評論｜爭議連連的奧巴馬醫保，到底是怎麼回事？

編按：奧巴馬政府的八年執政落下帷幕。回溯其「政績」，最重要也是最引起爭議的，莫過於「奧巴馬醫保」計畫。然而這一改革的背景與施行細節，往往少為華語讀者所知。本文原題「詳解《平價醫保法》與美國醫保的方方面面」，是對奧巴馬醫保和美國醫保現狀的較為詳細的介紹。原載於微信「北大飛」公眾號。經作者授權，由《端傳媒》編修精簡刊出。

《平價醫保法》（Patient Protection and Affordable Care Act，又稱「奧巴馬醫保」）是美國總統奧巴馬當政八年來主要政績之一，但也極具爭議性。支持者認為這項政策結束了美國商業醫保體系讓幾千萬急需治療的病患無人過問的局面，是人道和文明的勝利。而反對者則認為其標志着美國放棄自己獨有的「例外性」，向歐式社會主義福利國家投降。

本文盡可能以簡單扼要的方式，勾勒美國醫保體系結構，介紹奧巴馬醫改政策，釐清爭點。

美國醫保體系的構成

美國醫保體系分為公共醫保和商業（私人）醫保兩大部分。公共醫保部分由政府出錢付費為主，涵蓋老人醫保、 窮人醫保，和兒童醫保。這三種情況外的大多數人，則需要使用商業醫保。主要分成兩種：一是企業集體醫保。由企業和保險公司談判，為其員工提供醫保。這是美國大部分人在使用的醫保，總覆蓋人數約為1.55億人。二是自購醫保，適用於無法享受企業醫保的其他美國人，包括自僱的個體戶或小業主、 透過第三方聘用的「合同工」，和財力微薄無力負擔員工醫保費用的小企業員工。

「自購醫保」的投保人必須直接向保險公司購買，他們是奧巴馬醫保的主要目標。醫改前通過自購市場參保的約有1400萬人，另有約5000萬人沒有保險。醫改後截至2015年，已有2200萬人在自購市場上買到保險。

美國以商業醫保為主，獨樹一幟；相比之下，歐洲各國和日本、加拿大、新加坡等其他發達國家，均是公立醫保為主。

前述各國都實行市場經濟制度，為何僅有美國使用私立醫保為主？按照市場經濟產生自發秩序促進繁榮的一般認識，似乎美國的醫保應該辦得最好，真正做到物美價廉。但實際上，大家聽到的問題又以美國醫保最多：平均醫療費用最高，沒有保險人數比例最多，等等。

要理解奧巴馬醫改的種種舉措，我們首先要弄清主導醫保行業的核心經濟規律：逆向選擇原理。

逆向選擇原理，與美國醫保市場之弊

設想保險公司如果對參保者不分身體健康狀況統一收費，則這項醫保對重病人的價值，會比對健康人高得多。畢竟，健康人平時只是發燒感冒之類小病，偶爾去看醫生，重病號一個大手術就花出天價。在這情況下，最健康的那部分人會覺得很不合算而退保，餘下的總醫療費平攤到每人身上就更高了。

為了保本，保險公司只能提高保費，這又會促使新的健康參保人退出，然後保險公司只好再次提價……依此惡性循環，參保人中重病患者越來越多，健康人為生病的人出資的設想就難以為繼，最終導致保險計劃破產。

這個會導致健康人不斷退出的機制，就叫做「逆向選擇」（adverse selection）。其導致保險計劃破產的過程，則被稱為「死亡螺旋」（death spiral）。正是因為存在逆向選擇這種機制，醫保行業才很難僅僅通過自由競爭，形成令人滿意的「自發秩序」。這是為什麼大多數市場經濟國家，仍會選擇以公立為主的醫保，甚至選擇「計劃經濟」。因為應對逆向選擇最簡單乾脆的辦法，正是讓所有人在公共系統內全部自動參保，通過所繳納稅款共同承擔費用。

