曾经的华丽转身
整整一百年前，一波瘟疫的情报涌进维多利亚城。那是从西欧传来的流行性感冒。它的威力胜过枪炮弹药，甚至结束了第一次世界大战。然而，这波疫情对香港的打击似乎有限，报上登载的都是他处的死伤，岛上人口稳定增长，似乎丝毫不受威胁。
然而，不过是十多年前，1894年的鼠疫爆发时，香港死的死逃的逃，人口消失了三分之一。人们逃窜并非害怕疾病本身，而是为了躲避殖民政府强硬的治理手段：卫生警察强制上门收尸、带走疑似病患到坚尼城外海的船上隔离。在人心惶惶的香港，关于西医的谣言数也数不尽：洋人拿华人的脏器制药，挖人的眼珠制相机镜头……
短短十多年间，瘟疫的致死率下跌，市民不再恐慌，原因是殖民政府的公共卫生治理手段高明了吗？
20世纪初的香港，疫症丛生，除了侵略维港将近半世纪的鼠疫，还有天花、伤寒、疟疾和霍乱。面对传染病的肆虐，救命都来不及，“预防”仍然是件遥远的事。不过，18世纪末在英国发展出来的公共卫生研究和城市治理，多多少少在这个殖民地仍发挥了那么一点的功效。殖民政府利用密集铺设的捕鼠箱，透过解剖老鼠的淋巴结，建立疫病的流行病学图像，再针对高度感染地区进行消毒。
当时，香港成为了科学新知的重要根据地。鼠疫爆发之后不出半年，科学家们在香港进行了一场跨世纪的科学竞争，德国科霍研究所的北里柴三郎和巴斯德研究所的亚历山大．耶尔森（Alexandre Yersin），分别宣称自己首先分离出瘟疫的致病杆菌。耶尔森在1904年甚至因此获得诺贝尔生物医学奖的提名。
为了强化以科学研究带领的公共卫生治理，港英政府在1906年于太平山坚巷设立了细菌学检验所，研究各种抗血清，最终成为疫苗研制的根据地，几十年来守护香港人的健康。殖民将近一个世纪后，香港逐渐从一个曾被谓为“地表最不健康”、一度就要被殖民者放弃的瘴疠之岛，华丽转身成为一个有规划、有秩序的“东方之珠”。
这是我们熟悉的香江公共卫生史。对比于19世纪下半叶的英国，香港似乎“幸运”得多。然而，香港的公共卫生史真的是如此线性发展的吗？在检验这段历史之前，让我们先看看疫苗在全球的发展轨迹。
反疫苗运动的社会根源
工业革命之后的伦敦，都市环境恶化、疾病丛生的问题，其实跟20世纪初的香港比起来不遑多让。英国人对于公共卫生治理的反抗，好像是“聪明反被聪明误”。医学史学者普遍相信，从爱德华．詹纳（Edward Jenner）在18世纪中叶发明了牛痘，一直到天花从地表绝迹，超过了两百三十个寒暑，这和反疫苗运动脱离不了关系。
在漫长的维多利亚时代（1837年至1901年），人们对于疫苗的反抗有相当多重的原因。首先在感受层面：国家强制立法，侵犯了个人自由和家庭生活。接着，《济贫法》（Poor Law）的制定和疾病大规模监察同步进行，让公共卫生手段沾染了污名，被视为针对穷人的手段。接着是宗教因素：人们认为源自于非人动物的血清不洁、不够神圣。最后才是科学因素：疫苗对人的保护力并不全面，有的是药剂效力的问题，有的是污染，有的则是一连串副作用，让人无法放心接种。
那时候，负责疫苗的卫生官员走入人群，遭受的对待其实相当野蛮。民众会对他们丢掷鸡蛋、腐烂的水果。卫生官员的态度一旦强硬，难保不惹来杀身之祸。
耐人寻味的是，疫苗的反对者认为他们的抗拒，是一种公民不服从的形式。他们组织社团，有计划地和知识社群结盟，和政府从正面对抗变成逐步协商。到了19世纪末期，特定家长们若能向政府保证自己的健康管理足够成熟，不致令自己的孩子陷于染病险境，地方政府便会颁良心许可证给他们。不过，在抗拒强烈的地方，政府仍会推行更严密的疾病监测、报告和隔离系统。
失灵的魔术子弹
从全球卫生史的观点来看，疫苗作为一种“技术物”，在幅员广大、人口控制不易的“全球南方”，被喻为“魔术子弹”。“技术物”所指的，是各种容易获得的具体技术或便于操作的简单系统，前者像是针剂，后者像是各种便利的通讯方式，能够通过殖民地有计划的大规模组织和动员利用，达到最符合成本效益的效果。
到了20世纪中叶世界卫生组织出现之后，人们对于技术物的崇拜更为明显。拜全球卫生系统连结之赐，国家之间合作阻力更小，疾病情报系统更为严密，人们自信能十拿九稳地操作这些技术。很多人认为，面对各种疫症的威胁，人类必定会获得最终胜利。
