评论｜Muk Lam：中港推两地器官捐献，利他等于无私吗？爱心有偿无偿？

今年五月下旬，正当香港网络热话国泰毛毯风波，及疑似有市民滥用长者两蚊搭车优惠时，香港医务卫生局突然声明“近期通过器官捐赠中央名册网站取消登记申请数目大增至逾5000宗，当中逾半取消登记的申请人均未曾登记捐赠器官”，由此推断“不排除少数人意图扰乱中央名册的代表性及增加政府人员的行政负担….少数人别有用心….”云云。网上早有资讯科技界人士针对如何改良网页程式及登记流程讨论，我只就捐赠器官的道德层面发表一下看法。

跟据上述声明说法，捐赠应当是利他的。“近日互联网上有少数人歪曲器官捐赠的利他奉献精神，宣扬登记器官捐赠者应审视受惠者身分，甚至呼吁他人取消器官捐赠登记，完全违背器官捐赠的精神。”诚然，捐赠器官往往会为受赠者带来莫大裨益，捐赠者的爱心绝对令人感动，但这代表捐赠者的爱心只应该是无私无偿的吗？

就连立法会议员对这个说法也不太买帐。5月25日的立法会会议中，何君尧建议为捐赠者的家庭提供经济诱因，如免费骨灰龛位，殓葬费用，生活费用等，惟医务卫生局卢宠茂局长回应指这些做法可能与目前的无偿捐赠原则相违背。不过，这提出一个非常重要的问题：捐赠是否只应该是无偿的？从实务角度出发，政府应该推行有偿捐赠吗？

利他等同无私？活体捐赠里常见的亲属选择

我们听到过的无私母亲的故事，远多于无私隔离老王的事迹。

捐赠器官可分为大体捐赠或活体捐赠。大体捐赠指死后捐出器官，活体捐赠则指在生时捐出器官（如可再生的血液、骨髓，可部份再生的肝脏，或不可再生的肾脏）。捐赠器官或血液予陌生人，无论是在生前还是死后，都不会为捐赠者带来任何个人好处，活体捐赠者还得面对捐赠程序的风险与痛楚。这完全不是经济学里理性人会做的行为，捐赠器官和许多暖心故事一样，都是利他（altruistic）的。然而，利他代表无私吗？

如果捐赠真的只应该无私，医疗系统就不会先鼓励亲属活体捐器官，亲属中无人能成功配对才向公众求助。医务卫生局声明中所批评的“宣扬登记器官捐赠者应审视受惠者身分”，是大部份活体器官捐赠者会做的事情。

这种行为无可厚非，我们听到过的无私母亲的故事，远多于无私隔离老王的事迹。人类愿意展现无私的对象也是亲疏有别的，对自己的后代或是日后有可能回报自己的人愿意付出更多，无私的机会更大，对其他人的孩子展现无私的机会较小。

无私的背后有许多原因，亲属选择(Kin selection)是其一。虽然实行利他行为者并没有考量自己的好处，鼓励利他行为的潜意识中的心理机制却不见得是纯然无私的，背后或许有基因传承或是期待来日报恩的诱因。

大爱不必无疆，就连神爱世人中的世人两字，也不必包括异教徒。政府应当务实处理利他行为的诱因，切不可站在道德高地上假设人性本善。

医学界利用亲属选择的心理机制，鼓励有心捐肾予家人却无法配对的家属互相帮助。香港立法会在2018年通过人体器官移植修订法案，容许配对器官捐赠，也就是A家人捐肾给B，B家人捐肾给A。第一宗手术已于2021年顺利完成。活体捐赠或许不是出于大爱，两位病人却确实得到重生。

你或许会反驳，活体器官捐赠可以指定受赠者，那活体捐血捐骨髓，或者过世后大体捐赠呢？不能指定受益人，难道不无私吗？

造成利他的亲社会行为（Prosocial behavior）

政府在声明中指“两地同胞血浓于水”，意图唤起人们对群体的归属感，诱发亲社会行为。

基因上的血脉相连会诱发古老的心理机制，使人们更愿意为亲人而非路人付出。不过人类不只受基因制约，还受文化基因的制约，一个群体关系越紧密，价值观越相近，群体成员越愿意为彼此著想，成员便越愿意展现亲社会行为，为群体利益付出。

