評論｜器官捐贈的抉擇：自願捐贈、預設默許，與家人意見

近兩年來，香港新聞頭條接連出現器官衰竭病人公開徵求器官的報導，引發公眾就本地器官捐贈政策的討論。自食物及衞生局局長高永文於2015年表示，會考慮仿效外國立法規定市民「預設默許」（opt－out）捐贈器官，公眾討論便聚焦於「自願捐贈」（opt－in）和「預設默許」兩個制度的選取之上。到底兩項政策的分別是什麼？

自願捐贈、預設默許、強迫抉擇

許多網站的會員註冊頁面上，都會有一行小字：「我希望將來接收此網站的 Newsletter」，或是諸如此類的內容。有時候你得主動在小方格上打勾，有時候那個小方格上已經打了勾，如果你不同意，就得主動點擊取消。前者正是一種 “opt－in” 制，後者則是 “opt－out” 制。在日常，我們可輕易 “opt－in” 或 “opt－out” 接收電郵，但對自己身後能否捐贈器官卻沒有那麼大的話事權，畢竟托夢之言沒有法律效力，最終還是得交由家人或是政府的預設制度決定。

在「自願捐贈」制中，醫療團隊必須得到死者生前的明確同意（Explicit Consent），方能摘除死者器官進行移植，若公民生前沒有明言取態，則假定他不同意捐贈器官。在「預設默許」制中，公民被預設對捐贈器官有推定同意（Presumed Consent），若他們生前沒有明言拒絕器官捐贈，便被視為默認捐贈器官。

不過，「自願捐贈」與「預設默許」，只是器官捐贈政策的其中一個維度，另外一個則是家人取態。硬性（hard）的政策並不會與家人討論死者的器官會否被捐贈出去，例如奧地利和新加坡就奉行硬性預設默許制；軟性（soft）政策則尊重家人意見，某些時候甚至讓家人意願凌駕死者生前指示，例如西班牙的軟性預設默許制。

另外，小方格被預先打勾是一種預設答案，被預先空了下來，其實也是另一種預設答案。只有一種方法可以避免預設任何答案，那便是一視同仁同時陳列出「我希望將來接收此網站的 Newsletter」與「我不希望將來接收此網站的 Newsletter」的選項，並要求訪客選擇。套用回器官捐贈的情況中，此舉稱為「強迫抉擇」（mandated choices）：人們被要求明確聲明他們是否同意於死後捐贈器官。目前此政策並不算流行，原因不難想像：人口普查的成本高昂，況且強迫他人答題也有違自由精神；若要是推行「強迫抉擇」制但又不強制執行，便不難想像許多人會選擇不回答，最終還是得回歸預設答案。

在了解了幾種常見的器官捐贈制度後，先談談最近很熱門的「預設默許」制的爭議。

「預設默許」侵犯自主權和產權？

提起「預設默許」，頭號爭議便是侵害自主權。我的主張卻是，「預設默許」與自主權沒有關聯，因為不管預設選項為何，一個沒有在生前做出指示的人，對自己身後的器官都沒有實然主權。在所有行軟性預設默許制的國家中，器官的去向由家人決定；行硬性制的國家中，器官的去向由死者生前決定或醫療團隊決定。無論在任何情況下，生前未有表態的死者，都不可能自主決定自己的器官去向。

另一個爭議，是「預設默許」背後的假設令人感到自己的產權受侵害。「預設默許」制假設，社會中的沉默者同意死後將自己的器官交給公共醫療系統分配。但如果政府無權過問人們如何處置自己的遺產，那又怎麼可以假設人們同意公共系統能處置自己身後的器官呢？產權是人權的一部分，「預設默許」難道不是侵犯人權嗎？

然而，公共系統不是沒可能被賦權以分配人們遺產的。事實上，只要公眾同意，這絕對沒有問題──這不就是集體認同後的共產主義嗎？公共系統也有可能被賦權以分配人們身後的器官，除了因為器官不是一般財產（否則器官買賣早就合法化了），還因為社會甚至有很好的理由相信，死者器官的共產主義比起整個社會的共產主義更易做到按需分配、更自由（不希望自己器官被納入公共用途者只需要登記，而毋須移民、參政或是發動革命）、能創造更多效益。保障產權的其中一個原因，是人們可運用私人財產增進自己的福𧘲，而個人的福祉增長則代表社會整體福𧘲同樣增長，但不被公共系統徵用的遺產有許多用途，未被捐贈的器官則無法創造任何福𧘲。

