在中國，醫療這行似乎沒有人滿意。醫生不滿意，因他們工作太累，收入太低，付出與所得差距甚遠。病患不滿意，他們感覺看病難，看病貴，掛個號得大排長龍，醫生治療技術跟服務態度普遍不佳。製藥、賣藥的也不滿意，他們認為自己的藥質優價廉，但不送禮或不給好處，藥品就是賣不出去。最後，醫病關係差，是很多人普遍的感受。
為什麼會出現這種狀況呢？本文試圖拉長歷史脈絡，從全球化的視野，來針對中國本土脈絡進行分析。
新自由主義與分稅制下的醫改
1978年起中國的改革開放，與西方新自由主義的全球擴散，幾乎處於相同時間段。「政府介入與少愈好」、「自己必須為自己負責」的新思維，也被接合於中國醫療改革的場域。1985年，中國啟動改革開放後第一次醫改，核心思想是「放權讓利」與「擴大醫院自主權」。以「只給政策不給錢」為主導思想，和以「建設靠國家，吃飯靠自己」為主要精神。在此狀況下，地方財政對醫院的補貼下降，而公立醫院的診療收費卻多年未能提高，所以醫院必須想辦法「創收」（創造收益）才能維繫醫院生存。
火上加油的是，1994年中國政府在財政上實行「分稅制」，醫院想辦法創收的狀況，更加變本加厲。1994年之前的中國國家財政體系，是透過中央政府跟地方政府談判，商定出上繳中央的金額，超過該額度的部分歸地方財政。這種操作方式繁瑣複雜；在90年代初，還一度造成嚴重的中央財政危機，甚至無法支付一些全國性項目，如糧食收購虧損補貼、跨區域的交通建設專案、國防專案等。更嚴重的是，一些經濟發達區財力充足，形成諸侯勢力，甚至在對於某些中央政策的執行，敢於跟北京唱反調。
由於財政上的地方分權，威脅到中央的權威，朱鎔基大刀闊斧地實施了「分稅制」改革，也就是將各級稅收收入分為中央稅、地方稅、中央地方共用稅。當時占財政收入主要的大稅種（增值稅），大型國有企業的（金融、鐵路、石油）主要稅種，帶有政策調控作用的稅種（關稅、 消費稅），基本上都劃為中央稅。而地稅部門則負責徵收其他稅種，用於地方財政支出。
分稅制實施後，財政上從地方分權轉向中央集權。中央政府從全國收入可占約70%，地方政府財力大減，這便逼著地方必須想盡辦法找錢，怎麼籌措中央並不過問，只要找到就是政績。地方財源少了，事權卻沒有減少，且中央還不停加碼任務和指標。地方為了完成中央下達的任務，只能不斷「幹壞事」(民間的戲稱)，例如炒作房地產來增加地方財政。
醫療逐利，掏空基層
醫療的特殊，在其場域有無可避免的公益性，但又需營利。公益是不賺錢的，需要財政投入來支援，甚至造成地方財政包袱，但不得不做——如防疫、地方病、基層衛生保健等「基本醫療服務」。至於營利，就反映在能夠賺錢的「非基本醫療服務」市場，如癌症、外傷診療等。
地方政府為了讓包袱最小化，創收最大化，常採取的措施是：對基本醫療服務虛應故事，另一方面壟斷非基本醫療服務市場。其結果，就是造成分級醫療品質的懸殊差異。公立大醫院很賺錢，年年添新設備，隔幾年就蓋病房樓、專家樓、高幹樓，越來越高檔。地方政府也可從公立大醫院的營收中，充實地方財政。剩下的財政一小部分，才撥給基本醫療服務支出。
由於大醫院與基層醫療的資源分配不均，若無政策鼓勵或政府財政挹注，基層醫護的薪酬長期走低，無法留住有水準者。基層醫護鮮少正規醫學院畢業，成員一般是醫療專科畢業生，或只受過基礎醫療訓練；其診斷能力不足，自然讓民眾對基層醫療沒有信心。因此，患者即便生個小病，就非得跑縣醫院，市醫院，省醫院，造成大醫院病人太多，醫務人員過勞；但基層社區醫院卻門可羅雀，士氣低落。「看病難」自然出現。
