生死觀 廣場 病房筆記之四

生死觀:她離開了,帶著我們的一無所知

我以為這是一個可以被治癒的病例。明明我們如此努力,找出最隱秘的線索,拼出那麼自洽的理論,最終卻發現我們原來對她一無所知。


香港一間醫院的深切治療部病房內,醫生正替病人進行檢查工作。  攝:林振東/端傳媒
香港一間醫院的深切治療部病房內,醫生正替病人進行檢查工作。 攝:林振東/端傳媒

當事情走到急救這一步時,所有的可能性皆被收窄成兩個結果:可預期的死亡,機械性的程序。病人可能最終帶著我們的一無所知離開,這一切都使我不甘心,但我卻沒有不甘心的資格。

當我剛剛替病人抽完血,正在執拾抽血車時,同於這晚值班的AC(Associate Consultant,副顧問醫生)走過來向我簡介一個病人個案。

「廿六號床(的病人)因為肚痛入院,剛剛我摸到她肚子有點guarding(腹部肌肉受按壓時處於繃緊狀態,為腹內發炎的徵狀),病人本身有『心事』(心臟病),正在服用薄血丸,驗血報告說她凝血指數過高。她肚裏長了一個囊腫,我懷疑她囊腫出血,叫了Surgeon(外科醫生)來看看。」

「什麼?要做手術啊?」我恍然大悟:「原來你跟我說了這麼多,就是想我去做Type and Screen(又稱配血,手術輸血前得事先抽取血液樣本,測試有沒有抗體)!」

「那就麻煩你啦。也要預約緊急腹部電腦掃描,還有開藥。你會給她Vitamin K嗎?」

「呃......既然有Active Bleeding(活動性出血)就可以考慮給......應該是吧。」

「怎麼給?」

「呃......靜脈注射?」

「給口服的。不過你給Vitamin K要很小心,因為一劑Vitamin K的功效維持很多日,令病人的凝血指數持續低落,增加中風風險,如果隨隨便便都給的話,明天主診醫生會恨死你。當然你都可以考慮Fresh Frozen Plasma(新鮮冷凍血漿)。你打算給她輸多少包FFP?」

「呃......兩包?」

「唔,就按你說的做吧。但給FFP同樣要很小心,因為FFP脹得很快,我當年做Houseman(實習醫生)時一次過輸了四包FFP,弄得病人急性肺水腫,被MO(Medical Officer,駐院醫生)罵了一頓。」

「當年你不用先請示上級意見嗎?」

「當年Houseman可以做任何事情,而不需要請教上層。」

「看來現在『人命』變得值錢了。」

「沒錯,你們的『人命』變值錢了。好,接下來的就交給你啦。」

有備無患?

我推著收拾整齊的血車前往二十六號床,找了很久找不到病人的靜脈,便下手抽動脈血,扎她的手腕扎了兩針都不中,乾脆關起床簾脫下她的褲子從股動脈抽血。過程中病人不斷呻吟呼痛,感覺不妙。

不消一會,工作人員抵達病房,要送病人去做電腦掃描。我硬是讓他們枯站了一會,看著我和護士在病人腳背上尋找一條打得進去點滴的血管。護士剛成功打好點滴,AC便出現了,指著新點滴問我那個有甚麼用。

我答:「一會可能要Resuscitate(做復甦法)的吧。」

AC似乎相當震驚,望了我一眼,卻也沒有說話。

兩個點滴是急救的標準配備。病人床上早就已經擺好氧氣面罩,AC又指揮我去拿手提急救藥箱,我提起藥箱然後順手抓走一大把針筒塞進白袍口袋,自覺很有安全感,才小跑回床邊。如今萬事俱備,等了好久的工作人員終於能把病人推往電腦掃描室了。我、護士以及AC也在床邊隨行。

我問AC:「你都要Escort(隨行)?」

AC答:「一旦要急救的話,有兩個人會好一些。」

這次換我震驚了:「你竟然這樣說!」

途中,病人持續呼痛,幸好維生指數穩定,讓我還有空檔抱怨:「為什麼最近這麼多外科病人進了內科?剛剛又收了一個腰痛的新症,我心想......」

「當然是先做NCCT(非顯影電腦掃描)啦!」護士在旁接話。腰痛是腎結石或腎盂炎的常見病徵,通常由屬於外科的泌尿科醫治。

AC自信地微笑:「可能想考驗我們會不會處理外科病症吧。」

總算是進了電腦掃描室,藥箱和氧氣面罩都原封不動。我一路直奔控制室的椅子,一屁股坐下閉目養神。要不是一把聲音殺來,我大概直接睡著了。

「......Cyst(囊腫)在這裏。」

我嚇得睜開眼睛。說話的,是站在一角緊盯屏幕AC。上司在旁,嚇得我不敢閉上眼睛,只好裝模作樣地望向屏幕:「......看起來沒什麼問題。」

他具哲理我顧睡

「對呀,肚痛有很多可能性,可能是囊腫出血,那你就會見到囊腫入面有東西;可能是腸缺血性壞死,你會看到肚裏有氣......」他停頓一下,才繼續說:「最差的情況就是,你什麼都沒看見。」

