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螺絲從哪裡鬆掉的:太魯閣事故後,五大場景還原台鐵災難鏈條

在台灣搭乘火車,為何漸漸成為讓人無法安心的移動方式?事發滿月,我們從乘客視角全面檢視台鐵系統性風險。


2021年4月6日,花蓮「太魯閣號」出軌事故後,工作人員從隧道中抽出一輛損壞的火車車廂。 攝:Ann Wang/Reuters/達志影像
2021年4月6日,花蓮「太魯閣號」出軌事故後,工作人員從隧道中抽出一輛損壞的火車車廂。 攝:Ann Wang/Reuters/達志影像

台鐵太魯閣事件發生至今,已經滿月。台灣政府製作了相關的檢討報告、國內外媒體競相議論,眾人的焦點,只有一個:台鐵為何如此不安全?如何才能更安全?問題的答案,也不複雜。無論是退休官員、相關專家到基層工人,都直指台鐵的「組織文化」出了問題。

然而,究竟台鐵的「組織文化」是什麼?怎樣的組織文化,才會讓事故不斷發生?要如何改變這樣的組織文化?

多數的公共討論,往往直接跳到第三點。許多專家認為,台鐵必須往「公司化」方向前進,才能真正改良體質,提供更好的服務;這樣的意見,毫不意外地遭到工會的反對與抵制,台鐵改革之議,乍看就會在此滑入經典的兩難困局。

然而,身在台鐵以外的廣大乘客們,卻怎樣也還看不明白,台鐵組織究竟出了什麼問題?以台灣的科技與經濟實力,為何作為基礎設施的鐵路運輸卻讓人無法信任與安心?端傳媒仔細採訪台鐵基層工人每日工作現場,以五個情境為你解說:當乘客坐上台鐵的那一刻起,將會面臨多少系統性風險。

台鐵:「三朝兩國」,百年老店

台灣的鐵路史,實際必須起算於1876年,由英國工程師在基隆港邊興建台灣第一條鐵路,後清代巡撫劉銘傳於自強運動的脈絡下,興建「基隆-新竹」間的鐵道工程。乙未割台後,鐵路很快被日本殖民政府所接收,並展開改良工程。1908年,西部縱貫線自基隆到打狗(今高雄)全線通車。

1945年,日本殖民時期結束,中華民國接收台灣,成立鐵路管理委員會,後改組為台灣鐵路管理局,由省政府交通處管轄。1979年、1991年,北迴鐵路與南迴鐵路相繼通車後,台灣環島鐵路宣告建設完成。

歷經「三朝兩國」的體制,迄今可說已有百年歷史,卻依然負擔現代運輸快速、安全、準確的使命,並不容易。甚至有學者認為,中華民國自大陸撤退到台灣的歷史,也多少影響了台鐵的組織框架。資深運輸學者、逢甲大學運輸與物流學系教授葉名山告訴端傳媒,台鐵的現有組織架構其實仍是受大陸思維影響,「大陸因為幅員廣大,各個地方就會有管理局,管理局下面會有處、處下面會有段、段下面可能還有小段,台鐵也是用這種層級。」

如今的台鐵管理局,早已不復1948年剛剛成軍時的「省級」格局(台灣省已在長年反攻大陸無望後遭凍結),中華民國的管轄領土,也由廣袤的大陸轉為小小的台灣。根據2019年的最新統計資料,台鐵營業里程計 1,065 公里,各式車輛共有4,174輛,每日平均提供 64 餘萬人次的載客服務。

而台鐵現行的列車等級有三個,分別是:自強號、莒光號,以及復興號/區間車。這三種等級,主要區分的是票價費率的高低,在每種等級內,包含許多不同車型。以票價最高的「自強號」為例,就有柴聯車、電聯車、推拉式電聯車,以及近三年來發生過重大事故的「傾斜式列車」(亦即「普悠瑪號」和「太魯閣號」),各式車種,提供不同的運輸服務。

