【书摘】精神疾病"国际化"后，在中国和台湾发展出的新问题

分类谬误以降

国际社会精神医学计划其中一个遗绪是精神疾病的国际分类系统。然而，这些新的分类似乎无法充分解释人们精神受苦的内容。有趣的是，所谓的文化依存症候群，包括林宗义所观察到的症状，并没有被纳入一九七五年ICD第九版所发布的世界卫生组织研究结果。这种发展情形有几个可能的原因，其一是当时世界各地已经在进行精神疾病统一症状的识别；其二是世界卫生组织提倡的“世界公民身份”意识形态和对国际科学乌托邦是昙花一现的。在结构层面上，原本创立宗旨是要对世界卫生组织与文化相关心理卫生议题提供建议的世界心理卫生联盟，却逐渐在国际社会精神医学领域中被边缘化。此外，在疾病分类系统中，“文化作为心理病理学决定因素”此概念持续搁置，直到下一版ICD系统的修订时，文化依存症候群才在一九九○年获得世界卫生大会的认可，并在一九九四年被世界卫生组织成员国正式采纳，以“文化专有疾患”（culture-specific disorders）称之。因此，ICD第十版应验了流行病学暨人类学家罗伯特．汉恩（Robert Hahn，一九四五－）的论点，即所有疾病都与文化有关。然而，一九五○年代中期的ICD系统，当时仍然囿于科学国际主义的乐观理念、以及支持这样理念的组织文化。

因此，当IPSS、DOSMED和ICD第九版的修订结束，新的疾病分类和诊断标准开始获各地使用时，与（这些研究计划背后的）世界公民身份理想相关的各种问题，开始浮上台面。尽管如此，世界卫生组织的专家在一九六○年代和一九七○年代持续分析世界各地所观察到的疾病，其中有些研究者承袭了殖民时期种族科学的遗产，有些人则反映出“去殖民”脉络下新兴的国家身份认同。举例来说，有些人仍然认为非洲人在遗传和文化上都是与众不同的，这种假设与J．C．卡洛瑟的著作中呈现的殖民种族主义有关，主要是针对非洲人的生物建构论。有些精神病流行病学的专家们还批评世界卫生组织的精神疾病分类未能解释具有跨国特征的精神受苦样貌，最终，在心理卫生领域中对精神疾病发生率的量化测量逐渐停止。相反的，为了提供卫生介入的基础，研究者们探索精神疾病可能的基因、环境、阶级和文化决定因素。直到一九九○年代族群健康问题在美国引起关注时，针对特定种族或族群健康情形的统计系统才达成标准化的共识。然而，从一九七○年代开始，进行田野调查的人类学家们便发展出了许多新方法，这些方法强调了全球精神疾病研究中的文化因素。

“某些精神疾病乃是在文化因素调节之下的展物”此观点最著名的支持者之一是凯博文（Arthur Kleinman，一九四一－），他是哈佛大学的精神病学家和人类学家，一九七○年代先是研究了台湾的结核病，随后又进一步发展了他在中国对“抑郁症”和神经衰弱的著名研究。身为首位进入仍处于共产铁幕中国的美国精神科医生，他认为跨文化精神医学研究所使用的标准化方法会产生分类上的谬误。凯博文强烈批判世界卫生组织在疾病分类系统的发展过程中忽视了大中华地区。他在台湾和中国进行的田野调查中，发现社会性的受苦经验会镶嵌于身体形式的病症中，并且依循特定的社会和政治脉络表现出来。此外，他进一步发现相较于使用“抑郁症”一词，中国人使用的是存在更久且更被社会接受的“神经衰弱”，即使它们指涉的是同一种病症。凯博文的学生之一、来自香港的李成（Sing Lee）又进一步指出，在后毛泽东时代的中国，神经衰弱是深植在复杂的历史、社会、政治和经济发展过程里多重利益交织而成的一种产物。“改革开放政策、DSM的话语霸权、个人经验的去政治性、以及受苦经验的跨国商业化”这些因素都促成这些“新发现”的疾病分类的诞生。

