深度 評論

許仁碩:未來的社會安全網,能否既接住精障者又接住普通人?

台灣在未來織出的那一張社會安全網,究竟是用來監視與隔離,還是陪伴與協助?


2020年2月9日台灣十分車站,列車停靠在站台。 攝:陳焯煇/端傳媒
2020年2月9日台灣十分車站,列車停靠在站台。 攝:陳焯煇/端傳媒

日前,因精神障礙在一審無罪,處以五年監護治療的殺警案判決,在台灣社會上引發軒然大波。許多民眾痛批法官與醫師,質疑精神鑑定與監護治療的效力。在洶湧民意之下,被告因繳不出保金而繼續羈押,法務部則宣布將設立大規模的「司法精神病院」。

但比起大眾反對把精障者「放出來」、要求「關進去」的焦慮,在學術與實務上長年呼籲的「社會安全網」,卻相對不受青睞。「關進去」似乎在直覺上最安全,但這樣的「安全」,究竟是誰的「安全」?

台灣強制住院的制度變遷與侷限

目前法律上雖有「強制社區治療」,但僅限於藥物治療與檢驗;而實際上對患者真正有效的治療,則遠超過強制服藥或驗血驗尿的範圍。

台灣在2019年,約有近13萬的慢性精神病患者。雖然在統計上精障者的暴力犯罪率並未高於非精障者,病情也不一定會造成暴力傾向。但從先前的小燈泡命案,到這次的殺警案,只要嫌疑人患有精神疾病,無論與案情是否有關,判決是否考量精神疾病因素,總是會引發社會將精障者視為潛在罪犯的普遍不安情緒。

就制度上而論,對於精障者的暴力行為,首先在警察職權行使法上,針對「瘋狂或酒醉」下,造成自身與他人生命身體危險者,可以用強制力進行「管束」,拘束其人身最長二十四小時,並通報家屬或適當機關。而根據精神衛生法第二十三條,警消在執行勤務時,若發現精神病患,應通報主管機關,必要時請求協助,並護送前往就醫。

除此之外,在精神衛生法上也有「緊急安置」與「強制住院」的規定。若屬於由專科醫師認定,「呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為,致不能處理自己事務」的「嚴重病人」,並且有「傷人或自傷之虞」時,可以強制安置至精神醫療機構,並進行強制鑑定。在經過審查會通過後,最長可裁定六十天的強制住院,期滿得延長。

由於病患並未觸法,因此強制住院仍屬「醫療」,而非刑罰或預防性的保安處分。但理論上病患對是否接受醫療,應尊重其自主權,因此「強制醫療」是高度侵害人權的行為。以往對於漢生病患的強制隔離、絕育等,就是血淋淋的教訓。身心障礙者權利公約(CRPD)第十四條也明訂,不得以身心障礙作為剝奪自由之理由。在2008年的現行制度上路前,強制住院審查門檻較低,每年約有三千多件,而近年來每年降至六百到八百件左右。2017年的CRPD結論性意見中,國際審查委員指出了台灣強制住院侵害人權,恐已抵觸公約的疑慮。另有法官引用CRPD,認為強制住院制度本身牴觸國際公約對身心障礙者之權利保障,裁定停止強制住院。

對於強制住院審查門檻提高,導致件數降低的情況,招致了許多反對的聲音。首先是許多民眾抱怨就算報案,警察也不把在社區中、街道上令自己不安的精神病患「抓去關」。此外,許多病患家屬也主張,過去如果病患的情況讓家人不安,可透過強制住院處理,但現在醫師都不願輕易同意,這讓家屬飽受人身威脅。而且強制住院是公費支出,最長六十天的住院期間,也可以讓疲於照護的家屬喘一口氣。

筆者曾任職於精神衛生法上之病人權益促進團體,負責處理強制住院病患的申訴,以及參與相關政策制定。曾經在一場官方會議上,有一位家屬團體代表很氣憤地對筆者說:「哪一天有家屬被殺了,你們都要償命!」認為團體在個案上的監督與協助申訴,是導致強制住院變難,讓家屬陷入困境的「元兇」之一。

