大陸 惡性傷醫

大陸醫生自述:從業十年,我為什麼放下手術刀?

名校醫學碩士、北京三甲醫院十年至主治醫生,卻疲憊「棄療」,「每一個環節都出了差錯。」


編者按:5月10日凌晨2點左右,重慶市石柱縣中醫院外科醫生汪永欽,被3名前來求診的男子砍傷,至10日下午仍在深切治療部搶救。3天前,60歲廣東省人民醫院口腔科主任醫師陳仲偉,因在5日晚被患有精神病的前病人狂砍30多刀,不治身亡。據大陸醫學醫療健康專門網站丁香園統計,從2009年到2014年,大陸傷醫事件從一年不到20宗,增至近150宗。患者可能變成施暴者,醫生可能變成受害人,傳媒可能變成點火槍,白袍染血,痼疾何存?

圖為深圳一間醫院內,醫生為病人診症。
圖為深圳一間醫院內,醫生為病人診症。攝:吳煒豪/端傳媒

從醫院辭職,就像在中國脱離任何一份體制內的工作一樣。一張手續單上蓋着來自人事處、財務處、保衞處、病案科、供應科、工會等共計21個部門的紅色印章,醫生王森才終於脱下白大褂,離開手術枱。

在2015年秋天辭職之前,王森身心俱疲。他粗略統計,這些年由他擔任主刀的手術一共2000多台,有他參與的手術不計其數。

工作量太大了。很多時候,他都是上了手術枱才初次見到患者。那些患者已經被麻醉,身蓋無菌布,只露出緊閉的雙眼,靜靜地等待着王森。王森拿起手術刀,剖開他們的腹部,工作數個小時或者更漫長的時間。待手術結束後,當王森再次與那些患者在醫院相遇,他卻根本不記得他們的樣子。

以我現在的年資來說,已經熬過了最苦的階段。但重要的是,最初想學醫的心態是不是和現在的心態相符合。

出生於1982年的王森,做了整整十年醫生。他畢業於中國一所著名大學的醫學院,獲得臨床醫學碩士學位,在北京一家三甲醫院的王牌科室就職。從實習醫生、住院醫師開始,他一年一年地熬過了年輕醫生最艱難的時段,晉升為主治醫生,成為科室中同年資最優秀的外科主刀大夫之一,今後本應是平步青雲,一帆風順。

可是他卻放棄了。中國醫療環境的兇險和未知讓他感到悲觀,他聲稱自己看到了很多「黑暗的、隱性的東西」。辭職後,王森到世界各地旅行,然後移居上海,學習藝術課程,與過往的環境告別。

「大家都覺得,為什麼看個病這麼難,掛個號這麼難,為什麼醫生這麼冷漠,這麼多矛盾……」王森坐在上海的一家咖啡館告訴端傳媒記者,是因為「每一個環節都出了差錯。」

下面是前醫生王森對端傳媒所做的自述。

「在有限的時間內,住進來的病人越多越好」

在中國做醫生,不僅要精進醫術,還要應對各種行政命令。因為公立醫院作為「事業單位」,是由政府利用國有資產設立的社會服務組織,醫生亦是國家體制內的成員,必須接受政府的管理。

在中國大陸深化醫療改革的進程中,為減輕管理上的壓力,政府不再擴大公立醫院的規模,於是醫院開始強調「週轉率」——在有限的時間和空間內,儘可能收治最多的病人。這樣不僅可以提高醫院的收入,還可以在數字上證明管理效率的提高。

醫術本應是「精益求精」,現在卻是「多多益善」。對於王森來說,初做醫生的新奇與熱情,很快便被這些從天而降的行政指令消磨掉。

10%
醫院的指標是什麼呢?每一年的手術量要提高10%。如果醫生達不到指標,就扣除獎金。

「剛開始工作的時候,我是很有熱情的,每天都能學到新東西,自己從開刀、切皮,慢慢地能做簡單的手術,後來可以做複雜的手術,接觸到罕見的病例也很興奮。那時,手術室到下午四點半就不再接收病人了,科室裏的同事有空餘的時間,經常一起吃個飯,學習一些新技術。」

「後來,醫院開始強調週轉率,強調平均住院日,要提高手術效率。平均住院日,就像吃飯的『翻枱』一樣,在有限的時間內,住進來的病人越多越好,而隨之而來的醫療服務質量會越來越差。這種東西對領導比較好,比如院長、主任,週轉率高了,平均住院日縮短了,證明他們的管理有效,他們會很有面子。」