面對逆向選擇機制，私人保險公司為了保本牟利，只能盡可能吸引健康人參保，避開真正有醫療需求的病人。最基本的辦法，就是考察申請入保者健康的「既有狀況」（pre-existing conditions）。凡是可能增大今後患病風險，產生高醫療費用的身體徵兆、既往病史、基因構成等，都可以稱作「既有狀況」。對於有這類狀況的投保人，保險公司或者直接拒絕，或者額外徵收高價。

保險公司也可能會寫明某些病症不保，或者乾脆限定每年理賠額度上限。這樣一來，醫療費高的人會自動卻步。

同樣的，自購市場上老年人會被收高價（只有達到65歲才能享受公立老人醫保），而婦女的保費會高於男性，因為女性生理構造和承擔生育職責，統計上有更多的醫療需求。大量保險計劃甚至不覆蓋婦科費用。

簡言之，在自購醫保市場上，越用不着保險的人，越容易加保，保險費也越低；而越是需要保險的人，保險費用就越高，甚至拿不到保險。

奧巴馬醫保的目標與策略

奧巴馬醫改目標是讓所有人——無論身體已有狀況如何，都能獲得合理的醫療資源。

不過，將整個醫保行業國有化，國家統一支付，一舉排除逆向選擇的方案，等於讓大部分保險公司關門，並讓政府直接管理醫生，對既有利益結構衝擊太大，在政治上不可行。因此，奧巴馬醫改主要針對自購醫保市場動刀。2010年通過的《平價醫保法》明確規定：保險公司不得因投保人的身體狀況而拒絕，或進行價格歧視。

但這條規定遠遠不夠，還必須有各種複雜的配套設施來對抗「逆向選擇」，盡力將健康人留在保險計劃內，維持整個系統。怎麼辦？

首先，平價醫保法規定任何個人都要購買保險。不買的，則要在繳稅時繳納數量為收入額2.5%的罰金，這也是平價醫保法的爭議焦點所在，因為這等同於強制參保。

其次，為了防止「大病不保小病保」，平價醫保法定義了任何保險計劃需達到的「最低要求」──任何保險計劃必須覆蓋夠多的醫療項目，亦不得設置理賠額度上限，而且還限定了參保者自費支出的年度上限額。

另外，為防止保險公司利用條文細節坑騙消費者，平價醫保法對醫保計劃制定了「80/20規則」：理賠支出必須佔保費收入的80%，行政費用和利潤總和不能超過兩成。

從原教旨市場經濟學的角度看，這類限制保險公司的規定十分糟糕，會嚴重抑制公司的創新能力。但其實這些規則的目的正好是建立合理的激勵，使得創新真正導向提高經濟效率和社會福利的方向。在平價醫保法之前，保險公司在自購市場上的「創新」，大量聚焦在研究如何發現、避開「已有身體狀況」的健康欠佳群體。這種創新的結果，讓真正需要醫療服務的人看不上病，對總體社會福利只有負面效果。而改變激勵誘因後，保險公司會將更多創新精力放在提高行政效率、挑選物美價廉醫院這些方面。

3R機制，對抗逆向選擇

在此基礎上，奧巴馬的平價醫保法還設計了三大機制，防範逆向選擇：風險調整（risk adjustment）、再保險（reinsurance），以及風險通道（risk corridor）──這三者又常被稱為 3R 機制。

「風險調整機制」監控保險計劃的健康/ 患病比例；如果健康人比例過高，將被收取一筆費用，以補貼健康人比例相應不足的其他保險計劃。換句話說，導入風險調整機制後，保險公司挑選健康參保人將變得沒有意義──即便挑到了一群健康人，也會產生額外費用，讓好處化為烏有。

再保險和風險通道機制，都是為了幫助保險公司順利度過醫改最初的危險期。在這個時期，保險公司沒有先前經驗預知有什麼人會參保、預計多少花費，很難設定合理的保費，逆向選擇壓力會而格外大。另外，平價醫療法雖規定人人參保，但之前因身體健康而未參保的人群不會迅速入保，但先前被拒之門外的重病患者，則可能大量湧入，使最初時保險計劃虧本，陷入死亡螺旋。

