“药”出问题了？
今年过年，刚做妈妈的张晓叶给每个发来祝福的人都回送了一个叮嘱：若去医院开药，务必多问一句“这是不是集采的”。这个习惯，来自于一场她现在和人聊起，都不由多打几个叹号的“奇异”遭遇。
2024年6月，怀孕14周后，张晓叶终于熬到理论上“相对安全”的“孕中期”。但她并未觉得有轻松多少：小腹和腰部没规律地疼，子宫则像挂满了钢块，一阵阵地往下坠。怀孕会出现的情况千奇百怪，可这次和正常的“腹疼”显然不吻合。张晓叶害怕“小孩出问题”，当即去了医院。
她来得及时。结果显示，张晓叶现在宫缩强烈，肝也出了问题：有两个指数高过标准值，亟需住院观察。诊断书令到张晓叶坐立难安，医生则很老道地解释，这是常见的孕期合并并发症，接著开了一道名为“复方甘草片”的药，让她按时吃。
眼神在这一大盒药和价格单的个位数上来回游移著，张晓叶只觉得心里更没底了。周围人都习惯了从“拼多多”等软件上淘低价好物，但对于关于切身安全的“药”，她们从不讨价还价。这药空前的便宜，能有效果吗？
随著药价的一路猛跌，新的问题也来了。不少人开始质疑：如此不合理的低价，是否还能保证可靠的药效？
果然，吃了两天，指数不降反增。医生又把药换为了吊瓶，效果依然有限。副作用却先来了：输液要用的体内留置针引致了静脉炎，一直没降下去的肝功能指数也让疹子在她全身开遍，时不时就痒一下，堆叠起张晓叶的自我怀疑：是不是罹患了不治之症？孩子会不会也连带著受影响？
身心俱疲地受了几个月“酷刑”，直至花了600元挂到杭州当地最知名的“主任医师”的号，张晓叶才真正获得了转机。医生问询后，斩钉截铁告诉她：这不是你身体的问题，纯粹是药的问题。接著小声建议她，自行买美能原研药。张晓叶头次听说“原研药”的概念，刚在电商平台输一个字，结果就跳了出来。价格比“复方甘草片”贵不少，但吃了三天，指数立刻恢复原样，此后再没异常。
有了下一代，张晓叶不得不重视这次的遭遇。在“小红书”上一查，大数据很快把相似的帖子推到面前。和她一样，这两年，用了医院开的药或打的针后，病情一直没好转的例子比比皆是，大家的解决方案也很一致：购买价高的原研药。
疑惑在聚拢：为何医院的药变得无效？从前她们对中国医疗政策大多都了解不多，如今，却齐齐将讨论重心精准地瞄向了靶点：集采。
集采是中国于2018年起实施的国家组织药品谈判采购制度。据《人民日报》报导，其初衷是“用较少的医保资源买到性价比更优的药品”——省去流通环节，国家、省级医疗部门“明确采购量”，直接与药企进行价格谈判。“批量采购、以量换价”的打法很有效果：过去组织的十批集采中，入选药品的价格降幅大多都在50%以上。
在集采早期，关于它的正面评价并不少，诸如“灵魂砍价”等标签常常作为对其的肯定出现在媒体口中。但它还有更大的作用，集采的建立，其实依附在中国医改的大背景中。
2010年前后的十余年中，中国社会处于“医患矛盾、医疗纠纷”极为剧烈的时期，央视《新闻1+1》栏目曾报道，2010年全国共发生“医闹”事件17243起，比五年前多了近7000起。从全国法院受理的医疗纠纷案件来看，2006年到2016年的十年间，医疗纠纷案件增加了一倍。
而由医疗纠纷引致的恶性杀医事件也在频繁发生：从“哈医二院天价医药费案”“湖南湘潭产妇死亡案”到“浙江温岭杀医案”“北京民航总医院杀医案”。有媒体将这一阶段形容为中国医患关系的十年暴力期。
学界有一个共识：促成当时医患矛盾的温床，正是存在已久的“看病难、看病贵”现象。而“贵”的重要来源，则是经过多个环节才能到患者手中的药品。
药品从药厂到医院、患者的整个流通过程中，往往会滋生层层回扣，引致十分普遍且严重的医疗腐败，而在以公益性为主的中国公立医院体制下，与国际同行相比偏低的收入令医院和医生只能依靠“以药养医”，这进一步推高了药价，也加剧了医患间的不信任。