「醫院的指標是什麼呢?每一年的手術量要提高10%。就是說不管上一年做到什麼程度,下一年的手術量都要比前一年同期提高10%。如果醫生達不到指標,就扣除獎金。這樣的結果就是,我要不斷增加手術量,不斷縮短病人住院的時間。」

「以前一天做兩、三台手術,後來增加到一天五、六台手術,甚至七、八台,這是我在過去根本不敢想象的事實。沒有人反抗,大家都逆來順受,隨波逐流。就像北京的房價一樣,最開始你覺得兩三萬一平米很貴,你覺得忍受不了,但是現在十萬塊錢一平米你也不得不買,你要繼續忍受。」

「一位全國頂尖的大夫,一個月工資就五萬塊錢」

在中國,培養醫生的成本高昂。一名醫科學生成為執業醫師,通常需要七至八年,成為主任醫師需要約二十年。但醫生所能得到的物質回報卻不一定盡如人意。

中國的醫療服務定價很低。通常來講,門診掛號費、醫生護士的診療費都只有幾元到幾十元不等。醫生沒有高薪。

1000元人民幣
我作為主治醫師的底薪。剩下的都是靠獎金,獎金就是臨床工作的提成、手術的提成。

「做醫生,基本上『五年一個台階』。醫學院畢業生,從業五年可以考主治醫師,再過五年就可以考副主任醫師,然後是主任醫師。一個醫生在40歲上下,職稱就基本到頭了。」

「不同職稱的基本工資相差不多。我作為主治醫師的底薪是每月一千元(人民幣),主任醫師也就比我多兩三千塊錢。剩下的都是靠獎金,獎金就是臨床工作的提成、手術的提成,按照比例分配。」

「我工作的醫院科室,剛畢業的『小大夫』(指年輕醫生),一個月總收入八千到一萬,住院總醫師有一萬出頭。主治醫師按年資分低年主治和高年主治,收入分別是一萬五六和兩萬左右。副主任、主任差不多能拿到三、四萬。基本上,(這三、四萬)收入的絕大部分都是獎金。」

「我們科室有一位六十歲的『大牛』(指權威醫生),我有一次看到他的工資單,那個月他總收入是五萬。」

「你想想,一個屬於全國頂尖、『Top Ten』(前十名)的大夫,算上獎金,他一個月工資也就五萬塊錢。」

「現在手術收費是1994年定的,沒變過。」

國家衞生和計劃生育委員會曾有數次提議要改革醫生的薪酬制度,提高醫生待遇。王森也向端傳媒記者指出,醫生的勞動價值沒有在醫療費用中得到體現;現在的手術收費標準是1994年定的,二十多年都沒有改變過;現行的醫療收費,絕大多數都是耗材的費用,而支付給醫生的人工費用其實很低。

7%
大夫的基本手術提成。一個癌症切除手術,我工作了五六個小時,才掙了一百多塊錢。

「我們的手術費是獎金的一部分,它是當月返給大夫的基本手術提成費,大概是這個手術費用的7%。例如,一個癌症切除手術,可能會做五到六個小時,需要四至五位大夫、兩個護士、兩個麻醉師,大約八個人。手術費是三千多元,其中約7%(約兩、三百元)返給手術的醫務人員。我作為主刀,我拿這7%的提成中的一半,一百多塊錢——也就是說我工作了五六個小時,才掙了一百多塊錢。下面的主治大夫、醫生助理所能拿到的錢就更少了,住院醫生、實習大夫拿的更少,他們拿這個7%裏面的3%左右,也就是幾塊錢。」

「並且,如果你的手術量提高不到10%,這些獎金就不發給你了。」

「更可怕的是現在國家要實行『單病種』管理(指某些病種的付費標準被固定下來,包括患者就診期間發生的所有費用,業內俗稱『一價包治好』)。單病種有好處,也有不好,得區別對待。例如做一個腹部某部位的肌瘤手術,不管病人長100個瘤子還是1個瘤子,無論疑難程度多大,就是3000塊錢。如果這個病人的花費超過了3000塊錢,醫院只好掏錢。就變成醫院賠錢做手術了。」