但在看似完整有序的制度設計下,台鐵事故率高得令人驚心。光是2019年一年之內,台鐵事件總件數為714件,其中以車輛故障最多,佔48.32%,其次為運轉保安裝置故障、外物入侵與天然災變等事故,總共造成36人死傷。就算不看數字統計,對於台灣社會來說,2018年的普悠瑪事件,仍然記憶猶新;不料在2021年,便再度發生太魯閣悲劇,許多民眾對台鐵的信任,早已出現裂痕。

714

2019年台灣鐵路事故總數

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2019年台灣鐵路事故死傷

「台鐵就是螺絲鬆了」,無論是葉名山或前交通部長賀陳旦,在接受採訪時,都異口同聲地如是說,台鐵的組織文化、紀律如一盤散沙,才是問題的關鍵。

「螺絲」,本該是什麼樣子?

螺絲鬆了,是許多人在事故發生後對台鐵的形容。根據台灣政府與司法相關部門的調查與拼湊,這起令人驚心的事件,是這樣發生的:

4月2日早上7點16分,太魯閣408車次列車自樹林出發。8點多,承包台鐵邊坡工程的李義祥,駕駛貨車載越南籍移工「阿好」,在連假停工期間,到案發地點旁放置廢輪胎。這裡的廢輪胎,原先是放置於邊坡旁,用以防止異物掉落軌道之物,未料卻釀成更大災難。

9點12分左右,李義祥駕駛的貨車行經施工便道下坡處,因右前車輪超出施工便道,卡住臨鐵道邊坡旁植物,車輛無法順利過彎,導致熄火。

9點23分,李義祥指揮「阿好」開怪手駛近此處,以挖土機綑綁布帶,想將貨車車身拉正,24分許李義祥以環狀布帶在吊卡大貨車左側撐座打結,另一端以怪手挖斗鉤環勾住後拖拉,「阿好」放置石塊在吊卡大貨車後輪,2人一起進行危險的拉車行為。

9時26分許,李義祥駕駛怪手開始往後拉扯布帶,過程中因一連串因素,最後布帶強度明顯不足裂開,怪手端鉤環鬆脫,吊卡大貨車翻落邊坡,墜落於清水隧道北口東正線軌道上。

9時28分,408次太魯閣列車撞上吊卡大貨車發生撞車事故。

在事件當中,雖然作為工程承包商的李義祥,才是該負起最大責任的當事人,但本該把關包商施工品質、監控鐵道狀態以維護行車安全的業主台鐵,也難逃「監督不周」的罵名。尤其是在本月24日,事發還未滿月,台鐵太魯閣號又在宜蘭武塔車站撞上工人,經查是該家廠商「未獲通知就進場作業」,才釀成災害。台鐵對包商的管理,顯然出了很大的問題。

本次太魯閣事故中,發生吊卡車滑落施工便道的工區,為台鐵局外包的西正線明隧道工程。由於這類工程具有相當規模,台鐵局為確保投標的施工廠商有能力確保工程品質及安全,要求投標廠商需有「甲等綜合營造業執照」(下簡稱「甲等執照」)。除了施工之外,台鐵也分別將工程的設計監造、專案管理外包給了「聯合大地工程顧問公司」和「中棪工程顧問公司」。

根據花蓮地檢署調查,駕駛吊卡車的工地主任李義祥所屬的「義祥工業社」,並無甲等執照,卻向規模較大的「東新營造公司」借牌參與投標,並約定付給東新營造工程總價的 4% 金額。

「等於是他(義祥工業社)用這個名義(東新營造)去標,實際上是他在做,別人牌借給你、也不用幹嘛就有錢賺,」葉名山無奈地說:「這就是工程界的陋規。」

借牌得標之後,義祥工業社開始施作明隧道工程。該工程原定於2021年1月20日完工,到同年2月28日為止卻只完成約 88%;負責監造的聯合大地公司,理應在每日巡視工區後,據實在監造報表上填報工程進度。然而,聯合大地的監造主任卻為了避免施工進度落後過多、遭台鐵局查核,先後在監造報表上「灌水」,填報施工進度為95.21%、98.36%,並將報表提交給中棪公司,中棪公司再陳報給台鐵局。

