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中藥房會從台灣人的生活中消失嗎?

中藥房的延續靠中藥技術士的修法;中藥房的商機各憑本事。但如何解西醫體系掌管中醫的科學之爭?眼前,沒人有把握。


古承蒲的專業,其實來自多年沉浸於中藥房的實作中。
古承蒲的專業,其實來自多年沉浸於中藥房的實作中。攝:徐翌全/端傳媒

古承蒲是台灣新北市「忠春蔘藥行」老闆的媳婦。她原本是護理師,第二個孩子出生後辭職回中藥房,加入夫家這份事業。除了傳統的業務,忠春蔘藥行還發行了一支App,可以查方劑、查藥材,一派「老傳統大踏步進新時代」的姿態。

「你知道哪個是哪個?」接受訪問時,古承蒲指着黃耆和甘草「考問」起記者。不要說記者和一般民眾多半認不得,在學校曾修習中藥——現行規定是16學分的合格藥師,也容易搞混長相類似的黃耆、甘草、防風、黨參;更分不清何首烏、熟地黃、乾生地。在我們眼裏,它們都烏漆麻黑的。

「但是我們就是知道,」古承蒲說,對中藥房工作、學習多年的從業人員來說,即便黃耆、甘草都斜切片後,別人覺得「差不多」,他們就是知道摸起來有多不同,軟硬、毛細孔及切後的紋路差異都很大。何況每天調配藥材,一次從百草櫃中抓出15、20味藥,不同西藥讀對藥盒、品名,中藥總要認得了藥材,才能辨得出有沒有抓錯藥、漏抓藥。經驗老到的中藥商,也能立即分辨藥材好壞,連中醫藥學院的教授們,也都得時時諮詢老師傅。

古承蒲的專業,其實來自多年沉浸於中藥房的實作中。不過,她和退伍後就在家傳中藥房工作的老公,除了中藥商公會162小時的培訓,每年還要接受衛福部或公會的在職教育訓練。古承蒲特別強調,中藥調配、熬製,有賴豐富經驗的傳承,在過去,中藥知識、技藝全賴師徒相授。

然而,與其他年輕從業人員一樣,即便熱愛中藥,心甘情願地每天切藥、包藥、送往迎來解決客人五花八門的疑難,在熱烘烘的鍋爐前熬製、炒藥,但他們沒國家認定的專業身份,她形容,「23年來妾身未明」。甚至,台灣政府的新政策,恐怕要讓她一生的志業和一身的技藝從此埋沒。

中藥房的藥草櫃中藥種類繁多。
中藥房的藥草櫃中藥種類繁多。攝:徐翌全/端傳媒

知名枇杷膏被認定為偽藥

不過,和年過80的郭豐裕比起來,古承蒲「幸運」多了,她「只不過」是可能因為政府推動的新政策失去專業資格;但另一位中藥界的前輩,年過80的郭豐裕此刻面對的,是司法追訴。

郭豐裕主持的「慶餘堂參藥號」座落於台北市信義路,顧客一走進去,滿室中藥草的馨芳,這是華人熟悉的味道。調配人員站在一格格抽屜的百草櫃前,在高檯上將藥材切成一段一段、一片一片,把一味一味的藥材放在方形白紙上,像禮物一樣一包包摺疊好。

從外觀看起來,慶餘堂和一般傳統中藥房沒有什麼不同,但它以古法製造的枇杷膏的名聲早就傳到台灣以外。學校老師、電視台記者、主播、廣播電台播音員或者歌手,舉凡「靠聲音吃飯」的人,幾乎沒有人不知道這家百年老字號。

但上述人等,包括香港歌神張學友在內恐怕都不知道,這一罐顏色介於黑褐之間,濃稠遠勝過蜂蜜,被視為養「聲」珍品的中藥枇杷膏,已經被台灣衛生單位認定為「偽藥」。

上月22日,慶餘堂負責人郭豐裕被檢察官依「違反藥事法」起訴。兩年前,他也曾經被依照同樣的情節,當時被判刑4個月、緩刑2年。

「在我們國家的管理規定,要把『祖傳秘方』提供別人治病,就是藥物,就是要註冊,你沒有申請註冊、就是製造偽藥,」衛生福利部中醫藥司副司長高文惠話說得很堅定。

有受訪者強調,老字號中藥房總得保護「祖傳秘方」,怎麼可能什麼都公開?不過高文惠強調,基於商業考量,醫藥品也可有智慧財產權等保護方式有限度開放原料配方。

然而上頭這一套管理觀念,不盡符合華人社會對中醫藥的使用習慣,老藥鋪「祖傳秘方」這種代代相傳、有歷史的驗方,加上眾人口碑便已足以驗證品質或療效。

但主管機關仍強調時代不同,整體公共利益要「科學」思考。高文惠說,「利用自身經驗、個案推薦,已不符現代化的社會、理性的眼光,過去時代資訊不發達,才會『神農嘗百草』,可能有效、但也可能有人受害。」