集采制度瞄准的即为此现象。2019年11月20日，中国前总理李克强在国务院常务会议上称，集采为“降低虚高药价、破除以药养医、减轻群众负担”发挥了“积极作用”。这一说法有著数据支撑：今年1月17日，中国国家医保局在新闻发布会上称，2018年以来集采共节约了4400亿元。
但随著药价的一路猛跌，新的问题也来了。2020年左右，动辄50%甚至70%以上的砍价，让不少人开始质疑：如此不合理的低价，是否还能保证可靠的药效？
一致性评价沦为“一次性”评价
对于集采药药效的质疑声并不仅仅存在于患者，有著长年临床经验的医护群体早已对大量替代原研药的集采药药效的微妙变化产生怀疑。然而，由于临床主观感受得不到有足够统计学意义样本的实验证明，这些讨论一直局限于医院内部或是网上的专业社群。
去年下半年开始，在医疗内容平台“丁香园”社区上，来自不同城市的麻醉医生反映了对集采麻醉药“丙泊酚”的临床感受，较为普遍的记录是：集采丙泊酚需要更大剂量才能达到原研药的同等效果，使用这款集采麻醉药的手术患者有更大概率出现术中不平稳（注：指血压、心率降低的情况）和术后过敏现象。
因为《我不是药神》的原型“陆勇”的事迹，不少普通人对医学术语原研药与仿制药的区别有了一定的了解。原研药是指创新性新药，成本高、研发时间长、成功率低的特点，决定了它相对高昂的价格。在20年的专利保护期到期后，其他企业可以根据原研药的主要成分生产出仿制药。一款能被纳入集采的国产仿制药必须达到的最低门槛是：通过仿制药一致性评价。
除此之外，2019年11月21日的国务院常务会议上还提出优先将“与原研药价差较大”药物纳入集采。此后多年，细则不断调整，“低价”的要求始终未变，但“有效”的标准一直在遭受质疑。
“仿制药一致性评价”在2016年中国国务院发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》后全面推行。《意见》提到，“仿制药于原研药质量疗效一致”。评定方式一般包括“药学等效性”和“生物等效性”。
“等效”二字并不意味著药效完全相同，通常情况下达到原研药80%至125%即可，许多国家奉行的都是这一标准，但这个标准却不一定能完全落实。令人担忧的是，由于后续监管缺位，决定了集采药疗效的仿制药“一致性评价”恐沦为“一次性评价”。
制药行业人士在接受大陆媒体《证券时报网》采访时透露，一些药品在通过“一致性评价”、进入集采之后，常常会以“更改包装、改换辅料的方式来降低成本”。
中国国家食品药品监督管理局（下称药监局）前局长毕井泉2024年撰文称，为防止一致性评价变一次性评价，要“加强对企业生产过程的监督”，但根据药监局发布的《药品补充申请注册事项及申报资料要求》，已获批药品在更改规格、用料、包装后并不都需要再次通过“一致性评价”。只有当“替代或减去国家药品标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材”时，才需要“针对主要病症进行100对随机对照试验，以评价二者的等效性”。
毕井泉提到：“有的药品集采价格过低，有的中标药品亏损生产，对保证产品质量是一个很大的挑战。”一位制药行业人士抱怨：“这都是明摆著的，价格高一些了没法入选，但价格低了赚不了钱，就算是仿制药，材料、人工也都是成本啊。”
国家医保局曾在2021年发布了14种仿制药的研究结果，证明其在有效性和安全性上与原研药相当。但这两年来，患者们对于低价集采药药效的怀疑，还是慢慢显露了出来。
上海一名70岁老人吃了集采降压药后，本来稳定控制住的血压变得时降时不降，他发愁：“感冒之类的不吃药也行，挺一挺都能过去，我们这些需要长期服药、不吃就会出现并发症的，该如何是好呢？”
而对于撞上集采药副作用的患者来说，“没药效”已经是“很万幸的结果”。
