評論｜蕭易忻：《我不是藥神》沒說清楚的事，高藥價裏的「中國特色」

中國內地電影「我不是藥神」日前引發諸多討論，電影主角程勇（故事原型人物為陸勇）走私印度仿製藥以挽救慢性白血病患者的故事，暴露出長久以來中國存在藥價過高、民眾買藥難的弊病。

中國高藥價的問題根本，與全球層次的醫藥資本化運動，以及國家層次的管理體制無法與時俱進、公立醫院壟斷體制等問題密切相關。在具體的實踐中，「藥價變高」經過了哪些環節、哪些人、哪些手？本文將從跨國藥廠的資本化運動及中國內部的定價機制入手分析。

跨國藥廠的「超國民待遇」

中國給予跨國藥企「超國民待遇」的最特殊之處，在於即使原研藥20年的專利保護期過了，跨國藥企依然可以享受單獨定價的優惠政策。不過，享受這個優勢卻需要藥企在中國語境中付出製造及研發成本之外的成本，即中國特色的潛規則成本。

改革開放以後，中國逐漸成為西方大型跨國藥企一個主要的市場。中國加入世界貿易組織（WTO），接軌新自由主義式的全球化，也融進了跨國藥企醫藥資本化運動的一環。而跨國藥企為掌握定價權，會透過其制度策略及政商策略的相互配合來進行權力運作。

在制度策略上，跨國藥企推動「國際專利權制度」以保有其競爭優勢。他們之所以會不斷發明新藥物，是因為一方面，他們擁有先進的技術及雄厚的資本以應對不斷試錯的燒錢風險；另一方面，他們推動在WTO下進行知識產權國際化，以阻止其他廠商在短時間內仿製他們辛苦研發的藥品。然而，這些國際制度的設計保護跨國藥企的權利，卻鮮少規範他們的責任與義務。

不平等的國際經濟結構，使得沒有先進製藥技術的國家高度依賴跨國藥企，造成醫藥弱勢國家醫療缺乏、全球用藥的階級極化等問題。然而，藥企卻在此制度保護下享有極高的定價權。

在政商策略上，跨國藥企經營政商關係。一般而言，政府為發展經濟，常希望透過吸引外資來增加收益，以便保有自身競爭力並促進地方發展，因此跨國藥企通常會受到政府青睞。就中國而言，政府為吸引跨國藥企投資，更給予他們「超國民待遇」，此體現在國家發改委2000年所頒布的《藥品政府定價辦法》，當中規定「進口原研藥」（即原創性的新藥）可給予「單獨定價權」。

相較於國產藥物通常有「政府指導價」，進口藥中佔大多數的「原研藥」的價格則由跨國藥企自己決定。而中國給予他們「超國民待遇」的最特殊之處，在於即使原研藥20年的專利保護期過了，跨國藥企依然可以享受單獨定價的優惠政策，不需要遵循政府的指導定價，這也讓跨國藥企一直享有競爭優勢。不過，享受這個優勢卻需要藥企在中國語境中付出製造及研發成本之外的成本，即中國特色的潛規則成本。

以英商葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)藥業在中國的行銷為例，他們以虛報各種會議、人數套現操作。巨額賄賂費用最終都體現在高於成本數倍的藥價之中，轉嫁到廣大患者身上。其他著名藥廠，如禮來（Lilly）、輝瑞（Pfizer）、強生（Johnson$&Johnson，嬌生）、西門子（Siemens）等都曾在不同國家有行賄的紀錄。但許多藥廠仍鋌而走險，屢罰不改，因罰金只佔他們利潤極低的一部分。為了掌握定價權，跨國藥企花費千萬元以上的巨額費用進行價格公關並不誇張。

體制內層層加價利益鏈

造成藥價虛高的原因是醫藥系統的利益鏈。不少藥廠和藥商，藥商與招標人員、醫生之間，已形成頑固的利益同盟。

雖然進口藥定價權被跨國藥企掌握使得藥價偏高，但在片中為何中國的「格列寧」(原名「格列衞」)藥價卻比其他國家都高?這個問題主要在於中國內部的藥價定價機制。

在宏觀層次上，「陸勇案」發生的時機點正是中國竭力融入新自由主義全球化的時間段，加上1994年中國實施分税制改革，國家財政從地方分權轉向中央集權，地方可支配的財源受限，地方政府對公立醫院的撥款逐年減少。但是，政府制定的公立醫院診療收費標準卻多年未能提高，所以醫院必須想辦法創收才能維繫醫院生存。在創收的過程中，藴藏許多尋租空間。