對傳統藥鋪而言,為什麼不能為這些「祖傳秘方」辦理申請登記?

兼任「台灣中藥從業青年權益促進會」會長的古承蒲說,如果中藥鋪要預先製作好藥品,販售給不特定的客人,就要去申請GMP(優良藥品製造規範)藥廠認證。這需投入大筆資金、成本,申請藥證還要求公開處方。也有受訪者強調,老字號中藥房總得保護「祖傳秘方」,怎麼可能什麼都公開?

不過高文惠強調,基於商業考量,醫藥品也可有智慧財產權等保護方式有限度開放原料配方。

如果不走「申請GMP」這條路子,另一個折衷方法就是慶餘堂現在的做法:要求買枇杷膏的顧客「先預訂,三天後取貨」。因為中藥房只賣給「特定客戶」,也就是形式上必須符合「接收了訂單後熬製藥品」。

抗議民眾舉著標語高喊口號希望官員出來對話。
抗議民眾舉著標語高喊口號希望官員出來對話。攝:徐翌全/端傳媒

政府希望西藥師管理中藥

像郭豐裕、古承蒲這樣的傳統中藥房經營者和從業人員,現行的法規怎麼為他們定位?

1993年,台灣衛生主管機關停止發放中藥商執照,過去在中藥房幫客人調劑、配藥的師傅,被歸類為「列冊中藥從業人員」。也就是在1993年前取得中藥商執照者,未來可以繼續依「固有成方」為客人調配丸、散、膏、丹及煎藥,但其中不能含有毒劇中藥材。

「列冊中藥從業人員」在1993年之後就停止登錄,之後再有人希望從事相關工作者,就得取得藥師或中醫師的證照。

然而,近年來投入中藥產業的藥師寥寥可數,估計20年僅新增200名藥師。古承蒲說,這些藥師,又「幾乎都是家裏本來就是中藥房的孩子」,甚至有人根本不執業,只將牌照租給別人。

新北市中藥公會理事長王榮南年過60,在板橋開中藥房多年。他9歲就在中藥房裏面當「囝仔工」(童工),後來也到中國大陸學中醫,如今60多歲的他,已經是列冊人員中最年輕的中藥商。「講白一點,政府希望西藥師管理中藥、不要中藥房的存在。」但他反問:到西藥房去抓中藥補品,這符合民眾的消費習性嗎?

王榮南說,多年前衛生單位已經「拿走」他們從業人員調劑權,因為所謂「調劑」是藥師的責任,可請領健保給付。如今中藥商剩下「調配」權利,也就是民眾自費要求中藥房協助,因應個人不同需求將藥材製作成丸、散、膏、丹、湯等型態。例如藥丸製作,是將藥材烘烤乾燥、磨粉後,和蜜變成藥丸,可依據客人口感軟硬少量製作、便於攜帶。王榮南形容,這種中藥房提供的「客製化」服務,「是賣尿布、保健食品的西藥局無法提供的。」

王榮南認為,傳統的從業人員至少需要5年,幾乎天天浸淫在中藥,才可能練成扎實的功夫。這在學院學不到,有學歷、資格的教授也沒有這樣的能力教學。西方藥學知識當然有優點,但畢竟與中藥思維完全不同,但西藥師取得證照後,西藥、中藥都可以管,「實在不太合理」。

「屏東縣恐怕將是第一個沒有中藥房的縣市,」王榮南說,這幾年看中藥房招牌一塊塊卸下來,偌大的屏東縣也只剩下70多家中藥房,而老闆們平均70多歲。

穿越一甲子的中藥鋪,也常是一個社區熟悉、信任的地方守望者。一個客人帶着包藥材進來,詢問朋友送的藥材到底是什麼?還能放多久?中藥房老闆熱切地提醒:人參跟白蘿蔔不能同時食用,因為白蘿蔔生時是涼性,熟時是溫性,生吃白蘿蔔會影響人參的效果。