「再保險機制」向全國所有的保險計劃（包括自購醫保和企業集體醫保）收取一筆費用，用來補貼自購市場上「理賠支出過高」的保險計劃。由於企業集體醫保也要出錢，所以這是讓集體醫保參保人分擔部分自購市場參保人費用。

而 「風險通道」則是由聯邦政府直接補貼自購醫保計劃，幫助保險公司降低保費。其做法是：首先由保險公司估算醫保計劃理賠費用總支出的「目標值」，一般來說是總保費的八成；在醫改實施後的最初三年，一旦保險公司的實際理賠超出了目標值，其超出部分將由國家撥出的「風險通道」資金承擔。

反過來，為防止保險公司把保費定的過高，風險通道機制又規定：實際理賠費用在目標值97%以下，92%以上時，需要把省下的費用的一半交給國家。而如果實際理賠額低於目標值的92%，則除了97%到92%這部分的一半（等於目標值的2.5%）要交給國家外，低於92%部分的八成要交給國家。

再保險和風險通道機制這兩個機制，均設定了三年有效期。

這些做法，一方面可以促使保險公司盡可能準確訂價，另一方面又幫助大家度過最初難關。是很精巧的制度設計。可惜的是，風險通道機制最終不幸成為政治的犧牲品（見本文第七節），這是導致2016年奧巴馬醫保出現問題的關鍵。

政府醫保交易平台

平價醫保法的一大貢獻，是建立了大名鼎鼎（對於反對者來說則是臭名遠揚）的「政府醫保交易平台」。這是政府建立和管理的電子交易系統，各保險公司可以選擇在該平台上出售自己的醫保計劃。

首先，醫保交易平台實現了統一的「一站式」購買。在此之前，消費者自購醫保必須到不同公司網站上查詢，和推銷員直接打交道，不但過程麻煩，且透明性低。要比較在細節上千差萬別的保險計劃，非常吃力。

政府建立平台後，消費者可以在同一網站，按自己需求查詢不同保險公司產品進行，不同醫保計劃的差別變得明確。而且，平價醫保法對醫保產品的質量進行了具體規定；哪怕是面對不熟悉的保險公司，消費者也不必擔心上當受騙。

市場原教旨主義者經常認為，政府越干預，就越不利於競爭，但這種思路，對於醫保這種高度複雜的產品並不成立。價格信號能起作用，得建立在消費者容易比較質量的前提下。價格便宜的產品如果沒法判斷質量，大家也不敢貿然購買。之前保險公司競爭的一大法寶，正是把保險設計得複雜和不透明，使客戶很難比較同類產品，以方便鎖定客戶。

政府交易平台還對醫保依據其價值進行分級，這樣不同醫保計畫的透明性、可比性大增，消費者更換醫保容易得多。

奧巴馬醫保，提高民眾負擔？

對奧巴馬醫改很流行的一種批評，是指其造成自付額度大增。

醫改之前的許多私人自購保險，保費低，自付額度也低，好像很合算。但這樣的保險屬於「大病不保小病保」。如果去看醫生只是因為頭疼腦熱，這份醫保用起來當然愜意；而一旦不幸有了大病，則高額醫療費用大部分得自己出，很可能會導致破產。

當然，絕大部分人在若干年內得上大病的可能性並不大，所以意識不到自己冒的風險（很多人甚至不知道自己的保險有理賠上限）。奧巴馬醫保提高自付額度，但調整理賠上限，保大病但不保小病──這使得必須就醫的大病不會被拖延治療，也不會造成破產，而平常小病，則不至於頻繁去醫院擠佔資源。

