东亚诸国因为恶性少子化，注定走向超高龄社会。老人失能失智、中年子女照顾负担沉重，必将成为各国医疗、社福、经济、劳动力发展的大挑战。

因此日本2000年推动长期照顾保险，韩国也于2008年跟进。同年，台湾马英九的总统竞选政见是“推动长期照护保险与立法”，可惜多年来《长照保险法》草案始终无法成功上路。

2015年9月，蔡英文竞选政见改提“长照十年2.0版”，翻转马英九的保险制政策路径，改采长照税收制。当时，长照要走“税收制╱保险制？”蔚为大选话题，如过去劳动法令的“一例一休╱两例”或婚姻平权的“民法╱专法”，引起二选一的政治攻防。

2016 民进党执政，保险制败走。2017年1月，长期照顾服务法修正案三读通过，将调涨烟税、遗赠税，挹注税收制财源。同时，行政院正式公布“长期照顾十年计划2.0”核定本，洋洋洒洒堪比学术论文。但这份文件埋藏了新政府擘划的大量资源和机会，以及改变台湾老人生活（包括未来你我）的社会工程蓝图。

蔡英文总统说，长照十年2.0“只许成功，不许失败”。且让我们分析这本近两百页的政策文书，如何设定“只许成功”的战略，迈向与日本长照保险并驾齐驱的东亚历史成就——以及如果它失败了，失败的弱点和路径可能是甚么样子。

长照2.0，能更有存在感？

2.0 设定的目标是“市占率”39%，把政府的居家及社区式服务，拉拔到可以和移工分庭抗礼的程度，形成“有感长照”

旧的“长照1.0”是陈水扁执政晚期推出的政策，试图在家人自顾、养护机构、外籍看护之外，创造“居家及社区式服务”这第四种选择。不幸的是，1.0成效并不好——服务人员不足、时数有限、申请麻烦、排队要等很久等种种原因，导致四十万失能失智老人只有五万得到照顾服务，“市占率”仅12%。

长照1.0被讥为“存在感薄弱”。

十五倍的经费

长照2.0扭转此一处境的首要对策，就是银弹攻势。1.0经费十年320亿。但2.0白纸黑字规划的预算（计划第168页），高达十年4700亿，是过去十五倍。如此规模的经费（无论未来财源为何），就好比倾十年之力注射大量生长激素，企图把政府的长照服务部门，从营养不良的小盆栽养成一颗大树。2.0 设定的目标是“市占率”39%，把政府的居家及社区式服务，拉拔到可以和移工分庭抗礼的程度，形成“有感长照”。

十年五千亿预算花最多钱的五大项目，由第五名起分别是：辅具及家庭环境改善、喘息服务、日间照顾、居家服务、创新与整合服务。所以新的“长照2.0”，理论上会大量诱发这五种资源给失能失智老人家庭。举例，过去辅具放任地方县市自行推动、成效不彰，但未来中央将亲编预算，强力推广辅具了；用外劳或家人自己照顾的家庭，也会有更多喘息服务可以申请；1.0力推的居家服务、日间照顾（托老所），也会继续扩张。

预算编列第一名的项目是“创新与整合服务”。其细项五花八门，从失智症共同照护中心、家庭照顾者支持中心，到原乡部落照顾产业等等。但其中最重要的，是卫生福利部过去半年来不断宣传的“社区整体照顾ABC”——这也是长照2.0企图突破困境的第二个战略：卷动更多社会组织投入长照服务。

长照体系的“展店策略”

“A、B、C”说穿了就是长照体系的“展店策略”，卫生福利部计划按区域的老年人口需求高低，创建ABC三级大小规模不同的长照服务据点，分别将之比喻为长照的旗舰店、专卖店、柑仔店（小杂货店，类似香港的士多）。

我们可以把长照建设的普及化工程，想像成便利商店或连锁速食攻城掠地。为了快速育成据点，最好的办法就是ABC之间发挥母鸡带小鸡的功能，由有经验的“A级经理人”帮助B、C连锁加盟展店。

ABC的最终目标，是希望老人家可以不用长途跋涉，在自家附近的C级据点，就可以满足简单的需求——例如临托、运动、餐饮等。高阶一点的服务如居家服务、护理、复健，才需要找主责该地区的 B级，甚至是A级据点。如此一来，无论住在社区的哪一个角落，理论上老人家都可以得到各种必须照顾服务，不再只是累垮家人、依赖外劳或送入机构。。

拓展ABC的关键，就是把大量过去无涉“长期照顾”的社会组织都卷进来。行政院政务委员林万亿接受专访时提到：“这次系统整合也吸引很多‘师字辈’的专业人士前来询问，例如护理师、复健师、营养师，他们主动来问可不可以把从前跟医院、诊所结合的模式，改为跟日照中心结合，投入长照产业。……药师公会也来找我们，问是不是可以善用地区药房空间，成为一个C级单位……也有社区大厦跟管委会，提出想成为C级单位，我们还在讨论。”