同理可证，一个群体内越多只收获不付出的free rider，或者价值观不同的路人甲，其余成员便越易心灰意冷，难以付出大爱。李光耀在其回忆录中指北欧社会移民越来越多，福利社会长远以久恐怕难以维持，便是基于这个立论。政府在声明中指“两地同胞血浓于水”，意图唤起人们对群体的归属感，诱发亲社会行为。

然而，先不提两地同胞间有没有归属感，近年就连香港社会内部都争议不断，愿意为陌生人捐出器官的人越来越少并不令人意外。2019年社会运动期间，同样有网民声明不想捐血或器官予持不同政见者，血浓于水虽然是客观现实（要是血淡过水就要进ICU了），对群体的归属感却纯属个人感受，与道德无涉。

话说回来，香港捐赠器官者人少归人少，据国际器官捐赠与移植登记组织（IRODaT）数据显示， 2021年香港每100万人口死后捐赠器官的人数为4.66，而中国大陆为3.63，要说“漠视两地轮候器官病人的福祉”，似乎还轮不到香港人。

有偿捐赠与医疗伦理

“献血者优先使用血库配血”这条政策，会令纯然的医疗决定蒙上无关医疗的行政考量。

在中国大陆，献血者可获优先使用血库配血，减少出现只拿血不出血的病人家属。在不少国家（例如中美），捐血者均可获减免医药费、保险费、交通费、优先就学或入住老人院等福利。有偿捐赠或许比我们想像中普遍。

然而我能够理解卢宠茂局长的考量。单纯以金钱奖励捐赠器官还不会影响到医疗系统（当然这涉及剥削穷人，许多经济学者都讨论过，在此只讨论医疗论理），要是以医疗资源来奖励捐赠器官，会造成医疗伦理上的严峻挑战。医疗伦理的基石之一是Justice，公正地分配资源，大部份时候这意味著当资源有限时，优先救生存机率最高、经医治后生活质素最佳（quality of life）者。

如今香港血库每几天就告急，好在我们做前线的还不用看著血库库存自我审查，想输血便输血。只是万一真的到了只剩下一包血，而一个22岁车祸伤者和一个83岁血癌患者都需要输血，我想大部份医生都会选择输血给前者。

但“献血者优先使用血库配血”这条政策，会令纯然的医疗决定蒙上无关医疗的行政考量，假如22岁伤者及其家人从未捐血而83岁患者家人恒常捐血，这笔帐又该怎么算呢？假如83歳患者家属怒气冲冲地质问“我们平常捐血就是为了让我爸输血，现在怎么货不对办？”我们又能如何回应呢？

毋怪政府希望人们“无私”捐赠，动机一旦有私便要算帐，一算帐便算不清。

无私捐赠

“贵族义务”同样适用于政府高层。

话又说回来，捐赠不等同无私，不代表所有捐赠都涉及私心。2017年，郑凯甄小姐向陌生的肝衰竭女病人邓桂思捐出活肝，事迹传开后两星期内网上登记器官捐赠人数急增4倍。我相信人类有无私的能力，道德感召可以唤起人们的亲社会行为。我也相信能力越大，责任越大，政府官员与立法会议员高薪厚职，更应成为表率。

新冠疫情期间，我的上司提醒一众医生为新冠病人进行可能造成传播风险的心肺复苏法期间，一定要落手亲力亲为，不可事事推给护士，因为“我们的薪资是所有医护间最高的，所以我们不可逃避风险，挑拣最安全的工作，剩下危险的给别人做，是非常不负责任的行为。”

上司所阐述的“贵族义务”同样适用于政府高层，与其站在道德高地上批评他人没有爱心——走下高地，与普罗大众同行，示范何为爱心才是更有效的做法。

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