東亞諸國因為惡性少子化，註定走向超高齡社會。老人失能失智、中年子女照顧負擔沉重，必將成為各國醫療、社福、經濟、勞動力發展的大挑戰。

因此日本2000年推動長期照顧保險，南韓也於2008年跟進。同年，台灣馬英九的總統競選政見是「推動長期照護保險與立法」，可惜多年來《長照保險法》草案始終無法成功上路。

2015年9月，蔡英文競選政見改提「長照十年2.0版」，翻轉馬英九的保險制政策路徑，改採長照稅收制。當時，長照要走「稅收制╱保險制？」蔚為大選話題，如過去勞動法令的「一例一休╱兩例」或婚姻平權的「民法╱專法」，引起二選一的政治攻防。

2016 民進黨執政，保險制敗走。2017年1月，長期照顧服務法修正案三讀通過，將調漲菸稅、遺贈稅，挹注稅收制財源。同時，行政院正式公布「長期照顧十年計畫2.0」核定本，洋洋灑灑堪比學術論文。但這份文件埋藏了新政府擘劃的大量資源和機會，以及改變台灣老人生活（包括未來你我）的社會工程藍圖。

蔡英文總統說，長照十年2.0「只許成功，不許失敗」。且讓我們分析這本近兩百頁的政策文書，如何設定「只許成功」的戰略，邁向與日本長照保險並駕齊驅的東亞歷史成就——以及如果它失敗了，失敗的弱點和路徑可能是甚麼樣子。

長照2.0，能更有存在感？

2.0 設定的目標是「市占率」39%，把政府的居家及社區式服務，拉拔到可以和移工分庭抗禮的程度，形成「有感長照」

舊的「長照1.0」是陳水扁執政晚期推出的政策，試圖在家人自顧、養護機構、外籍看護之外，創造「居家及社區式服務」這第四種選擇。不幸的是，1.0成效並不好——服務人員不足、時數有限、申請麻煩、排隊要等很久等種種原因，導致四十萬失能失智老人只有五萬得到照顧服務，「市占率」僅12%。

長照1.0被譏為「存在感薄弱」。

十五倍的經費

長照2.0扭轉此一處境的首要對策，就是銀彈攻勢。1.0經費十年320億。但2.0白紙黑字規劃的預算（計畫第168頁），高達十年4700億，是過去十五倍。如此規模的經費（無論未來財源為何），就好比傾十年之力注射大量生長激素，企圖把政府的長照服務部門，從營養不良的小盆栽養成一顆大樹。2.0 設定的目標是「市占率」39%，把政府的居家及社區式服務，拉拔到可以和移工分庭抗禮的程度，形成「有感長照」。

十年五千億預算花最多錢的五大項目，由第五名起分別是：輔具及家庭環境改善、喘息服務、日間照顧、居家服務、創新與整合服務。所以新的「長照2.0」，理論上會大量誘發這五種資源給失能失智老人家庭。舉例，過去輔具放任地方縣市自行推動、成效不彰，但未來中央將親編預算，強力推廣輔具了；用外勞或家人自己照顧的家庭，也會有更多喘息服務可以申請；1.0力推的居家服務、日間照顧（托老所），也會繼續擴張。

預算編列第一名的項目是「創新與整合服務」。其細項五花八門，從失智症共同照護中心、家庭照顧者支持中心，到原鄉部落照顧產業等等。但其中最重要的，是衛生福利部過去半年來不斷宣傳的「社區整體照顧ABC」——這也是長照2.0企圖突破困境的第二個戰略：捲動更多社會組織投入長照服務。

長照體系的「展店策略」

「A、B、C」說穿了就是長照體系的「展店策略」，衛生福利部計畫按區域的老年人口需求高低，創建ABC三級大小規模不同的長照服務據點，分別將之比喻為長照的旗艦店、專賣店、柑仔店（小雜貨店，類似香港的士多）。

我們可以把長照建設的普及化工程，想像成便利商店或連鎖速食攻城掠地。為了快速育成據點，最好的辦法就是ABC之間發揮母雞帶小雞的功能，由有經驗的「A級經理人」幫助B、C連鎖加盟展店。

ABC的最終目標，是希望老人家可以不用長途跋涉，在自家附近的C級據點，就可以滿足簡單的需求——例如臨托、運動、餐飲等。高階一點的服務如居家服務、護理、復健，才需要找主責該地區的 B級，甚至是A級據點。如此一來，無論住在社區的哪一個角落，理論上老人家都可以得到各種必須照顧服務，不再只是累垮家人、依賴外勞或送入機構。。

拓展ABC的關鍵，就是把大量過去無涉「長期照顧」的社會組織都捲進來。行政院政務委員林萬億接受專訪時提到：「這次系統整合也吸引很多『師字輩』的專業人士前來詢問，例如護理師、復健師、營養師，他們主動來問可不可以把從前跟醫院、診所結合的模式，改為跟日照中心結合，投入長照產業。……藥師公會也來找我們，問是不是可以善用地區藥房空間，成為一個C級單位……也有社區大廈跟管委會，提出想成為C級單位，我們還在討論。」