事故發生後,原交通部長林佳龍辭職下台、新任交通部長王國材上任,並在4月25日的記者會上,宣布未來台鐵的新建工程,交由工程能量較優的交通部鐵道局辦理。

不過,深諳台灣運輸業現況的葉名山對此並不看好,「交給鐵道局來興建,會比較安全嗎?不見得。」

葉名山認為,台鐵的「組織問題」不改良,無論做怎樣局部的技術變動,都沒有太大意義。無獨有偶,賀陳旦也有完全相同的見解。賀陳旦以自身過去領導交通部的經驗建議,政府不宜「以技術思維解決事故(不斷發生)的問題」,關鍵是以台鐵目前的組織狀況,「承受不了太多改變」,必須要有改造組織的決心,才有可能打破當前僵局。

2021年4月2日,花蓮「太魯閣號」出軌事故現場,救援人員將屍體運離現場。

2021年4月2日,花蓮「太魯閣號」出軌事故現場,救援人員將屍體運離現場。攝:Annabelle Chih/Reuters/達志影像

台鐵的組織問題,惡化到什麼地步?在基層員工眼裡,已經到了一種「重罰」也無用的地步。

舉例而言,台鐵在太魯閣、武塔兩次事件後宣示,已經要求所有臨軌工程全部停工,也一定會重罰相關廠商。不過,台鐵產業工會秘書長魏豫綾透露,在許多基層工人心中,早已認為無論怎樣懲處包商、或懲處自家人員,都不可能改善問題,「台鐵都會說是員工安全意識不足,但根據工會實際瞭解現場狀況後,其實是現場根本沒有足夠的安全人力去落實這些安全規定。」

魏豫綾說,對於許多第一線工人而言,台鐵的許多標準作業程序非常「不接地氣」,不考慮現場工作的可行性、也忽略了工作現場資源不足的問題。她以2021年1月台鐵的一樁殉職事故「調車工事件」為例,在這個案例中,高層設計了安全方案,要他們手上拿著號誌旗、無線電以備安全,「如果我(在施工現場)同時拿號誌旗和同時又拿行調(無線電),我哪會有手去做其他工作?」

在普悠瑪事件後,台鐵新設了「營運安全處」,每月定期開會、也邀集專家學者與會商討,「但現場學者提出問題的時候,台鐵局的回應就是說『好,我們會改』,可是其實沒有人做後續追蹤。」甚至連台鐵的規章本身,日常也沒有翔實的稽查機制,去確保相關規定被落實和遵守。

「工會常常強調,制定工作規則、改變某些流程的時候,一定要跟第一線的人員溝通,或是要(對現場落實狀況)做定期的檢核。他們(高層)常常說要漸進式改變,但常常遇到的經驗是基層的人員反映給主管,主管反映給主任,主任反映給站長,站長再往上反映的時候,這件事就不了了之了。」

「對員工來說,我反映的這些實際情形不解決,那未來還會有誰去遵守這些安全的規定?因為這些規定,很顯然沒辦法被實行。」魏豫綾如是說。

五種意外場景,看見台鐵「不安全」的秘密

在許多安全規定「無法被實行」的狀況下,每一班列車上路時,將會遇到怎樣的狀況?

要回答這個問題之前,要先了解台鐵現在每日營運的基本架構。台鐵分為運務處、工務處、機務處、電務處四大部門(以下簡稱運、工、機、電)分工合作,構成了台鐵的日常營運。

「運務處」負責載運旅客,處理每日的路線、車輛調度,運務處的綜合調度所,宛如鐵路系統的大腦,指揮、調度路線上的所有列車,以免列車追撞或對撞。舉凡車輛引導(如控制號誌顯示,引導列車進、出站)、調度路線(扳轉轉轍器)、列車調移編組(摘解、聯掛車廂等等)、看守平交道等「場站調車」的工作,乃至於車站的站務行政管理工作(售票驗票等等),全都屬於運務處。

