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解讀史上最大疫苗計畫:終結大流行要通過哪九大挑戰?

疫苗是否有效?何時能大規模接種?我們能通過疫苗在2021年回到「正常」嗎?


 插畫:Rosa Lee
插畫:Rosa Lee

COVID-19疫苗徹底顛覆了傳統的疫苗模式,它正以前所未有的速度推出。過去一個月內,輝瑞-BioNTech疫苗、Moderna疫苗、牛津-阿斯利康(Oxford-AstraZeneca)疫苗都發布了部分臨床試驗數據,計劃在年底推動過審、上市。通常需要十幾年的疫苗研發、審批、上市、生產過程被壓縮至了一年之內。

伴隨着「疫苗賽跑」的是巨大的未知性和隨機性:我們不知道如此短時間內研發出的疫苗在臨床試驗設計上是否嚴密;不知道疫苗的免疫有效性多長,是否有長期副作用;不知道往常需要數年的審批被壓縮至幾個月後會有什麼後果;不知道足夠供給全球的疫苗要多長時間才能生產出來;不知道在有足夠產能之前怎麼分配數量有限的疫苗。我們不知道被數個國家——包括美國、英國、加拿大——稱為「史上最大規模的疫苗行動」將如何展開。

其實,我們也不知道我們想要COVID-19疫苗做什麼:將病毒從地球上抹去?徹底「消滅」大流行?還是將其控制在某個大家能接受的水平之內?

2020年11月30日,英國首相約翰遜在英國威爾士雷克瑟姆的Wockhardt製藥廠內,與一瓶阿斯利康與牛津大學研發的疫苗合影。
2020年11月30日,英國首相約翰遜在英國威爾士雷克瑟姆的Wockhardt製藥廠內,與一瓶阿斯利康與牛津大學研發的疫苗合影。攝:Paul Ellis/Pool via Reuters/達志影像

在這個特殊的時間點,COVID-19疫苗早已成為一個經濟、政治,乃至國際政治問題。民族國家重新登場,國際組織如WHO的地位遭到質疑,龐大的跨國藥企和愈發覺得自己深陷泥潭的各國民眾站在同一舞台。經濟和健康在很多地方變成了勢不兩立的選項: 「再不解封經濟就完蛋了」、「控制疫情將導致失業」……迅速推出疫苗並為人們大規模接種,顯然是一項政治抉擇。

像任何疫苗一樣,COVID-19疫苗也涉及研發、監管批准、生產、購買、分發、儲藏和運輸、疫苗接種、及以上各環節中人的配合。這些過程都涉及十億甚至百億級的資金,數以萬計的人力和無數利益相關方。其中任何環節都可能出現問題。COVID-19疫苗要終結全球大流行,就必須邁過以下九個巨大挑戰:

困難一:研發受挫或效果不佳

在諸多候選疫苗中,牛津-阿斯利康(Oxford-AstraZeneca)疫苗被寄予厚望。然而在十一月底,這支本被期待公布臨床試驗好消息的疫苗被指在試驗中劑量失誤,可能面臨補充試驗,拖長研發過程的局面。阿斯利康的股價應聲下跌。

技術或試驗受挫是疫苗研發中常見的困境。按常規,一支疫苗的研發週期往往在十年到二十年。研發一般分為三個階段:初始期(discovery)、早期開發(early development)和後期開發(late development)。一般說的臨床前試驗屬於初始期;臨床一期、二期試驗屬於早期開發;臨床三期試驗屬於後期開發。

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初始期包括了採樣病原體、實驗室研究和動物試驗,這一階段是要驗證疫苗是否有科學上的可行性。之後,疫苗進入早期開發,將實驗室中的研究轉化為臨床研究。這一步主要驗證疫苗是否對人體安全有效:少量生產疫苗,然後招募少數臨床試驗志願者,在他們身上進行一期試驗,然後是往往有幾十至幾百位志願者參與的臨床二期試驗。

