否一開始便知道要為船隻的半檔艙壁安裝水密門？
裁決認為：半檔艙壁當時刻意設計成非水密，沒有安裝水密門是刻意的設計決定，目的是滿足「一艙進水不沉」標準和 0.1 L 規則。
2.財利繪圖員張福初在計算破艙穩性時，是否將出錯責任推卸責任給上司 JA Leizaola？
裁決認為：張不致於試圖將錯誤的責任推卸給 Leizaola，問題在於案發時船廠內沒有清晰界定員工的責任範圍。
3.兩船相撞時，「海泰號」有否加裝（左舷船艏板）船頭鋼片？
裁決認為：「海泰號」沒有裝上左舷船艏板。就算有，也不會對兩船相撞和「南丫四號」沉沒造成影響。
4.「南丫四號」的艙口圍板高度是否低於標準？
裁決認為：「南丫四號」船艙圍板沒有低於要求，因為外門高300毫米的艙口圍板已有艙口圍板功能。
5.海事處是每年還是隔年檢驗「南丫四號」的半格艙壁？
裁決認為：海事處每兩年檢查半檔艙壁一次，目的是評估船的狀況，非重新確認設計是否符合規定。
6.載客渡輪行業的船長有否超時工作問題？
裁決認為：長時間工作是渡輪行業的潛在安全風險，但改革根深蒂固「雙更」制度需要業界共同行動，當中牽涉多個持分者，不能單靠監管改革來實現。
裁決指沒安裝水密門非疏忽
船中的水密門消失，責任誰屬，一直是家屬多年來的疑惑，也是今次死因庭上最重大的討論。
不過早前的研訊出現新證供，財利船廠董事羅愕瑩指財利沒有意圖安裝水密門——換言之，財利沒有漏了安裝水密門。周慧珠信納羅愕瑩的證供，認為船廠沒有安裝水密門是「理性的設計決定（rational design decision）」，而非疏忽。這意味家屬將難以追究水密門消失的責任。
不過13年前COI報告裏，專家認定「南丫四號」迅速沉沒的主因，是油箱房和舵機房之間漏裝水密門。報告發現，有圖則顯示船身應有6個水密艙、由5道水密門相隔，防止海水灌入船艙；但財利船廠最終建成的「南丫四號」船尾的半格艙壁少了一道水密門，導致撞船時由原本只有輪機房和油箱房兩艙進水，變成相鄰的舵機房也進水，令船瞬間失去浮力。
羅愕瑩供稱，財利將「南丫四號」的圖則外判給新加坡造船公司 Naval-Consult，設計藍本是「東區一號」，而「東區一號」的油箱房和舵機房有水密門阻隔。他提出新證供，指早在1994年設計船隻時已無意加裝水密門。他稱其時發現分隔兩艙會令舵機房長度過短，不符合海事處「船總長度一成」（0.1L）規定，便與 Naval-Consult 董事 John Lim 決定不裝水密門，只有二人知道這決定。John Lim 是次沒有出庭作供。
（註：「船總長度一成」：如果兩個船艙的長度不足船總長度一成，在計算破艙穩性時只能當一個船艙計算。）
這說法當時受到質疑。有代表律師指，羅愕瑩以往作供時沒有提及跟 John Lim 決定改變設計，羅解釋是事後才想起；至於財利在1994年向港燈遞交的標書顯示「南丫四號」會有5道水密艙壁，羅確認沒有正式通知港燈有關變動，但提供了經修改的圖則，港燈沒有反對。
鄭思思
另外，庭上展示負責建造船殼的梧州船廠發送給財利的傳真，提醒財利安裝水密門，獲其工程部主管回覆表示同意。羅指自己對此不知情，認為是梧州有誤會，而是否安裝水密門是由財利決定。
周慧珠考慮證供、文件證供和專家意見，裁定財利的設計原意為沒有水密門。她認為除了要考慮當時的規定外，也是考慮這些規定如何被理解和應用，並信納羅為了合乎 0.1L 規定和穩性計算而將水密門從設計中移去。雖羅以往未曾提及跟 John Lim 的討論，但她認為這不代表事情沒有發生，而是反映了當時調查的狹窄性。