造成藥價虛高的原因是醫藥系統的利益鏈。不少藥廠和藥商，藥商與招標人員、醫生之間，已形成頑固的利益同盟。由於藥品是經過藥企、醫藥代表、藥品中間銷售商和醫院多重的流通網絡，存在多級中間商，才到達患者手中，因此層層加價的過程中，藥價會暴漲好幾倍。

在這當中，公立醫療體系的壟斷體制影響甚鉅，所有相關制度設計如醫保、職稱等，皆有利於公立醫院，結果造成公立醫院握着大部分醫療資源，控制着75%以上藥品零售，直接擠壓民營醫院的生存空間。

醫院的藥品採購有着極大的回扣空間，關鍵原因在於醫院的藥品選擇權極大，不受監督；藥廠就算得標，由於得標廠商一般同時會有幾十家，醫院也不一定就會採購，因此醫院在藥品使用上有最終選擇權。由此，各藥企便通過「高定價、大回扣」的方式去攀附公立醫院，加大競爭的籌碼。前面提到跨國藥企進入中國市場也順應了行賄的潛規則，由於他們能自主定價，因此有極強的銷售動機，正好與以牟利為主的醫療機構形成了共犯。

對公立醫院而言，藥品收入佔40%，而其中主要的構成部分是15%的「藥品加價」。歷年藥品收支結餘，始終大於收支總結餘，說明公立醫院需要通過來自藥品的收益，彌補其他服務成本，這也反映了公立醫院「以藥養醫」的事實。

「以藥養醫」會成為一種逐利手段，原是在政府規定的合法範疇中，所衍伸出來的變通方式。「以藥養醫」源於1950年代的中國醫療體制。在那個計劃經濟的年代裏，醫院服務具有福利性質，收費標準很低。為了維持醫院的正常運作發展，官方允許公立醫院在藥品批發價基礎上，收取10%-15%「合法的」加成利益。改革開放後的醫院，延續這個計劃經濟時期的「合法制度」，在加成利益之前，又發展出許多藥品採購的回扣空間。既然有回扣在，就無法遏制個別醫院和醫生逐利的衝動，醫生開大處方、過度醫療就成了醫院運作的常態。

由於醫院營收高度倚賴15%的藥品加價，因此醫院更傾向於採購並使用高價藥物，導致藥商在定價上採取高價策略，使得藥品價格虛高。醫生回扣不少，甚至佔到藥品價格的30%-40%。而那些「吃不死、治不好、價格高、回扣多」的藥，最受醫生歡迎。而藥企在各個環節上支付的「成本費」，最後都計入藥價，由患者承擔。

跨國藥企的賄賂

跨國藥企賄賂能力更強，進口藥更易成為醫院的盈利產品，加上它又不被納入醫院的「藥佔比（藥費佔總醫療費用的比值）」考核體系，醫生更偏好為病人開具進口藥的處方。

藥企的醫藥代表還通過學術活動、會議等方式對醫院和醫生行賄，由於公立醫院的醫生往往有發表論文和評職稱等需求，進修學分又是醫生晉級的必要途徑，因此，非現金的「行銷」手段還包含贈送學術培訓的學分或幫助發表論文等方式。儘管各地都在嚴打醫生收受回扣的現象，但真實的情況是，醫藥代表給醫生的回扣依舊不敢少，只因處方權在醫生手裏，如果醫藥代表給醫生的錢少了，這個醫生可能把下一個處方開給其他藥企。

跨國藥企賄賂能力更強，進口藥更易成為醫院的盈利產品，加上它又不被納入醫院的「藥佔比（藥費佔總醫療費用的比值）」考核體系，醫生更偏好為病人開具進口藥的處方。但這也帶來了惡果，即直接壓制了國內生產和改進便宜仿製藥的激勵效應，導致競爭不足，形同變相壟斷。這才是中國仿製藥供給無法增加、品質無法提升的真正原因。

另外，藥企對政府部門也進行關說。由於藥品只有先在衞計委中標，才能進入醫院的採購名單，因此藥企為取得市場，不僅要打通醫院公關，更會經營與政府的關係，因而藥企會出現招標專員、招標經理之類的職位。

原本藥品集中招標採購的政策目標是為了規範藥品流通秩序、降低藥品費用、鼓勵創新與提高品質，但中國的醫藥招標出現了奇特現象：有些地方招標程式看似陽光，結果卻是藥價越來越高，政府集中招標採購後，一些地方的中標價反而大大高於市場批發價。

相關政府部門以「品質優先、價格合理」的幌子搞尋租（導致藥價虛高中標），集中招標的過程既無減少返利回扣，也非降低藥品費用，而是相關政府部門參與藥品利益再分配的過程。