早期開發階段被業界稱為 「死亡谷」(Valley of Death),大部分疫苗會在這一階段因技術失敗退場。根據世界衞生組織2016年的統計,疫苗能夠通過臨床二期試驗的平均成功率只有22%。

挺過這一階段的疫苗就進入後期開發階段,需要大規模臨床三期試驗來驗證效果。臨床三期試驗往往要在上萬人次志願者中進行雙盲隨機對照試驗,將其分為對照組與試驗組,分別給予安慰劑和疫苗。志願者們隨後回到正常生活環境中,研發人員通過追蹤志願者們的感染情況計算疫苗有效程度,還要長期追蹤志願者們的身體狀況,監測是否有不良反應。三期試驗通常需要數年時間追蹤狀況, 因為只有足夠長的時間才能確定疫苗的免疫有效期以及發現長期副作用。

目前,全球正在研發中的COVID-19疫苗技術包括了mRNA疫苗、病毒載體疫苗、滅活病毒疫苗、減活疫苗、載體蛋白疫苗等等。這些技術的基本原理都是將病毒或病毒的某一部分經過處理後注入人體,使病毒不會在人身上複製,又能誘發人的免疫反應產生抗體。

但從原理到研發出能夠安全為上億人注射的疫苗,距離不小。

首先,mRNA和病毒載體疫苗都是前沿技術,前者更是史上第一次投入大規模應用。其次,疫苗研發的過程一直以來都依賴於不斷嘗試和調整。「生物與數學、物理不同,本質上是一種經驗科學」,牛津大學分子醫學生物中心的在讀博士生Ziqi Long告訴記者。「這就像神農嘗百草一樣。」配方、劑量、生產方式的改變,可能會對疫苗的效果、副作用和有效期也產生影響。整個研發與試驗過程既依賴科學技術的革新,也依賴於嘗試次數和試驗主導者的經驗。

COVID-19疫苗的研發時間格外緊迫。往常需歷時數年的臨床三期試驗,被壓縮至一年甚至更短。臨床三期試驗本質上是模擬輕微的感染過程,試驗設計困難重重——不僅需要考慮志願者人群的性別、年齡、國籍、種族、地區分布,也要操作恰當,還要選擇合適的模型根據志願者接種疫苗後感染病毒的比例來計算疫苗的效度(efficacy)。近來捲入爭議的牛津-阿斯利康疫苗就因為試驗疫苗劑量失誤,導致少數志願者的一針全劑量疫苗變成了半劑,進而被質疑效度結果。

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更重要的是,臨床三期試驗時間縮短,導致我們尚不確定疫苗是否能在病毒的不同亞種間提供交叉免疫效果,也暫時無法計算各疫苗的免疫持續時長。

一般而言,疫苗的免疫反應並不是永久的。人體內的抗體會隨時間流逝減少。而免疫時間的差別會讓我們的未來截然不同——如果能夠終身免疫,那麼大流行就可以被終止;如果免疫時間長達數年,那麼全球接種也可以有條不紊地進行;最壞的結果會是疫苗提供的免疫保護僅持續數月,那將意味着我們必須像應對流感一樣不斷接種疫苗,才能預防COVID-19的再次爆發。

困難二:人體試驗受阻

疫苗最終是給人接種,因而需要臨床試驗驗證是否對人體安全、免疫效果幾何、能否在人群中大規模推廣。志願者是否足夠、在疫情中自然感染速率如何、是否退出試驗,都可能導致研發受阻。

比如,伊波拉疫苗長年難產,就和臨床試驗無法推進有關。1980年代的伊波拉疫情退去後,現實中不再具備志願者自然感染的條件。因此,從1980年代至2014年間,伊波拉疫苗一直停滯在臨床前動物試驗,直到2014年伊波拉再次爆發,疫苗研發才得以重新啟動。