換句話說，這個戰略是引出更多願意和政府一起「創業」、「展店」的人。

長照人力的投入誘因

第三個戰略是誘發人力。衛福部自己在計畫中承認，1.0「長不大」的原因之一是「照顧服務員人力不足」。故未來會創造利多，刺激更多人投入照顧工作。

這包括：直接加薪、提供月薪與時薪兩套敘薪方法（分別吸引全職者或打工族），由勞動部貼錢將長照列入缺工事業獎勵範圍，或衛福部直接發給「偏鄉加碼」、「轉場津貼」（鼓勵跋山涉水的服務員）、「照顧指導員」加碼（鼓勵資深工作者貢獻技術）等等。

當然，2.0新戰略上路的同時，1.0的舊有福利仍會保持，政府仍會提供使用者家庭大量補助。對一般老人家庭而言，只要願意購買居家服務、日間照顧這些主要服務項目，政府都會幫忙出服務成本價的70%，民眾只需要出30%的部分負擔。意即政府把錢都墊下去，以經濟誘因向民眾招手，希望大家都來享用官方的長照服務。

人力隱憂，與外籍看護的競爭

這是2.0的最大弱點。人力是一切長照服務建置的基本，但一切仍在五里霧中，執行者只能矇著頭向前衝。更何況人力會進場，也會退場…

「創業」維艱，遑論是由政府來創。政府想育成服務提供者（service provider）沒那麼簡單，想吸引服務消費者（consumer），也需要面對市場競爭。長照2.0面對兩大問題：人力隱憂，與外籍看護的競爭

五里霧中的人力規劃

1.0人力不足。照顧服務員訓練班開辦多年來，全台灣已訓練十一萬人，但真正投入「居家服務」者只有八千。加上許多居家服務人員只是兼職，每周工時少，特定季節還會轉做其他兼差外快，故服務總量能有限。

2.0主張要吸收「新移民、年輕學生、中高齡二度就業」三大族群投身照顧，但是繼續翻文件會發現，招募策略並不穩妥、目標也無法量化。先說新移民；去年政府培訓五千人，僅有152人為新移民，比例極低。學生部分，一堆技職院校紛紛開設長照或老照科系課程了，但相關科系年輕學子，不免面對「為什麼年紀輕輕要做外勞的工作」，或「讓你念書不是讓你去幫人把屎把尿」的社會或親族壓力。每年畢業的五千人，會直接從事照顧工作的比例有多少？中高齡二度就業女性，是現在居家照顧人員的主力。但2.0的加薪策略，會刺激多少二度就業女性投入「全職」服務？也是不知道。

這是2.0的最大弱點。人力是一切長照服務建置的基本，但一切仍在五里霧中，執行者只能矇著頭向前衝。更何況人力會進場，也會退場。倘若進場的速度追不上退場，照顧人力甚至會負成長——特別是「奧客」文化日增，老人家庭過於苛求、把人當下女、甚至發生性騷，這時候，政府和承辦組織有對民眾說「不」的權力嗎？還是會放任不當照顧文化，消磨服務員的從業意願？

對外籍看護的成癮

引進大量外籍看護已是歷史現實，但這種照顧型態血汗、廉價、長時數。移工大遊行對休假權的吶喊，年復一年；訴求就是沒有達成。外籍看護勞動條件惡劣，對老人也好不到哪去。疲勞帶來照顧不良，老人家的尿布疹跟褥瘡就反覆發生。

不過用外勞，24小時每月只要兩萬多；這是破壞性的廉價。而外勞時間空出來還可做其他家務、幫忙顧店、幫親友服務等——雖然這些作為違法，但卻是台灣人聘用外勞的現實。這是公開的秘密。

更麻煩的是，對於重癱、重度失能、需要密集照顧的老人家，長照1.0或2.0能提供的服務時數本來就不足。立法委員王榮璋日前抨擊衛福部：「失能最嚴重的病人，必須24小時連續照顧，但長照2.0可被分配的服務時數，一個月最多僅93小時，代表一天只能有3.1小時。」因此「這些家庭直接聘外勞就好，幹嘛還要長照2.0！」

這就形成政府長照人力不足、需求無法滿足、使用者更傾向找24小時外勞的惡性循環。

五千億豪賭，走向何方?

