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現場:安全與否?如何實驗?清不清真?中國疫苗在印尼

印尼政府一直對疫苗寄望過高,卻沒做好測試、追蹤和向公眾傳遞信息。這也讓人們懷疑疫苗的效果。


2020年12月25日印尼東雅加達,戴著口罩和聖誕帽的男人向墳墓拜祭,他的家人死於2019冠狀病毒。 攝:Aditya Irawan/NurPhoto via Getty Images
2020年12月25日印尼東雅加達,戴著口罩和聖誕帽的男人向墳墓拜祭,他的家人死於2019冠狀病毒。 攝:Aditya Irawan/NurPhoto via Getty Images

【編者按】全球許多國家都開始推行各自的免疫計畫,然而疫苗的研發進度、分配和購買的不均衡、各地政府處理免疫問題的手段和行政能力、人民對信息公開和疫苗本身的信任度,都影響到了全球免疫計畫的前景。2021年,我們是否能依靠疫苗控制住全球大流行?目前看來很難說。先前,《端傳媒》刊出過一篇重磅詳解分析,梳理這一史上最大疫苗計畫即將面臨的種種困難。今天,我們邀請印度尼西亞的記者發來現場報導:印尼是亞洲被疫情影響最大的國家之一,也是中國產疫苗最大的海外用戶之一。剛開始大規模接種的印尼人,如何看待火速上馬的接種和相關數據?各種各樣的看法,又說明了什麼?

在中國科興生物(Sinovac)公司生產的300萬劑疫苗抵達後,印度尼西亞總統佐科·維多多(Joko “Jokowi” Widodo)於1月13日接受了首輪注射。自此,印尼開始在全國范圍內接種COVID-19疫苗。衛生部長布迪(Budi Gunadi Sadikin)及許多商業和宗教領袖也都接受了接種,目的是充當表率,鼓勵人們參與免疫計劃。

登上報紙頭條的是:為總統佐科接種疫苗的年長醫務人員,持注射器的手一直在顫抖。

我採訪了24歲的私企僱員加提卡(Cantika),她的弟弟在去年10月感染了COVID-19。她很懷疑印尼疫苗接種計劃的效果。因為她不是很相信政府。

加提卡的觀點在印尼人中頗有代表性。她說她知道疫苗很重要。但政府「過於樂觀」的立場使她懷疑免疫計劃的效果。「我想以後再接種疫苗。同時,我會繼續戴口罩,洗手並避開人群。」

總統佐科在演講中說:「接種疫苗對印尼很重要:可以打破冠狀病毒感染鏈,為所有印尼人提供提供安全和保障」,他補充說這還將促進經濟復甦。衛生部長布迪更進一步表示,印尼已確保3.29億劑疫苗,其中約1.25億劑來自科興生物,5000萬劑來自美國公司諾瓦瓦克斯醫藥(Novavax),還有5400萬劑來自全球疫苗計劃COVAX。

科興生物的海外業務高級總監孟為寧先前曾對媒體表示,公司與印尼國有製藥公司Bio Farma簽訂了大量疫苗的生產協議,旨在縮短物流鏈,並降低生產成本。他說科興的生產能力每年超過3億劑,但主要瓶頸是灌裝和包裝,而Bio Farma則具有這些能力。《雅加達郵報》援引他的話說:「通過合作,我們可以充分利用(本地企業 Bio Farma)灌裝和包裝的優勢,並且可以輕鬆提高生產能力。」

2021年1月13日印尼,印尼總統佐科·維多多接受了第一劑Sinovac疫苗。

2021年1月13日印尼,印尼總統佐科·維多多接受了第一劑Sinovac疫苗。攝:Indonesian Presidency/Anadolu Agency via Getty Images

被質疑的疫苗效果

印尼的目標是為總人口的70%接種,也就是大約1.82億的18歲或以上人士,並藉此實現群體免疫。這樣那些已接種疫苗的人就能成功地保護那些不適合接種疫苗的人,包括患有其他疾病的人、已經被感染過的人以及孕婦。政府計劃在15個月內完成接種計劃,這意味着政府還必須加速審批其他疫苗——例如才剛剛開始其第三階段臨床試驗的諾瓦瓦克斯疫苗。