我望向仍舊緊盯屏幕的他,但他沒有打算進一步解釋。AC剛才那句哲學式發言富有玄味,三更半夜值勤還能說出這樣的話,相反我卻只顧著睡覺。

我忽然想到一件事,便問:「我看過病人的病歷了,上面並沒有提及她有囊腫。你是從她以前的超聲波報告中找到這點的嗎?」

「對呀。一開始我也沒有頭緒,不過等凝血指數一回來,我就猜是內出血了,再翻翻過去的超聲波報告果然有發現。」

我滿意地點點頭。身為一個實習醫生,我每天都會按照醫生的指令,為病人們安排許多檢測,從抽血、造影檢查到內窺鏡,包羅萬象。萬幸的是大部份檢查結果都是陰性,也就是沒有異常。

這位病人上回因腹痛去照超聲波,只照出了囊腫。囊腫是許多人體內都有的良性組織增長,按理說算是陰性(俗稱「冇料到」)報告,沒想到過了兩年卻成為重要線索。

「陰性」的重要性,不光在於排除某些病症,還能夠證明日後的陽性結果是新出現(New-onset)的。這讓我想起童話故事中,從家出發,走進森林,並沿路灑下小石子認路的兄妹,石頭不會幫他們指出通往森林的路,卻能在他們回家的路途中提供協助。

控制室中再也沒有人說話,只剩下機械女聲讀出「而家注射顯影劑......請放鬆」。我深深吸一口氣,而AC一直注視屏幕,最後平靜地拋下一句:「沒東西。接下來的交給你了。」說罷轉身離去。

他以敍述的口吻描述,語氣平淡,不帶任何感情色彩。我有點困惑,不知道這算好事還是壞事,無論如何,對於今晚值班的外科醫生而言,總算一件好事吧。

「有時候就是這樣的」

當晚一切風平浪靜,病人的腹痛在電腦掃描後也神奇自癒,病人被送回病房時,已在病床上昏昏欲睡。昏昏欲睡的,也包括我。

隔天早上,AC告訴我病人情況穩定,腹痛也大有改善。

「但是很奇怪,昨天她為什麼會無故肚痛?」

「不知道啊。」AC說:「有時候就是這樣的。」

我接受了他的回答,便將那位病人拋諸腦後。直到下午時分,護士跟我說:「你來看看廿六號床......」

「我知道她呀!肚痛嘛!」

「是啊,剛才我拍她,她沒什麼反應......」

我小跑到病床時,已有數位護士在待命。一看到這架勢,就知道大事不妙,當護士判斷病人有心跳停頓的危險,並推出急救車時,病人十有八九凶多吉少。我拍拍這位昨晚還在向我投訴「抽血好痛」的病人,沒有反應;摸摸脖子,有脈搏,幸好。

護士問:「要開始搓(心外壓)嗎?」

「先不用,她還有脈搏,我先抽血......啊,」當值的MO到來了,欺身進入床簾中,我拉下病人的褲子,摸索她的股動脈,同時向MO報告情況:「病人肚痛入院,有心臟病,剛剛拍打她沒有反應,還有脈搏,我想先抽下血,然後......」我邊說邊繼續搜索脈動。

MO揚一揚眉:「那即是要做心外壓啦?」語音未落,站在床邊的護士已跪上床沿,雙手往病人胸腔上開始心外壓。

我自白袍口袋裏掏出針筒,護士遞給我酒精和紗布。心外壓期間,股動脈會隨著急救者的按壓跳動,但我不敢趁那時下針,怕刺傷在旁的護士,便趁著一個心外壓循環完畢、另外一位護士提著氧氣袋,透過面罩為病人泵入氧氣時才抽血。那時病人的心胸不受擠壓,自然沒有脈動,但藉著昨晚抽血的針孔,只消一針我便抽出了血液。

我將針筒內的血液注入不同的血樽,打算離開床邊去拿標籤列印機,為血樽貼上識別標籤,此時MO叫住了我:「先不要管那些血,你試過幫人插喉了嗎?她剛剛回復心跳,不能自己呼吸,現在要先幫她插喉。」