COVID-19疫苗也面臨雙重難題:一些地區的疫情好轉延緩了志願者自然感染的速率,減慢了試驗進度。牛津-阿斯利康疫苗的其中一個臨床三期試驗設在南非。當地的日確診人數曾經在六月達到萬人以上,但八月以來疫情趨緩,日感染人數穩定回落至兩、三千。記者了解到,疫情好轉使牛津-阿斯利康疫苗在南非的試驗無法按原計劃推進,原定在2020年底完成的試驗可能推遲。

而另一些地區疫情加劇,使部分志願者退出進行中的臨床試驗,轉向可以緊急使用的現有疫苗。在嚴重的疫情下,許多志願者不是為了獻身科學,而是希望打上疫苗,才參加臨床試驗。《華爾街日報》先前報導,在美國,數位參加強生(Johnson & Johnson)疫苗臨床三期試驗的志願者已申請退出。其中一位護士表示,她參加試驗的初衷是希望能打上疫苗讓自己免疫,減少工作中自己和患者的風險。既然其他疫苗可能馬上上市,繼續留在強生試驗中就對她沒有意義。報導中還指數位志願者申請強生告知他們哪些人得到了安慰劑、哪些人得到了真疫苗。如果這一申請被批准,那麼雙盲隨機對照試驗就失去了意義。有志願者對媒體表示:「我參與試驗從來就不是出於利他主義。」

參與試驗以獲取醫療資源,曾是各種藥物在非洲試驗時的社會現象。1990年代,參與HIV/AIDS抗逆轉錄病毒藥物的臨床試驗,一度是不少非洲人獲得救命藥的方式,但也引發了當地的抗議:在人命關天的時候,怎能任由疾病纏身的志願者服用安慰劑?如今,類似的現象也發生在了美國。

2014年8月15日,利比里亞的伊波拉病毒再次爆發,一名患者倒在地上。

2014年8月15日,利比里亞的伊波拉病毒再次爆發,一名患者倒在地上。攝:John Moore/Getty Images

另一方面,和一切試驗一樣,人體試驗也需要當地監管部門批准,更需要得到民眾的支持。在疫苗試驗全球鋪開的2020年,藥企也依賴當地政府與研究機構的配合。一個例子是,中國科興疫苗在巴西的試驗,捲入了總統博索納羅和聖保羅州政府之間的政治角力。試驗一度暫停。類似的情況可能出現在世界各地。

圍繞着「人」的難題,尤其是操作和倫理問題,會隨着全球範圍內疫情發展和疫苗進度不斷出現。根據世界衞生組織11月12日的統計,全球現有164只COVID-19疫苗在臨床前研發階段。另有48只疫苗開始了臨床試驗,其中11只進入臨床三期試驗。不同地區的疫情和現實情況,顯然會使這些疫苗的研發面臨更多不確定性。

困難三:研發資金失衡

疫苗研發非常耗費金錢。在COVID-19疫苗研發中,一種先前鮮見的集資方式成為主流——政府資助企業研發。這意味着,有大國政府雄厚財力支持的疫苗更有可能成功,而一些可能有效的疫苗會在較早階段就夭折。

傳統上,研發一支疫苗需要數十億甚至數百億美金,其中初始期的開銷佔10%,早期開發佔20%,後期開發佔70%。據估算,成功完成初始期和早期開發的嚴重傳染病疫苗平均需花費28至37億美元,此時還未計算更加耗費資源的後期開發。這些研發過程通常是企業自己出資,考量市場、投入、回報、可持續發展等因素,選擇有市場前景的疫苗投資。因此也往往只有少數藥企巨頭有資金、資源和人力完成一支疫苗的全套研發和上市。

以往,在面對嚴重卻沒有足夠市場空間的疾病時,國際組織或者公私合作項目(PPP,public-private partnership)會介入承擔資金方和協調方角色。比如1990年代,面對南部非洲數十萬人感染的腦膜炎疫情,大藥企因為預期收益過少而不投入行動。最終,蓋茨基金會(Gates Foundation)在2001年出資100萬美元,協調印度藥企轉移技術、研發及生產,其後在2010年才以每劑0.4美元的價格向非洲各國政府交付了2000萬劑疫苗。