「工務處」負責把關軌道安全。依地區劃分,工務處下設數個工務段,每個工務段設有道班人員。道班人員平均每天必須花上四至五小時步行巡視、養護軌道,若發現鐵軌有裂痕、道岔需要更換或者其他軌道設備故障的情形,就必須申請保修(在路段通電、可能有列車行經的情況下維修)或斷電封鎖(該路段斷電,不會有列車行經)。

「機務處」負責車輛運轉檢修以及司機員服勤管理。 車輛檢修可分為「定期檢修」和「臨時檢修」,定期檢修又能分為一級到四級,層級越高,維修保養工作越精細、範圍越大 。依地區劃分,機務處在各地下設機廠、機務段、檢車段,機廠主要進行三、四級檢修,機務段和檢車段則負責較簡單的維護。

「電務處」確保整個台鐵的電力系統、電訊系統(通訊相關的設備,如有線調度電話、行車無線調度電話等等, 過去還有電報傳真機,2013年起逐漸由電腦 E-mail 取代 )以及號誌系統運作正常。除了掌管通訊系統的電訊中心之外,電務處依地區劃分,下設各地電務段、電力段,若有電力故障問題必須前往搶修。

每天,火車出發營運載客前,在停放列車的調車場或車輛基地,司機員會先接受健康檢查、藥物酒精檢測;同時,該機務段或檢車段的檢查員也會簡單檢查車輛,確保出勤的列車沒問題。

2021年4月3日,罹難者家屬在太魯閣號出軌事故現場進行路祭及招魂儀式,現場氣氛哀傷,其中有家屬悲傷暈倒。

2021年4月3日,罹難者家屬在太魯閣號出軌事故現場進行路祭及招魂儀式,現場氣氛哀傷,其中有家屬悲傷暈倒。攝:Chiang Ying-ying/AP/達志影像

此外,綜合調度所也必須查看電力盤,看電力系統、號誌系統是否正常,若有異常,就必須通知該電務段或電力段前去維修、排除問題。若現場要拆解、聯掛或更換車廂,則由調度所的場站調車人員執行。調車過程中,需由一位調車員司掌控現場工作、指揮兩位調車工裝卸車廂的同時,一邊手持行車調度無線電對講機(即「行調電話」),與車上的司機員溝通。

綜合調度所、機務段以及電務分屬不同部門,各單位必須密切配合,才能安全、順利地完成營運準備工作。舉例而言,若司機員在更換車廂時開動車輛,就會對正在執行調車工作的人員造成很大的危險。

在列車出發前,如果駕駛認為列車狀況不好,就可以和機檢人員要求換車。但魏豫綾綜合基層意見指出,在實務上,由於駕駛和機檢人員同屬「機務處」、由同一個主管管轄,因此容易為了省事,而導致駕駛無法順利換車;類似的事情,在 2018 年普悠瑪號事故中也發生過。

運安會(全名為「國家運輸安全調查委員會」,普悠瑪事件後成立)則曾經建議,如果能讓駕駛和機檢人員分屬兩個不同單位、由不同主管管轄,讓權責歸屬更明確,應該就能避免類似情況發生。

而在一班列車上,有掌管火車動力行駛的「司機員」(在對號列車上稱為「機車長」),以及負責乘客相關業務(查驗票、廣播、開關車門等)的「車長」(在對號列車上稱為「列車長」)。在台鐵局,司機員和車長因專業和招考方式不同,所以隸屬不同部門;司機員的工作涉及「工程技術」,因此隸屬於機務單位,車長的工作則被分為「普通業務」,隸屬於運務單位。

儘管分屬不同部門,但是當一班太魯閣號列車營運時,司機員、車長都是「乘務人員」,他們之間的溝通合作密不可分:機車長必須專注於駕駛車輛和留意路況,列車長則必須在車廂內、月台上留意乘客情形。