换句话说，这个战略是引出更多愿意和政府一起“创业”、“展店”的人。

长照人力的投入诱因

第三个战略是诱发人力。卫福部自己在计划中承认，1.0“长不大”的原因之一是“照顾服务员人力不足”。故未来会创造利多，刺激更多人投入照顾工作。

这包括：直接加薪、提供月薪与时薪两套叙薪方法（分别吸引全职者或打工族），由劳动部贴钱将长照列入缺工事业奖励范围，或卫福部直接发给“偏乡加码”、“转场津贴”（鼓励跋山涉水的服务员）、“照顾指导员”加码（鼓励资深工作者贡献技术）等等。

当然，2.0新战略上路的同时，1.0的旧有福利仍会保持，政府仍会提供使用者家庭大量补助。对一般老人家庭而言，只要愿意购买居家服务、日间照顾这些主要服务项目，政府都会帮忙出服务成本价的70%，民众只需要出30%的部分负担。意即政府把钱都垫下去，以经济诱因向民众招手，希望大家都来享用官方的长照服务。

人力隐忧，与外籍看护的竞争

这是2.0的最大弱点。人力是一切长照服务建置的基本，但一切仍在五里雾中，执行者只能蒙著头向前冲。更何况人力会进场，也会退场…

“创业”维艰，遑论是由政府来创。政府想育成服务提供者（service provider）没那么简单，想吸引服务消费者（consumer），也需要面对市场竞争。长照2.0面对两大问题：人力隐忧，与外籍看护的竞争

五里雾中的人力规划

1.0人力不足。照顾服务员训练班开办多年来，全台湾已训练十一万人，但真正投入“居家服务”者只有八千。加上许多居家服务人员只是兼职，每周工时少，特定季节还会转做其他兼差外快，故服务总量能有限。

2.0主张要吸收“新移民、年轻学生、中高龄二度就业”三大族群投身照顾，但是继续翻文件会发现，招募策略并不稳妥、目标也无法量化。先说新移民；去年政府培训五千人，仅有152人为新移民，比例极低。学生部分，一堆技职院校纷纷开设长照或老照科系课程了，但相关科系年轻学子，不免面对“为什么年纪轻轻要做外劳的工作”，或“让你念书不是让你去帮人把屎把尿”的社会或亲族压力。每年毕业的五千人，会直接从事照顾工作的比例有多少？中高龄二度就业女性，是现在居家照顾人员的主力。但2.0的加薪策略，会刺激多少二度就业女性投入“全职”服务？也是不知道。

这是2.0的最大弱点。人力是一切长照服务建置的基本，但一切仍在五里雾中，执行者只能蒙著头向前冲。更何况人力会进场，也会退场。倘若进场的速度追不上退场，照顾人力甚至会负成长——特别是“奥客”文化日增，老人家庭过于苛求、把人当下女、甚至发生性骚，这时候，政府和承办组织有对民众说“不”的权力吗？还是会放任不当照顾文化，消磨服务员的从业意愿？

对外籍看护的成瘾

引进大量外籍看护已是历史现实，但这种照顾型态血汗、廉价、长时数。移工大游行对休假权的呐喊，年复一年；诉求就是没有达成。外籍看护劳动条件恶劣，对老人也好不到哪去。疲劳带来照顾不良，老人家的尿布疹跟褥疮就反复发生。

不过用外劳，24小时每月只要两万多；这是破坏性的廉价。而外劳时间空出来还可做其他家务、帮忙顾店、帮亲友服务等——虽然这些作为违法，但却是台湾人聘用外劳的现实。这是公开的秘密。

更麻烦的是，对于重瘫、重度失能、需要密集照顾的老人家，长照1.0或2.0能提供的服务时数本来就不足。立法委员王荣璋日前抨击卫福部：“失能最严重的病人，必须24小时连续照顾，但长照2.0可被分配的服务时数，一个月最多仅93小时，代表一天只能有3.1小时。”因此“这些家庭直接聘外劳就好，干嘛还要长照2.0！”

这就形成政府长照人力不足、需求无法满足、使用者更倾向找24小时外劳的恶性循环。

五千亿豪赌，走向何方？

如果第二个十年再失败，台湾将迎来一个失能失智老人大爆炸的时代。加上东南亚经济发展，外劳断源的危机随伺，台湾的中生代将像毫无准备、裸身的战士，肩上掉下所有家庭照顾责任…

