评论｜争议连连的奥巴马医保，到底是怎么回事？

编按：奥巴马政府的八年执政落下帷幕。回溯其“政绩”，最重要也是最引起争议的，莫过于“奥巴马医保”计划。然而这一改革的背景与施行细节，往往少为华语读者所知。本文原题“详解《平价医保法》与美国医保的方方面面”，是对奥巴马医保和美国医保现状的较为详细的介绍。原载于微信“北大飞”公众号。经作者授权，由《端传媒》编修精简刊出。

《平价医保法》（Patient Protection and Affordable Care Act，又称“奥巴马医保”）是美国总统奥巴马当政八年来主要政绩之一，但也极具争议性。支持者认为这项政策结束了美国商业医保体系让几千万急需治疗的病患无人过问的局面，是人道和文明的胜利。而反对者则认为其标志着美国放弃自己独有的“例外性”，向欧式社会主义福利国家投降。

本文尽可能以简单扼要的方式，勾勒美国医保体系结构，介绍奥巴马医改政策，厘清争点。

美国医保体系的构成

美国医保体系分为公共医保和商业（私人）医保两大部分。公共医保部分由政府出钱付费为主，涵盖老人医保、 穷人医保，和儿童医保。这三种情况外的大多数人，则需要使用商业医保。主要分成两种：一是企业集体医保。由企业和保险公司谈判，为其员工提供医保。这是美国大部分人在使用的医保，总覆盖人数约为1.55亿人。二是自购医保，适用于无法享受企业医保的其他美国人，包括自雇的个体户或小业主、 透过第三方聘用的“合同工”，和财力微薄无力负担员工医保费用的小企业员工。

“自购医保”的投保人必须直接向保险公司购买，他们是奥巴马医保的主要目标。医改前通过自购市场参保的约有1400万人，另有约5000万人没有保险。医改后截至2015年，已有2200万人在自购市场上买到保险。

美国以商业医保为主，独树一帜；相比之下，欧洲各国和日本、加拿大、新加坡等其他发达国家，均是公立医保为主。

前述各国都实行市场经济制度，为何仅有美国使用私立医保为主？按照市场经济产生自发秩序促进繁荣的一般认识，似乎美国的医保应该办得最好，真正做到物美价廉。但实际上，大家听到的问题又以美国医保最多：平均医疗费用最高，没有保险人数比例最多，等等。

要理解奥巴马医改的种种举措，我们首先要弄清主导医保行业的核心经济规律：逆向选择原理。

逆向选择原理，与美国医保市场之弊

设想保险公司如果对参保者不分身体健康状况统一收费，则这项医保对重病人的价值，会比对健康人高得多。毕竟，健康人平时只是发烧感冒之类小病，偶尔去看医生，重病号一个大手术就花出天价。在这情况下，最健康的那部分人会觉得很不合算而退保，余下的总医疗费平摊到每人身上就更高了。

为了保本，保险公司只能提高保费，这又会促使新的健康参保人退出，然后保险公司只好再次提价……依此恶性循环，参保人中重病患者越来越多，健康人为生病的人出资的设想就难以为继，最终导致保险计划破产。

这个会导致健康人不断退出的机制，就叫做“逆向选择”（adverse selection）。其导致保险计划破产的过程，则被称为“死亡螺旋”（death spiral）。正是因为存在逆向选择这种机制，医保行业才很难仅仅通过自由竞争，形成令人满意的“自发秩序”。这是为什么大多数市场经济国家，仍会选择以公立为主的医保，甚至选择“计划经济”。因为应对逆向选择最简单干脆的办法，正是让所有人在公共系统内全部自动参保，通过所缴纳税款共同承担费用。

面对逆向选择机制，私人保险公司为了保本牟利，只能尽可能吸引健康人参保，避开真正有医疗需求的病人。最基本的办法，就是考察申请入保者健康的“既有状况”（pre-existing conditions）。凡是可能增大今后患病风险，产生高医疗费用的身体征兆、既往病史、基因构成等，都可以称作“既有状况”。对于有这类状况的投保人，保险公司或者直接拒绝，或者额外征收高价。

保险公司也可能会写明某些病症不保，或者干脆限定每年理赔额度上限。这样一来，医疗费高的人会自动却步。

同样的，自购市场上老年人会被收高价（只有达到65岁才能享受公立老人医保），而妇女的保费会高于男性，因为女性生理构造和承担生育职责，统计上有更多的医疗需求。大量保险计划甚至不覆盖妇科费用。

