台湾桃园市平镇区工业二路的敬鹏工业平镇分厂大火，除了导致两名移工丧命外，还造成消防员5死2重伤。连同先前的桃园市新屋保龄球馆火灾，光是桃园在这几年就有11名消防人员丧命。加上近年的亚智科技中坜工业区厂房火灾、泰丰轮胎厂火灾、 东元电机观音厂火灾，桃园的工厂公共安全事件实在频繁。
不断发生的公共安全危机，仅仅只是意外吗？一而再，再而三的天佑、集气、节哀、RIP、允诺、从优抚恤，一再“跳针”的政治语言，都无助于从根本解决消防队员面对的结构性困境。浑沌现象下的蝴蝶效应，反映的是政府失灵。县市长、消防局、经济发展局（经发局）、都市发展局（都发局）、建筑管理单位（建管处）、环保局、劳工局、农业局等等，甚至号称为选民服务的民意代表，都有难以推卸的责任。
层层管制还是各自为政？
安全城市很少是地方首长的施政优先重点，政务官只看政治却没有担当，事务官只有疲于奔命。选举和高举经济发展大旗的核心价值，使得各单位首长及会议主席普遍以乐观偏见自我麻醉，安全议题难以成为共识，安全相关单位深怕背负影响经济发展与业主权利之名，不敢强力要求业主改图，更遑论申报及通报。
类似此次公共安全事件的复杂课题，横跨经发、都发、建管、环保、消防、劳安。都发局管理使用分区、经发局负责工厂登记、环保局负责化学品登记、劳安主管工作场所危险因子、消防局负责消防设备审查与检查、建管单位负责建筑执照（建照）和使用执照（使照）审查。这样的制度看起来层层管制，实际上就是没有风险管理主体，各单位各自限缩在自己的业务内容，没有交叉检核，因而处处都是管理介面与漏洞。即便看起来是一层又一层的审查，行礼如仪的形式意义远大于功能作为。
根据目前的制度，工厂登记证办理只要求设厂地址的“土地使用分区”要为“工业区”，而设厂地址的“建筑物使用执照”要为“厂房”；在建筑管理方面，合法工厂申请建造的工厂，只被要求依照建筑技术规则检讨紧急进口、逃生路径与步行距离，以及依照规范设置消防设备、年度安检、厂内设置职工自卫消防编组。实务上，依照现时的空间管理法令，在申请建照及都市设计审议（都审）时，送审的厂区设计都还只是空旷的大空间，没有任何生产线及对应的机具设施，根本就不会与后续的空间使用等同。在未来材料机具如何配置不在审查之列、没有具体规范及信息披露的情况下，实际使用上的最小步行距离只是笑话，更遑论空间品质需求更高的连续生产设施，如何通达紧急进口都是问题。
消防法规《公共危险物品及可燃性高压气体设置标准暨安全管理办法》第10条要求，“公共危险物品及可燃性高压气体之制造、储存或处理场所之位置、构造及设备图说，应由直辖市、县（市）消防机关于主管建筑机关许可开工前，审查完成。前项场所完工后，直辖市、县（市）主管建筑机关应会同消防机关检查其位置、构造及设备合格后，始得发给使用执照。”使照阶段才要求，以及使照现场呈现的实际复杂情境，又让第一线人员承受更大的压力。市政府一旦发照后，就只能祈求业者的良心了。
再看看《划设消防車辆救灾活动空间指导原则》，这是营建署主管的法令，影响的却是消防署的业务，当中规定每栋建物只要有一处可供一辆消防车停放即可，而不管是工业厂房或住宅大楼。这项规定因此产生种种问题，两署却总是难以务实态度面对实务困境，协调处理。
消防不是一条鞭的体系
消防不是一条鞭的体系，消防局长由县市首长任命，消防人员由县市政府给薪，大部分的县市都为了财政而未能配置足额的消防人员。再加上捕蜂抓蛇等五花八门的非消防业务，令消防人员无法多花更多力气在平时教育训练及紧急应变的准备上。
化学品种类、存放位置、数量，本来就有其规范，也应该明确要求查核。然而，灾害管理也是资源管理。相关部门得不到应该投注的资源，且不愿得罪既得利益者，有法规却没有人力与预算执行，部分预算更有可能被议会大量删除。与此同时，工厂业者为了规避通报规定，也会刻意提出低于标准的数据，因为即使不配合或查获违规，惩处也轻微。
科技发展快速，也让很多工业材料甚至是消防人员在教育训练过程没有被教导过的，因此消防队员难以完全掌握火灾场所的充足信息。《消防人员救灾安全手册》的确有明确订出各类场所的“安全指导原则”，然而，这些原则处理的是通则性的标准作业程序，更大的风险其实来自场所本身的不确定性，与复杂的临场反应。与其只是在后端增加设施设备，为何不从前端源头管理，让冲入火场的消防弟兄不需要那么悲壮？
另外，工厂业者投资保险的风险转移与公共安全的成本不对称，保险有利于业者，令厂商疏于设立火灾前的减灾整备机制，却致使内部风险外部化，也增加了危险性。这些状况，消防局很难完整得知，因为台湾没有灾害调查体制（只有灾因勘查或是火调），导致每次事件发生后，都难以就整体体制、灾因、处置作为、责任分析、后续作为建议等完整机制作整全调查，更可能因为顾忌司法及监察体制而无法获知直接原因，难以找到制度性改进措施，经验教训也无法累积。
这都还是针对合法申请的工厂，更大的未爆弹还有到处遍布、假装看不到的违章工厂，政府连基本资料都没有，怎么办？
（王价巨，铭传大学建筑学系教授）
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