「這就造成,只能給病人做開腹手術,而不會使用更加先進的腹腔鏡。因為開腹手術的手術費只有幾百元,腹腔鏡(的成本)貴許多。但大家都知道,開腹手術對病人的創傷很大,腹腔鏡打幾個眼就可以了。」

「不過,政策是『死』的,人是活的,醫生總有辦法去提高收入,那就是灰色收入了。」

北京一所醫院的手術室正進行腿部手術。
北京一所醫院的手術室正進行腿部手術。攝:Iko Lee/Getty

「為什麼全中國的大夫都想去骨科?因為確實很掙錢。」

在中國,不少醫生都會通過走穴、藥品和器材回扣等方法來獲得「灰色收入」,增加個人收益。有一些「灰色收入」遊走在法律的邊緣,例如收受大額藥品回扣,嚴格意義上來講已經觸犯了法律,但依舊在當今的中國醫院中屢見不鮮。

醫生的真實收入不僅取決於醫術和年資,還與從事的領域、工作的科室,以及醫德緊密相關。

1000萬人民幣
為什麼全中國的大夫都想去骨科?你知道中國最頂尖的骨科大夫一年能掙多少錢嗎?

「有一些是『正常』的灰色收入,比如去講學,講一次課能拿兩三千塊錢的報酬;有一些是『擦邊』的,就是走穴,比如醫生外出會診,到別的醫院做手術。現在國家是默許走穴的。以我工作的領域來說,全國最牛的幾個大夫,走穴做手術的行情是一萬到兩萬吧。」

「另外一部分灰色收入就是回扣,藥品和器械的回扣。比如骨科就有很多器械,患者骨折了,醫生放一個內固定釘子,或者一個鋼板,都是有回扣的。做這種手術其實挺快的,手快的大夫一兩個小時就可以做一台手術。你知道中國最頂尖的骨科大夫一年能掙多少錢嗎?一千萬。例如為腰椎間盤病人手術用的人工椎間盤,售價是5萬元,(醫療器械廠家)能給大夫的回扣是1萬元。」

政策是「死」的,人是活的,醫生總有辦法去提高收入,那就是灰色收入了。

「回扣要分科室。為什麼全中國的大夫都想去骨科?因為確實很掙錢。心內科導管室做介入的也很掙錢。像我所在的科室這一塊就比較少,沒有什麼耗材,有的也是『小錢兒』,放一個止血的、防黏連的器械,一次可以提幾百塊、一千塊的回扣。」

「還有藥品和檢查,像剛才說的手術是賠錢做,但在恢復階段,醫生可以給病人用各種各樣的藥物,來提高收費。」

「我所在的醫院,收紅包的醫生比較少。個別的醫生比較貪,愛收紅包,但絕大多數醫生不是。因為沒有人對自己的醫療技術是百分之百確信的,萬一出了點什麼事,紅包就是把柄。」

「科研壓力就像腦袋上懸的劍」

中國的醫生,只有「白天忙臨床、晚上忙論文」,才有可能在同行之中脱穎而出。

根據1986年中國國務院實施的《專業技術職務系列》,醫生職稱評審和聘任是與科研工作相掛鈎的。除了繁重的臨床壓力,醫生不得不拿出很大一部分精力來寫論文、申請科研基金。例如,在一些省份,若要晉升主任醫師,醫生必須要在核心期刊上發表三篇以上的論文。

「大醫院裏面的每天都是車軲轆一樣地轉,除非是特別差勁的,其實所有醫生的指標(例如手術量)都差不多,沒什麼可比的。誰能晉升職稱,誰不能晉升職稱,說白了大家最後比的是科研,誰能發文章,誰能申請基金。」

科研這個事是永遠懸在我腦袋上的一把劍,是一個緊箍咒,我時刻想起來都會頭疼。

「但在中國,科研這些東西,很少有醫生能發表SCI(指被Science Citation Index檢索的國際期刊),大多數人發表的文章,引用率都是零。純粹為了晉升職稱。」

「這是很大的資源浪費,還不如大家都踏踏實實去做該做的事,臨床大夫就把臨床做好,有興趣和精力再去想別的問題。像有一些地方,比如香港,臨床醫生就是完全是按照臨床醫生的指標來去評價,不涉及你科研的內容,你做科研可以,自己感興趣就去做,但是需要評職稱,從『副高』到『正高』的時候,不評這些內容。」