简言之，在自购医保市场上，越用不着保险的人，越容易加保，保险费也越低；而越是需要保险的人，保险费用就越高，甚至拿不到保险。

奥巴马医保的目标与策略

奥巴马医改目标是让所有人——无论身体已有状况如何，都能获得合理的医疗资源。

不过，将整个医保行业国有化，国家统一支付，一举排除逆向选择的方案，等于让大部分保险公司关门，并让政府直接管理医生，对既有利益结构冲击太大，在政治上不可行。因此，奥巴马医改主要针对自购医保市场动刀。2010年通过的《平价医保法》明确规定：保险公司不得因投保人的身体状况而拒绝，或进行价格歧视。

但这条规定远远不够，还必须有各种复杂的配套设施来对抗“逆向选择”，尽力将健康人留在保险计划内，维持整个系统。怎么办？

首先，平价医保法规定任何个人都要购买保险。不买的，则要在缴税时缴纳数量为收入额2.5%的罚金，这也是平价医保法的争议焦点所在，因为这等同于强制参保。

其次，为了防止“大病不保小病保”，平价医保法定义了任何保险计划需达到的“最低要求”──任何保险计划必须覆盖够多的医疗项目，亦不得设置理赔额度上限，而且还限定了参保者自费支出的年度上限额。

另外，为防止保险公司利用条文细节坑骗消费者，平价医保法对医保计划制定了“80/20规则”：理赔支出必须占保费收入的80%，行政费用和利润总和不能超过两成。

从原教旨市场经济学的角度看，这类限制保险公司的规定十分糟糕，会严重抑制公司的创新能力。但其实这些规则的目的正好是建立合理的激励，使得创新真正导向提高经济效率和社会福利的方向。在平价医保法之前，保险公司在自购市场上的“创新”，大量聚焦在研究如何发现、避开“已有身体状况”的健康欠佳群体。这种创新的结果，让真正需要医疗服务的人看不上病，对总体社会福利只有负面效果。而改变激励诱因后，保险公司会将更多创新精力放在提高行政效率、挑选物美价廉医院这些方面。

3R机制，对抗逆向选择

在此基础上，奥巴马的平价医保法还设计了三大机制，防范逆向选择：风险调整（risk adjustment）、再保险（reinsurance），以及风险通道（risk corridor）──这三者又常被称为 3R 机制。

“风险调整机制”监控保险计划的健康/ 患病比例；如果健康人比例过高，将被收取一笔费用，以补贴健康人比例相应不足的其他保险计划。换句话说，导入风险调整机制后，保险公司挑选健康参保人将变得没有意义──即便挑到了一群健康人，也会产生额外费用，让好处化为乌有。

再保险和风险通道机制，都是为了帮助保险公司顺利度过医改最初的危险期。在这个时期，保险公司没有先前经验预知有什么人会参保、预计多少花费，很难设定合理的保费，逆向选择压力会而格外大。另外，平价医疗法虽规定人人参保，但之前因身体健康而未参保的人群不会迅速入保，但先前被拒之门外的重病患者，则可能大量涌入，使最初时保险计划亏本，陷入死亡螺旋。

“再保险机制”向全国所有的保险计划（包括自购医保和企业集体医保）收取一笔费用，用来补贴自购市场上“理赔支出过高”的保险计划。由于企业集体医保也要出钱，所以这是让集体医保参保人分担部分自购市场参保人费用。

而 “风险通道”则是由联邦政府直接补贴自购医保计划，帮助保险公司降低保费。其做法是：首先由保险公司估算医保计划理赔费用总支出的“目标值”，一般来说是总保费的八成；在医改实施后的最初三年，一旦保险公司的实际理赔超出了目标值，其超出部分将由国家拨出的“风险通道”资金承担。

反过来，为防止保险公司把保费定的过高，风险通道机制又规定：实际理赔费用在目标值97%以下，92%以上时，需要把省下的费用的一半交给国家。而如果实际理赔额低于目标值的92%，则除了97%到92%这部分的一半（等于目标值的2.5%）要交给国家外，低于92%部分的八成要交给国家。

再保险和风险通道机制这两个机制，均设定了三年有效期。

这些做法，一方面可以促使保险公司尽可能准确订价，另一方面又帮助大家度过最初难关。是很精巧的制度设计。可惜的是，风险通道机制最终不幸成为政治的牺牲品（见本文第七节），这是导致2016年奥巴马医保出现问题的关键。

政府医保交易平台

平价医保法的一大贡献，是建立了大名鼎鼎（对于反对者来说则是臭名远扬）的“政府医保交易平台”。这是政府建立和管理的电子交易系统，各保险公司可以选择在该平台上出售自己的医保计划。

首先，医保交易平台实现了统一的“一站式”购买。在此之前，消费者自购医保必须到不同公司网站上查询，和推销员直接打交道，不但过程麻烦，且透明性低。要比较在细节上千差万别的保险计划，非常吃力。