“等效”二字并不意味著药效完全相同，通常情况下达到原研药80%至125%即可，许多国家奉行的都是这一标准，但这个标准却不一定能完全落实。
2023年11月20日晚，在连续咳嗽一周，吃药、打针都效果寥寥后，王若琳去了广州一家三甲医院。诊断结果和她在社区医院的一样：呼吸道感染。输的药也一样：她前两天做过皮肤测试、确定不会过敏的头孢曲松钠。
医院挤满了流感患者，王若琳坐在门诊室的长椅上输液，没多久，不对劲的感受就来了。一连串的喷嚏让她鼻涕和眼泪止不住地喷泻，喉咙也好像被堵住。扶著墙壁挪到护士站的一刻，王若琳拼尽全力喊：“我过敏了。”说完瘫在椅子上，没了意识。
醒过来时，王若琳身边围著急诊医生，医生们询问过她刚才的症状和用药记录后，确定是这一次输的头孢曲松钠含有杂质，才导致王若琳过敏。一位医生补充说，药物过敏很罕见，尤其是对于王若琳这样刚通过皮试、打过头孢类药物的人。其余的医生们，说一句话，叹两下气。一位中年医生闲话家常地对王若琳吐槽：自从“集采”以来，他们“真是遇到了各种各样的问题”。
被剥夺的用药选择权
原研药企看不到希望，选择缩减在中国市场的份额甚至退出。
2024年12月30日，第十批国家药品集采结果公布后，对集采药的争议从医护和患者小圈层冲进了公共舆论中心，掀起了集采以来最大声量的讨论。
这次集采降价幅度再创纪录，50多个产品降幅超过90%，有的药品甚至低至几分钱。
最令公众意外的是，公认药效更好的原研类药品在本轮集采中无一中选，这是集采实施以来的首次。据《经济观察报》报道，包括默沙东、辉瑞、拜耳、百特等在内的20家外企的33款原研药其实均有参与此次集采，但均未中标。
仿制药因为没有高昂的研发成本，价格通常只有同款原研药的五分之一至十分之一，在集采中竞争优势明显，自集采实施以来，原研药中标的比例一直在稳步下降。
一些跨国药企在集采早期愿意降价竞争集采名额，在计划中，只要能争抢到庞大且集中的“院内市场”，以自杀式降价换取市场仍能实现薄利多销。但德国药企巨头“拜耳”的惨淡遭遇打破了跨国药企的幻想：2020年，拜耳原研降糖药阿卡波糖“拜糖平”在第二次集采时自降九成药价，以“全球最低价”中选的举动曾引发业内震惊。然而，拜耳随后的半年报却显示，“拜糖平”二季度全球营收下降了74.2%。2022年集采协议到期后，“拜糖平”未再续约。
昂贵的原研药逐渐被低价仿制药替代后，有一定经济能力也愿意自费的患者发现，医生甚至不再主动开原研药了。
杨林的奶奶八十多了，一五米的个子，体重快到一百六十斤，有一身“老年病”：高血糖、高血压。奶奶经常感冒，自己去医院输个液再回来已经轻车熟路，但2023年的这次感冒却没想像中的轻，医院检查是肺部感染。
起初，奶奶用的是国产抗生素。两百一份，能走医保，但“真菌一直掐不灭”，最后甚至进了重症监护室。杨林在门口急得转来转去，医生盯著他看了一会，终于走过来，小声告诉他：还是你们自己去买点进口药吧，1200一只，贵，但有用。
杨林疑惑：如果进口药有用，为什么医院不能直接开，而是拖到现在这个地步？医生无奈，说这药他们也开不了，他“能开的”，只有集采抗生素，“就是你奶奶一直吃的那种”。
得了消息，杨林跑遍成都市区的药店，进了一个个药店群，依靠著由陌生患者们的互助善意搭建起的人际网络，联系到了这款进口药的厂家授权的某个区域代理销售。奶奶服用后，也如医生所说好了起来，直至出院。
有亲戚抱怨，这医生也不提前告诉，非让老人家遭这么多罪。另一个在医院工作的亲戚安慰，医生也不好做，有的患者家属可能会以为医生和药贩子勾结、等著拿回扣。“因为这种事闹起来的也不少。”亲戚补了句。
杨林感叹，难道今后遇到此类情况，只能寄希望于医生的好心，以及患者们的帮忙？
医院开不出原研药的情况并不少见。一名三甲医院的医生解释，医保部门鼓励医院使用集采药品与耗材，如果采购量不达标，会影响明年的医保基金拨付。同时，医院还会受到DRG/DIP（疾病诊断相关分组/病重分值）支付方式的制约。