COVID-19疫苗的研發則極大顛覆了傳統模式。歐美政府對藥企的資金支持正在模糊傳統西方世界中市場與國家、公與私之間的界限。據記者整理,美國聯邦政府在2020年夏天啟動了「加速行動」(Operation Wrap Speed),為各大藥企提供了總計100億美元的資金用於疫苗研發、生產,乃至覆蓋了注射器和玻璃瓶購買。其中Moderna獲得25億美元,Novavax得到了16億美元。與輝瑞合作的BioNTech則在6月份得到了歐洲投資銀行(European Investment Bank)的1億歐元貸款,8月份得到了德國聯邦政府的3.75億歐元資助。排除銀行,這些政府的錢最終都來自納税人。

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與此同時,國際組織和國際項目的重要性也被壓縮。疫情前,國際疫苗合作的常見資金方包括以全球疫苗免疫聯盟(GAVI)為代表的「公私合作」。 這類「公私合作」通過私人慈善機構(如蓋茨基金會)和公共機構(如WHO)共同出資,建立資金池為發展中國家研發、生產、分配疫苗。但據目前數據,本次疫情中出現的公私合作項目COVAX(由GAVI、CEPI和WHO共同搭建)至11月底籌款總額約20多億美元,相比上文列出的政府投入差之甚遠。

這樣的資金投入對比將帶來什麼後果?至少,COVID-19疫苗研發正在變成世界各國政府誰財力更雄厚的大比拼。這個過程中,小國乃至很多中等收入國家研發的疫苗都可能被淘汰。比如,根據國際商業雜誌《Quartz》報導,位於西非尼日利亞的一個團隊正在自主研發疫苗,雖然在臨床前試驗取得不錯成果,但因為完全沒有資金而暫停。

甚至在加拿大,也出現了政府不夠支持本地企業而導致只能依賴外購疫苗的憂慮。加拿大聯邦政府前後投入總計7.61億美元購買美國和歐洲研發的疫苗。本地媒體批評政府不出資支持本國藥企研發。路透社多倫多分社評論稱加拿大人的福祉被政府「交到了少數外國公司手中」。迫於壓力,加聯邦及地方政府於10月宣布投入近2億美元資金給本地藥企Medicago,但後者稱這些資金來得太少太晚。

困難四:監管壁壘

即使研發成功,COVID-19疫苗也必須經過監管方批准,才能正式上市投入使用。

想要進入全球各地市場的疫苗,一般需要分別通過每個國家和地區的監管機構認證。而有意進入聯合國機制下大宗採購的疫苗,還要通過世界衞生組織的預認證。

儘管各地監管部門已為COVID-19疫苗優化了審批程序,但疫苗研發方仍有機會面臨監管審批宂長,或各國家和地區碎片化的監管程序。

2020年10月27日,土耳其安卡拉大學醫護人員正進行輝瑞-BioNTech疫苗試驗。

2020年10月27日,土耳其安卡拉大學醫護人員正進行輝瑞-BioNTech疫苗試驗。攝:Dogukan Keskinkilic/Anadolu Agency via Getty Images

比如,現時公布稱臨床三期試驗成果較佳的輝瑞-BioNTech疫苗和Moderna疫苗將有很大機會得到美國食品藥物監督管理局(FDA)的緊急使用批准(EUA),預計會較快在美國上市。然而,這兩支疫苗能否迅速通過歐洲、中國和其他地區的批准,則有待觀察。事實上,未來任何一支COVID-19疫苗都需要解決類似難題,才能在國際上大規模投入使用。

一位不願透露姓名的業界人士告訴記者,預計監管方面的壁壘主要會影響小企業,而輝瑞、Moderna、強生這類大藥企已經非常熟悉如何和官僚機構打交道,在上市過程中監管程序不會構成太大問題。