如果第二個十年再失敗，台灣將迎來一個失能失智老人大爆炸的時代。加上東南亞經濟發展，外勞斷源的危機隨伺，台灣的中生代將像毫無準備、裸身的戰士，肩上掉下所有家庭照顧責任…

如果落入一場空

多數人批評長照十年 2.0 財源不穩，錢不夠用。但另一種危險的狀況是，五千億豪賭可能落入一場空。我們想像一下這種景況——

上路第一年底，可能服務人力不足、使用者不足。原本大家以為「錢會不夠用」，但實際卻變成「有錢沒處花」，讓立法院陷入政治風暴，行政院飽受抨擊。上路第二年底，適逢2018縣市長選舉。2.0建設仍無起色，地方諸侯發出不同異見，呼籲中央修正；長照2.0不再是民進黨選舉的「加分項」，而是變成政府失能、無能的象徵。

時序進入三、四年，假如「市占率」仍績效有限，計畫只好縮水、預算大砍，或開始增列與原本價值宗旨不同的補助項目。例如，政府可能開始補助一般非經濟弱勢的老人，領錢去住養護機構，一反最初「減少對養護機構倚賴」的初衷。甚至，保險制的幽靈盤旋，各黨立委開始檢討——稅收制是否注定就長不大？民進黨政府要不要腰斬2.0，回歸馬政府時代的保險制？

若構成此種政治風暴，長照將在2020大選，變成民進黨政府執行力薄弱的象徵。屆時，民進黨會不會自己捨稅收、就保險？而這種政策「髮夾彎」，是否也將再次重挫民進黨的社會聲望？

特別是，這次長照2.0核定本在第91頁夾了一段不起眼的文字，指稱政策目標之一是：「讓服務產業發展……作為未來全面推動之依據。至於未來採稅收制或保險制，屆時再重新檢討。」這是暗示長照2.0十年有成以後，不排除銜接保險制？還是2.0推動失敗之時，行政部門為找台階下而先埋的暗樁？

失能老人大爆炸

回歸原點，「唱衰」長照2.0沒有意義。台灣人有義務監督長照2.0的成功。因為這四到八年內長照如果不成功，受傷的不只是民進黨政府。第一個長照十年已經成效有限，如果第二個十年再失敗，台灣將迎來一個失能失智老人大爆炸的時代。加上東南亞經濟發展，外勞斷源的危機隨伺，台灣的中生代將像毫無準備、裸身的戰士，肩上掉下所有家庭照顧責任。

長照2.0計畫的執筆者，也知道這個溫水煮青蛙的危機。例如計畫第11頁推估老年失能失智人口，十年內「只」會從41萬成長到62萬——但第166頁也承認：這種需求人口及預算規模，其實是以「預防失能效果良好，長照需求將不因老年人口成長而等比例升高」為前提而計算的。

事實上，這是最理想的夢幻推估。據統計，65歲以上老人失能失智率15%，但85歲以上「老老人」失能失智率卻超過50%。因此如果人口金字塔的「老老人」占比提高，會導致65歲以上的整體失能失智率大幅膨脹；僅用「15%失能失智率 x 未來老年人口數」的公式來推估，就是低估。何況「預防失能效果良好」這個樂觀想像，目前的2.0無任何保證。

這也許可以說明，為何去年九月行政院公布的2.0績效目標，與三個月後正式核定的績效目標差了一大截。去年九月行政院指出，2026年要分別發展「旗艦店、專賣店、柑仔店」達469家、829家、2529家；但現在的正式計畫核定本（第180頁），改為2021年就要達到495家、895家、2610家。行政院是在怎樣的壓力下，決定把服務績效目標拉高，原本十年的建設壓縮在五年內就做完？這或許凸顯了未來問題的嚴峻。

然而，目標用喊的，只要有膽子都可以。執行才是考驗的開始。

改變養老文化，每個人的責任

長照2.0的本質是「創造選擇」和「改變人民」。父母萬一失能失智，你希望替他們做怎樣的安排？你自己又想要怎樣的老後生活？解讀長照2.0政策可以發現，民進黨政府想要的是「改變照顧老人的方法」。

政策的理想藍圖是：家人之間可以有愛與孝道的付出，但是照顧勞動可以由居家服務員及社區托老所來分擔。不是完全鎖死家人、也不是完全丟給機構。這才是長照政策想要創造的事物——一種融合式的照顧支持體制。

行政院林全院長上任前更說，推2.0目的是希望長照成為福利產業，可以吸納就業人力。成功的話，長照可以同時成為經濟、就業和福利政策，創造一定的內需服務產值、大量的本勞就業，也翻轉舊的不當照顧文化。

長照2.0想要的就是這種理想。但台灣人接受改變嗎？一套政策如何環環環相扣，改變人民的集體習慣？勞動力短缺，在「有錢也買不到照顧」的未來世界，政策能否催生新的選擇，還有照顧服務員願意來照顧你我？

台灣將成老人島，失能失智家庭會愈來愈多。在同一條船上的人，無論批判或獻策，只能逼它成功。

（王兆慶，公共政策研究員，台灣大學社會系碩士，合著有《崩世代》、《公平經濟新藍圖》）

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