评论｜萧易忻：《我不是药神》没说清楚的事，高药价里的“中国特色”

中国内地电影“我不是药神”日前引发诸多讨论，电影主角程勇（故事原型人物为陆勇）走私印度仿制药以挽救慢性白血病患者的故事，暴露出长久以来中国存在药价过高、民众买药难的弊病。

中国高药价的问题根本，与全球层次的医药资本化运动，以及国家层次的管理体制无法与时俱进、公立医院垄断体制等问题密切相关。在具体的实践中，“药价变高”经过了哪些环节、哪些人、哪些手？本文将从跨国药厂的资本化运动及中国内部的定价机制入手分析。

跨国药厂的“超国民待遇”

中国给予跨国药企“超国民待遇”的最特殊之处，在于即使原研药20年的专利保护期过了，跨国药企依然可以享受单独定价的优惠政策。不过，享受这个优势却需要药企在中国语境中付出制造及研发成本之外的成本，即中国特色的潜规则成本。

改革开放以后，中国逐渐成为西方大型跨国药企一个主要的市场。中国加入世界贸易组织（WTO），接轨新自由主义式的全球化，也融进了跨国药企医药资本化运动的一环。而跨国药企为掌握定价权，会透过其制度策略及政商策略的相互配合来进行权力运作。

在制度策略上，跨国药企推动“国际专利权制度”以保有其竞争优势。他们之所以会不断发明新药物，是因为一方面，他们拥有先进的技术及雄厚的资本以应对不断试错的烧钱风险；另一方面，他们推动在WTO下进行知识产权国际化，以阻止其他厂商在短时间内仿制他们辛苦研发的药品。然而，这些国际制度的设计保护跨国药企的权利，却鲜少规范他们的责任与义务。

不平等的国际经济结构，使得没有先进制药技术的国家高度依赖跨国药企，造成医药弱势国家医疗缺乏、全球用药的阶级极化等问题。然而，药企却在此制度保护下享有极高的定价权。

在政商策略上，跨国药企经营政商关系。一般而言，政府为发展经济，常希望透过吸引外资来增加收益，以便保有自身竞争力并促进地方发展，因此跨国药企通常会受到政府青睐。就中国而言，政府为吸引跨国药企投资，更给予他们“超国民待遇”，此体现在国家发改委2000年所颁布的《药品政府定价办法》，当中规定“进口原研药”（即原创性的新药）可给予“单独定价权”。

相较于国产药物通常有“政府指导价”，进口药中占大多数的“原研药”的价格则由跨国药企自己决定。而中国给予他们“超国民待遇”的最特殊之处，在于即使原研药20年的专利保护期过了，跨国药企依然可以享受单独定价的优惠政策，不需要遵循政府的指导定价，这也让跨国药企一直享有竞争优势。不过，享受这个优势却需要药企在中国语境中付出制造及研发成本之外的成本，即中国特色的潜规则成本。

以英商葛兰素史克(GlaxoSmithKline)药业在中国的行销为例，他们以虚报各种会议、人数套现操作。巨额贿赂费用最终都体现在高于成本数倍的药价之中，转嫁到广大患者身上。其他著名药厂，如礼来（Lilly）、辉瑞（Pfizer）、强生（Johnson$&Johnson，娇生）、西门子（Siemens）等都曾在不同国家有行贿的纪录。但许多药厂仍铤而走险，屡罚不改，因罚金只占他们利润极低的一部分。为了掌握定价权，跨国药企花费千万元以上的巨额费用进行价格公关并不夸张。

体制内层层加价利益链

造成药价虚高的原因是医药系统的利益链。不少药厂和药商，药商与招标人员、医生之间，已形成顽固的利益同盟。

虽然进口药定价权被跨国药企掌握使得药价偏高，但在片中为何中国的“格列宁”(原名“格列卫”)药价却比其他国家都高?这个问题主要在于中国内部的药价定价机制。

在宏观层次上，“陆勇案”发生的时机点正是中国竭力融入新自由主义全球化的时间段，加上1994年中国实施分税制改革，国家财政从地方分权转向中央集权，地方可支配的财源受限，地方政府对公立医院的拨款逐年减少。但是，政府制定的公立医院诊疗收费标准却多年未能提高，所以医院必须想办法创收才能维系医院生存。在创收的过程中，蕴藏许多寻租空间。