很多人都對疫苗接種保持着懷疑態度。

中國民營生物製藥公司科興生物的COVID-19疫苗最近遭受了質疑。1月中旬,巴西布坦坦研究所(Butantan  Institute)公佈了與科興生物一起在巴西進行的疫苗試驗結果。他們宣布科興生物疫苗的抗感染效率為50.4%,低於先前公布的78%的數據。這兩個數據的差異是,後者把接種疫苗後仍然感染但症狀輕微的狀況也算入有效,而50.4%的數據中則排除了這部分被試。

與此同時,印度尼西亞和土耳其已經開始大規模接種科興疫苗。1月14日,土耳其總統埃爾多安(Erodgan)和其他政府官員接受了首輪注射。在土耳其提供的另一份報告中,研究人員指科興生物疫苗的有效性為91.25%。

在雅加達,加提卡更擔心印尼政府應對疫情總是慢半拍。她懷疑目前的疫苗的安全性,她說這種懷疑不是針對中國產品,而是懷疑印尼政府的信譽。「如果紐西蘭政府告訴我這種疫苗是安全的,我會相信」,加提卡說,「但是,如果印尼政府告訴我完全相同的一件事,我會想到他們三月份告訴我們祈禱就好了,不用擔心COVID-19。我們的第一波疫情持續到現在,永無止境。你讓我怎麼相信他們的說法呢?」

中央政府允許地區政府懲罰那些拒絕接種疫苗的人,加提卡也認為這不妥。「疫苗應該是免費的和自願的。強制接種疫苗不對。尤其是,人們現在對政府失去信任了。」

醫務人員也有人擔憂疫苗的安全性和有效性。在雅加達COVID-19專科醫院工作的醫生Robby說他希望醫護人員能只接種有明確證據證實效果的疫苗,而不是充當疫苗的小白鼠。他說:「由於功效和安全性的信息公開上有問題,我個人會更傾向輝瑞或Moderna的疫苗,而不是(科興的)CoronaVac。」

印尼已根據先前顯示65.3%功效的中期結果批准了科興疫苗的緊急使用。這一結果是在1月11日發布的。輝瑞於2020年8月開始第三階段試驗,科興生物的第三階段臨床測試相比之下要晚一些。中國政府官員稱,中國疫苗的數據產生較慢,因為臨床試驗數據需要足夠的自然感染人數,而中國疫苗的臨床試驗地點「大多不是全球疫情發生最高的國家和地區」。

其他疫苗提供了更高的功效證明。美國的Moderna報告其疫苗功效為94.1%,而輝瑞疫苗報告稱功效為95%。同時,英國製藥商阿斯利康表示,其與牛津大學對其候選疫苗的中期分析表明疫苗的平均功效為70%,而中國國有製藥商國藥控股(Sinopharm)最近才表示其疫苗的功效為79.34%。

印尼監管部門發言人盧西亞(Lucia Andalusia)說,印尼正在進行的科興疫苗後期試驗的中期報告顯示,1610名志願者中,有25人被驗出感染COVID-19。她沒有透露這些感染者中有多少人接種了疫苗,多少人接種了安慰劑。

印尼國立巴查查蘭大學的臨床試驗小組負責人庫斯南迪(Kusnandi Rusmil)說,隨着試驗繼續,目前的有效性數據可能會改變。由於目前的有效性數據並非最終數據,因此中期報告還測試了540名受試者的血液樣本,表示其中99.23%具有免疫原性(immunogenicity figure)。「鑑於緊急情況,我們必須進行一些調整。我們可以預測這種疫苗在人體內產生抗體的有效性,即所謂的免疫原性。」庫斯南迪告訴《端傳媒》,三個試驗階段各自都顯示過一些輕微的副作用,例如注射部位的腫脹、疼痛以及發燒。