在列車出發前,這些不同部門的人就必須彼此合作,才能讓列車順利出發。然而,在實務運作上,因為「運工機電」彼此之間屬於不同部門,常有因為缺乏協調而出現工作「卡彈」的例子。

有時候,因為「行調」能聯繫到的人員,可能無法及時解決駕駛遇到的問題,駕駛只好用私人手機聯繫看看其他能幫忙的人。工會觀察,雖然這是不建議的作法,但的確已經成為台鐵實務上常見的現象。「行調」所使用的無線電系統,有時也會出現蓋台(電台頻道遭民間訊號干擾)的問題。

列車出發之後,若遇到各式各樣的突發狀況,「四大部門」之間、甚至部門內部缺乏總體線上協調、調度的問題,就更顯危險,甚至致命。

A. 四名台鐵工人,正在前方軌道上施作事先申請的道岔抽換工程

理想情況:根據台鐵規定,若台鐵自家的道班人員要排定施工,必須事先就施工區域和施工時間,向工務處提出申請,申請種類包括:一、需要斷電的「路線封鎖」,或者;二、不斷電且會有列車通過的「保修」。

若是進行「保修」作業,則工務段的施工人員必須填寫「列車慢行申請單」給上級工務處,再由工務處轉知「綜合調度所」發布「慢行電報」給鄰近工區的車站。只要有車輛行經,車站都應通知司機員減速慢行,而施工人員也會事先得知該路段何時會有車輛通過。

工人在執行保修作業時,理論上應有兩位瞭望員在施工人員的前後兩端一定距離處,負責留意車輛動向,並放置臨時鳴笛牌,提醒行經車輛鳴笛示警。如果瞭望員發現車輛駛近,便吹哨通知其他工作人員,而且無論車輛是行駛在施工路線或鄰近路線上,施工人員都必須暫停作業,帶著工具退到路線外側避開車輛。若在車站或場內路線上施工,場站內要有監視人員、聯絡人員協助,才能進行保修作業。否則,等司機看到工人才踩煞車,通常已經來不及了。

實際可能情形:台鐵產業工會秘書魏豫綾表示,現場實際作業時,經常因為趕時間搶修,忽略安全守則,原本應該負責瞭望的人力也被叫下去維修。就算所有工作人員都清楚這樣不符合規定,瞭望員還是會迫於人際壓力跟著一起幫忙,造成危險。

(實例:2021年2月23日 台東海端道班工人殉職事故

B. 一棵路樹(或其他異物)倒在鐵軌上

理想狀況:台灣高鐵公司每天在維修時間帶將結束、進入營運時間帶的清晨時分,北、中、南都會安排一班不載客的「巡軌列車」(按:台鐵現在也有一種巡軌車,這種巡軌車不是專門巡軌道是否淨空,而是檢測鐵軌是否有裂縫、凸起等等)。這班巡軌列車的車速只有正常營運列車的一半左右,讓司機員在巡軌過程中,能看清楚軌道上、道旁以及電車線是否有潛在的危險因子。

實際可能情形:若司機員在行駛過程中發現前方軌道有異物入侵,必須先緊急停車,通知前、後車站以及綜合調度所,以免後方列車追撞。接獲司機通報後,調度所的行車調度員會與司機討論,判斷前方障礙是否能由車上乘務人員自行清除;若可以自行清除,就由車長下車將路樹移開,若無法自行清除,就由調度員通知工務、電務到現場協助排除。同時,調度員也會判斷是否要派其他列車來接駁乘客。等到障礙清除後,即恢復行車。

列車出發載客後,要如何確保前方軌道是否淨空?魏豫綾說,台鐵目前完全是靠司機開車時目視。雖然工務段的道班每天都有人徒步巡軌,但在這麼長的路線上,人工巡軌就算巡兩次,效率也很低,很難及時發現外物入侵。

葉名山也表示,目前台鐵營運載客之前,沒有什麼確保軌道淨空的機制。除了司機員目視之外,只能靠工務平時留意鐵道圍籬是否完整無破損,運務人員監測月台和平交道是否有闖入,來進行維持鐵道淨空的重要工作。