然而事实上，在众多对抗传染病的计划之中，只有根除天花的计划奏效。许多名为“根除”的计划最后都无疾而终，因为这些“魔术子弹”的推行往往没有人们料想的那么简单。
拿疫苗来说，在许多殖民地，人们反抗的原因更加多元而复杂。在印度，生化医学被视为对立于传统的西方霸权，疫苗同时也被看成帝国权力的象征；在某些宗教脉络里，特定的动物或为神圣、污秽的象征，人们有更充分的理由认为动物血清为禁忌之物；有时人们还会拒绝由种性制度低于自己的卫生官员替自己或家人接种疫苗。
医学的进步非线性
那香港呢？走进上环的香港医学博物馆，去年底刚揭幕的常设展“香港医疗发展与健康”，用心地记录了本地医学百年来的进步，照例回顾了一场华丽的转身。然而，医学的发展绝非如告示板上画的那条横线般笔直前进。就好比幸运挨过1918年感冒大流行的香港，不见得是因为当时殖民地政府的防疫手段比鼠疫时期更高明。
越来越多的历史和社会学研究发现，英国人对于香港这块殖民地公共卫生的态度，其实是放任的。更精准地说，殖民地政府的公共卫生执行力其实比殖民母国差劲。从经验上看，治理手段越是粗暴，抵抗就越激烈。好比香港鼠疫爆发时，中国人对于西方医学的不信任，是推行卫生治理最大的阻力。也因为如此，在香港必须推行具有“中间性”的医疗服务，以西医为体、中医为用的东华医院就是一个经典的例子。香港人从而习惯在“机构”里解决病痛生死之事。
实际上，殖民地的事务官大多理念苍白，没有丘壑也无愿景。20世纪初，香港西医书院的院长康德黎医生在一次演讲中提到，他对于卫生委员会（Sanitary Board）行政官员的第一印象是：滑稽、无用、专制蛮横，只懂得写报告而已。
香港医药卫生的进步，在历史上可以说只是一连串偶然的条件促成。如同东华医院的诞生一般，许多公共卫生的举措，事实上是“城商共谋”的结果。社会学者庄玉惜最近就借着一部公共厕所的研究，道出这个城市初期发展重要的基础建设，如何在政府害怕投诉，又要维持物业价格的考量之间获得完善。看似进步的政策，事实上包含了卫生治理和地产发展商的共同利益。
不同的利害关系人对于他们所关心的事务，就算对象相同，意义却可以完全相左。就像疫苗这样神奇的一支针剂，绝对不只是个“技术物”，它更是科技与社会（STS）学界里所讲的“边界物”：同一物质，位处在几个不同社会世界的交界，吸引着本质迥异的人对它发展出解释，产生兴趣并加以利用。
疫苗的多重意义：是商品，也是救济品
姑且不看疫苗，看战后香港最有话题性的一支针：链霉素（“肺针”使用的抗生素）。战后香港的难民潮恶化了城市的卫生条件。当时，医学上还无法立即有效地区分肺炎、肺痨，还有在香港早期曾经甚嚣一时的肺尘症，“肺针”和在二战之后身价高涨的盘尼西林一样，被视为能够对抗肺病的万灵丹。
翻阅战后初期的香港报纸，不难注意到关于肺针的报导，几乎都是它在市场上的价格。如同贵金一般，当时主要由默克和葛兰素药厂制造的肺针，价格忠实反映了这个自由港的医药市场概况。作为珍贵商品，市场甚至一度焦虑在中国大陆开始大量制造肺针之后，会影响到它在香港的价值。
有趣的是，50年代肺病盛行时，民政处协助下成立的街坊福利会开始主动提供，并为市民大规模注射肺针。医药“施赠”的行为在五、六十年代的香港并不罕见，但是在此时，作为珍贵商品的肺针突然变成了救济物。此时，接种疫苗意味着接受恩惠，还是消费者应得的权益？一像简单的技术，突然间拥有了两种完全不同的性格。无怪市民对它的观感开始产生质变。
疾病预防的概念在香港的市民社会中落实，要到1960年代才开始成熟。虽然19世纪末的鼠疫奠定了香港在世界公共卫生地图上的重要地位，但是除了鼠疫病原体的发现，以及复制殖民母国的经验手段之外，香港的公共卫生治理其实并没有更长足的进步。
半世纪前的香港，再度成为另一波全球流行性感冒的发源地。1968年夏天，流感重症疫情从香港开始扩散到东南亚，然后又随着越战败退下来的荣民传到美国加州。幸运的是，虽然半年内约有50万，约六分之一的香港人患病，但这波疫情的致死率却不高。针对香港式流感的疫苗，后来是在死了三万多人的美国研发出来的。