然而,獨立分子生物學家艾哈邁德·烏托莫(Ahmad Utomo)指出,給出完整的有效性數據仍然很迫切,因為較低的有效性意味着為了獲得群體免疫需要覆蓋接種更多人,並且在經濟上可能不夠划算。「理想情況下,有效性應在70%左右。低於50%的話,疫苗就沒意義了。」艾哈邁德說。他還引用了世界衛生組織(WHO)的基準,即至少試驗的志願者中要有150名感染上了病毒,才能夠確定疫苗的有效性。艾哈邁德還說政府自一開始就未能在COVID-19疫苗上傳達好信息。「政府應該對臨床試驗數據保持透明,並向公眾解釋為什麼首先選擇科興生物,比如是否是因為冷鏈基礎設施更適合科興生物的疫苗,與同類產品Moderna和輝瑞相比可以在更高的溫度下存儲。」他說。

雅加達的醫生艾格尼絲·克里斯蒂(Agnes Christie)說即使總統佐科為全國示範了接種疫苗,她也不相信科興疫苗。印尼科學研究院(LIPI)的研究員維恩·庫沙裡揚托(Wien Kusharyanto)則表示,評估功效還需要更詳細的有效性數據,例如有多少人實際接種了疫苗,以及感染了的被試都經歷了什麼症狀。

2021年1月13日印尼,醫務人員在泗水將Sinovac疫苗裝載到車上。

2021年1月13日印尼,醫務人員在泗水將Sinovac疫苗裝載到車上。攝:Robertus Pudyanto/Getty Images

在萬隆:疫苗試驗如何進行?

科興生物疫苗的三期臨床試驗由位於西爪哇省的萬隆大學團隊進行。庫斯南迪說,萬隆之所以被選為試驗地點,因為當地的團隊在疫苗試驗方面有數十年經驗。

萬隆在中國和印尼外交中佔有特殊地位。1955年,萬隆會議在這裏舉行,中共政府的總理周恩來提倡友誼與合作的理念,鞏固了紅色中國和亞洲和非洲國​​家的關係。

西爪哇省長里德旺(Ridwan Kamil)參加了疫苗臨床試驗。他說他已簽署自願參加試驗的同意書,以表示對研究人員的支持,並為他的人民做出榜樣。

當國有製藥公司Bio Farma和巴查查蘭大學宣布他們將在8月對科興疫苗進行後期測試時,萬隆當地24歲的私企員工Diana說她立即希望參加。「我在當地電台的Instagram頁面上看到了一則公告。我聽說他們正在尋找18到59歲的志願者。作為一名前藥劑專業的學生,我對自己能成為這項研究的一部分感觸良多」,她告訴《端傳媒》。

51歲的Ade Hermaka也參加了試驗,他希望能夠在開發疫苗中盡一分力。「我覺得我不能只是坐下來乾等。我也想為人類做點事。」Ade是印尼國際電信有限公司的部門總監。與Diana不同,Ade受邀參加測試,是因為 Bio Farma 邀請了印尼國際電信有限公司的僱員參與試驗。國際電信公司是位於萬隆的印尼國有企業之一。「但是在大約1200名員工中,只有三人自願參加。我認為大多數人都不是抗拒接種疫苗,只是與試驗相關的資訊很少,會令他們感到恐懼」。Ade最初也對試驗如何進行一無所知。但在收到試驗團隊關於程序和志願者風險的詳盡解釋之後,他決定繼續參與試驗。Ade說:「看起來蠻全面的。他們解釋說這款疫苗是一種滅活病毒疫苗,我就感到放心了,因為據稱它比減活病毒疫苗更安全。」

Ade說,每位志願者會在14天內接受2次注射,注射後7個月,他們需要參加5次跟進檢查。試驗團隊曾對他們解釋說,參與者和團隊都不會知道誰打到了真疫苗,誰打到了安慰劑。「因此,就算我們參與試驗了,也不意味着我們已對病毒免疫了。我們還是必須做好個人防護」,他說。