「試過一次,」我不確定自己的聲音有沒有顫抖。

「很好。」這就是MO想從我身上知道的所有答案了。

不要停止自問

與昨晚的AC不同,他接下來不再問我任何問題,只是一句一句說出我應該知道的事情。醫療往往不是是非題,而是申論題,上司們總向我強調,不要停止自問:自己為何做,為何這樣想,有沒有其他可能,有其他選擇嗎,各個選項的利弊又是甚麼。所有醫療決定的起點,都是可以舖展開來直至無限的病歷,千篇一律的病案當中,總暗藏著幾個得用放大鏡才看得出來的蛛絲馬跡。面對如此龐雜的資訊,有時問題比答案還重要。

然而,當病人走到急救這一步時,所有的可能性皆被收窄成兩個結果:可預期的死亡,機械性的急救程序。

「......當然有些病人不容易插喉,但你不用怕,因為麻醉科同事會支援你。現在學術研究已經證明氧氣袋加面罩,具有跟插喉一樣好的供氧能力,即使你無法成功插喉,你都可以先用氧氣袋,等麻醉師到來。」

我當時站在床頭,維持雙手將面罩緊緊按壓於病人臉上的姿勢,聆聽MO的簡易插喉授課。在急救車週期性的音階組合、三分鐘鳴響一聲的針時器響聲中,唯有他的聲音不自成規律。

突然,一位護士掀開床簾探進頭來:「毛醫生,病人家屬來了。」

MO再一次叫停我。「你先別插喉,等我回來。」我急忙點點頭,放下喉頭鏡,將手放回面罩上。

急救時聽到病人心跳回復就會喜悅的時期,我已經越過了。

大部份病人的心臟在短暫地跳動過後會再度停頓,剩下的,也有許多會在數日或數十日後停頓。我知道這位病人年紀大,健康也不佳,即使這次救得回來,癒後結果大概也不佳。

我還是想她活下去。我從一開始就沒有幻想過,醫學能夠拯救被死神召喚的人,但那些是可預期的死亡,而昨晚AC談論她病情時的神情、整晚風平浪靜的氣氛,都讓我相信這是一個可以被治癒的病例。明明我們如此努力,找出最隱秘的線索,拼出那麼自洽的理論,至此我卻發現我們原來對她一無所知。而她就要帶著我們的一無所知離開了。這一切都使我不甘心。

急救時,時間是編號

很可惜,她的心跳只是曇花一現,我們再度開始心外壓。

在急救過程中,時間的流動方式與日常生活中並不同,平日我們不會費心為每一秒命名,急救時的每一秒卻都擁有臨時編號,從1至30,週而復始。床簾內自成時空,兩位護士站在床邊輪流施加心外壓,我站在床頭報數,越來越分不清,我是在指揮她們按壓,還是正在讀出她們按壓的次數。

心外壓比供氧累得多,然而反覆的報數令我的喉嚨越來越緊,只想和護士交換崗位。供氧時刻的那兩口氣成為我喘息的時刻,最後我還是忍不住浪費這個機會,張嘴說出數字之外的內容:「我覺得毛醫生已經遺棄了我們。」

回答我的只有隨後我自己的報數聲,從一開始。

我忘了MO探頭入門簾時我有沒有出聲。他說:「不用插喉了,家屬簽了DNACPR(不作心肺復甦術,病人或其家屬可選擇不插喉)。Houseman你可以先出來,現在給她100%氧氣。」

我們停下一切動作。所有報數聲、鳴響聲都被氧氣噴灑聲取替,時間從臨時編號回歸日常的流動。那一刻我忽然意識到,我大概永遠也不會知道這個病人的答案了。

我繃著臉尾隨MO離開,與嚎哭的家人擦身而過,我知道自己並不是那個有資格不甘心的人。

「剛剛抽的血還要送去化驗嗎?還是扔掉?」

「送去化驗吧。」MO聳聳肩:「那是她的東西,你為甚麼要扔掉?」

我再度執起標籤列印機,企圖走近死者身邊掃描她的手帶,卻被護士長一記凌厲的眼神制止。我望著血樽無計可施,最終將血槽交托同事,便收工了。

(數日以後,AC指著化驗結果說:「從心肌酵素來看,她心跳停頓的原因並不是心因性(由心臟引起)。」)

我回到宿舍,脫下白袍,將白袍口袋裏的東西一件一件掏出來,留待明早上班時,放進另一件白袍中,其中大部份是可預期的東西,筆、八達通、職員證、筆記薄、Call機、手機、用過的口罩、酒精抹片的包裝紙、未開封的針筒、留待跟進的事項、暫時存疑的謎面、永遠無法得到解答的疑問;偶爾也有驚喜,那天我摸出一塊杏仁餅,是昨天早上護士塞給我的點心。

我拆開包裝,將杏仁餅吞進去。餅在口腔內融成又黏又甜的餅漿,我用舌尖舔䑛齒縫好幾遍,都舔不走黏膩感。累壞了,沒有刷牙,倒在床上,陷入沉睡之中。

(病房筆記之四)

生死觀
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