或者,服用人參期間不能喝茶,因為茶葉中含有鞣酸,會降低甚至破壞人參中的有效成分;又或者在客人上門採購藥膳食材時,提醒其中哪些不適合體寒的人......。

在宜蘭市經營85年中藥房的陳壁煌、陳楷樺父子,分別是第三代、第四代。陳壁煌通過了中醫師檢定考試,也是當年的列冊人員。從小跟着家人分裝、炮製藥材像是做家事,看着爺爺、爸爸傳遞養生之道,兒子陳楷樺很早就決志要擔下傳承之責。 陳楷樺最後選擇南京中醫大學念中醫,「想念中藥,但(台灣)沒有中藥系」,而他們認為,台灣中醫科系的訓練卻又過於西化,例如中藥炮製也無系統教學,遠不如30年前那一代的囝仔工,他想學「在中藥房用得到的。」

「中藥房買賣的不只是中藥,還有人情、還有健康養生,」陳楷樺說,中藥不是治病的產業,預防醫學、「未病先防」,是他看到的未來,「但就怕政策讓他們新生代沒有追尋的目標。」這幾年也從事批發買賣的陳楷樺,走訪宜蘭縣市各地中藥房,就親眼看到一家家老中藥房關門。

列冊中藥商凋零,中藥房也一間間消失,根據中藥商業同業公會全國聯合會統計,1993年至2008年,15年間就減少了4805家中藥房,平均每年減少320家,其後也以每年平均200家的速度消失。 「屏東縣恐怕將是第一個沒有中藥房的縣市,」王榮南說,這幾年看中藥房招牌一塊塊卸下來,偌大的屏東縣也只剩下70多家中藥房,而老闆們平均70多歲。新北市、宜蘭,還有許多傳承四、五代的百年藥舖子收攤。

王榮南警告,制度再不做出根本性改變,中藥房會先從屏東消失。

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圖:端傳媒設計部

亞洲多國中醫受重視

11月7日正值立冬,傳統的進補日向來是中藥房生意最熱的時候。但此時卻有大批中藥商不顧生意,集合在衛生福利部抗議,因為他們好不容易等到政府提出相關法規,把他們的專業定位為「中藥材管理技術士」,但現在卻要禁止他們「按消費者自用需求調配而成之傳統丸、散、膏、丹及煎藥之零售」。

古承蒲說,製劑批發、藥材零售之外,真正重要的依固有成方調配藥材,丸、散、膏、丹及煎藥、切片、磨粉,這是他們技藝之精髓,例如四物湯,他們可以代客煎藥,或是依據客人需要製成藥丸。如果禁止他們從事主要業務,這個技術士等於是斷手斷腳,「這樣還需要中藥房嗎?」希望承繼中藥文化、傳統炮製古法等從業人員,「何必考技術士呢?」

傳統中藥鋪的式微,來自於像陳楷樺、古承蒲這樣的青年中藥商業者的資格不被承認。但他們對自己的專業非常有自信,期待政府建立完整的教、考、訓、用的制度,給予資格、認證,「我們都準備好了!」

陳楷樺也發現,中藥商開始集結、抗爭,宜蘭也有不少中藥房後代的年輕子弟,近期雖沒繼續留在中藥房工作,但都陸續回來詢問、參與,「看來不少人有心投入中藥產業,但不得其門而入。」

如果放眼同樣使用中藥的中國大陸、南韓、香港和新加坡等國家和地區,可以發現他們大都有類似中藥技術士、調劑員或藥工之資格認證,例如:

香港:香港中醫藥管理委員會負責制定各項中醫藥的規管措施,其中清楚載明,中藥材零售,即中藥材配發:「根據或按照任何註冊或表列中醫開出的處方而調配和供應中藥材」。

新加坡:在新加坡衛生部積極推動下,由新加坡中藥團體聯合委員會屬下5個中藥公會、商會創建中藥學院,與北京中醫藥大學合作辦學,是中國境外最早的中藥學院。

中國大陸:提出「老藥工」的國家型計畫,傳承學習技術,有意識地推銷藥材。

南韓:1996年設立「韓藥師」。

中藥商業全國聯合會理事長朱溥霖表示,不應該再用「西藥腦」管中藥事,政府應儘速設立「專屬」中藥專業人才培育的管道及制度。

該不該給予中藥商專業資格認證,牽涉到醫療專業分工及利益劃分,中藥商、中醫師及藥師三方意見對峙,目前沒有一方肯讓步。

藥師公會發言人沈采穎說,中、西藥物間可能互斥,而九成九的台灣人吃西藥和中西藥混搭,「未受過西藥訓練的中藥材管理技術士,是否有能力判斷什麼藥會互斥?」台灣藥師公會強調藥師的專業性,以生物學、化學為基礎理解中藥,提出口號「中藥鬆綁、安全不保」。