此外,COVID-19疫苗是否獲批,已經完全不再是一個科學問題。前所未有的研發和試驗速度、巨大的全球經濟和政治壓力、數億人乃至數十億人的接種規模,使得疫苗審批已經成為各企業、監管方、政府和社會組織相互角力的過程。據報導,還在進行疫苗三期試驗的強生公司已向美國食品藥物監督管理局(FDA)提出擔憂,表示若批准一兩家疫苗上市,可能會損害其他企業招收臨床研究志願者的能力。

輝瑞-BioNTech疫苗已在11月18日向英國監管機構MHRA提交了申請,11月20日向美國FDA提交了申請;牛津-阿斯利康疫苗在11月27日向MHRA提交了申請;Moderna疫苗也在11月30日向FDA提交了申請。12月10日,FDA將對輝瑞-BioNTech疫苗的申請作出決定。第一份監管批准來自何方、給哪家企業,可能會帶來更多的未知結果。

2020年9月24日,北京科興生物和中國國藥疫苗的工作人員正在為新冠疫苗進行試驗。

2020年9月24日,北京科興生物和中國國藥疫苗的工作人員正在為新冠疫苗進行試驗。攝: Kevin Frayer/Getty Images

困難五:生產困難和產能不足

通過了研發、試驗,監管獲批的疫苗儘管可以投入使用,但要應對全球大流行,還需要面對生產環節的困難。無論是大規模生產技術,還是產業鏈搭建與產能,都會考驗疫苗的效果。

現時,最有可能上市的疫苗中,輝瑞-BioNTech和Moderna疫苗採用mRNA技術;牛津-阿斯利康疫苗、俄羅斯「Sputnik V」疫苗與中國的康希諾生物-解放軍軍事醫學院疫苗則採用病毒載體技術;科興生物和中國國藥疫苗則是更傳統的滅活病毒疫苗。

不同的疫苗技術決定了生產上的不同困難。哈佛大學分子與細胞生物學系的Jun-Han Su博士和在讀博士生Yen-Der Li在接受記者訪問時介紹,mRNA技術和病毒載體技術在生產上都有困境。mRNA不穩定且容易降解,因而mRNA疫苗生產需要無菌且沒有mRNA酶的生產環境,對生產線的要求非常高。但另一方面,mRNA疫苗的生產容易純化,「類似化工、生化生產」。 相比之下,病毒載體疫苗的生產「像釀啤酒」,需要用雞蛋或者細胞培養,因此需要更多品質監控步驟。此外,牛津-阿斯利康疫苗採用人胚胎腎細胞293(HEK293 cell)製造,生產難度比普通的病毒載體疫苗更大。

而採用傳統技術的疫苗,如滅活病毒疫苗,在生產上更為方便,可以依賴既有的(如流感疫苗)生產線,因而更容易快速投入大規模生產。

現在,藥企們正在與時間賽跑。通常,藥企會等監管審批通過後再購買原材料、建立生產車間、搭建產業鏈並準備物流。而在今年,緊迫的疫情、公眾壓力與企業間的競爭,正推動藥企在得到審批前就開始大規模生產。在短時間內搭建產業鏈的能力將起決定性因素。

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由於COVID-19疫苗未來要在全球供給,企業在世界各地是否有生產、組裝中心或合作伙伴也頗為重要。大藥企正在千方百計確保各地的生產商。據記者整理,輝瑞在歐洲數國有本地生產夥伴,並在比利時的Puurs設置組裝中心,在德國的Karlsrule設置分配中心;阿斯利康在4月與印度藥企Serum Institute of India達成協議,由其負責一部分生產;Moderna在西班牙和瑞士談妥了生產夥伴;而科興疫苗則在印尼和當地最大藥企BioFarma合作生產。大藥企尚且需要在產業鏈上投入大量資源,小藥企開發的疫苗遇到的困難就不言而喻了。

就算各大藥企能夠儘快提升產能,相對於全球78億人口,目前的疫苗產能也依舊有限。一般而言,群體免疫需要總人口中60%到80%接種疫苗,那就意味着47億到62億人的疫苗份量。如果無法快速提升產能,那麼截至2021年底,全球仍然不可能通過疫苗實現群體免疫。作為參考,2015年的全球流感疫苗產能是15億劑上下。