而由於基層醫療機構來診量不足，也只能加大「以藥養醫」（見後節）獲取營運所需資源，因而常出現收費比大醫院還不規範的情事，這又更進一步瓦解民眾對基層醫療的信心。
即便許多專家想透過充實基層醫療與分級診療制度，來減緩大醫院人滿為患的現象，他們的倡議總是雷聲大雨點小。問題關鍵，仍在於基層醫療人才與資源的惡性循環。雖然近年基層社區醫院能力已有所加強，但還是常找不到人。基層的診療量縱使在上升，但大醫院上升得更快。
公立醫院壟斷體制
除了基層醫院門可羅雀，中國民營的私立醫院，也無法分攤公立大醫院的人滿為患。私立醫院在改革開放後雖穩定增長，但在中國仍非主流，民眾依然對私立醫院的服務品質和價格有疑慮。即使那些以擁有世界級設備和高檔裝修為傲的私立醫院，也面臨這些問題。
私立醫院在技術、人才、公眾接受度等方面不如公立大醫院。大多數私立醫院只能採取與公立醫院「差異化」的競爭策略，選擇技術人才要求相對較低、醫療風險較小、資金回報速度較快，且公立醫院無法滿足的專科領域——如美容整形、口腔科、婦產科、骨科以及眼科等。
為什麼會造成這個現象呢?
這與政府對私立醫院設下許多門檻有關。例如，公私醫院的稅收存在不平等；民營醫院要繳納營業稅，公立醫院則免。還有准入的不平等，也就是針對民間資本設立醫院，設置各種苛刻條件，或限定民營醫院的營業範圍。所以我們可看到各地有很多私立專科醫院，但卻很少有私立的綜合醫院。
不僅如此，公立醫院還存在限制醫療人才流動的規定。大部分地區的公立醫院醫生若想同時在私立醫院工作，需要獲得所在公立醫院的批准。很多公立醫院不想跟私立醫院分享好醫生，批准通常不通過，自然限制了私立醫院發展。
這種公私院所競爭上的不公平，造成公立醫院的壟斷體制。部分公立醫院規模巨大，追求床位規模、競相購置大型設備。其除了是在市場競爭下求存求大外，也多少帶有「面子工程」心態。對他們而言，更多的床位和先進的醫療設備，意味著能吸引更多病人，也意味著更有面子。
但另一方面，這些公立醫院的大規模擴張，也造成醫療費用的不合理增長，擠壓了基層醫療衛生機構與私立醫院的發展空間。民眾無法信任後者，而老往公立醫院就診，「看病難」的問題就無可避免。
「以藥養醫」的結構
在新自由主義與分稅制的影響下，地方政府對公立醫院的撥款逐年減少。以深圳為例，現在只剩下不到10%，甚至有些公立大醫院只有3%。其餘90%以上的經費，都要靠醫院自籌；這種狀況在其他地方也大同小異。
政府拋下了責任，一身輕鬆，但醫院卻更沒有能力為公益買單。政府如此低比例的撥款，實際無異是剝奪醫院的公益性，逼其朝營利發展，這儼然成為新自由主義在中國醫療場域的實踐。
在這種狀況下，公立醫院只能依靠「以藥養醫」的政策來維持生存。有些醫院的藥品收入，甚至占醫院整體收入的40%-70%。從國際比較的角度分析，中國醫療總費用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發展水準國家中水準偏低，但藥品費用卻占GDP的2%左右，是世界上最高的國家之一。
2015年羅蘭貝格（Roland Berger）管理諮詢公司的調查顯示，目前處方藥在中國藥品銷售市場占主導地位，占整體醫藥市場銷售金額約85%。銷售管道上，醫院占處方藥銷售約92%，而其中城市等級醫院，銷售佔了處方藥的三分之二。
對公立醫院而言，其營收和結餘總體表現為：藥品收入占 40%，而其中主要的構成部分是15%的「藥品加價」。來自診療的收入占比，約和藥品收入基本相當。歷年藥品收支結餘，始終大於收支總結餘，說明公立醫院需要通過來自藥品的收益，彌補其他服務成本。這也反映了公立醫院「以藥養醫」的事實。