政府建立平台后，消费者可以在同一网站，按自己需求查询不同保险公司产品进行，不同医保计划的差别变得明确。而且，平价医保法对医保产品的质量进行了具体规定；哪怕是面对不熟悉的保险公司，消费者也不必担心上当受骗。

市场原教旨主义者经常认为，政府越干预，就越不利于竞争，但这种思路，对于医保这种高度复杂的产品并不成立。价格信号能起作用，得建立在消费者容易比较质量的前提下。价格便宜的产品如果没法判断质量，大家也不敢贸然购买。之前保险公司竞争的一大法宝，正是把保险设计得复杂和不透明，使客户很难比较同类产品，以方便锁定客户。

政府交易平台还对医保依据其价值进行分级，这样不同医保计划的透明性、可比性大增，消费者更换医保容易得多。

奥巴马医保，提高民众负担？

对奥巴马医改很流行的一种批评，是指其造成自付额度大增。

医改之前的许多私人自购保险，保费低，自付额度也低，好像很合算。但这样的保险属于“大病不保小病保”。如果去看医生只是因为头疼脑热，这份医保用起来当然惬意；而一旦不幸有了大病，则高额医疗费用大部分得自己出，很可能会导致破产。

当然，绝大部分人在若干年内得上大病的可能性并不大，所以意识不到自己冒的风险（很多人甚至不知道自己的保险有理赔上限）。奥巴马医保提高自付额度，但调整理赔上限，保大病但不保小病──这使得必须就医的大病不会被拖延治疗，也不会造成破产，而平常小病，则不至于频繁去医院挤占资源。

另一个对奥巴马医改的常见批评，是保费的升高──毕竟新政策促使人人参保，让健康人分担病患的医疗费，这样一来，健康人的保险费必然升高。

然而，健康人不一定有钱，怎么能分担的起呢？为了解决这个问题，联邦政府从税收补贴经济条件欠佳者的保险费用──家庭收入越低，补贴幅度也会越大，保证保险费支出在其收入的合理范围内。而联邦税收本身有一定的累进幅度（富人税率高于穷人），所以由联邦补贴低收入者的医保，等于进行了一次再分配，补贴后由高收入人群承担更多。

共和党人破坏风险通道，导致保费飙升

按照2016年十月份的数据，2017年个人自购市场保费平均上升22%，一时间唱衰医改的各路保守派人马声威大震。但其背后的原因，却正是前面说过的：保证医改度过最初难关的“风险通道”机制，被奥巴马的政敌有意破坏。

阿拉巴马州参议员、也是特朗普（川普）新任命的司法部长 Jeff Sessions，和密歇根州众议员Fred Upton 发现了平价医保法的一个漏洞：平价医保法虽规划了风险通道，其本身并未为风险通道拨出专款，所以这笔钱，必须从“需要议会点头的”财政年度拨款中支取。

本来这不是问题，因为每年议会拨出多笔巨额资金，很容易为风险通道找到用途符合的款项。但在2015年度的财政预算案中，Fred Upton 偷偷在文件中写进一句：任何拨款均不得用于风险通道项目。如此细节在近千页的预算案中很容易被忽略；预算案一通过，风险通道即被堵死。

风险通道破坏的效果立竿见影。首先撑不下去的是民间自助医疗（co-op）组织。这些群体不以营利为目的，只是大家互助看病；本来办的不错，加入的人也越来越多，很有希望在几年内实现收支平衡。但原本能在最初困难期施以援手的风险通道资金落空后，这些项目逐渐陷入死亡螺旋而破产。在他们退出市场后，病人被释放出来进入更大的保险公司，导致后者负担加重，也渐渐难以维持，而不得不加价。

而保守派把风险通道这项制度设计描述为“政商勾结”，送钱给保险公司，好像自己成了为民请命的英雄。但明眼人看得出这种说法的荒唐：

第一，风险通道机制并不承担保险公司所有亏损，只是分担五成到八成；

第二，风险通道机制要求保险公司盈利过高的，必须将部分盈利交给政府；

第三，平价医保法已限定保险公司盈利和行政费用必须在总保费两成以下（80／20规则）。在这种情况下，补贴保险公司等于降低保费，补贴普通消费者；

第四，风险通道机制只有三年有效期。

废除平价医保法，说起来容易做起来难

2016年美国大选不但特朗普意外获胜，共和党还拿下参众两院多数。看上去，他们终于获得了梦寐以求的废除平价医保法的机会，但这事真要办起来不像想像的那么容易。因为法律条文可以轻易废除，但医疗保险的经济规律没法改变。