面对凯博文的批判，世界卫生组织也提出了自己的反驳。但无论如何，在中国被“重新发现”的神经衰弱指出了一个根本性问题。在世界卫生组织的早些年，将台湾认定为代表中国的国家，这导致了中国人口在研究中样本不足的问题。然而，这个问题要直到一九八○年代跨文化精神医学成为现代精神医学发展中的重要环节时，才获得深入的探讨。一九七○年代中期，尽管只有思觉失调症的普世性特征得到了跨文化流行病学证据的验证、且世界卫生组织没有计划对其他精神疾病使用相同的方法进行研究，诊断标准仍被认为是一种国际准绳。从一九七○年代中期到二○○○年代，世界卫生组织逐步利用文献回顾和在不同国家出产的有限和孤立研究，来评估各种精神疾病对人类健康造成的负担。世卫还进一步声称：精神疾病已成为世界上治疗成本最高的疾病。与此同时，也有一些大规模跨国流行病学研究，开始利用改良过的诊断工具来进行。

最终，批评世界卫生组织流行病学方法的人们提出了结合主观和客观角度的方法，来打造更能包容文化因素的疾病分类标准。根据语言人类学家肯尼思．派克（Kenneth Pike）的说法，所谓客观角度所仰赖的，是对于科学观察者而言具有意义、外于被观察对象的概念和类别。世卫总部的心理卫生专家所采用的方法论，其哲学基础可以说是客观角度的经典范例，因为它寻求借助先进科技实现绝对客观性和数字理性。相比之下，主观角度则聚焦于对社会成员而言有意义的文化内容独特性。此角度所产生的研究方法吸引了希望能测量个体主观感知的精神病流行病学家。一九六○年代以来，康乃尔大学的流行病学家一直在尝试结合主客观角度的混合方法，虽然他们的工作曾经有一段时间不受欢迎，但是对于精神病流行病学家来说，这些方法（与纯粹客观方法相比）同样重要。

在两个“中国”所发展的精神医学

虽然来自台湾的精神科医师将自己定位为世界卫生组织早年最优秀的模范生，但也对精神疾病诊断和样态的国际标准提出了批评。林宗义的学生林宪认为，ICD和DSM系统内存在的混淆会妨碍精神医学教育和服务。在台湾的中华民国神经精神医学会庆祝成立二十周年时，他建议要全面检讨国际标准的适用性，并建议华人社群应考虑发展自己的分类系统。另一位当时在美国加州大学洛杉矶分校任教的台湾精神科医师林克明（一九四六－），则对台湾在学术知识生产方面的角色表示担忧。在台湾本地的精神医学期刊上发表的一篇评论中，他批评台湾的学者在验证来自发达国家的理论和方法的适用性时，忽略了在地的需求。他认为，台湾的临床研究人员对于本土的资料并不关心，并强调台湾和其他非西方国家的学者需要发展出自己的视野、对自己的文化特殊性保持警觉，才能避免建立对在地人有负面影响的学术知识“出口加工区”。

相对于台湾，当时被世界卫生组织忽略的中国大陆，精神医学又呈现什么样貌呢？尽管在共和中国时期，传教士和高等教育为中国大陆的精神医学奠定了基础，但在二战后，现代精神学医学仍然是一种慈善或学术事业。一九五○年代，精神医疗服务在新成立的中华人民共和国的二十多个省份中稳定增长，并且也进行了几次精神病流流行病学调查，样本大小从两百万到一千万人不等，借以提供心理卫生规划的基础。虽然这些研究一开始进展顺利，但后来因文化大革命（一九六六－一九七六）而乍停。在这段期间，国家忽视心理卫生问题，精神医学研究也被孤立。因此，当时的中国（中华民人共和国）不愿意协助国际精神医学研究的全球扩张。到了“改革开放”的一九八○年代初期，中国面临采用西方精神医学理论和方法的外部压力力。那时已经离开世界卫生组织的林宗义，也曾受邀协助中国发展其心理卫生计划。他与哈佛大学精神医师李奥恩．艾森伯格（Leon Eisenberg，一九二二－二○○九）共同规划了一份针对中国的心理卫生工作蓝图，并且与中国的国家经济发展计划相互呼应。他们共同著作《给十亿人的心理卫生计划》，详细介绍了一九八○年代初期中国既有的心理卫生服务和精神病流行病学调查。他们还描述了可能导致中国公民心理问题的中国社会因素。当他们提出前述规划时，大多数中国医学专业人员仍然对精神医学高度存疑。所以两人尽管抱持著美好的愿景，这些计划都没有被付诸实现。这有部分是因为林宗义后来尽管愿意与中国大陆合作，但他同时也支持台湾独立运动。另一部分的原因，则是中国需要一套源自本国的精神医疗系统，借以因应其独特的社会、文化和政治背景。