各种疾病的疫苗在1960年代的香港，说炙手可热一点也不为过。除了进口回香港的流感疫苗之外，还有霍乱、麻疹疫苗。这些药剂随着更复杂的人口组成、错综的经济生活和跃升的国际地位，被赋予了更目迷五色的意义。报章上经常可见医生进购过量的疫苗，借机囤积哄抬疫苗价格；霍乱疫苗最后成了援助韩国的重要救济品；麻疹的疫苗则因为国外报导的副作用而一度停止施打。
风险社会里的指南针
而今天香港甚嚣尘上的反疫苗风波，当然也不能单纯以市民的“荒唐”来粗糙解释。
当前世界上争议最大的几支疫苗是：麻腮风(MMR)三联疫苗、子宫颈癌、流行性感冒。随着全球化发展，在香港获得这些疫苗和相关信息的难易度，和其他国家都没什么差别。它们的共同挑战，都在于“简便方案”（simple solution）的时代过了之后，进入风险管理的社会，医学专业要如何与权利高涨的市民社会沟通。
就拿子宫颈癌疫苗来说，医学史学者Robert Aronowitz就认为，以“降险制剂”（risk reduction agent）来描述，不论在科学证据和意义上都更为精确。原因在于，目前临床试验的结果显示，四价子宫颈癌疫苗能够提供接种者十年的保护力，之后由于临床证据仍然不足而必须再度追踪，而且疫苗对于26岁以上人士的保护力也有限。这和民众所期待一劳永逸的疫苗意义大相迳庭。在一知半解的情况下，民众很可能会听闻针剂副作用而放弃施打，或是错误理解此公共卫生介入方法的意义，而忽略更简单、更具有成本效益的子宫颈抹片检查。
又如MMR三联疫苗。1998年，一份疫苗可能引起儿童自闭症的报告引发了轩然大波。虽然《柳叶刀》（The Lancet）杂志后来承认审查来稿时不够严谨，最后撤除了这篇文章，却平息不了后续效应。文章作者Andrew Wakefield甚至执导了一部纪录片，“揭发”许多流行病学调查里被“掩盖”的相关性，还取得演员罗伯特．德尼罗的背书。在这篇文章于2010年撤除之前，虽然世界各地的实验室一再提出疫苗与自闭症没有显著关联的报告，但反疫苗运动仍然卷土重来。要命的是，这段时间麻疹的盛行率也再度攀升。
而在香港呢？MMR疫苗在1990年引进，多亏专业专业部门的苦口婆心，直到今天依然有九成五的接种率。但如果多花一点时间接触那遗漏的百分之五，不难发现已被证实失真的疫苗危害论，却仍然是许多自闭症儿童父母亲的定心丸。原因很简单，科学再如何发达，至今对自闭症的成因依然莫衷一是。对于众多茹苦含辛的家长而言，把责任转嫁给一支无生物，既不得罪人，又能减轻自己的愧疚感，是再自然不过的事。
流行性感冒的疫苗也是如此。每年，世界卫生组织都会预测全球流行的感冒病毒株，药厂也就因应预测大量制造疫苗。有时流行的病毒株和预测值会有所出入，这些疫苗的保护力也不是百分之百。就算大规模接种疫苗，对于减轻症状和防止疫情扩散多少仍有帮助，但对于大多只求是非答案的市民而言，说服力却早已大大降低。
位于帝国边陲的香港，事物发展的脉络和原先的殖民母国本来就不尽相同。今天的香港更转变为一个高度新自由主义化、贫富差距严重、人口快速流动、公民意识与精英价值明显对抗的社会。疫苗对于人们到底意味着什么？风险沟通的作法为何？如果没有一个理念更高远的政府，和愿意花时间与服务对象沟通的医疗专业，疫苗的争议大概会永远沦落在无尽的交相指摘之中。
虽然我们看见新特首政府启动之后，承诺推动基层医疗，并效法新加坡，强调公民必须为个人健康负责的公共卫生规管，但这些都是“处方”面的努力。专业人士或许能够协助追问：公民咨询的空间如何扩大？疾病的监测系统如何变得更加便利而完善？而政策的更上游处有更多问题：医患之间的偏见来历为何？医疗的商品特性是怎么累积出来的？在中国性和科学主义交汇处，追求风行草偃之余，什么才是有效的善治（good governance）？
于此，我们得先承认握拥科技的现代人无法永远自信乐观。必须回到历史，注视那些曾经被我们撇过头去不看，那些过度膨胀的自我以及虚无主义趁机爬进的裂隙。在隙缝中，有每个结构不断变动的家庭、每个匆忙来去的人、每个被遗漏在“安全网”外的人的故事。只有透过这些故事，我们才能知悉每个医药卫生的“边界物”──包括疫苗──对他们而言意义是什么。否则，再多的药石也只是罔效。
（吴易叡，香港大学李嘉诚医学院医学伦理与人文学部助理教授）
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