造成药价虚高的原因是医药系统的利益链。不少药厂和药商，药商与招标人员、医生之间，已形成顽固的利益同盟。由于药品是经过药企、医药代表、药品中间销售商和医院多重的流通网络，存在多级中间商，才到达患者手中，因此层层加价的过程中，药价会暴涨好几倍。

在这当中，公立医疗体系的垄断体制影响甚钜，所有相关制度设计如医保、职称等，皆有利于公立医院，结果造成公立医院握着大部分医疗资源，控制着75%以上药品零售，直接挤压民营医院的生存空间。

医院的药品采购有着极大的回扣空间，关键原因在于医院的药品选择权极大，不受监督；药厂就算得标，由于得标厂商一般同时会有几十家，医院也不一定就会采购，因此医院在药品使用上有最终选择权。由此，各药企便通过“高定价、大回扣”的方式去攀附公立医院，加大竞争的筹码。前面提到跨国药企进入中国市场也顺应了行贿的潜规则，由于他们能自主定价，因此有极强的销售动机，正好与以牟利为主的医疗机构形成了共犯。

对公立医院而言，药品收入占40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，说明公立医院需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本，这也反映了公立医院“以药养医”的事实。

“以药养医”会成为一种逐利手段，原是在政府规定的合法范畴中，所衍伸出来的变通方式。“以药养医”源于1950年代的中国医疗体制。在那个计划经济的年代里，医院服务具有福利性质，收费标准很低。为了维持医院的正常运作发展，官方允许公立医院在药品批发价基础上，收取10%-15%“合法的”加成利益。改革开放后的医院，延续这个计划经济时期的“合法制度”，在加成利益之前，又发展出许多药品采购的回扣空间。既然有回扣在，就无法遏制个别医院和医生逐利的冲动，医生开大处方、过度医疗就成了医院运作的常态。

由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，因此医院更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上采取高价策略，使得药品价格虚高。医生回扣不少，甚至占到药品价格的30%-40%。而那些“吃不死、治不好、价格高、回扣多”的药，最受医生欢迎。而药企在各个环节上支付的“成本费”，最后都计入药价，由患者承担。

跨国药企的贿赂

跨国药企贿赂能力更强，进口药更易成为医院的盈利产品，加上它又不被纳入医院的“药占比（药费占总医疗费用的比值）”考核体系，医生更偏好为病人开具进口药的处方。

药企的医药代表还通过学术活动、会议等方式对医院和医生行贿，由于公立医院的医生往往有发表论文和评职称等需求，进修学分又是医生晋级的必要途径，因此，非现金的“行销”手段还包含赠送学术培训的学分或帮助发表论文等方式。尽管各地都在严打医生收受回扣的现象，但真实的情况是，医药代表给医生的回扣依旧不敢少，只因处方权在医生手里，如果医药代表给医生的钱少了，这个医生可能把下一个处方开给其他药企。

跨国药企贿赂能力更强，进口药更易成为医院的盈利产品，加上它又不被纳入医院的“药占比（药费占总医疗费用的比值）”考核体系，医生更偏好为病人开具进口药的处方。但这也带来了恶果，即直接压制了国内生产和改进便宜仿制药的激励效应，导致竞争不足，形同变相垄断。这才是中国仿制药供给无法增加、品质无法提升的真正原因。

另外，药企对政府部门也进行关说。由于药品只有先在卫计委中标，才能进入医院的采购名单，因此药企为取得市场，不仅要打通医院公关，更会经营与政府的关系，因而药企会出现招标专员、招标经理之类的职位。

原本药品集中招标采购的政策目标是为了规范药品流通秩序、降低药品费用、鼓励创新与提高品质，但中国的医药招标出现了奇特现象：有些地方招标程序看似阳光，结果却是药价越来越高，政府集中招标采购后，一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。

相关政府部门以“品质优先、价格合理”的幌子搞寻租（导致药价虚高中标），集中招标的过程既无减少返利回扣，也非降低药品费用，而是相关政府部门参与药品利益再分配的过程。