在经过文化大革命、与外界隔绝了这么长的时间之后，中国的精神医师开始意识到他们需要一套有效的分类系统来解释中国人的精神疾病。最初于一九七九年提出的《中国精神疾病障碍与诊断标准》（CCMD），最近已经进行了三次重大修订，这个诊断标准的最初目的是要解释只在中国观察得到的精神疾病。一九八○年代初，世界卫生组织曾经同意协助中国精神科医生将CCMD整合到全球分类系统中，并于一九八一年在北京协和医学院成立了疾病分类协作研究中心。然而，四十多年来，无论是跨文化还是中国国家论述中对精神病症的诠释，仍然都存在著诠释上的灰色地带。CCMD系统额外加入的疾病类别已经将社会文化脉络纳入考量，但与苏联以意识形态为基础的精神疾病分类不同，中国的分类体系反映了现代化过程中，对新科学理性工具的迫切需求。举例来说，在一九九四年CCMD第二版修订中，“旅途精神病”被认为是由于铁路交通状况的恶化所导致。客观来说交通基础设施不断进步，这样的疾病类型可以视之为中国人在面对经济快速增长的时期所产生的心理反挫。此外，CCMD在第二版中也增加了“诱发性精神病”这一概念。该概念也被称为“气功偏差”，旨在解释与气功练习时产生的相关心理“偏差”问题。但是，此类诊断后来被大规模用于政治目的上，例如在人权组织于一九九○年代的报告中，就指出气功偏差被中国政府用于合理化将法轮功学员强制关入精神病院的行为。

过去三十年间，中国政府和中国精神科医生已经意识到要提高精神医疗服务和学术研究的品质，才能达到世界上其他（已开发）地区的标准。因此，中国的学者不断进行各种流行病学研究，来界定中国精神医疗服务应有的涵盖范围，以及发展心理卫生相关政策。中国在一九八二年和一九八三年进行的研究遵循世界卫生组织所发展出的方法，同时使用ICD和CCMD第二版分类进行疾病诊断。这些研究得出的结论是所有精神疾病的点盛行率（整个研究族群中在某时间点上的盛行率）和终身盛行率分别为百分之十一．一八和百分之十三．四七。除了忧郁症盛行率显著较低之外，中国其他主要精神疾病的盛行率与世界卫生组织的研究结果相似。但是正如凯博文所观察到的那样，在中国，神经衰弱和抑郁症的诊断标准几乎雷同，只是神经衰弱会有相当多的身体症状表现。要直到二十一世纪初，中国精神医师才在DSM系统的全球影响之下，逐渐开始用“准抑郁症”来取代“神经衰弱”一词，以满足临床实作和专业培训中对于做出精确诊断的实际需要。

为了提高对公共心理卫生基础建设的投入，中国在二○○○年代高速展开了一系列计划，以满足超过十亿人口的庞大需求。举例来说，“六八六全国精神疾病救助康复工程”在二○○三年严重急性呼吸道综合症（SARS）疫情之后启动。该计划旨在加强社区服务、提高专业训练、建立经验资料库以实现成功改革。在二○一二年，中国政府也执行了全国性的“中国心理健康调查”，以分析整体心理卫生照护的状况。该计划的领导者们采用了当代精神病流行病学研究中常用的最新调查工具，例如“国际复合性访谈量表（CIDI）”、“结构式临床晤谈量表（SCI）”、以及DSM第四版的诊断标准。