調查還顯示，由於醫院營收高度倚賴15%的藥品加價，醫院更傾向於採購並使用高價藥物，導致藥商在定價上採高價策略，藥品價格虛高。另外，即使有醫療保險可報銷有效的藥物，醫生也會開出不能報銷的藥物，另外收費；即使診斷明確，醫生也常會要求病人做更多複雜的檢查，加收檢驗費用。多數患者認為醫生受利益驅動，存在「過度治療」行為。這也說明了醫院變本加厲的逐利性，加劇了醫病之間的矛盾。
其實，「以藥養醫」會成為一種逐利手段，也是在政府規定的合法範疇中，所衍伸出來的變通方式。「以藥養醫」源於1950年代的中國醫療體制。在那個計劃經濟的年代裡，醫院服務具有福利性質，醫療收費標準定得很低。為了維持醫院的正常運作發展，官方允許公立醫院在藥品批發價基礎上，收取10%-15%的加成利益。
因此，藥品加成是「合法的」。改革開放後的醫院，延續這個計畫經濟時期的「合法制度」，在加成利益之前，又發展出許多藥品採購的回扣空間。既然有回扣在，就無法遏制個別醫院和醫生逐利的衝動，醫生「開大處方」、 「過度醫療」就成了醫院運作的常態。
藥品採購回扣的制度因
為何醫院的藥品採購有著極大的回扣空間?
關鍵原因在於醫院的藥品選擇權極大，不受監督；藥廠就算得標，由於得標廠商一般同時會有幾十家，醫院也不一定就會採購，醫院在藥品使用上有最終選擇權。因此，藥商得想辦法給醫院好處，前後得過多道關口，少一關都不行。
常見的流程是：藥商先要向醫院的主管領導示好，確保自己能在幾十家可能得標的企業中脫穎而出；為了進入醫院藥事會的討論，藥廠通常要付出5千到2萬元不等的費用。為確保藥品進入醫院，還要讓相關科室主任拿到好處；給醫院藥劑科主任至少5000元回扣，因其有進貨量控制權。處方醫生的好處也不能忘，因為開什麼藥、開多開少，權力都在醫生手裡。然後是藥房的藥劑師、統計員甚至是會計等等。
不僅如此，許多藥廠甚至通過幫醫院買設備、蓋大樓等方式，來增加藥品銷售。這些費用最後都會攤進藥品成本中，由消費者買單。因為醫院擁有不受監督的選擇權，這註定了醫院相關人員成為藥商的公關目標，而利益最大化的思維，又決定了醫院和醫生們對高價藥的鍾愛。
造成「以藥養醫」風氣盛行的另一個關鍵，在於公立醫院的醫務人員收入也偏低，與他們的高投入、高技能、高風險、高強度根本不成比例。醫務人員還面臨超時、超勞等方面的問題。政府將醫療技術服務價格嚴重壓低；醫生付出的勞動，無法從技術收入中得到補償，只能從藥品和耗材中獲得。
除了回扣外，醫生也透過紅包或走穴（到其他醫院兼職）自行創收。按人性而言，這些灰色收入其實還是符合「多勞多得、優績優酬」的原則，也是醫生們在醫院僵化的規定中，改善收入所形成的變通方式。但由於醫療體系不合理，醫生似乎被逼著仰賴這些規範外的灰色收入。
「以藥養醫」改革的挫敗
鑒於「以藥養醫」為民眾所詬病，2012年1月，中國衛生部長陳竺表示要在「十二五」期間透過取消「藥品加成」來消除「以藥養醫」。然而，取消藥品加成並不能從根本上破除「以藥養醫」，也沒有解決藥價虛高的問題，醫生的逐利問題仍然十分嚴重。
首先，由於藥品是經過藥企、醫藥代表、藥品中間銷售商和醫院層層加價的流通網絡，才到達患者手中。過程中藥價暴漲好幾倍，甚至幾十倍；即使醫院取消了15%的藥品利潤，患者依然得為高價藥買單。
其次，政府獎勵藥廠研發新藥，但這個政策卻被藥商濫用。也就是說，每當政府對某些藥品降價時，藥企就通過「新藥審批」，將藥品改頭換面銷售，如相同藥品將粉劑改為口服液或膠囊，結果藥價不降反升；政府在資訊上處於劣勢，並且價格主管部門人員少、工作重，缺少專門評審人員和行之有效的約束機制，沒有切實發揮監管部門的職能，也使得藥品降價最終無法落實。