未受监督的部门决定药品价格，易滋生腐败，而且是窝案式的腐败，成为推高药价的黑手。同时，这也造成了有些低价药品进不了招标序列，有的低价药品则因为企业觉得无利可图而流标或废标的情形。当然，也有某些地方政府为求政绩表现，以“压价”的方式影响二次市场准入，导致药价虚低但品质存疑的药品中标的现象发生。在此，我们看到一幅“药价虚高谋百姓财”与“药价虚低害百姓命”并存的荒谬景象。

不仅如此，药企也常利用发票制度的漏洞来支付上文所提的潜规则成本。而所有上市的药企，其财务都要通过会计师事务所审核，但这些潜规则成本不会留下任何财务凭证。为了掩盖此成本，药企将有药品经营资质的企业(俗称过票公司)嵌入发票链条中。过票公司虚开发票的功能，将潜规则成本包含在进销差价中，收取若干百分比(像是5-6个点) 的费用。药品经过过票公司层层开出加价发票，多过几次票，钱就洗出来了，但这些被贿赂者不用承担任何风险。

药价里的行政成本

中国所设置的进口药品的准入门槛也影响到药价的推高，而政府多头马车及单位间难以横向协调，引发了药品无法纳入医保的状况。

除了上述问题外，中国所设置的进口药品的准入门槛也影响到药价的推高，这主要体现于关税及临床实验上。

不同于某些发达国家对药品实行了免收或少收增值税的政策(如“英国、美国、澳大利亚的药物增值税为0%)，中国对绝大部分进口药物要收取5%甚至17%左右的关税。直到2018年5月1日国务院才针对一些进口药实行零关税政策。

而在临床试验方面，一种新研发的进口药品成功走向中国市场要经历在原产国做临床测试、在原产国上市、在中国做临床测试、成功在中国上市四个阶段。按照过去的《药品注册管理办法》，进口药物进入中国还须重做临床试验。临床试验是一个烧钱的事，需要收集大量临床资料，动辄耗时三到五年。

在费用成本上，中国境内的临床试验势必会多出科研投入与行政支出。根据2012年北京大陆药业公司披露的资料，在中国进行三期临床试验的成本大约是300-700万美元。这些费用最终则转嫁由中国患者来买单。而且，中国基本医疗保险参保率稳固在95%以上，但大部分的进口抗癌药鲜少报销范围之内。因此即便审批程序简化，进口药抗癌药可以和国外同步上市，然而高昂的价格也会让癌症患者望洋兴叹。

最后，政府多头马车及单位间难以横向协调，引发了药品无法纳入医保的状况。

在中国，医疗保障分为好几个系统，包括事业单位、企业职工、农民等都享有医保，但各类群体享有的状况却不同。由于药价采“二元定价”，即地方的卫计委负责采购招标，人社部负责纳入医保。但此两部门间常难以协调，导致药品要普惠地纳入各类医保常窒碍难行。有些省份竟将已大幅降价的药品挡在医保门外。许多省份只把谈判药品纳入了大病保险和新型农村合作医疗保险范围，而非普遍化。

此事会发生的主要原因在于，负责砍价(卫计委)的和负责买单(人社部)的不是同一位。卫计委请客讨好患者，但人社部是买单者，有多少钱是他们说了算，其他平行部门也只能协调，没办法强推。

然而，一旦谈判药品迟迟不能进入医保，将形成“坏的示范效应”。先降价的药企本来是想以低价换药品的购买量，才争取进入医保的，但若进不去，其他药企观察到降价利润太低，将继续维持高价，就没药企愿意进入药价谈判了。这也就造成了许多降价药无法纳入医保或药价继续走高的现象。

政府补救，成效尚待观察

中国政府正在新一轮医改中试图平衡资本积累与社会正义，而非走过去计划经济的大政府路线，或资本过度积累的中国式新自由主义变种路线。至于这样的改革，能否有效整治医药体系的沉疴，且留待我们进一步观察。

以上这些国际与国内推高药价的因素，是在2016年以来这轮医改之前发生的普遍现象，中国政府并非没有看出问题，也在新一轮医改中提出了一些补救措施:

首先，政府加速了新药审批。国家食品药品监督管理总局2017年3月17日发布《国家食品药品监督管理总局关于调整进口药品注册管理有关事项的决定（征求意见稿）》，这一决定简化了境外未上市新药进入中国的限制，缩短了进口新药境内外上市的时间间隔。此政策将改善进口药的时间与费用成本，也可倒逼本土药企的技术创新。