2020年11月,Ade的病毒測試檢驗出了陽性。「我可能接種的是安慰劑,又或者不是。但總之,如果試驗成功,所有志願者都將確保獲得疫苗接種。這是(成為志願者)的好處之一」他說。志願者得到的其他利好還包括了健康保險和交通津貼。志願者都會得到一些監測卡、溫度計和過敏測試包,以監測試驗過程中的反映。他們也可以撥打一條給志願者的監測熱線。

Ade希望政府等到三月的試驗結束後將疫苗推出供公眾使用。「出於健康和安全考慮,我認為最好等待最終結果。但也許政府希望加快這一進程,以加快經濟復甦。」

同樣參與試驗的Diana暫時覺得一切良好:「我認為試驗團隊提供了有益的信息。關於我的狀況嘛,感謝主,我很好。唯一的副作用是注射區域的正常疼痛」,「但我只能代表我自己。我希望疫苗在最終數據中證明是安全有效的。」

印度尼西亞大學的流行病學家潘杜(Pandu Riono)認為,政府在試驗結束前堅持購買疫苗,可能是為了「安慰公眾和總統」。「我擔心,如果這個目標實現了,政府將不再優先考慮擴大測試和追蹤範圍,也不會繼續教育人們保持身體距離、洗手和戴口罩,因為重點將會被轉移到提高人們對疫苗的接受度上」,潘杜說。

2020年5月8日印尼,婚禮期間,一對新人和主事的官員祈禱。

2020年5月8日印尼,婚禮期間,一對新人和主事的官員祈禱。攝:Ulet Ifansasti/Getty Images

疫苗清真嗎?接種計畫中的不確定性

印尼志願者組織Lapor COVID-19的一份報告指出,根據9月和10月進行的在線調查,在2109名受訪者中,有31%的人表示願意接受科興疫苗,而44%的人表示他們會接受印尼目前正在自行研發的「Merah Putih」疫苗。

Saiful Mujani 研究與諮詢公司(SMRC)最近進行的一項調查發現,由於擔心安全性和功效,大多數印尼人仍對接種COVID-19疫苗猶豫不決。在12月接受調查的1202人中,只有37%的人會在疫苗推出市場後願意接種。其餘的受訪者皆是不確定或完全拒絕接受疫苗。拒絕接種COVID-19疫苗的原因如下:對安全性的擔憂(30%),不確定的功效(22%),對疫苗不信任(13%),擔心副作用(12%)和宗教信仰(8%)。

此外,即使是現有的用於其他疾病的疫苗,印尼也面臨着如下種種問題,比如物流不足,各地區的冷鏈基礎設施分佈不均,以及對疫苗成分是否清真的擔憂而引發的反疫苗運動。

根據《刺針》(《The Lancet》)雜誌2015年11月至2019年12月在100多個國家進行的一項調查,印尼在疫苗安全性、重要性和有效性三個關鍵方面「信心大大下降」。這部分是因為印尼的一些穆斯林領導人質疑麻疹,腮腺炎和風疹(MMR)疫苗的成分和生產環節是否符合穆斯林習俗。這導致了一些組織發布伊斯蘭教令,認為疫苗「不潔」(haram)。

2020年,針對這一問題,印尼最大的伊斯蘭組織納伊斯蘭教士聯合會(Nadhlatul Ulama)的領袖兼副總統馬魯夫·阿明(Maruf Amin)和第二大伊斯蘭組織穆罕默迪亞(Muhammadiyah)的高級領導人穆哈吉迪爾·阿芬迪(Muhadjir Effendy)都表示,在威脅生命的全球大流行病毒面前,COVID-19疫苗並不需要是清真的。不過,今年1月8日,印尼宗教理事會(MUI)頒行了一項許可,表示他們認可科興疫苗清真,可以供穆斯林安全使用。在這項教令頒布之前,截至1月5日,Bio Farma已向印尼全國34個省分發了超過76萬劑科興疫苗。