她亦拒絕信納羅為了保護財利而說謊，因為所有民事訴訟已結束，而財利的名譽已因 COI 報告而受到影響。她又指羅為誠實可靠證人，作供時態度直接等。
家屬和海事處的代表律師認為 0.1L 規定只用於計算船的穩性，跟船舶的設計和實際建造無關，質疑羅的理解有誤，可信性成疑。周慧珠指如海事處資深驗船官等其他證人跟羅有同樣理解。對於有專家認為缺少水密門會影響「南丫四號」的安全性，她指「南丫四號」建於1994至1995年，當年法例僅要求「一艙進水不沉」，而羅按照這標準建造「南丫四號」，符合法規。
她說，一個1994年合乎法規的設計決定，是不會因為之後發生的事故而被削弱（undermined）。
（註：「一艙進水不沉」規定：即使一個「南丫四號」水密艙進水，船仍然能維持浮狀，水位不能超過警戒線）
家屬多年來一直相信，如船安裝了水密門，「南丫四號」不會如此快下沉，家人或會有一線生機。是次死因庭的裁決如同向他們指出，這道水密門非他們所想重要。
梁淑玲在裁決首日對傳媒表示，13年前的 COI 報告揭示這道「消失的水密門」對海難影響重大，所以家屬多年追尋有關水密門的線索，包括為何拆卸了水密門，或是由頭到尾都沒想過安裝水密門。隨著研訊開展、證人作供，她曾覺得愈能掌握誰人失誤，「但是我今日聽到的結論是無人有問題、無人有錯，你覺得我會不會極度失望？」
她認為死因庭的裁決如同認為水密門沒有意義，「我掉轉頭想問：什麼原因（會導致）39條人命會離奇在短時間內死亡呢？」她又說，死因庭研訊花很長時間研究水密門的問題，而專家報告曾指出若然有水密門，「南丫四號」不會在118秒內沉沒。「13年後的今日，你跟我說這道門不重要，我相信在座這麼多人都覺得匪夷所思。」
趙炳全是海難倖存者，他的二家姐趙少琼遇難。他對裁決感到極度失望，問道「公義何來？」「既然那道水密門不重要，隻船118秒沉到底，請你解釋39條人命（為何）沒了？」
官批家屬要求驗船的準則不切實際，家屬憤而離席
周慧珠在裁決第二日對其餘5點作出裁決。另一個與水密門有關的議題，攸關海事處——即政府的監督角色
家屬方認為海事處沒有在年檢時檢查半格艙壁，並指1997年至2012年間， 海事處有8次機會發現半格艙壁無裝水密門、跟圖則有出入，但錯失了全部機會。
但海事處多位驗船督察早前供稱，年檢是以肉眼檢查船隻的狀態，不會檢查船的結構是否和圖則一致；海事處亦指督察毋須在年檢時攜帶或驗查圖則，除非要檢查船舶有否有未經授權的改裝，而水密門應於新船初次檢驗（initial survey）時檢查。海事處表示每兩年檢查半檔艙壁一次。
由海事處和死因庭延聘的專家證人 Simon Burthem 和 Robert Vart 亦認為，年檢是為了檢查船是否有被改動，要求驗船師重新檢查或質疑船舶的原始構造是「苛刻（harsh）」。
周慧珠指，家屬方假設半格艙壁應有水密門，如果海事處檢查恰當，會發現少了水密門並修正，但根據專家 Neville Anthony Armstrong 所指，修正方法並非加裝水密門，而是移除壓載物或加裝浮載物。她又指，家屬要求驗船督察「近乎完美檢查」，沒有考慮他們一天內執行多個驗船任務，是「事後孔明」的看法。
她信納海事處的說法，形容家屬期望驗船督察定期查閱結構圖，重新核對船舶的結構，屬「不切實際、不現實，並且不符合年檢的目的（impractical, unrealistic, and inconsistent with the purpose of a periodical survey）。」