这是国家医保局于2019年试点的政策，DRG是指将临床症状和医疗资源消耗情况相似的患者分为一组，同一组人有统一的支付标准，DIP则是指国家根据年度医保支付总额，对每个病种制定统一的支付标准。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇2024年接受新华社采访时称，以往的传统支付方式容易“诱发医疗费用过快增长”，令“‘过度医疗’屡禁不绝”“医保基金安全难以得到保证”。同年，北京日报的一篇文章提到，改革很有成效，“部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡”。
由于中国公立医院必须恪守新医改的“控费”原则，除了上述医保支付方式的改革外，医院内用药也设有诸多考核指标，包括必须优先保证使用一定比例的集采药，以及控制药品收入占医院总收入的比例等。这一系列指标在避免“医疗浪费”的同时，也显示出越来越大的副作用：医院和医生没有动力主动使用原研药，患者也越来越难用上原研药。
国家医保局曾在新闻发布会上介绍，集采前，患者使用原研药和仿制药的用量占比约为50%，集采后，仿制药的比例“大幅提升到95%左右”；在过往9批集采中，中选的国产仿制药占96%。
“说是想帮患者省钱，但这到底哪里省了？”在深圳工作的黄浩抱怨。此前感受过集采药的“威力”之后，他和家人身体不舒服时，都只去价格昂贵的高端私立医院了。“医保缴了那么多年，现在一点用都没了。”
和他一样，转去高端私立医院或公立医院国际部门的患者并不在少数，但渐渐的，他们发现：这两个集采管不到的地方，也开不出从前的原研药了。
一名上海患者去年年底得了呼吸道感染，去了当地她很信赖的某家高端连锁私立医院，却被告知这里的复尔可丁竟只剩下国产的版本。
医院国际部门同样不能幸免。林木四年前做了甲状腺手术，每三个月定期到国际部复查，买医生开的优甲乐。上个月再去，只能买到进口分装版。吃起来没太大差别，但他忍不住担心：药都是很脆弱的，分装的过程中会不会因为接触到空气、光线而导致药效降低？紧接著，他又担心，现在只能开分装，会不会有天连分装都开不出来？
林木现在还能在京东等电商平台买到原装版本，但几次买来的药，生产批次都是一样的，有医药行业工作的朋友提醒，这可能是在清库存。他在药店群里看到，有些慢性病患者说，由于没有需求，一些原研药甚至已经退出了中国市场。
一名在药品商业化领域二十余年的从业者接受《三联生活周刊》采访时表示，这是因为集采制度的价格红线、DRG/DIP的支付限制让原研药难以和仿制药竞争，“原研药企看不到希望，选择缩减在中国市场的份额甚至退出”。
噤声之下 担忧蔓延
集采的麻醉药打下去，她清醒地疼了很久才睡过去，和两年前让她“只是睡了个好觉”的体验完全不同。
今年1月15日，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华联合20余人提交了一份提案，直言某些集采药药效不稳定，医生没有选择权，呼吁为原研药留出通道。北京朝阳医院心内科主任医师卢长林亦在提案中表示，集采药品存在疗效欠佳、不良反应较大等问题，使得患者和医生不信任集采药。
京沪两地医生的两会提案是一次罕见的临床医生集体发声，在网络上激起了更多讨论。有人认为，集采药的本意是好的，只不过该提高下准入标准，也要给药企生存空间，不能一味要求价低，不然，“最终坑的还是我们自己”。
也有人提出相反意见，在言论审查严重的社交平台上隐晦地表示：林则徐虎门销烟不是为了百姓的身体健康，他奏折里都写了，是要用国产鸦片代替外国鸦片，肥水不流外人田。怕引申的典故会让人看不懂，又补充了一句直入主题的话：如果真的是想给大家省钱，为什么不把中成药踢出医保？