中国对世界标准的追求也体现在其后社会主义的公共卫生治理模式之中。二○○○年代初获得的资料，成为大多数后续研究所使用的参数。官方文件中，据此估计出需要精神医疗照护的精神病人数为一千七百五十万，其中八百五十万人被诊断为思觉失调症。然而，公共卫生史学者观察到，经由国家认可的分析结果，强化了一种实证主义，这种概念源自于为了达成社会团结、追求数字表现的国家样态。举例来说，郑州的卫生行政部门在二○一三年，要求当地卫生机构要在所有精神病人中诊断出百分之二的严重精神病人，结果增加了诊断错误的风险和不合理住院的可能性。从一九八○年代开始，中国的精神医学研究计划开始成为世界卫生组织和世界上其他机构的审视对象。但正如这个例子所示，在一个推崇量化评估方法的系统里，一个人仍然可能成为其工具理性意识形态的受害者。

用于达成世界性标准的工具与其生产过程

我们应当如何描述世界卫生组织和参与其中的发展中国家之间的关系？在战间期进行的国际公共卫生工作，曾经是由一系列“行政的朝圣”所构成。这些朝圣乃是由既有的各种跨区域连结所塑造，例如印度、缅甸和锡兰与大英帝国的联系。在二次世界大战结束后，公共卫生计划取代了朝圣行动。新成立的世界卫生组织，也打造了一个彼此有所互动的关系网络，里面由多重行动者所组成，遵循特定的发展路径。因此，心理卫生小组所策动的国际社会精神医学计划，不仅源于明确理念的科学产物，而且也是由历史偶然性所塑造的一个复杂系统。世界卫生组织既是一个冷战时期的官僚体系，也是一个跨国社会网络。透过该网络，国家和非国家的行动者，包括科学家、技术专家，甚至技术工具都被关联在一起。

历史学家长期争论世界卫生组织的结构和其他政治因素对其计划所产生的影响。其中最早获得注目的是贾韦德．西迪奇（Javed Siddiqi）对世界卫生组织垂直模式的批评，他认为此模式限制了疟疾根除计划的进展。在评价布洛克．齐泽姆担任世卫组织主席的表现时，约翰．法利（John Farley）描述了齐泽姆创造“世界卫生”一词以取代“国际卫生”的过程、世界卫生组织早期的内部政治争端，以及随后齐泽姆在一九五三年七月的离去。齐泽姆辞职时，感到十分沮丧，认为其对于和平的渴望完全徒劳无功，他感叹世界已经分裂成两个强权的阵营，其中一个彰显史达林主义的邪恶，另一个则彰显麦卡锡主义的疯狂。正如蓝道．帕卡（Randall Packard）最近所提出的论点，世卫组织在国际舞台上的霸权地位可能会扩张其对世界各地人口行使治理权的能力，并确保人们的“心灵和思想”不受共产主义的影响，同时也让更多人成为高效的劳动者。

作为一个跨国组织，世界卫生组织在一些国家引起了不安，因为不确定其公民是否仍然为国效忠。对于那些希望公民更重视身为“国民”而非“世界公民”的政府来说，参与计划的科学家之间的同质性是一个主要的关注议题。例如，正如约翰．法利所描述，在世卫组织早年时期，美国希望对受雇于世卫组织和其他联合国机构的美国公民进行忠诚度查核，并要求他们签署效忠宣誓。而世卫组织的一些参与者也确实曾公开批评他们政府的政策、或反对政府的利益。举例来说，台湾在社会精神医学计划的早期阶段，林宗义就因反抗国民党政府，被列入黑名单。一九七二年，他和其他两位学者在美国合作发起了台湾人自治运动。在那之后，林宗义想要获取签证时就遭遇许多困难，使他宁愿使用联合国通行证（UNLP）而非台湾护照进行国际旅行。除了追求事业发展之外，林宗义从日内瓦再到北美的移居过程，也让他获得了长期以来渴望的自由。这种自由不仅是旅行自由，还包括免于被他自己的政府不断监控的自由。