其次，国家强势介入药品价格的降价。目前，跨国药企已无法像过去那样享有超国民待遇，2017年，人社部启动了医保目录药品准入的首次国家谈判，最终将36种新药纳入医保目录，平均降价幅度44%，其中绝大多数为抗癌药。英国《金融时报》报导称，谈判效果凸显出世界各大制药公司正配合中国政府降低药价的行动，这会使一些药品的营收增长放缓。虽然，中国消费群体庞大，伴随着老龄化与人们开始讲求优质生活的大趋势，并不易使跨国药企放弃此市场；但由于2020年中国将成为全球最大医药市场，因而跨国药企还是选择与政府妥协而降低药价。

中国也意识到其抗癌药药价高问题的根本，还是在于本土药企创新能力不足。要在短时间内赶上制药水准，中国正以惯用的“花大钱买人才”的方式雄心勃勃地开发全球市场的药品，近来辉瑞、阿斯特捷利康、葛兰素史克与强生等大药企的前中国主管们，已转至中国企业任职。此趋势能否带动中国制药技术的发展，仍有待观察。

另外，政府机关也正在进行组织再造。《我不是药神》上映时逢“国家医疗保障局”新成立之时，此机构的设立标示着新一轮医改的组织再造。“国家医疗保障局”的成立，将原先分散在人社部、卫计委等多个部门中的有关医保报销中医疗服务定价、招标采购、医保基金支付等环节合并在同一个部门，以体现药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑，此或可改善原先多头马车的问题。

再者是“两票制”的推动。为解决虚开发票而导致药商为医院或医生洗钱的弊病，政府推动“两票制”，也就是药品从生产公司到药品流通公司开一次发票，而流通公司到医疗机构开一次发票，以压缩药品流通环节。“两票制”推行后，药品的发票流将简化为：生产药企--药品经销商--医疗机构。

对于从事药品分销业务的经销商来说，两票制使得中间多余的商业环节都将被压缩掉，或可产生正面的发展，层层剥削的问题或可改善，以利益操作而产生的“劣药驱逐良药”现象，或将遭受打击。然而，负面发展也不是不可能，主要在于若推广成本和回扣仍无法降低，推广成本和回扣很可能只是从流通经销商支付变为由生产药企支付，最终售价或许仍难以降低。

最后，医生待遇结构也进行了调整。医生靠灰色收入创收，其实是因其待遇低而寻找创收的方式。政府也体认到这点，因此在药价改革的同时也需要正本清源地进行医疗人员的待遇改革。2017年9月“药品零加成”政策落实到全部的公立医院，药品的总体价格平均下降20%。为弥补医疗人员待遇，政府另设“医事服务费”，以实现补偿机制转换。

高药价根本：中国适应全球化的变种

中国高药价的问题根本，与全球层次的医药资本化运动，以及国家层次的管理体制无法与时俱进、公立医院垄断体制等问题密切相关。

综上所述，中国高药价的问题根本，是中国在适应新自由主义式的全球化中所产生的一种既新颖又僵化的混杂变种，不幸地发展出畸形的医药市场。

医药的资本化运动体现于跨国药企因“超国民待遇”所享有的垄断定价权，以及层层加价的医药供应链所产生的共犯结构。在这当中，权力过度集中之处，如地方卫计委与公立医院，常是腐败发生的重灾区，这样的发展更阻碍了中国本土药企的创新，让良好药效的药物被跨国药企所垄断。在中国这种恩庇侍从体制下，这些单位掌管权力分配，药企在不公正的市场经济下，遵守规则难以存活，但以贿赂打通与权力者的关系却能取得利益，这也导致利益链盘根错节，腐败逐渐集团化，损害患者利益。至于无法与时俱进的管理体制，除了呈现于卫计委的寻租空间外，还体现在发票相关规定的不规范、单位间横向协调差、设置重重进口药品的准入门槛等方面，这些都造成了高药价由患者买单的现象。

如上文所示，目前中国政府正在新一轮医改中试图平衡资本积累与社会正义，而非走过去计划经济的大政府路线，或资本过度积累的中国式新自由主义变种路线。至于这样的改革，能否有效整治医药体系的沉疴，且留待我们进一步观察。

（萧易忻，华东理工大学社会工作系副教授）