另一個對奧巴馬醫改的常見批評，是保費的升高──畢竟新政策促使人人參保，讓健康人分擔病患的醫療費，這樣一來，健康人的保險費必然升高。

然而，健康人不一定有錢，怎麼能分擔的起呢？為了解決這個問題，聯邦政府從稅收補貼經濟條件欠佳者的保險費用──家庭收入越低，補貼幅度也會越大，保證保險費支出在其收入的合理範圍內。而聯邦稅收本身有一定的累進幅度（富人稅率高於窮人），所以由聯邦補貼低收入者的醫保，等於進行了一次再分配，補貼後由高收入人群承擔更多。

共和黨人破壞風險通道，導致保費飆升

按照2016年十月份的數據，2017年個人自購市場保費平均上升22%，一時間唱衰醫改的各路保守派人馬聲威大震。但其背後的原因，卻正是前面說過的：保證醫改度過最初難關的「風險通道」機制，被奧巴馬的政敵有意破壞。

阿拉巴馬州參議員、也是特朗普（川普）新任命的司法部長 Jeff Sessions，和密歇根州眾議員Fred Upton 發現了平價醫保法的一個漏洞：平價醫保法雖規劃了風險通道，其本身並未為風險通道撥出專款，所以這筆錢，必須從「需要議會點頭的」財政年度撥款中支取。

本來這不是問題，因為每年議會撥出多筆巨額資金，很容易為風險通道找到用途符合的款項。但在2015年度的財政預算案中，Fred Upton 偷偷在文件中寫進一句：任何撥款均不得用於風險通道項目。如此細節在近千頁的預算案中很容易被忽略；預算案一通過，風險通道即被堵死。

風險通道破壞的效果立竿見影。首先撐不下去的是民間自助醫療（co-op）組織。這些群體不以營利為目的，只是大家互助看病；本來辦的不錯，加入的人也越來越多，很有希望在幾年內實現收支平衡。但原本能在最初困難期施以援手的風險通道資金落空後，這些項目逐漸陷入死亡螺旋而破產。在他們退出市場後，病人被釋放出來進入更大的保險公司，導致後者負擔加重，也漸漸難以維持，而不得不加價。

而保守派把風險通道這項制度設計描述為「政商勾結」，送錢給保險公司，好像自己成了為民請命的英雄。但明眼人看得出這種說法的荒唐：

第一，風險通道機制並不承擔保險公司所有虧損，只是分擔五成到八成；

第二，風險通道機制要求保險公司盈利過高的，必須將部分盈利交給政府；

第三，平價醫保法已限定保險公司盈利和行政費用必須在總保費兩成以下（80／20規則）。在這種情況下，補貼保險公司等於降低保費，補貼普通消費者；

第四，風險通道機制只有三年有效期。

廢除平價醫保法，說起來容易做起來難

2016年美國大選不但特朗普意外獲勝，共和黨還拿下參眾兩院多數。看上去，他們終於獲得了夢寐以求的廢除平價醫保法的機會，但這事真要辦起來不像想像的那麼容易。因為法律條文可以輕易廢除，但醫療保險的經濟規律沒法改變。

目前民眾對平價醫保法，希望保留甚至擴大的佔到一半，希望廢除或者放鬆的佔43%，其中主張徹底廢除的只有26%。而對於醫保法的細節，民眾真正反對的只是「強制購買保險」的規定。其他內容則享有民眾高度支持。

所以，特朗普競選時口口聲聲要廢除平價醫保法，但一旦獲勝立刻變了口風，聲稱平價醫保法也有他喜歡的部分──比如禁止保險公司因為已有身體狀況拒絕消費者參保。

但本文已解釋過，如果只取消強制參保但保留其他條款，特別是如特朗普所說，廢除不得以身體原因拒絕參保的條款，整個保險市場立刻會因逆向選擇陷入死亡螺旋，結果是誰都買不起保險，在政治上會有災難性後果，因為，單是因為平價醫保法禁止挑選客戶而得以獲得保險的人數，大概就有800萬之眾。

