評論｜Muk Lam：中港推兩地器官捐獻，利他等於無私嗎？愛心有償無償？

今年五月下旬，正當香港網絡熱話國泰毛毯風波，及疑似有市民濫用長者兩蚊搭車優惠時，香港醫務衛生局突然聲明「近期通過器官捐贈中央名冊網站取消登記申請數目大增至逾5000宗，當中逾半取消登記的申請人均未曾登記捐贈器官」，由此推斷「不排除少數人意圖擾亂中央名冊的代表性及增加政府人員的行政負擔....少數人別有用心....」云云。網上早有資訊科技界人士針對如何改良網頁程式及登記流程討論，我只就捐贈器官的道德層面發表一下看法。

跟據上述聲明說法，捐贈應當是利他的。「近日互聯網上有少數人歪曲器官捐贈的利他奉獻精神，宣揚登記器官捐贈者應審視受惠者身分，甚至呼籲他人取消器官捐贈登記，完全違背器官捐贈的精神。」誠然，捐贈器官往往會為受贈者帶來莫大裨益，捐贈者的愛心絕對令人感動，但這代表捐贈者的愛心只應該是無私無償的嗎？

就連立法會議員對這個說法也不太買帳。5月25日的立法會會議中，何君堯建議為捐贈者的家庭提供經濟誘因，如免費骨灰龕位，殮葬費用，生活費用等，惟醫務衛生局盧寵茂局長回應指這些做法可能與目前的無償捐贈原則相違背。不過，這提出一個非常重要的問題：捐贈是否只應該是無償的？從實務角度出發，政府應該推行有償捐贈嗎？

利他等同無私？活體捐贈裏常見的親屬選擇

我們聽到過的無私母親的故事，遠多於無私隔離老王的事蹟。

捐贈器官可分為大體捐贈或活體捐贈。大體捐贈指死後捐出器官，活體捐贈則指在生時捐出器官（如可再生的血液、骨髓，可部份再生的肝臟，或不可再生的腎臟）。捐贈器官或血液予陌生人，無論是在生前還是死後，都不會為捐贈者帶來任何個人好處，活體捐贈者還得面對捐贈程序的風險與痛楚。這完全不是經濟學裏理性人會做的行為，捐贈器官和許多暖心故事一樣，都是利他（altruistic）的。然而，利他代表無私嗎？

如果捐贈真的只應該無私，醫療系統就不會先鼓勵親屬活體捐器官，親屬中無人能成功配對才向公眾求助。醫務衛生局聲明中所批評的「宣揚登記器官捐贈者應審視受惠者身分」，是大部份活體器官捐贈者會做的事情。

這種行為無可厚非，我們聽到過的無私母親的故事，遠多於無私隔離老王的事蹟。人類願意展現無私的對象也是親疏有別的，對自己的後代或是日後有可能回報自己的人願意付出更多，無私的機會更大，對其他人的孩子展現無私的機會較小。

無私的背後有許多原因，親屬選擇(Kin selection)是其一。雖然實行利他行為者並沒有考量自己的好處，鼓勵利他行為的潛意識中的心理機制卻不見得是純然無私的，背後或許有基因傳承或是期待來日報恩的誘因。

大愛不必無疆，就連神愛世人中的世人兩字，也不必包括異教徒。政府應當務實處理利他行為的誘因，切不可站在道德高地上假設人性本善。

醫學界利用親屬選擇的心理機制，鼓勵有心捐腎予家人卻無法配對的家屬互相幫助。香港立法會在2018年通過人體器官移植修訂法案，容許配對器官捐贈，也就是A家人捐腎給B，B家人捐腎給A。第一宗手術已於2021年順利完成。活體捐贈或許不是出於大愛，兩位病人卻確實得到重生。

你或許會反駁，活體器官捐贈可以指定受贈者，那活體捐血捐骨髓，或者過世後大體捐贈呢？不能指定受益人，難道不無私嗎？

造成利他的親社會行為（Prosocial behavior）

政府在聲明中指「兩地同胞血濃於水」，意圖喚起人們對群體的歸屬感，誘發親社會行為。

基因上的血脈相連會誘發古老的心理機制，使人們更願意為親人而非路人付出。不過人類不只受基因制約，還受文化基因的制約，一個群體關係越緊密，價值觀越相近，群體成員越願意為彼此著想，成員便越願意展現親社會行為，為群體利益付出。