「科研這個事是永遠懸在我腦袋上的一把劍,是一個緊箍咒,我時刻想起來都會頭疼。」

「就算置身事外,只做手術,不做科研。但到了發工資的時候,別人比我多掙幾千塊錢,總之心裏還是會不舒服。」

「真正當了醫生才開始學怎麼和病人打交道」

中國的醫學教育只重專業知識,忽略人文教育。王森感到,曾經的他作為一名醫科學生,卻對醫者的社會屬性沒有足夠的認知和理解。很多醫生在從業過程中,只能向患者提供技術幫助,卻忽略了人文關懷。

「醫患矛盾也就是最近十年的事,我上學的時候,還沒有現在這麼嚴重,大家關注的也很少。在我大學四年級,也就是進醫院實習之前,有個老教授給我們講了一節公開課,大概一個多小時吧,教怎麼和病人溝通。進醫院工作之前也會有個崗前培訓,介紹一下這方面的事,但內容很少。」

「和病人交流,不是靠別人教你才能學會,而是得親身體驗,或者有一定的人文素養。像在國外學醫,學生要經過四年的其他專業的本科學習之後,才有資格去申請醫學院,那個時候學生都20多歲了,心理比較完整,也有了社會科學的知識積累,再去做醫生,是在相對比較成熟的狀態。在中國就是『速成』——高中畢業的小毛孩就來學醫,從學校畢業就直接去接觸病人,不太注重人文素養的形成。」

「當然,醫生的心理壓力確實大,成天一大堆病人和家屬圍着,兩分鐘看一個病人,還有過來『加號』(指加塞看病)的,就不會耐心服務了,時間長了也就麻木了。」

70%
中國官方預測從2000年到2025年,中國患病人數將增加近70%。

「但是,話說回來,我身邊的好多醫生,我換做病人我也會打他的,(那些醫生)說話特別衝,好像誰都欠他的。」

「一個醫療糾紛耗了我兩年時間」

在中國,醫療服務被民眾定義為消費。患者認為自己花了錢,理應有好的結果;一旦不如意,就會產生醫療糾紛。

很多重病頑疾的病患,常年看病,已經拖累得一家經濟困難,從鄉村的醫院一路看病,直到縣醫院、省醫院,最後到北京、上海這樣的大醫院,最後在那裏去世,落得「人財兩空」。

患者作為「弱者」,通常更加容易被同情。醫院不僅要花費大量的時間與患者斡旋,也通常會以「息事寧人」的原則對家屬以金錢上的撫慰。這在某種程度上縱容了暴力衝突的發生。在中國,很多病患及家屬認為只要威脅醫院,就會或多或少拿到賠償。

醫院有專門調解糾紛的醫務科,通常都會設置在一樓,因為一旦遭遇暴力事件,醫生可以隨時跳窗逃走。辦公室內沒有電腦、椅子和茶几,因為有可能會憤怒的病患家屬當做「武器」來襲擊。一位醫務科的醫生曾私下對端傳媒記者表示,他從不為病患家屬倒熱水熱茶,因為有一次,情緒激動的家屬反手就將一杯熱水潑到了他的臉上。

現在的情況是,只要(患者)告醫院,或多或少(醫院)都會給點錢的。

王森也陷入過糾紛:「我遇到過一次醫療糾紛。2011年,我們科室收了一個年輕的急診病人,是卵巢囊腫,她肚子疼,B超顯示卵巢上長了包塊。但是她的卵巢裏面還有一個小的包塊,是一個2公分的畸胎瘤,B超影像沒有顯示出來。手術時,我只把大包塊給解決了。」

「因為是急診病人,術前沒有做充分的交流,術後病人做複查的時候,發現了還有小包塊,就開始鬧彆扭。說為什麼手術當中沒有切除小包塊,要賠償,要26萬。」

「1萬塊錢是手術賠償,25萬是精神損失費。她說自己受到的打擊很大,整天抑鬱,找不到工作,男朋友因此分手,等等。」

「然後就進入了醫療調解階段。這件事前後耗了我兩年時間,她見到我時始終都是很客氣的,還感謝我把大包塊切除了,但是沒辦法,窮嘛,就想訛點錢。」

「因為這件事,耽誤了我一年晉升職稱。最後醫院賠償了她幾千塊錢。但醫院不承認醫生有過失的,只是為了息事寧人……現在的情況是,只要(患者)告醫院,或多或少(醫院)都會給點錢的。」