困難六:全球搶購

全球市場中,疫苗一直都有兩種身份:可盈利的商品,以及「扶貧用品」。根據目前的公開數據,輝瑞-BioNTech疫苗定價為每劑20美元,Moderna疫苗定價為每劑10至50美元,牛津-阿斯利康疫苗定價為每劑低於4美元。

傳統上,藥企採取「雙重市場」模式:企業選擇研發有市場空間的疫苗,以較高價格在發達國家銷售,以較低價格賣給發展中國家或國際組織/國際項目「做慈善」。

COVID-19疫苗再次顛覆了這一模式。以美國、歐洲為代表的政府深度資助了疫苗研發過程,自然有權要求企業先在本國銷售。在這種情況下,疫苗能否以商品的身份在市場上「自由」地買賣?

目前,COVID-19疫苗的搶購的情況可以用「大難臨頭各自飛」形容。眾多疫情嚴重的發達國家在沒有任何一支疫苗上市前,就已經提前購買、預訂和儲藏大批疫苗。如美國預購的輝瑞-BioNTech與Moderna疫苗已經達到2億劑;歐盟與輝瑞-BioNTech、Moderna和牛津-阿斯利康三家達成了超過8億劑的協議;英國則與上述三家達成了總計1.45億劑的協議。較為誇張的是,人口不到四千萬的加拿大,已經預訂了超過3億劑疫苗。

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與之對照,在發達國家大手筆預訂的同時,國際疫苗分配機制COVAX卻只確保了來自牛津-阿斯利康的三億劑疫苗。COVAX機制試圖保證參與其中的國家都平均得到為本國人口20%接種的疫苗,然後才根據需要調配更多餘量。但這顯然不能滿足疫情嚴重的發達國家的購買需要。歐盟和英國儘管參與COVAX機制,但也在機制之外自行採購了大量疫苗。這些目標是否會和國際分配機制衝突不得而知。COVAX中的發展中國家成員如秘魯也在獨自和藥廠洽談更多訂單。

在這樣的情況下,全球免疫計劃是否會陷入各自為戰的局面?是否會部分國家實現疫苗接種,而其他國家仍然深陷疫情之苦?一些發展中國家和其他國際組織正在採取其他行動。印度、南非、肯尼亞和斯瓦士蘭近期聯合向世界貿易組織提交了一份草案,希望暫時取消COVID-19疫苗的知識產權限制,以期更多生產商有權生產COVID-19疫苗。儘管這一提案得到了國際特赦組織和樂施會等國際組織的支持,但藥企和投入重金支持藥企研發的各國政府是否會同意?

困難七:分發不當

等到各地開始分配購置的疫苗時,另一個嶄新的困難將會出現:在短時間內產能不夠的情況下,如何用數量有限的疫苗達成最大的免疫效果?

過去,面對諸如天花、脊髓灰質炎、腦膜炎等嚴重流行病,一般會採取全員接種以消除疫情。即全部受用人群都接種疫苗,而不用區分哪些人先打、哪些人後打。

但在疫苗產能無法滿足全員接種的情況下,流行病學家和公共衞生專家需要以前所未有的方式對人們進行分類,決定不同人得到COVID-19疫苗的先後順序。

2020年7月27日,美國馬里蘭州羅克維爾的Meridian臨床研究中心進行的一項Moderna疫苗臨床試驗。

2020年7月27日,美國馬里蘭州羅克維爾的Meridian臨床研究中心進行的一項Moderna疫苗臨床試驗。攝:Amanda Andrade-Rhoades for The Washington Post via Getty Images

這些分配方式能起到何種免疫成果,是個未知數。歸根到底,目前所有的分配政策都是沒有經過檢驗的假設,且會存在實際執行上的問題。以英國為例,9月25日,英國政府發布了疫苗分配和接種計劃。按計劃,首先得到疫苗的是80歲以上人群、醫療工作者和社工。其次為75歲以上人群,再其次為70歲以上,按照年齡依次遞減。