這時，有列席家屬拍枱和痛哭，其後所有家屬離場，直到裁決完結。
家屬：即使多給一分鐘，一定多了人生存
梁淑玲對傳媒說，家屬這些年來不斷追問誰人應為海難負上責任，到頭來得到「不切實際」四字，會對此「銘記於心」。「年檢不是要檢查每樣東西是否安全嗎？為何是不切實際？如果海事處不夠人力去做這件事，唔該跟我們講、唔該跟你的上司講，去理解去審核你們在做的事情，是不是真的在維護市民的安全。」
「13年前我掛住（不停想著）那道門，現在有人跟我說這隻門可有可無，這想法太新穎了。（裁決）給我們帶來了新的突破。匪夷所思。」她說。趙炳全也認為裁決為家屬遺下「十萬個問號」。
水密門能減慢「南丫四號」下沉的速度嗎？研訊曾引述 COI 專家 Neville Anthony Armstrong 所指，如「南丫四號」有水密門，即使最終會沉沒，但估計有一小時緩衝才會完全沉沒，極有可能有更多人 ㄧ倖存。家屬方延聘的澳洲船舶工程專家 Martin Renilson 認同這結論，認為「南丫四號」如有水密門，可能不會沉沒或相隔很長時間才沉沒。
而 Armstrong 早年在 COI 中表示，如「南丫四號」有水密門，在兩艙進水的情況下，船的甲板不會浸沒，但限界線會沒入水中，「該船本應可以保持浮態一段時間，直至後來被海水淹沒。」
梁淑玲認為，水密門能延緩船隻下沉的速度，是「鐵一般的事實」，但法官指沒有水密門亦合乎 當前法例標準。「他們說船造對了，那隻門是可有可無，（船）是達到基本的運作。 是 ridiculous、匪夷所思，沒有解答過我們的疑問。那是不是說，那道門根本可以不存在？」
她望向當天在船上的趙炳全：「你多給他一分鐘，我相信他也不會這樣辛苦。一定會多了人生存，同意嗎？所以我是完全摸不著頭腦，為什麼可以不要那道水密門。」
不過裁決屢次指出，無水密門並不構成設計錯誤，因為「南丫四號」的設計標準為「一艙進水不沉」，而沒有水密門不影響這標準。周慧珠引述專家等證供指，「南丫四號」的設計標準為「一艙進水不沉」，但撞船後兩艙進水，超出了其承受範圍，保留水密門沒有實際用途，除非發生了標準範圍之外的事故。
她指，2013年的 COI 將船隻迅速沉沒歸咎於艙壁無裝水密門，而死因研訊無意偏離或重新裁決 COI 的調查結果；是次死因研訊的焦點在於「南丫四號」的設計原意、當時的法規和沒有安裝水密門的原因。
她引述專家 Armstrong 指當時沒有規例指明水密門須安裝在哪個艙壁，而「南丫四號」合乎「一艙進水不沉」的原則。她亦認為家屬方和海事處方沒有指出任何法例，要求半格艙壁須安裝水密門，亦沒有指出不安裝水密門會違反任何規例。
但是隨著1998年「南丫四號」加設8.25噸鉛壓載物，船的浮力減少，「南丫四號」不再合乎「一艙進水不沉」原則——Armstrong 指這問題可以以減少壓載物或在船尾安裝浮載箱解決，而非加裝水密門。周慧珠續道，即使發現了船不符合「一艙進水不沉」原則，補救方法是令船達到該標準，而非「兩艙進水不沉」標準。
她引用專家證人 Renilson 和 Burthem 稱，若「南丫四號」沒有壓載物，在2012年海難中兩艙進水的情況下仍會沉沒，雖然能延遲20至60秒，但仍不足以讓乘客安全疏散。她亦引用 Armstrong 的證供指，船急速沉沒的終極原因是兩艙進水，而「消失的水密門」加劇了這情況；如「南丫四號」只是一艙進水，水密門對事故的影響不會如此災難性。