未受監督的部門決定藥品價格，易滋生腐敗，而且是窩案式的腐敗，成為推高藥價的黑手。同時，這也造成了有些低價藥品進不了招標序列，有的低價藥品則因為企業覺得無利可圖而流標或廢標的情形。當然，也有某些地方政府為求政績表現，以「壓價」的方式影響二次市場准入，導致藥價虛低但品質存疑的藥品中標的現象發生。在此，我們看到一幅「藥價虛高謀百姓財」與「藥價虛低害百姓命」並存的荒謬景象。

不僅如此，藥企也常利用發票制度的漏洞來支付上文所提的潛規則成本。而所有上市的藥企，其財務都要通過會計師事務所審核，但這些潛規則成本不會留下任何財務憑証。為了掩蓋此成本，藥企將有藥品經營資質的企業(俗稱過票公司)嵌入發票鏈條中。過票公司虛開發票的功能，將潛規則成本包含在進銷差價中，收取若干百分比(像是5-6個點) 的費用。藥品經過過票公司層層開出加價發票，多過幾次票，錢就洗出來了，但這些被賄賂者不用承擔任何風險。

藥價裏的行政成本

中國所設置的進口藥品的准入門檻也影響到藥價的推高，而政府多頭馬車及單位間難以橫向協調，引發了藥品無法納入醫保的狀況。

除了上述問題外，中國所設置的進口藥品的准入門檻也影響到藥價的推高，這主要體現於關税及臨床實驗上。

不同於某些發達國家對藥品實行了免收或少收增值税的政策(如「英國、美國、澳大利亞的藥物增值税為0%)，中國對絕大部分進口藥物要收取5%甚至17%左右的關税。直到2018年5月1日國務院才針對一些進口藥實行零關税政策。

而在臨床試驗方面，一種新研發的進口藥品成功走向中國市場要經歷在原產國做臨床測試、在原產國上市、在中國做臨床測試、成功在中國上市四個階段。按照過去的《藥品註冊管理辦法》，進口藥物進入中國還須重做臨床試驗。臨床試驗是一個燒錢的事，需要收集大量臨床資料，動輒耗時三到五年。

在費用成本上，中國境內的臨床試驗勢必會多出科研投入與行政支出。根據2012年北京大陸藥業公司披露的資料，在中國進行三期臨床試驗的成本大約是300-700萬美元。這些費用最終則轉嫁由中國患者來買單。而且，中國基本醫療保險參保率穩固在95%以上，但大部分的進口抗癌藥鮮少報銷範圍之內。因此即便審批程式簡化，進口藥抗癌藥可以和國外同步上市，然而高昂的價格也會讓癌症患者望洋興歎。

最後，政府多頭馬車及單位間難以橫向協調，引發了藥品無法納入醫保的狀況。

在中國，醫療保障分為好幾個系統，包括事業單位、企業職工、農民等都享有醫保，但各類群體享有的狀況卻不同。由於藥價採「二元定價」，即地方的衞計委負責採購招標，人社部負責納入醫保。但此兩部門間常難以協調，導致藥品要普惠地納入各類醫保常窒礙難行。有些省份竟將已大幅降價的藥品擋在醫保門外。許多省份只把談判藥品納入了大病保險和新型農村合作醫療保險範圍，而非普遍化。

此事會發生的主要原因在於，負責砍價(衞計委)的和負責買單(人社部)的不是同一位。衞計委請客討好患者，但人社部是買單者，有多少錢是他們說了算，其他平行部門也只能協調，沒辦法強推。

然而，一旦談判藥品遲遲不能進入醫保，將形成「壞的示範效應」。先降價的藥企本來是想以低價換藥品的購買量，才爭取進入醫保的，但若進不去，其他藥企觀察到降價利潤太低，將繼續維持高價，就沒藥企願意進入藥價談判了。這也就造成了許多降價藥無法納入醫保或藥價繼續走高的現象。

政府補救，成效尚待觀察

中國政府正在新一輪醫改中試圖平衡資本積累與社會正義，而非走過去計劃經濟的大政府路線，或資本過度積累的中國式新自由主義變種路線。至於這樣的改革，能否有效整治醫藥體系的沉疴，且留待我們進一步觀察。

以上這些國際與國內推高藥價的因素，是在2016年以來這輪醫改之前發生的普遍現象，中國政府並非沒有看出問題，也在新一輪醫改中提出了一些補救措施:

首先，政府加速了新藥審批。國家食品藥品監督管理總局2017年3月17日發布《國家食品藥品監督管理總局關於調整進口藥品註冊管理有關事項的決定（徵求意見稿）》，這一決定簡化了境外未上市新藥進入中國的限制，縮短了進口新藥境內外上市的時間間隔。此政策將改善進口藥的時間與費用成本，也可倒逼本土藥企的技術創新。