同理可證，一個群體內越多只收穫不付出的free rider，或者價值觀不同的路人甲，其餘成員便越易心灰意冷，難以付出大愛。李光耀在其回憶錄中指北歐社會移民越來越多，福利社會長遠以久恐怕難以維持，便是基於這個立論。政府在聲明中指「兩地同胞血濃於水」，意圖喚起人們對群體的歸屬感，誘發親社會行為。

然而，先不提兩地同胞間有沒有歸屬感，近年就連香港社會內部都爭議不斷，願意為陌生人捐出器官的人越來越少並不令人意外。2019年社會運動期間，同樣有網民聲明不想捐血或器官予持不同政見者，血濃於水雖然是客觀現實（要是血淡過水就要進ICU了），對群體的歸屬感卻純屬個人感受，與道德無涉。

話說回來，香港捐贈器官者人少歸人少，據國際器官捐贈與移植登記組織（IRODaT）數據顯示， 2021年香港每100萬人口死後捐贈器官的人數為4.66，而中國大陸為3.63，要說「漠視兩地輪候器官病人的福祉」，似乎還輪不到香港人。

有償捐贈與醫療倫理

「獻血者優先使用血庫配血」這條政策，會令純然的醫療決定蒙上無關醫療的行政考量。

在中國大陸，獻血者可獲優先使用血庫配血，減少出現只拿血不出血的病人家屬。在不少國家（例如中美），捐血者均可獲減免醫藥費、保險費、交通費、優先就學或入住老人院等福利。有償捐贈或許比我們想像中普遍。

然而我能夠理解盧寵茂局長的考量。單純以金錢獎勵捐贈器官還不會影響到醫療系統（當然這涉及剝削窮人，許多經濟學者都討論過，在此只討論醫療論理），要是以醫療資源來獎勵捐贈器官，會造成醫療倫理上的嚴峻挑戰。醫療倫理的基石之一是Justice，公正地分配資源，大部份時候這意味著當資源有限時，優先救生存機率最高、經醫治後生活質素最佳（quality of life）者。

如今香港血庫每幾天就告急，好在我們做前線的還不用看著血庫庫存自我審查，想輸血便輸血。只是萬一真的到了只剩下一包血，而一個22歲車禍傷者和一個83歲血癌患者都需要輸血，我想大部份醫生都會選擇輸血給前者。

但「獻血者優先使用血庫配血」這條政策，會令純然的醫療決定蒙上無關醫療的行政考量，假如22歲傷者及其家人從未捐血而83歲患者家人恆常捐血，這筆帳又該怎麼算呢？假如83歳患者家屬怒氣沖沖地質問「我們平常捐血就是為了讓我爸輸血，現在怎麼貨不對辦？」我們又能如何回應呢？

毋怪政府希望人們「無私」捐贈，動機一旦有私便要算帳，一算帳便算不清。

無私捐贈

「貴族義務」同樣適用於政府高層。

話又說回來，捐贈不等同無私，不代表所有捐贈都涉及私心。2017年，鄭凱甄小姐向陌生的肝衰竭女病人鄧桂思捐出活肝，事蹟傳開後兩星期內網上登記器官捐贈人數急增4倍。我相信人類有無私的能力，道德感召可以喚起人們的親社會行為。我也相信能力越大，責任越大，政府官員與立法會議員高薪厚職，更應成為表率。

新冠疫情期間，我的上司提醒一眾醫生為新冠病人進行可能造成傳播風險的心肺復甦法期間，一定要落手親力親為，不可事事推給護士，因為「我們的薪資是所有醫護間最高的，所以我們不可逃避風險，挑揀最安全的工作，剩下危險的給別人做，是非常不負責任的行為。」

上司所闡述的「貴族義務」同樣適用於政府高層，與其站在道德高地上批評他人沒有愛心——走下高地，與普羅大眾同行，示範何為愛心才是更有效的做法。

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