深圳一所醫院,一名醫生走過走廊。
深圳一所醫院,一名醫生走過走廊。攝:羅國輝/端傳媒

「當我成為主治醫生,就不直接接觸病人了」

據《2015中國衞生和計劃生育統計年鑑》的數據,34歲以下的醫生在逐年減少。中國工程院院士鍾南山曾在2016年公開對媒體說,有約20%的醫學生畢業後不從醫。王森則更加直接地表示,他周圍的醫生朋友都不允許自己的孩子學醫。

而比起醫生群體的流失,中國病人的數量卻在不斷增加。根據《紐約時報》的報道,因為壓力、不良生活習慣、環境污染等原因,中國的患病人口在激增,官方預測從2000年到2025年,中國患病人數將增加近70%。

如王森一樣的年輕醫生,他們的工作量超出常人想象,而他們的身體和精神狀態,卻很少被社會關注。

「第一次開皮、第一次縫肚子、第一次切除器官、第一次剔除腫瘤……其實只是暫時高興一下,就過去了。真正給我自己留下深刻印象的,還是有感情交流的病人,而不是『我能做什麼』的成就感。」

有一天,我要去別的病房了,她突然抓住我的手,嗚嗚地哭了起來,說「大夫你別走,別的大夫都不管我,就你管我,我不希望你走。」她就這樣一直攥着我的手……

「我遇到很多惡性腫瘤的病人,中末期了,他們的表現是各種各樣的。印象最深的是一位老教師,和我母親一樣年紀,得了癌症,她的愛人剛做完心臟搭橋手術,老夫妻之間互相照顧。有一次,她來醫院做化療,床位很緊張,她和愛人只能在公共區域等待。那是個秋天的下午,太陽從西邊的窗戶照進來,人的輪廓就好像剪影一樣。我從辦公室出來,看見她把腳踩在愛人的腳上,她的愛人從後面抱着她,兩個人一步一步往前挪,像是在做遊戲,旁若無人。」

「另外一個女患者也上歲數了,得了癌症,脾氣不太好,經常和別的病人、家屬吵架。那時候我負責她,每次做完穿刺、放腹水之後,會陪她說幾句話。有一天,我要去別的病房了,她突然抓住我的手,嗚嗚地哭了起來,說『大夫你別走,別的大夫都不管我,就你管我,我不希望你走。』她就這樣一直攥着我的手……這個病人像我媽媽一般年紀,這樣地依賴我,那時我覺得自己是重要的。」

「內心能得到這種滿足感,比我掙了多少錢,或者買了多大的房子的幸福感會持續得更長一些。」

「可惜後來,這種感受越來越少了。當我成為主治醫生,就不直接接觸病人了,給病人量血壓、換藥、查體、詢問病史這些事都是下級大夫負責的,我最多就是早上查房時看一眼病人,做完手術再看一眼。」

「到最後是什麼狀態呢?完全就像是走過場,就是流水線。我經常替別的大夫做手術,術前我都不知道病人是誰,不知道他/她長什麼樣,看一看病歷,就開始了。手術之後我都沒見過這個病人,病人就出院了……人情上的反饋越來越少。我甚至感覺自己像一個賣肉的。」

「壓力真的很大,有時感覺自己完全就是不負責任的,但是我沒有任何辦法。」

「我在這家醫院剛開始工作的時候,還是舊樓,牆皮都往下掉。後來醫院的新樓越蓋越多,大夫的工作條件還是那麼差,所有的年輕醫生擠在一個小屋子裏面,搶電腦、寫病歷。一個屋子裏只能放10台電腦,有40個醫生去搶。」

「但這並不是主要的問題。能在國內做醫生的人,就不會在乎工作環境有多差、工作強度有多大。以我現在的年資來說,已經熬過了最苦的階段。但重要的是,最初想學醫的心態是不是和現在的心態相符合。如果不符合,人就會很失落、迷茫,然後隨波逐流。時間久了,負面的壓力會越來越多,最終讓我離開。」

(文中涉及的案例僅代表王森的個人經歷,不代表端傳媒觀點。為保護採訪對象隱私,王森為化名。採訪對象的部分口述有順序調整。)

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