其次，國家強勢介入藥品價格的降價。目前，跨國藥企已無法像過去那樣享有超國民待遇，2017年，人社部啟動了醫保目錄藥品准入的首次國家談判，最終將36種新藥納入醫保目錄，平均降價幅度44%，其中絕大多數為抗癌藥。英國《金融時報》報導稱，談判效果凸顯出世界各大製藥公司正配合中國政府降低藥價的行動，這會使一些藥品的營收增長放緩。雖然，中國消費群體龐大，伴隨着老齡化與人們開始講求優質生活的大趨勢，並不易使跨國藥企放棄此市場；但由於2020年中國將成為全球最大醫藥市場，因而跨國藥企還是選擇與政府妥協而降低藥價。

中國也意識到其抗癌藥藥價高問題的根本，還是在於本土藥企創新能力不足。要在短時間內趕上製藥水準，中國正以慣用的「花大錢買人才」的方式雄心勃勃地開發全球市場的藥品，近來輝瑞、阿斯特捷利康、葛蘭素史克與強生等大藥企的前中國主管們，已轉至中國企業任職。此趨勢能否帶動中國製藥技術的發展，仍有待觀察。

另外，政府機關也正在進行組織再造。《我不是藥神》上映時逢「國家醫療保障局」新成立之時，此機構的設立標示着新一輪醫改的組織再造。「國家醫療保障局」的成立，將原先分散在人社部、衞計委等多個部門中的有關醫保報銷中醫療服務定價、招標採購、醫保基金支付等環節合併在同一個部門，以體現藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁，此或可改善原先多頭馬車的問題。

再者是「兩票制」的推動。為解決虛開發票而導致藥商為醫院或醫生洗錢的弊病，政府推動「兩票制」，也就是藥品從生產公司到藥品流通公司開一次發票，而流通公司到醫療機構開一次發票，以壓縮藥品流通環節。「兩票制」推行後，藥品的發票流將簡化為：生產藥企–藥品經銷商–醫療機構。

對於從事藥品分銷業務的經銷商來說，兩票制使得中間多餘的商業環節都將被壓縮掉，或可產生正面的發展，層層剝削的問題或可改善，以利益操作而產生的「劣藥驅逐良藥」現象，或將遭受打擊。然而，負面發展也不是不可能，主要在於若推廣成本和回扣仍無法降低，推廣成本和回扣很可能只是從流通經銷商支付變為由生產藥企支付，最終售價或許仍難以降低。

最後，醫生待遇結構也進行了調整。醫生靠灰色收入創收，其實是因其待遇低而尋找創收的方式。政府也體認到這點，因此在藥價改革的同時也需要正本清源地進行醫療人員的待遇改革。2017年9月「藥品零加成」政策落實到全部的公立醫院，藥品的總體價格平均下降20%。為彌補醫療人員待遇，政府另設「醫事服務費」，以實現補償機制轉換。

高藥價根本：中國適應全球化的變種

中國高藥價的問題根本，與全球層次的醫藥資本化運動，以及國家層次的管理體制無法與時俱進、公立醫院壟斷體制等問題密切相關。

綜上所述，中國高藥價的問題根本，是中國在適應新自由主義式的全球化中所產生的一種既新穎又僵化的混雜變種，不幸地發展出畸形的醫藥市場。

醫藥的資本化運動體現於跨國藥企因「超國民待遇」所享有的壟斷定價權，以及層層加價的醫藥供應鏈所產生的共犯結構。在這當中，權力過度集中之處，如地方衞計委與公立醫院，常是腐敗發生的重災區，這樣的發展更阻礙了中國本土藥企的創新，讓良好藥效的藥物被跨國藥企所壟斷。在中國這種恩庇侍從體制下，這些單位掌管權力分配，藥企在不公正的市場經濟下，遵守規則難以存活，但以賄賂打通與權力者的關係卻能取得利益，這也導致利益鏈盤根錯節，腐敗逐漸集團化，損害患者利益。至於無法與時俱進的管理體制，除了呈現於衞計委的尋租空間外，還體現在發票相關規定的不規範、單位間橫向協調差、設置重重進口藥品的准入門檻等方面，這些都造成了高藥價由患者買單的現象。

如上文所示，目前中國政府正在新一輪醫改中試圖平衡資本積累與社會正義，而非走過去計劃經濟的大政府路線，或資本過度積累的中國式新自由主義變種路線。至於這樣的改革，能否有效整治醫藥體系的沉疴，且留待我們進一步觀察。

（蕭易忻，華東理工大學社會工作系副教授）