目前民众对平价医保法，希望保留甚至扩大的占到一半，希望废除或者放松的占43%，其中主张彻底废除的只有26%。而对于医保法的细节，民众真正反对的只是“强制购买保险”的规定。其他内容则享有民众高度支持。

所以，特朗普竞选时口口声声要废除平价医保法，但一旦获胜立刻变了口风，声称平价医保法也有他喜欢的部分──比如禁止保险公司因为已有身体状况拒绝消费者参保。

但本文已解释过，如果只取消强制参保但保留其他条款，特别是如特朗普所说，废除不得以身体原因拒绝参保的条款，整个保险市场立刻会因逆向选择陷入死亡螺旋，结果是谁都买不起保险，在政治上会有灾难性后果，因为，单是因为平价医保法禁止挑选客户而得以获得保险的人数，大概就有800万之众。

为了避免政治后果，共和党方面又提出，他们并不仅仅要废除平价医保法，而是要“废除并取代”，用一套据说更好的方案取而代之。具体操作方法是，先通过一个废除法案，但把生效日期定在三年以后。而在这三年中先设计出新方案，这样废除法案一生效，新法案刚好无缝连接，两全其美。

但有一个问题，目前自购市场的状况，并不是仅仅靠无所作为就能维持。前面解释过，因为共和党方面取消了风险通道补贴保险公司的经费，自购市场正在逆向选择引起的死亡螺旋中下沉。这种趋势进行下去，用不着等到废除法案将来生效的那一天，市场就会自行崩溃。而让自购市场能够撑下去的唯一办法，正是重新采用风险通道。但真这么做了，等于自行打脸。

随着特朗普上台，人类似乎进入了奇特的后真相时代。具有讽刺意义的是，互联网的出现，一方面让对真相的探求变得十分容易，另一方面，又让人类极为容易被谣言所俘获。但事在人为，我们只能怀着对人类智力和理性将胜的信心，尽一点微小努力。

（北大飞，数学博士，现居美国，美国政治爱好者）

附录：美国的企业集体医保，是因为市场路线成功吗？

谈到医改，也要说说大部分有工作的美国人都要使用的企业集体医保，这是美国商业医保市场的大头，左右了美国医保的格局。

究其起源，企业医保可以说是个“怪胎”。1943年，美国战时劳工委员会裁定，企业为员工医保付的钱不算工资，可以税前扣除。这种规定在1954年正式确定成文。到今天，企业集体医保的保费可以全部、无限额地税前扣除。

美国商业医保为主的格局，正因免税才得以形成。企业集体医保受法律限制，不得对健康状况不佳者进行歧视，只能所有参保者平摊费用，所以其保费十分高昂。但一旦保费免税，价格就一下子打了很大折扣，也使企业有动力为员工代缴部分保费。这样一来正好消除了逆向选择，避免了死亡螺旋，所以1954年以后，企业集体医保不断扩大。

以自由竞争为理由反对公共医保的人士，经常拿企业集体医保的“成功经验”为证。但企业医保之所以能够搞成，刚好是因为保险费免税这一联邦政府的有形之手。这等于是政府以退税方式补贴了大量健康人口，才把他们留在保险计划之中，保证了风险池不至于因病号集中而陷入死亡螺旋。

这只“手”还真是一只大手，大到什么地步？2016年联邦政府在这一单项上的支出，竟然达到2500亿美元！这是联邦最大的一笔退税，足足占到联邦总收入的8%。相形之下，原先联邦政府用于稳定自购保险市场，补贴保险公司的风险通道项目，只需区区25亿美元一年，就被共和党骂成政商勾结。

再换个角度看：平价医保法强制参保，否则罚款；企业集体医保则是政府用退税的方式发钱吸引大家参保，这二者的区别到底在哪儿呢？

企业集体医保靠免税这只有形政府大手得以普及，但这种做法其实不公平，因为工资越高的人，税率越高，从医保获得的退税比例也就越高。换句话说，医保退税支出的2500亿美元，高收入者所拿到的平均值比低收入者多得多。这是在劫贫济富。

另一方面，对医保单独进行免税，比起直接涨工资，企业更有动机为员工购买覆盖全面的豪华医保。员工拿到豪华医保后自然会多多使用，助长了过度医疗，造成医疗费用迅速上升，结果是富有阶层过度挤占了医疗资源，让穷人更加看不起病。

在美国，如果你的确看得起病，得到的照顾是不错的，但假如经济能力没到，也只能对着高端设施兴叹了——那些东西本来就不是为你准备的。

企业医保的存在本身和美国医疗费用高企，是不可分割的硬币两面，因为其均由巨额退税这一联邦政府的有形之手而产生。

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