包商施工時,若發生影響行車的突發事件,包商對台鐵沒有專門的通報機制或通報專線,只能撥和一般民眾一樣的通報電話,但這支電話常常打不進去。

C. 列車故障

理想狀況:若司機在行駛過程中發現列車故障,必須先立即停車,通報前、後車站以及調度所,由調度所的行車調度員、機車調度員遠端指示司機排除故障問題。

「行車調度員」掌管路線調度,讓路線上的列車不會塞車、相撞;「機車調度員」則針對車輛本身排除問題。若機車調度員無法解決司機員所回報的故障情形,調度所會再將車輛問題轉給機務段的值班檢查員,讓更專精於車輛維修技術的檢查員透過行調電話和司機員溝通,看是否能排除故障問題。

若車輛故障情況還是無法解決,調度所就必須派出其他列車接駁乘客,並由司機員駕駛故障列車至機務段維修。

司機員(機)在與調度所調度員(運)、機務段檢查員(機)溝通的過程中,應先停車等待調度所指示;調度所發現故障無法立即排除後,也應指示司機員停車等待調度所派車接駁乘客。

實際可能情形:司機員發現列車故障,卻得在列車運轉時一邊與調度員、檢查員通話,不僅無法專心駕駛,也很難正確判斷出列車故障的原因。

(實例:2018年10月21日 花蓮新馬站普悠瑪號第6432次事故

D. 一位外包廠商派來的施工人員,正在緊鄰鐵道的月台上施作月台加高工程

列車行駛時,不只會遇到台鐵自己的工務與電務維修人員,還可能遇到許多由民間承包商施作的委外工程。

自 2015 年台鐵辦理「 鐵路行車安全改善六年計畫 」開始,全台鐵路沿線陸續排定工務處(含專案工程處)或電務處發包的工程,或針對危險路段加裝圍籬、邊坡防護設施,或改善電務系統設備,或加高月台與改善車站硬體設施等等。

理想狀況:施工期間,包商所要遵守的安全規定,與台鐵工人是一樣的。若是不斷電的保修,包商同樣必須透過施工區域的工務段申請保修,通知列車減速慢行;保修過程中,由台鐵派出一名保修員監督現場,而外包廠商也必須比照台鐵SOP配置瞭望員,並在有車站監視人員的情況下施工。

長期以來,台灣許多政府部門不只是外包工程的施作,連設計監造也一併發包給民間廠商;台鐵作為業主,在招標的過程中,必須確保標案內容有編列實行工安措施的預算,同時把關得標的包商是否有足夠的工程能量執行該工程。

葉名山分析,台鐵平時一定有稽查施工廠商是否遵守安全規定的機制,只是未必有落實。除了施工單位要自主掌控工地安全、勞工安全,照實撰寫施工日誌之外,監造單位也必須監督施工品質及施工進度,並撰寫監造報表,而台鐵作為業主,有權力查核施工現場,看包商是否遵守規定,也有權要求施工單位和監造單位提交施工日誌、監造報告,供台鐵查核。

實際可能情形:以武塔事件為例,現場工地管理不良、假日白天違規施工但台鐵卻不知情。 (實例:2021年4月24日 宜蘭武塔太魯閣號擦撞包商工人

E. 前方路段坍方,列車停止前進

現行狀況:若司機員在行駛過程中發現前方軌道中斷無法前進,必須先通知前、後車站以及綜合調度所,以免後方列車追撞。接獲司機通報後,調度所的行車調度員會與司機討論,看是否讓司機員掉頭駛回前一車站。

此外,當台鐵沿線發生坍方這類突發事件,且需要立刻找到民間施工廠商搶修,台鐵就會減省發包流程,不用公開招標、選出最低標或最有利標,只要找得到能夠承接的廠商,就先進場緊急搶修。