基層中醫診所找不到中藥師,不少中醫師得忙着為病患問診把脈、穿梭診間為病患針灸,還得自己來配藥。有中醫師主張,中藥應該由「中藥師」把關。

接着12月5至7日,一連3天,意見分歧的藥師、中醫師及中藥商分頭召開記者會,或者號召同行到衛生福利部抗議。

中藥商業全國聯合會理事長朱溥霖表示,不應該再用「西藥腦」管中藥事,政府應儘速設立「專屬」中藥專業人才培育的管道及制度。一個藥師不可能管西藥、中藥,甚至可以管獸藥。然而現狀卻是,「能做(中藥商)的不想做、想做(中藥商)的不能做。」

12月7日,台灣各地中藥業者至衛福部抗議。
12月7日,台灣各地中藥業者至衛福部抗議。攝:徐翌全/端傳媒

中藥房延續與商機的思考

未來,中藥人才到底哪裏來?中藥房真的會消失於常民生活及記憶嗎?

「重點是各守本位,」台灣醫事法學會常務理事余萬能說,處方、調劑是醫師專業,依消費者需求代客煎藥則是文化傳統。然而,如今無中藥商資格的中藥房子弟希望取得資格,還是應該審慎。即便是依據固有成方,預先做成丸、散、膏、丹、湯劑,在《藥事法》已擴大至製藥範疇、侵犯製藥權,而依病人需要加、減方則是醫師職責,沒有醫師資格者就是密醫。

「中醫師、藥師要求的是專業,沒問題,中藥商爭的是傳統,也還好, 」然而預先做成丸、散、膏、丹、湯劑,「『預先做』就可能是問題。」中醫師、藥師如果都不願意做藥材飲片,那就給中藥商做,他們擅長的切片、飲片、烘烤藥材的確都需要技術,例如客人買四物藥材,請藥房代煎湯,或依據客人需要做成丸,提供給「特定」對象就不是問題。如果像現在中藥房事先做好四物丸、或大量製作祖傳秘方的枇杷膏,就牽涉到了製藥,藥廠需嚴格遵守GMP製藥規範,「為什麼藥房就不需要呢?」

政府部門則傾向明確各專業、業務的分工。衛福部中醫藥司科長陳聘琪說,中藥房存在,當然有其市場需求,通過技能檢定的中藥技術士,其業務分工主要應是中藥材買賣,及部分相關的炮製作業。

陳聘琪說,中藥來自天然的植物、動物,需經過炮製減毒或功能增效、改變藥性,加上如今中藥材買賣來自中國大陸,也需要透過專業協助消費者選購符合安全衛生的藥材。

總之專業人員產生方式及業務不同,「要切割開來」,陳聘琪說,中藥買賣、炮製仍是中藥商最重要的業務。儘管中藥講「藥食同源」,許多「藥材」同樣也是「食材」,例如山藥、枸杞、紅棗,菜市場就買得到,但「菜市場還是不能賣當歸、人參」,煎藥、磨粉這些販售中藥材的售後服務,仍可由中藥商做。

對於青年中藥商關切的核心議題:「丸、膏、丹」的製作,牽涉到製造技術、環境是否符合安全標準。陳聘琪說,政府未來計畫以「正面表列」的方式,請中藥商提出行之多年的固有藥方,並經過中醫藥專業審核、包括中藥商的意見,表列適合一般消費者、安全性高的固有成方,就像西藥的成藥,可以讓消費者自行選購、不需醫師處方。

「中藥房的延續,靠中藥技術士的修法;中藥房的商機,那就各憑本事、例如能否跳脫傳統、創造新產品。」陳聘琪受訪時,暫時做出了這樣的結論。但能不能解決「西醫體系掌管中醫」的「科學之爭」;或者更好地分配「中藥商」、「藥師」和「中醫師」之間的利益?眼前,誰都沒有把握。

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