實際上病人權益促進團體在法律上雖有監督權限,但在接到申訴時,首先由於強制住院當中通訊經常受限,當事人只能在規定的時間買電話卡打公共電話出來,因為沒錢或錯過時間而失聯的情形並不罕見。而即便我們打電話過去,院方也不准我們與病患通話,光保持聯繫就相當困難。

另一方面,由於團體手上沒有任何個案訪視記錄、病歷等相關資料,而當事人的陳述也受到其精神狀態左右,僅能請當事人提供親友聯絡方式,盡量謹慎查證。坦言之,至少在筆者任內,能做到的僅是權利告知、協助提出救濟、以及在通訊、生活條件方面代為向院方查詢、協調而已。實務上強制住院的許可率在九成到九成五之間,大多仍是尊重醫師判斷。

即便對於病人權益團體的功能,與強制住院制度的存廢,在醫師間亦有不同看法,但被定位為醫療行為的強制住院,其「醫療」效果其實相當有限,則是普遍的理解。不少民眾可能覺得,就像生理疾病一樣,住院後就能治好。但現實上並不存在透過兩個月的強制住院期間,就能「治癒」精神疾病的醫療技術。因此強制住院僅能防止病人在急性期當中,對自己或他人帶來的危險。再加上床位等醫療能量的限制,這也是目前的精神醫學界,並不支持降低審查門檻,擴張強制住院的理由之一。

強制住院確實有讓病患連結至醫療體系的功能,但實際上的治療關鍵,仍係於出院回到社區後如何銜接,這也是精神衛生法中另外訂有「強制社區治療」的理由。但問題在於社區資源的極端不足,根據台灣監察院2020年1月的糾正案指出,專門的精神疾病社區觀察訪視員全國僅有194人,平均每人每年要負責181.27人。而衛生所的公衛護理人員雖亦分攤了訪視業務,平均每人每年訪視36.99人,但其本業已經相當繁重,能花在精神疾病訪視上的心力有限,也未必具有精神疾病訪視所需專業技能。

目前法律上雖有「強制社區治療」,但僅限於藥物治療與檢驗;而實際上對患者真正有效的治療,則遠超過強制服藥或驗血驗尿的範圍。從建立信任、進行會談、對症狀、資源與情緒進行全方面評估、規劃等,都需要高度的專業技巧與長時間的投入。在前述專業人力嚴重不足之下,自然難以期待其成效。

因此家屬在會議上對筆者的怒吼,以及要求放寬強制住院審查的訴求,實際上是在現實社會安全網資源不足,導致家屬極度疲勞與不安之下所發出的警訊。比起殺警案,其實更值得社會重視。

但討論至此,或許有不少人會認為,雖然社會安全網似乎是治本之道,但既然目前效果不彰,要有成效又非常耗費資源與時間,那何不還是盡量讓精神病患住進精神病院?不僅讓社會安心,也可以讓家屬卸下照護重擔以及人身安全疑慮,既節省預算且立竿見影。雖然明顯牴觸了國際公約對病患人權的保障,但確保病患在醫療設施裡持續接受治療,不也是為了病患著想?

日本的精神病患醫療政策,長年來正是以大規模住院隔離為主軸,其經驗也清楚地顯示,事情沒有那麼簡單。

2015年10月13日東京澀谷站,一名商人下火車。

2015年10月13日東京澀谷站,一名商人下火車。攝:Chris McGrath/Getty Images

日本的「大精神病院」政策及其代價

廣設大規模精神病院,並降低強制住院門檻,讓大量的精神病患長期住院,盡可能做到社會隔離,覺得這樣最「安全」的人,或許不在少數,但代價也不小。

日本在1919年制定了「精神病院法」,根據當時的調查,全日本約有65,000名精神病患,僅有5,000人居住於精神病院等相關設施。大部分的精神病患均處於「居家監禁」,缺乏妥善治療。當時的立法背景,雖是以「保障社會安全」為主要目的,將病患視為治安威脅加以隔離,但就結果論,也讓許多病患脫離了「居家監禁」的處境。