政府表示,第一批疫苗將於分配給其他省份前,先讓爪哇島和巴厘島的130萬名衛生工作者接種。在衛生工作者之後,是省長們自願接種,以幫助人們建立對疫苗的信心。接下來是18到59歲的公務員和那些在疫情嚴重的「紅區」的人。

總統佐科也宣布了免費接種計劃。此前有批評指責政府的疫苗接種方案僅覆蓋3200萬人,即目標人群的三分之一,而其餘民眾則需要付費才能接種。

12月,有人向政府發出在線請願書,希望政府向所有人提供免費的COVID-19疫苗。身為新加坡南洋理工大學副教授的印尼公民佐菲卡爾·阿米爾(Sulfikar Amir)發動了這一請願,他認為疫苗本應被視為公共產品。「疫苗的商業化可能阻礙整個疫苗接種計劃,因為每個公民都未必有能力或意願為疫苗付費。同時,我們需要為至少70%的人口接種疫苗,以有效地打破冠狀病毒的傳播鏈。」佐菲卡爾在他的請願書中寫道。總統佐科最終表示政府將免費為人們提供COVID-19疫苗接種服務。他說:「在收到公眾的大量反饋並重新計算了印度尼西亞的財務狀況之後,COVID-19疫苗將免費提供。」

約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院的研究人員進行的一項研究顯示,作為一個發展中國家,印尼每兩人才能得到一劑疫苗。相比之下,加拿大訂購了每人相當於四劑的疫苗,而美國則為每人訂購了一劑疫苗。印度尼西亞公共衛生專家協會(IAKMI)的Hermawan Saputra說,印尼的全球COVID-19疫苗採購數量可能與疫苗製造商的國內利益相抵觸。「儘管作出了承諾,但變化正在迅速發展。我們不知道在接下來的幾個月中其他國家的疫情將有多嚴重。全球疫苗利益的拉鋸戰很常見。」

政府已經撥出了35.1萬億印尼盾(約合24.8億美元)用於COVID-19疫苗的採購和疫苗接種,其中的6673億印尼盾已用於採購300萬劑科興生物(Sinovac)疫苗和10萬劑來自另一家中國公司康希諾生物(CanSino)的疫苗。

印尼也是迄今為止中國生產商達成的最大規模疫苗訂單,許多分析指它將為中國在美中競爭中提供一個重要的槓桿。但印尼外交部COVID-19工作組成員丹尼爾(Daniel Tumpal Simanjuntak)反駁了這個說法,他認為印尼一直在使用其「獨立和積極」(independent and active)的外交政策來處理疫苗問題。衛生部長布迪也公開表示不需要擔憂政府過於依賴中國疫苗。他說中央政府已經在疫苗供應上採取了多樣化手段,以滿足全國4.26億劑疫苗的需求。「在總共約4億劑中,約有1億劑疫苗將從中國進口;大約有1億疫苗將從美國加拿大公司Novavax進口;1億疫苗將從總部位於英國倫敦的阿斯利康製藥進口;然後是1億劑的由德國和美國合資的企業研發的輝瑞疫苗」,布迪說,他還說阿斯利康疫苗有望在2021年第二季度投入使用,輝瑞疫苗將等到第三季度。

同時,印尼也在準備自己的疫苗——以印度尼西亞的國旗顏色命名的「Merah Putih」——「紅白」疫苗。由雅加達艾克曼分子生物學研究所(Eijkman Institute for Molecular Biology)牽頭,連同印度尼西亞科學研究院(LIPI),印度尼西亞大學(UI),艾爾朗加大學(Airlangga University),萬隆理工學院(ITB)和加查馬達大學(UGM)共同組成的國家小組正在開發這款疫苗。 Merah Putih疫苗將會採用重組疫苗技術,或僅使用最能激發免疫反應的部分蛋白質碎片。「由於它不會使用整個病毒,因此可以最大程度減少副作用」,艾克曼研究所的主席Amin Soebandrio對媒體表示。Amin指目前印尼國產疫苗的實驗室階段進度約為55%。他們希望在2021年3月將疫苗濃縮液提交給Bio Farma進行臨床前預試驗和臨床試驗。