為了避免政治後果，共和黨方面又提出，他們並不僅僅要廢除平價醫保法，而是要「廢除並取代」，用一套據說更好的方案取而代之。具體操作方法是，先通過一個廢除法案，但把生效日期定在三年以後。而在這三年中先設計出新方案，這樣廢除法案一生效，新法案剛好無縫連接，兩全其美。

但有一個問題，目前自購市場的狀況，並不是僅僅靠無所作為就能維持。前面解釋過，因為共和黨方面取消了風險通道補貼保險公司的經費，自購市場正在逆向選擇引起的死亡螺旋中下沉。這種趨勢進行下去，用不着等到廢除法案將來生效的那一天，市場就會自行崩潰。而讓自購市場能夠撐下去的唯一辦法，正是重新採用風險通道。但真這麼做了，等於自行打臉。

隨着特朗普上台，人類似乎進入了奇特的後真相時代。具有諷刺意義的是，互聯網的出現，一方面讓對真相的探求變得十分容易，另一方面，又讓人類極為容易被謠言所俘獲。但事在人為，我們只能懷着對人類智力和理性將勝的信心，盡一點微小努力。

（北大飛，數學博士，現居美國，美國政治愛好者）

附錄：美國的企業集體醫保，是因為市場路線成功嗎？

談到醫改，也要說說大部分有工作的美國人都要使用的企業集體醫保，這是美國商業醫保市場的大頭，左右了美國醫保的格局。

究其起源，企業醫保可以說是個「怪胎」。1943年，美國戰時勞工委員會裁定，企業為員工醫保付的錢不算工資，可以稅前扣除。這種規定在1954年正式確定成文。到今天，企業集體醫保的保費可以全部、無限額地稅前扣除。

美國商業醫保為主的格局，正因免稅才得以形成。企業集體醫保受法律限制，不得對健康狀況不佳者進行歧視，只能所有參保者平攤費用，所以其保費十分高昂。但一旦保費免稅，價格就一下子打了很大折扣，也使企業有動力為員工代繳部分保費。這樣一來正好消除了逆向選擇，避免了死亡螺旋，所以1954年以後，企業集體醫保不斷擴大。

以自由競爭為理由反對公共醫保的人士，經常拿企業集體醫保的「成功經驗」為證。但企業醫保之所以能夠搞成，剛好是因為保險費免稅這一聯邦政府的有形之手。這等於是政府以退稅方式補貼了大量健康人口，才把他們留在保險計劃之中，保證了風險池不至於因病號集中而陷入死亡螺旋。

這隻「手」還真是一隻大手，大到什麼地步？2016年聯邦政府在這一單項上的支出，竟然達到2500億美元！這是聯邦最大的一筆退稅，足足佔到聯邦總收入的8%。相形之下，原先聯邦政府用於穩定自購保險市場，補貼保險公司的風險通道項目，只需區區25億美元一年，就被共和黨罵成政商勾結。

再換個角度看：平價醫保法強制參保，否則罰款；企業集體醫保則是政府用退稅的方式發錢吸引大家參保，這二者的區別到底在哪兒呢？

企業集體醫保靠免稅這隻有形政府大手得以普及，但這種做法其實不公平，因為工資越高的人，稅率越高，從醫保獲得的退稅比例也就越高。換句話說，醫保退稅支出的2500億美元，高收入者所拿到的平均值比低收入者多得多。這是在劫貧濟富。

另一方面，對醫保單獨進行免稅，比起直接漲工資，企業更有動機為員工購買覆蓋全面的豪華醫保。員工拿到豪華醫保後自然會多多使用，助長了過度醫療，造成醫療費用迅速上升，結果是富有階層過度擠佔了醫療資源，讓窮人更加看不起病。

在美國，如果你的確看得起病，得到的照顧是不錯的，但假如經濟能力沒到，也只能對着高端設施興嘆了——那些東西本來就不是為你準備的。

企業醫保的存在本身和美國醫療費用高企，是不可分割的硬幣兩面，因為其均由巨額退稅這一聯邦政府的有形之手而產生。

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