可能風險:若台鐵沒有平常就把關好合作廠商的素質、施工期間確實檢核,一旦遇到緊急搶修、減省發包流程的情況,讓素質不良的廠商有機可乘,又是另一大風險。

在自動化的年代,卻維持「純機械」時代的分工思維

在葉名山看來,類似的事故場景不斷發生,就是因為台鐵的組織架構已經不敷當前需求,「一定要盡量保持那些緊急電話可以通知到調度總所(現稱「綜合調度所」),調度總所可以馬上通知到司機,叫他趕快停下來。從這一次事故來看,以目前的設備和台鐵組織,這個機制是沒有的。」

台鐵目前調度總所的組織並不完備,「它應該要把自己變成一個大腦,主任調度員要知道怎麼應變、處理,要能夠馬上下決策。」葉名山以普悠瑪事故為例,「行車調度有行車調度、車輛有機車調度,他那個組織已經沒有辦法符合現在這種行車高速運轉、那麼多人的狀況了。」

葉名山直指,台鐵目前問題,一言以蔽之,就在於「分工分太細」,橫向聯繫出問題。在以往的時代,火車車速沒有這麼快、自動化程度也不高,所以「運工機電」分類自有其道理。但現在自動化程度提高,這樣的分類,已經不再實用。

「以前蒸汽火車、柴電火車,通訊方法可能用無線電,現在是高速的電力火車,台鐵現在也已經跑到130公里,許多電機、電子的要求,比早期純粹機械的完全不一樣,機跟電的東西其實都混在一起了,所以把它分成那麼細,其實也沒有必要。」

再者,車輛的車種又越來越多,以台鐵為例,從非常老的柴電火車到現在最新式的,控制系統都不一樣,「也就是說,以前的這種組織架構來符合現代,他會出現一個問題:現在這個各自為政的方法,橫向溝通就出了問題。」葉名山解釋。

葉名山進一步舉例,「譬如說,現在這個地方要軌道調整,屬於工務,那可能是工務段的什麼道班過去,可是在這個地方可能也有電務段的號誌設置在這邊,請問這兩邊要怎麼協調?你要有一個協調的機制,讓他在同樣這個地方施工的時候大家可以互相配合,而不是干擾。」

台鐵的「四大部門」體制什麼時候開始漸漸不適用於當代?葉名山認為,這是一個漸進的過程,沒有特別顯著的時間點。但對於旅客來說,有幾個很明顯的事件,漸漸讓台鐵從一個現代、進步且唯一的選擇,成為了「次等」的選項。

根據台鐵內部的分析,自1978年中山高速公路(台灣西部的高速公路)通車後,運輸市場結構改變,台鐵便開始出現虧損。而在雪山隧道(台北通往宜蘭的穿山高速公路)及高鐵(行駛西部幹線)通車後,對台鐵營運產生第二波衝擊,自2005年起,每年虧損均破百億,加劇財務惡化。

「虧損」的形象,對台鐵基層士氣與工作文化也起了潛移默化的影響。

一名曾經在台鐵短暫任職的資深工程師回憶,「雖然是公家機關,虧損不會減薪,但大家就是覺得台鐵很老朽、很落後,印象很差,面對乘客的時候沒有尊嚴,即便有心想把事情做好,也提不起勁來。」

這名工程師說,在捷運、高鐵任職的工程師,那「尊嚴感」就很不一樣,「走路有風」,甚至連他待在公路局的同學,都覺得比待在台鐵更「高級」、更風光,「況且,雖然每個地方的長官都有把錯誤推給下屬的毛病,但台鐵真的特別嚴重,一出事,就特別喜歡說是基層員工安全觀念不足,這在我們工程界也是人盡皆知的祕密了。」

總體而言,欲振乏力、榮譽感低落的氣氛,加上過時的部門架構設計加重基層負擔,部門內外皆缺乏協調機制,讓現場運作遲滯,意外一再發生,更讓基層對自身的公司缺乏信心,惡性循環下,系統性風險成為常態。

2021年4月2日,花蓮台鐵「太魯閣號」脫軌事故的現場。

2021年4月2日,花蓮台鐵「太魯閣號」脫軌事故的現場。攝:Billy H.C. Kwok/Getty Images

公司化,促進鐵路安全的最佳解方?