再者，中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出：即使取消藥品加成，藥商仍能透過如虛報會議、出國考察、支付講課費等隱蔽方式，向醫院、醫生輸送利益。「以藥養醫」問題還是難以根除。
而政府在專注處理令人詬病的「以藥養醫」同時，卻又造成另一方面的問題，那就驅使醫院轉而採取「以醫養醫」，大幅提高醫院處方費、檢查費、治療費來彌補資金缺口。這種結果，對長期靠藥物的患者或許是不是壞事，但對那些突發急病，需進行手術的患者來說，卻非福音。
還有，過去不少好用的廉價藥，如「魚精蛋白」，以及在心臟手術中用來控制血管痙攣的「罌粟堿」等，現在都出現緊缺。因為在現行藥價管制下，藥廠生產這類藥物會長期虧本，院方售藥也無利可圖，這就導致了廠商不願生產，醫院不願儲備，患者有需求時卻找不到藥的情況。
2015年就曾發生一個事件：杭州蕭山區一位出生不到8個月的女嬰，患上嬰兒痙攣症，到浙江省兒童保健院治療。醫生認為注射用促皮質素（ACTH）是最有效的治療措施，但醫院沒藥。孩子母親發微信向朋友圈求助，但許多醫院都沒儲備此藥。還好最後有熱心人提供訊息，指出上海醫藥集團有藥，才解決危機。
中國醫病關係的總病根
綜上所述，中國的「看病難」、「看病貴」與「醫病關係惡劣」，其實是結構因素使然。其根源是新自由主義全球化的國際宏觀因素，加上政府分稅制、僵化的醫療行政體系，以及官本位文化等國家內部因素，共同交織而成。
在全球層次上，中國改革開放後接合新自由主義思潮，早在1985年第一次醫改中就展現出來；這正好切中政府想甩掉醫療包袱的治理心態。然而，中國跟新自由主義浪潮的對接，卻走出自身獨特的變種模式：
首先，1994年實行分稅制後，財政分配走向中央集權，而非地方分權。地方可支配的財源有限，促使地方政府將資本最大化（重視非基本醫療服務）與包袱最小化（輕忽基層醫療服務），拉大了大醫院與基層醫院的醫療資源差距。
其次，中國式的新自由主義，沒能造成醫療市場的多元競爭，反而形成扭曲的公立醫院壟斷體制，造成公立醫院人滿為患的「看病難」問題。
再者，僵化的事業單位行政體制下，醫生的人事薪酬制度，跟新自由主義的市場經濟並不匹配。一方面，醫生無法改變低薪結構，只能按其醫療專業的權威，倚賴紅包回扣等灰色收益。另一方面，民眾無力改變現有結構，對於藥商與醫院的共謀也束手無策。層層成本轉嫁至民眾負擔，就造成「看病貴」的結果。
這個獨特變種的根本成因，則是官本位的權威缺乏制衡。一方面，地方政府首要考量經濟稅收，如何滾動資本才是硬道理；對於以財政資源提高醫護人員待遇，改善醫療品質，卻十分吝嗇。雖然政府也透過管控藥價或掛號費，來普惠民眾就醫，但在這種思維下，非商品化的醫療權利的擴展，長期不被重視。
另一方面，醫生工會空有其名，卻無實質議薪功能；民間制衡力量薄弱，無力形成保護運動，去挑戰醫院與藥商的共謀。當民眾無法節制官方、醫院與資本粗暴的合流，這樣的發展比西方的新自由主義更具壓迫性。特別像醫療這個高度信息不對稱的場域，病患將處於更為不利的位置。
當醫療不再具備公益性，而是汲汲於創收，在中國會出現「看病難」、「看病貴」與「醫病關係的惡劣」的狀況，也就不足為奇了。
(蕭易忻，華東理工大學助理教授，研究醫療社會學)
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