然而《衞報》近日發現,80歲以上人群很可能無法首先得到第一批輝瑞-BioNTech疫苗。該疫苗對儲藏和運輸有極高的要求,在運輸途中最多只能轉手4次。然而,英國政府的運輸計劃要求疫苗先從輝瑞的比利時中心運到英國某一存藥基地,再運到各地的國家健保(NHS)機構,最後才能送抵80歲以上老人所在的養老機構。這一運輸流程無比複雜,很難保證疫苗抵達養老機構時還有效,況且大部分許多養老機構也沒有存儲輝瑞-BioNTech疫苗的條件。

現有的政治架構也將影響疫苗的分配。聯邦制國家,比如加拿大,會先將疫苗分配到聯邦州和領地,然後州和領地再自行分配。預計歐盟也是類似的分配模式。這其中亦有機會出現步調不一,或無法統籌規劃的情況。

世界各地還存在着許多被排斥在現有政治架構之外的人群:難民、非法移民。這些人很可能被各種疫苗計劃所忽略。排除這些脆弱群體的全球免疫計劃,是否能達到免疫效果?

困難八:接種不順利

當一支疫苗經歷生產到購買,再到分配,最終來到接種環節,仍然會遇到新的困難。

大流行持續近一年,全球公共衞生系統一直超負荷運行。基層公共衞生執行方缺錢、缺人、缺資源。各地醫護疲勞。而可能上市的多款疫苗對存儲、運輸和接種都有頗高的硬件和軟件要求。這些無疑加重了全球免疫的執行難度。

目前接近完成的疫苗中,病毒載體和滅活病毒疫苗,如牛津-阿斯利康疫苗、俄羅斯Sputnik-V疫苗、中國國藥疫苗等,都對儲存和運輸條件要求較低,傳統冷藏設施基本可以滿足需要。mRNA疫苗則因本身蛋白容易降解而更難儲存。Moderna疫苗需要零下20攝氏度,而輝瑞-BioNTech疫苗則需要零下70攝氏度的保存條件。

儘管據報導,輝瑞公司已經專門為其疫苗研製了冷藏設施,並將在美國境內繞過經銷商自行將疫苗運輸至基層接種點,但接下來仍有許多基層人員需要處理的難題。比如,《紐約時報》的一篇報導就詳細解釋了基層接種的複雜程度:許多本地診所為了對接輝瑞-BioNTech疫苗,專門購置了超低温冷凍設施。基層人員需要在接種前一天開始解凍疫苗,因而要提前一天確認接種人數。因為輝瑞疫苗會在打開包裝後6個小時內失去效果,所以基層人員在接種當天有效時間內要打完所有疫苗。此外,輝瑞-BioNTech疫苗需相隔三週施打兩劑。這兩劑將以不同批次運輸到本地診所,基層人員也要就此協調。

所有這些執行,都需要強大的基層行動力、協調力,以及各個環節的有效銜接。但這一環節是否能得到足夠的人力物力支持,有待觀察。在加拿大,政府已經安排軍方參與這一環節。而在美國,聯邦政府雖然給予藥企100億美元的支持,但美國疾控中心給基層健保機構的疫苗接種支持只有2億美元。對發達國家而言這一步的協調都非常不易,遑論基層可能仍然有貪腐問題、執行效率問題,設施不完備問題乃至政權不穩定問題的發展中國家。

2020年11月25日,韓國首爾市政廳前有巨大冠狀病毒橫幅。

2020年11月25日,韓國首爾市政廳前有巨大冠狀病毒橫幅。攝:Ahn Young-joon/AP/達志影像

困難九:政府觀望與社會懷疑

假設疫苗接種計劃也順利執行,那全球免疫就還剩最後一個挑戰:社會上的疫苗懷疑論。

自人類發明疫苗以來,反對疫苗的聲浪就一直與疫苗研發和運用並行。面對全球大流行,如果拒絕疫苗的人在總人口中佔到一定比例,就會影響群體免疫效果,這樣的可能性切實存在。在美國,5月份的調查數據顯示,有接近五分之一的受訪者稱不會接種疫苗;在英國,反疫苗人士組織遊行……與許多人們熟悉的兒童時期接種的疫苗不同,COVID-19疫苗將要面對的是全球成人,這無疑增加了普及接種的難度。