社會共識的重要

「預設默許」確實會增加人們拒絕身後器官遭納入公用的成本，但只要這是社會共識而不是強行實施，大眾肯定「人們普遍同意死後將自己的器官交給公共醫療系統分配」這條假設，「預設默許」便是公民賦權予社會的結果。然而，若大眾普遍不贊同捐贈器官，「預設默許」則難免有削弱產權之慮：大部分人並未賦權予社會處置其器官，他們卻必須付出額外成本行使自己器官不遭徵用的權利，並不合理。

不過，「自願捐贈」制其實亦令希望捐贈者需要付出成本登記，簡直有如懲罰希望做好事的人，因此不管我們對器官捐贈的預設答案為何，都總有一群人需要付出額外成本。按照效益論考量，「自願捐贈」與「預設默許」該取決於社會共識，讓大多數人免去改變選擇的額外成本。

有些數據很有趣：在一些國家中，在調查中表示願意捐贈器官者總是比實際登記成為器官捐贈者的人數多出許多。如果這是單純的惰性，那麼政府推行「預設默許」制就成了應有之義，不光增加器官供應量，也幫助許多人節省行善的成本；不過，若然政府為了回應兩組人數的巨大落差而推廣「預設默許」制，結果反倒遇到阻力，那我們便能上一堂寶貴的心理學課了。

要是我們想推行「預設默許」制，或許我們該做個全港普查，調查全港有多少人願意捐贈器官，再與實際登記者的數量做出比較，結果應該會頗具參考價值。

有人會問，推行「預設默許」制必然有助增加器官供應嗎？

統計學告訴我們，普遍而言，不管行軟性還是硬性制度，推行預設默許法的國家的器官捐贈率的確比較高。然而，我們也可以將榮耀歸於其他難以量化的因素，例如登記器官捐贈的途徑、深切治療部的醫療照護、協調者（Coordinator）與死者家屬間的溝通、運輸交通等等。更何況，在行軟性預設默許的國家裏，最終做出捐器官之決定的始終是家人，而不是法律。

到頭來，我們還是得回歸雞與蛋的問題：一個社會假設能獲取足夠民意支持通過「預設默許」制，那擁有高器官捐贈率也不足為奇吧？

有人認為政府該擔任領導角色，不該任何將政策都交由民意決定。然而當談到「自願捐贈」還是「預設默許」比較適合某個特定社會時，我認為唯一的判準，就是社會共識。捐贈者與受贈者都是公民，都有可能是我們的親屬、朋友或是本人，讓所有潛在的捐贈者與受贈者共同決定，實在再公平不過。

被忽略的家人代理角色

社會上對於「預設默許」與「自願捐贈」的討論很多，相較之下器官捐贈的另一個面向──家人意願，則受到忽視。

當沒立遺囑的人死亡時，其遺產會由家人處理；而生前沒指示是否捐贈器官的人死亡後，其器官去向由家人決定，似乎也順理成章。

目前大部分國家，毋論行自願捐贈或預設默許制，均會諮詢家人意願。這不僅僅是為了尊重家人意願，亦因為沒立遺囑的人或許生前曾向家人透露是否願意捐贈器官，家人或許得知死者的真正意願，制止或者幫忙捐出沒有登記或是臨死前改變心意者的器官。

儘管交由家人決定背後，有着假設家人會當死者的忠實代理人的良好願望，實際上卻肯定會出現家人與死者意見相左，以致醫療團隊得因此違背死者遺願，減損曾做出生前指示者自主權的案例。然而，若家人在器官捐贈流程中無權發言，除去感情因素以外，也有機會令得知死者真實心願的家人無法左右決定，結果還是會減損死者的自主權。

在軟性制中，比起爭議的「自願捐贈」還是「預設默許」，家人的決定才是關鍵。不管病人生前有沒有指示過，而政策又預設他有什麼指示，器官捐不捐最終還是得交給家人拍板。最弔詭的地方在於，在實行自願捐贈制的地方，有心捐贈器官者反倒更有動機告知家人心願，而醫療團隊也有更多理據遊說家人依循死者遺願。反之，在捐贈器官風氣低落的地方推行軟性預設默許制，縱使過五關斬六將成功立法，最終也很有可能因家人一句反對而作罷。

因此，在討論器官捐贈政策時，我們萬萬不可忘記家人的角色。我們究竟期望家人在處置死者器官的過程中有多少話事權？政府在尊重死者意願與家人意願間的平衡上，該如何拿捏？撫心自問一句，我們是否願意將自己的遺體交托予家人全權處理，不再在意自己的遺願，只因不想他們傷心？我們花上許多時間談論兩種制度，卻一直忽略討論家人的位置。

（Fava Bean，自由撰稿人）

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