周慧珠總結，雖然缺少水密門導致（contribute to）船隻急速下沉，但這沒有構成設計錯誤和違反監管要求，即一艙進水不沉和 0.1L 規則。
有見及此，她續道，水密門問題不在於門有否被安裝，而是反映海事處內部的系統性缺失（system deficiencies），一直沒有發現水密門沒被安裝。她提及事件中海事處人員接連出錯，包括驗船主任黃志堅錯誤地假設船廠會安裝水密門、海事處依賴有錯的穩性計算書，以及驗船主任梁維學和麥溢威供稱不認識「0.1規例」。
她分別對海事處、船廠、港燈和港九小輪有限公司及專線載客的渡輪營辦商給予建議，其中對於海事處，她建議實施申報系統，要求船東申報船舶有否進行改動；以及繼續檢討海員的工作時間和休息安排等。
至於財利和其他同類船廠，她建議為每艘建造中的船舶採用「檢查與測試計劃」，提供所有需要檢查及測試的項目的清單；備存組織架構圖，明確界定職責；維持文件管理制度和建立船舶記錄的中央檔案庫。
另外，她指出海事處時任驗船主任梁維學在 COI 和死因研訊的供詞有矛盾，會將事件轉交律政司跟進——這是今次死因研訊中唯一被轉交至律政司的個案。家屬方所指出的涉事方，包括財利和海事處等，均被裁定沒有違規。
家屬不滿裁決，「沒想到這不是最後一天」
政府發言人昨日（22日）發表回應裁決，表示尊重死因庭裁決，並會仔細研究和認真跟進判辭，又向死者家屬致以慰問。
政府指海難後一直督促海事處跟進 COI 和專家建議，落實五大類措施，包括規定載客船隻的水密門須裝設警報器、改善救生衣放置位置；增設專責圖則審批小組；推出成人和兒童兩用救生衣、強制規定船上瞭望安排等等。
南丫海難後，其時政府引用《調查委員會條例》開設「獨立調查委員會」，利用法定權力傳召證人和查閱文件。事隔逾10年、宏福苑大火後，不少意見認為應同樣開設「獨立調查委員會」，更有人發起聯署，政府最終成立了沒有法定權力的獨立委員會。
裁決後的下午，一眾家屬步出法庭，梁淑玲先感謝傳媒多年報導，「沒有你們報導這件事，很多香港人也不知道我們在做什麼。」海難至今，家屬想盡方法在制度上尋求公義，和不同政府部門拉鋸，終能爭取召開死因庭，但研訊並沒有解答他們的疑惑。她表示會跟律師團隊討論後續行動。
她隨後強調針對災難的調查一旦拖長，就會面對搜證的困難：「已經13年了，的確每一年比多一年的話，去追求真相會比較困難。我不希望香港再有慘劇發生，但如果真的有慘劇發生，不要拖延，盡快去找真相，香港才可以move on，才可以進步。」
徐志盛道：「剛剛才發生了另一單更大的（慘劇）……」
梁淑玲說：「那個我不提及了。」
遇難者名單：
區曉霖（20 歲）、鄔寶甜（62 歲）、張月媚（30 歲）、許嘉偉（25 歲）、李瑞蘭（52 歲）、郭亮瑩（4 歲）、蘇貴媛（60 歲）、林日（80 歲）、司徒英（47 歲）、伍彩霞（57 歲）、郭文曦（3 歲）、張頌軒（10 歲）、徐蓮好（66 歲）、王惠娥（56 歲）、林基玉（70 歲）、比索志豪（7 歲）、梁頌彩（58 歲）、易慧（44 歲）、黃麗珍（75 歲）、黎翠玉（61 歲）、徐志偉（42 歲）、陳敏盈（24 歲）、陳榮基（56 歲）、鄭燕蘭（39 歲）、劉靜嵐（10 歲）、梁家杰（23 歲）、李詠梅（52 歲）、甄子祈（7 歲）、古文昌（24 歲）、趙少琼（52 歲）、林蔚懿（10 歲）、胡毓芬（57 歲）、傅玉靈（41 歲）、林嘉敏（30 歲）、劉文麗（26 歲）、陳巧鑾（55 歲）、鄭先鑫（64 歲）、何黃佩蘭（63 歲）、徐凱盈（10 歲）。