政治斗争和冷战分歧可能会削弱全球性的卫生计划，但参与心理卫生的科学家和医生，却共享了对国际合作的信仰观点，以及对“研究时采用共同的评估标准和语言”所抱持的愿景。世卫组织从现代精神医学的系谱中取经（包括新克雷佩林学派和新弗洛伊德学派），招募了致力于预防医学和新社会性介入手段的科学家，无论他们属于哪一派的精神病学派系或是属于哪个国家。即便在国内遭到反对，这些科学家仍与彼此建立起紧密的连结，维持著一种被科技与社会研究者描述为“梦景”的团队精神（详见本书第五章）。作为针对二次世界大战所造成毁坏的回应，专业主义促成了世界卫生组织内的各种计划，也滋养了那些共同打造社会精神医学计划的人充满韧性的意志。

但不幸的是，尽管抱持跨国合作的理念，世界卫生组织在战后早期的关注焦点仍然具有浓厚的欧洲中心主义色彩。虽然有努力纳入非西方地区的专家、或在非西方国家进行专题研讨会，但组织中垂直化的政策导入模式意味著发展中国家泰半仅能试图遵从总部制定的标准。因此，国际间的和谐一致终究只是一种幻见。举例来说，思觉失调症的特征在所有参与计划的国家间成为不变的公理。各种精神疾病也被重新分类，并被视为举世皆然的存在。即使文化依存症候群在全球各地都被发现，相关的讨论却因为与精神疾病普世性的主流意见相左，因此暂缓。

世界卫生组织总部的运作方式就像一家公司，参与的会员国则像是加工出口区，从边缘地区贡献密集的人力，来执行世界卫生组织的计划。这种外包系统自一九六○年代以来便促进了跨国生产网络的形成。举例来说，IBM提供技术协助和设计，并寻求（外国）供应商为其生产个人电脑。又例如：在第二次世界大战后，世界卫生组织基于“健康可以作为‘魔术子弹’刺激全球经济增长，尤其是发展中国家和后进国家”的理念，希望开发简单的工具调查健康和疾病状况、以及建立公共卫生介入的标准程序。

然而，在这样的过程中，西方和较发达的国家常常低估了发展中国家的公共卫生成就。事实上，发展中国家所进行的医疗化和建立新基础设施，都促进他们更向目标迈进。举例来说，世界卫生组织最大规模、在预算上最为挥霍的是疟疾根除计划。但在许多国家，疟疾的根除并不完全是世界卫生组织从上而下垂直发号施令的结果。在台湾，消除疟疾的工作早从日本殖民时代已经开始，但为了要与世界卫生组织的疟疾根除计划启动的时间同步，因此在一九五六年喷洒DDT完成之后，又将喷洒期间延长了两年。这样的决定是为了要让台湾的公共卫生政策与世界卫生组织疟疾计划的时间表相符，以表现发展中国家与日内瓦计划协同工作的决心。

如果我们仔细观察发展中国家所谓专家的“梦景”，我们也会看到其中过度重视“专家追求世界性标准”的情形，或是不愿意调适自身来因应全球卫生领域不断变化的现实。例如，到了二十世纪末期，尽管世界卫生组织已将其处理传染病的模式从根除转向控制，台湾却还在利用过去疟疾根除的成就来做为重返世界卫生组织的筹码，忽视了疟疾的全球根除已经成为经典失败案例的事实。这在心理卫生领域也不例外。“可行的计划”于一九五八年仍在发展阶段时，五个被认为亟需心理卫生发展的重点国家里，中国有最高的优先性，但林宗义认为台湾可以做出重要贡献，因此改变了世界卫生组织的优先顺序。类似的改变也发生在国际社会精神医学计划的执行过程中，当新成立的国家例如以色列寻求参与时，世界卫生组织也根据其缺点、问题和新的国际发展，滚动调整了计划内容。