在震驚社會的太魯閣事件後,台灣政府終於提出「台鐵改革」的第一步:新任交通部長王國材宣布,將推動台鐵「國營公司化」,目標在三年後完成。新任台鐵局長杜微,也提出要在各分區成立「協調中心」,解決四大部門之間互不協調的老問題。

但葉名山對此並不看好,認為協調中心雖能發揮一定功能,「有總比沒有好」,但四大部門的框架不變,依然可能造成各行其是的結果,「(協調中心)有點疊床架屋的味道,」葉名山認為,這依然無法徹底解決問題。

說到底,結構性的問題,尚待一個可以從根本整治體質的行動方案來解決。2018年普悠瑪事件發生後,台鐵即開始逐步導入「SMS安全管理系統」,原本預計在2022年10月建置完成,卻再度發生太魯閣事件。

SMS,即安全管理系統(Safety Management System)是一種將交通運輸業的風險管理「制度化」的措施。20世紀中葉後,隨著交通運輸技術不斷革新、普及,學者發現單純改善硬體或技術問題,對於降低事故率的幫助有限。因此,學界對事故原因的分析,逐漸從可觀察的硬體故障、個人疏失,轉向關注表象背後潛在的組織文化因素。

1980年代起,航空業開始將風險控管制度化,而近年來這套SMS也逐漸應用於海事、軌道運輸。在台灣軌道運輸界,晚近創立的台灣高鐵公司、台北捷運都在興建期時導入了國際上漸漸普及的SMS系統,因此其軟硬體設施、風險管理都比百年老店台鐵更符合當代交通運輸的需要。

根據半世紀來的經驗,一個運輸事業要發展成熟SMS,至少需要五至六年的時間:從發展上位計畫開始,逐步建立評估機制、人員教育訓練及細部作業規範,也必須有監理機制持續監督該事業落實SMS的情形。

換句話說,SMS並不是一套一體適用的文書規則,而必須由安全管理專家針對個別的運輸事業量身打造、與組織的業務流程融合,隨著組織發展,這套SMS也會跟著不斷動態修正、趨於成熟。

「沒有公司化,不可能進行安全改革。」葉名山認為,唯有公司化,才能改變「各行其是」的組織文化,「採購法是用來防弊,不是用來解決問題的。你這個組織一定要給他彈性,一定要能夠權責分明,在這個公務體系底下,台鐵公公婆婆這麼多,要聽誰的?民意代表也要管、交通部長也要管,出事的時候就第一線的人來扛責任。」

認為組織應該有彈性的,還有前交通部長賀陳旦。他在擔任部長任內,曾大力推動公司化,可惜最後壯志未酬。在他看來,公司化是一個可以有效確保專業、安全與效率的途徑,「公司化之後,董事會就是專業的防火牆,才能讓專業的人好好作事。」

然而,對於許多基層員工來說,卻認為安全與公司化並無關連,「尚未公司化」只是台鐵主事者不願解決沈痾問題的藉口,引進外部監理制度反而更為實際。此外,由於公司化或許會讓員工的「公務員身分」受影響,進而讓福利有所減損,雖然政府再三保證不損及員工權益,卻得不到工會信任,宣布將動員抗議

依當前局勢看來,台鐵公司化之路還有得吵、仍未有期,安全改革是否也會隨之擱置?再者,王國材承諾的「三年後公司化」,中間將經歷2022年地方選舉、2024年總統大選,蔡英文任期已滿,中央政府必將換屆,政策是否可以延續,仍在未定之天。台灣人想擁有一個符合現代社會需求、保障乘客安心搭車的鐵路系統,或許還要再稍等一段時日了。

(為了深入剖析台鐵公司化議題,端傳媒將邀請前交通部長賀陳旦、台大城鄉所退休教授劉可強對談「公司化是否為改革台鐵的最佳解方」,敬請期待)

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