和早前的反口罩、反封鎖運動一樣,疫苗懷疑運動也和既有的政治行動網絡、社會團體相關連。然而對疫苗的懷疑不能簡單等於反科學。許多人擔心COVID-19疫苗的研發速度過快,其副作用和免疫效果缺少更長時間檢驗。加拿大的一項最新民調顯示,儘管59%的受訪者支持政府推廣強制接種,但也有70%的受訪者表達了對安全性的憂慮。

歸根到底,為人接種疫苗不同於為動物防疫。英國人類學家Fairhead和Leach認為,民眾對疫苗的態度往往是他們對自己所處社會現實的思考。「疫苗懷疑論」背後,是社會不平等、國與國之間貧富差距和科技與現實之間的鴻溝。

對控制住疫情的政府而言,等待疫情嚴重地區先大規模接種疫苗,再評估其效果,可能是更穩妥的選擇。《華爾街日報》就報導稱韓國在疫苗採購和研發上並不急切,這是因為其防疫成功,不需要藉助疫苗控制疫情。可以推測,目前疫情控制較為成功,並保持封關的東亞各地,在接種疫苗的時間安排和流程上都會比歐美謹慎。這意味着,不同地區的疫苗接種很可能會有先後之別。而要想回到全球人員自由流動的狀態,仍需更多時間。

2020年11月27日,俄羅斯伏爾加格勒一間醫院的2019冠狀病毒患者。

2020年11月27日,俄羅斯伏爾加格勒一間醫院的2019冠狀病毒患者。攝:Dmitry Rogulin\TASS via Getty Images

疫苗並非一切的答案

上一次,也是人類歷史上唯一一次被疫苗徹底消滅的疾病,是天花。但這一經驗無法複製。天花病毒極為特殊,疫苗可以使人終生免疫。20世紀上半葉,就已經有非常成熟的天花疫苗和區域性疫苗接種的成功經驗。

最終消滅天花的是1960年代的「天花消除計劃」。這場運動是冷戰國際合作的典範,由美蘇兩個超級大國牽頭。從1966年項目開始到1977年項目結束,蘇聯投入超過1億7000萬劑疫苗,美國和眾多國際組織資助了鉅額資金。但即便如此,也歷時整整十一年。

在過去許多國際援助項目中,疫苗一直被當作給發展中國家的「仙藥」。疫苗被看作可以瞬間解決健康、經濟和貧困問題的手段。但「仙藥」無法解決長期的、深層次的困境:如缺少醫療基礎設施、沒有乾淨水資源、污染嚴重、失業、貧困和負債。事實上,這些問題才是疾病肆虐的温床。同樣地,如今的大流行,則揭露了世界各地——不只是發展中國家——的深層次問題:公共衞生資源有限,醫療基礎設施落後,醫護人員過勞工作,城市化進程失衡,貧富差距嚴重。

一種假設認為,疫苗一旦研發成功,我們就可以通過一場史無前例的大接種,快速回到COVID-19疫情爆發前的世界。但COVID-19的疫苗也非仙藥,它無法超越那些造成如此嚴重疫情的深層次問題。

不確定性巨大,政治命題交織,COVID-19疫苗面臨着巨大的挑戰,它也不是一切的答案。2021年恐怕不是大流行的終點。可以想見,它仍然會在未來伴隨我們。人們是否做好了相應的準備?

參考資料:

Gouglas, D. et al (2018) Estimating the cost of vaccine development against epidemic infectious diseases: A cost minimisation study. Lancet Global Health, 6.

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