Bio Farma計劃在2022年之前生產可投入公共使用的Merah Putih疫苗。政府也在尋求私人資本對疫苗開發的支持,並提供激勵措施,例如對製藥公司的研發支出大幅減稅300%。 

2020年5月22日印尼,傳統市場上男孩和婦女戴著口罩。

2020年5月22日印尼,傳統市場上男孩和婦女戴著口罩。攝:Ulet Ifansasti/Getty Images

疫苗能拯救深陷疫情的國家嗎?

作為世界第四人口大國,印尼截至2021年1月中旬已經有超過80萬例COVID-19確診病例,疫殁2萬多例。新病例每天過萬,在亞洲「排名前列」。更甚的是,鑑於印尼的低檢測率,實際感染數字可能更高。在印尼全國,僅有超過400萬人接受了COVID-19檢測。根據志願組織KawalCOVID-19的調查,政府嘗試追蹤的病患也極少,平均每名COVID-19患者只有兩名密切接觸者被追蹤。這與WHO的標準相去甚遠,因為該標準要求每名患者必須有30位密切接觸者被追蹤到。

民意調查機構印度尼西亞民意調查公司(Indikator Politik Indonesia)於八月進行的一項調查顯示,來自各個領域的64.4%的專家不贊成政府對COVID-19的處理。他們認為相比公共衛生,政府更着重於經濟穩定。

此外,在2020年12月,肅貪委員會(KPK)指控社會事務部長尤利亞里(Juliari Batubara)在分配COVID-19疫苗中貪污,並對其展開調查。

許多人還抨擊國家迴避健康危機。他們說政府僅僅強調高康復率,而不是在COVID-19病例和死亡人數高居不下的情況下提升危機感。到目前為止,西爪哇省的床位佔用率高居各省之首,其次是日惹,萬丹,東爪哇,中爪哇,大雅加達和南蘇拉威西省。截至1月11日,印尼的COVID-19檢測陽性率已達到31.1%,這意味着每100人接受檢測,其中便有31.1人檢測出陽性。「這意味着疾病已經失控,印尼需要真誠的領導,清晰的公共溝通,大規模的測試,堅決控制疫情蔓延」,臨床醫生、馬里蘭大學傳染病負責人Faheem Younus 在最近在Twitter的推文中表示。

與此同時,經濟改革中心(CORE)的執行主任穆罕默德·費薩爾(Mohammad Faisal)表示,如果直到2021年中期,冠狀病毒感染還持續上升的話,印尼企業可能會受到更多限制,這可能會把經濟增長將限制在3%至4%。最新的情況是,印尼在發現英國和南非等地檢測出的變種冠狀病毒後,已在2021年的首兩週禁止外國旅客入境。

為了使經濟重回正軌,佐科在聖誕節前三天任免了六位部長。提升了多名有管理專業知識的人,包括新的衛生部長布迪。他是前銀行家,此前已經是國家經濟復甦工作組的負責人。布迪接替的是特拉萬(Terawan Agus Putranto)。此君極不受歡迎。他因政府無力應對全球大流行而受到廣泛指責。佐科本人也在6月批評特拉萬的國家基金發放緩慢,因為醫療預算有96萬億印尼盧比(約合68億美元),那時候只花掉了一半。

至於疫苗接種計劃,新上任不久的布迪希望印尼能夠在4月下旬或5月初開始為所有人接種疫苗。但疫苗不是應對全球大流行的萬靈藥,因此布迪也呼應許多專家的建議,說免疫計畫必須同步配合更多的檢測和追蹤,他也明確指出說印尼全國檢測資源不足。

作為補充,布迪說老年人將獲得輝瑞和阿斯利康的疫苗。因為他們對60歲及以上的人群展開了臨床測試。

(翻譯:施嘉怡)

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