中成药是以中药材为材料、在中医药理论指导下，按规定的处方和制剂工艺加工制成一定剂型的中药制品。许多患者都直言中成药根本聊胜于无，相当于安慰剂。但每次去医院开药，医生都会例行公事地开具一些，“纯粹是浪费钱”。
争议之外，担忧也在大家的心中蔓延。
北京的王柯这两天对照网上的攻略，对比各个电商平台和线下店的价格，囤了一柜子的药。但她还是担心，药的保质期有限，干脆打起了香港药店的算盘，她看到朋友圈的港澳代购说，香港药保质期长，都是四到八年，立刻高价找她代购了一些。
有在医院工作的朋友来她家作客，看到满地的快递盒，惊讶于她竟如此大惊小怪，对方劝她：仿制药很多都是有效果的，连美国这样的药品创新大国仿制药比例也达到了90%。但王柯不放心，她认为，只要让一个没效、甚至无作用的蒙混进了集采药里，她就不敢去以身犯险。
王珊今年体检时做了个胃镜，“有备无患”。集采的麻醉药打下去，她清醒地疼了很久才睡过去，和两年前让她“只是睡了个好觉”的体验完全不同。她计划，未来如果不是出现非常严重的症状，这类体检“能不做就不做”。
河北的张康也陷入长时间的犹豫，他现在的工作不景气，为了“五险一金”，始终不敢辞职。他害怕医保断供，以前交的就都没用了。集采药疗效争议被报导后，他在犹豫，是否要多交些钱，换个“靠谱”些的商业保险。
担忧的不只有患者，还有医护人员们。辽宁的一名护士刚当著患者的面打开留置针，针帽就掉了。“扔，是浪费，不扔，有污染”。在纠结中，她一套一套试，连著浪费了三套针；一位刚进医院实习的大三学生担心，不合格的耗材可能给患者带来痛苦，也可能会加深医患矛盾。“这本质上是医务人员在替政策买单。”她联想到了学医之前看到的许多医闹视频，忍不住摇头，祈祷自己不会遭遇这场由不合理的集采政策引致的无妄之灾。
讨论还在继续。前几天，对集采药的质疑声浪慢慢减少，很多为其撑腰的人站了出来。一名网民认为，污蔑集采药不好的，都是从前的药贩子，看到集采踢了他们的饭碗，于是“狗急跳墙”，编造经历。这类发言获得的点赞和支持声越来越多。王漠漠看到时，下意识就要回骂，想了想又退出了页面。
她昨天发布了一个帖子，讲述自己带父亲去医院看病，用了集采药一点效果也没有的亲身经历，评论量没过十，就被系统提示违规删帖了。她把违规的提示截图，发了个帖子，被评论区的网友提醒，连“最早发声的医生郑民华的微博都被封了”。
郑民华的微博主页显示“主动申请关闭”，一些网友评价，他是“因为心虚”。许多网友关注郑民华的微博后一路向前查询他此前发表的言论，认为他有“跪舔美国医疗系统”的嫌疑，称他“对集采的关注完全是出自于对中国医疗系统的抹黑”。
今年1月，一些网友发现，药监局公开的仿制药一致性评价试验出现了大量数据雷同，多个品种小数点后两位的数据甚至一模一样，网友纷纷质疑数据造假。药审中心于1月24日发布说明，称系编辑错误。但在当晚，药品一致性评价相关的公开文件已经无法下载。
2月9日，国家医保局联合多部门在春节前前往上海7家医院的调研有了最终结论。在回应中，医保药监称，关于“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”等说法，多来自他人转述和主观感受。对于临床收集到的不良反应个例（既有原研药，也有仿制药），根据部分医院提供的详细报告，集采的仿制药和原研药不良反应均未超出药品说明书和文献报道范围。
对于集采药争议的最后结果，很多患者从未寄予太多期待。“医疗资源丰富的上海和北京是事实上的医疗重点，这里的医生最能感受到问题的严重性。”一名慢性病患者感叹道，“现在还有谁能为我们说说话呢？”
文中受访者均为化名
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