如果落入一场空

多数人批评长照十年 2.0 财源不稳，钱不够用。但另一种危险的状况是，五千亿豪赌可能落入一场空。我们想像一下这种景况——

上路第一年底，可能服务人力不足、使用者不足。原本大家以为“钱会不够用”，但实际却变成“有钱没处花”，让立法院陷入政治风暴，行政院饱受抨击。上路第二年底，适逢2018县市长选举。2.0建设仍无起色，地方诸侯发出不同异见，呼吁中央修正；长照2.0不再是民进党选举的“加分项”，而是变成政府失能、无能的象征。

时序进入三、四年，假如“市占率”仍绩效有限，计划只好缩水、预算大砍，或开始增列与原本价值宗旨不同的补助项目。例如，政府可能开始补助一般非经济弱势的老人，领钱去住养护机构，一反最初“减少对养护机构倚赖”的初衷。甚至，保险制的幽灵盘旋，各党立委开始检讨——税收制是否注定就长不大？民进党政府要不要腰斩2.0，回归马政府时代的保险制？

若构成此种政治风暴，长照将在2020大选，变成民进党政府执行力薄弱的象征。届时，民进党会不会自己舍税收、就保险？而这种政策“发夹弯”，是否也将再次重挫民进党的社会声望？

特别是，这次长照2.0核定本在第91页夹了一段不起眼的文字，指称政策目标之一是：“让服务产业发展……作为未来全面推动之依据。至于未来采税收制或保险制，届时再重新检讨。”这是暗示长照2.0十年有成以后，不排除衔接保险制？还是2.0推动失败之时，行政部门为找台阶下而先埋的暗桩？

失能老人大爆炸

回归原点，“唱衰”长照2.0没有意义。台湾人有义务监督长照2.0的成功。因为这四到八年内长照如果不成功，受伤的不只是民进党政府。第一个长照十年已经成效有限，如果第二个十年再失败，台湾将迎来一个失能失智老人大爆炸的时代。加上东南亚经济发展，外劳断源的危机随伺，台湾的中生代将像毫无准备、裸身的战士，肩上掉下所有家庭照顾责任。

长照2.0计划的执笔者，也知道这个温水煮青蛙的危机。例如计划第11页推估老年失能失智人口，十年内“只”会从41万成长到62万——但第166页也承认：这种需求人口及预算规模，其实是以“预防失能效果良好，长照需求将不因老年人口成长而等比例升高”为前提而计算的。

事实上，这是最理想的梦幻推估。据统计，65岁以上老人失能失智率15%，但85岁以上“老老人”失能失智率却超过50%。因此如果人口金字塔的“老老人”占比提高，会导致65岁以上的整体失能失智率大幅膨胀；仅用“15%失能失智率 x 未来老年人口数”的公式来推估，就是低估。何况“预防失能效果良好”这个乐观想像，目前的2.0无任何保证。

这也许可以说明，为何去年九月行政院公布的2.0绩效目标，与三个月后正式核定的绩效目标差了一大截。去年九月行政院指出，2026年要分别发展“旗舰店、专卖店、柑仔店”达469家、829家、2529家；但现在的正式计划核定本（第180页），改为2021年就要达到495家、895家、2610家。行政院是在怎样的压力下，决定把服务绩效目标拉高，原本十年的建设压缩在五年内就做完？这或许凸显了未来问题的严峻。

然而，目标用喊的，只要有胆子都可以。执行才是考验的开始。

改变养老文化，每个人的责任

长照2.0的本质是“创造选择”和“改变人民”。父母万一失能失智，你希望替他们做怎样的安排？你自己又想要怎样的老后生活？解读长照2.0政策可以发现，民进党政府想要的是“改变照顾老人的方法”。

政策的理想蓝图是：家人之间可以有爱与孝道的付出，但是照顾劳动可以由居家服务员及社区托老所来分担。不是完全锁死家人、也不是完全丢给机构。这才是长照政策想要创造的事物——一种融合式的照顾支持体制。

行政院林全院长上任前更说，推2.0目的是希望长照成为福利产业，可以吸纳就业人力。成功的话，长照可以同时成为经济、就业和福利政策，创造一定的内需服务产值、大量的本劳就业，也翻转旧的不当照顾文化。

长照2.0想要的就是这种理想。但台湾人接受改变吗？一套政策如何环环环相扣，改变人民的集体习惯？劳动力短缺，在“有钱也买不到照顾”的未来世界，政策能否催生新的选择，还有照顾服务员愿意来照顾你我？

台湾将成老人岛，失能失智家庭会愈来愈多。在同一条船上的人，无论批判或献策，只能逼它成功。

（王兆庆，公共政策研究员，台湾大学社会系硕士，合著有《崩世代》、《公平经济新蓝图》）

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