在戰後日本為了鼓勵民間廣設精神病院,對其法定最低醫病比、護病比等要求,均較一般醫院寬鬆。雖然在數次修正後,目前在教學醫院、醫學中心內的精神科病床,其醫病比與護病比均須比照其他科別,為16:1與3:1,但實際上佔了七成精神病床位的精神病院,仍維持48:1與4:1。但相對對精神病院每床的住院健保給付,僅有一般醫院的一半以下,一般精神病院必須維持九成以上的住院率,才能達到收支平衡。

這樣的政策方向,與精神病患涉及的矚目案件密切相關。在1964年,美國駐日大使賴肖爾(Edwin O. Reischauer)遭到一名患有思覺失調症的青年刺傷,由於是在東京奧運前夕,引發了外交風波。該名青年雖然因精神疾病而不起訴,在精神病院接受治療,但於數年後自殺身亡。當時的精神醫療,一度開始倡導應改以回歸社會為主軸,但在案發後的社會壓力之下,走回了強制住院與擴增精神病院的隔離路線。

而後每當再有與精神病患相關的社會案件發生,日本社會中要求強化隔離精神病患的呼聲就會再起。最近一次就是2016年時震驚社會,原本在身心障礙者療養院工作的看護植松聖,在深夜侵入行兇,導致數十名院民死傷的「相模原事件」。由於植松在犯案前,曾經對旁人透露「為了減輕社會與親屬負擔,打算殺掉院民」的想法,而被通報後因具有「人格障礙」與「傷害他人之虞」為由強制住院兩週,但在出院後仍然犯案。因此有許多輿論批評,若當初不要讓其出院,就不會發生慘案,政府則提出了讓警方參與出院後追蹤的修法草案(最後因國會解散未及通過)。即便植松的「人格障礙」最後被認為不影響責任能力,在2020年3月被判死刑,但要求應嚴加隔離精神病患的呼聲仍然不減。

根據日本政府2017年的調查,在全國1638家醫院當中,有1059家是精神病院。而精神病床數高達331,700床,占全國總病床數的21.3%。同年度領有精神障礙手冊的人數為約有99萬人,而其中有近29萬人住院,當中住院一年以上者約17.4萬人,五年以上則約9萬人。

若與大多以社區服務為主流的OECD(經濟合作暨發展組織)各國比較,日本每千人的平均精神病床數為2.63床,居於第一,第二名的比利時為1.37床,僅是日本的一半,OECD平均值則為0.68床。此外,日本的精神病患平均住院日數為267.7日,精神病院的平均住院日數則為301.8日,而OECD國家的精神病患平均住院日數,大多在30日以下。

除了床數多、住院人數多、住院時間長之外,日本的另一個特徵是強制住院比例相當高。目前在日本,非經病患本人同意的廣義強制住院,主要分成經兩名醫師診斷有自傷傷人之虞的「措置住院」;以及不需有自傷傷人之虞,在有住院必要但無法取得本人同意時,經醫師診斷與家屬同意後的「醫療保護住院」。根據2018年的日本政府統計,該年度的「醫療保護住院」共有187,683件,「措置住院」則為1,478人。總住院人數中的近五成,是強制住院患者。

廣設大規模精神病院,並降低強制住院門檻,讓大量的精神病患長期住院,盡可能做到社會隔離,覺得這樣最「安全」的人,或許不在少數,但代價也不小。首先,精神病院當中有九成是私立,在營利考量下,大多盡力壓低人力成本,以便於管理為優先。有近七成的精神病患床位屬於封閉病房,無法自由通信與進出,進而衍生了虐待病患的問題。例如在1983年,宇都宮精神病院就發生了有兩名患者被看護凌虐至死的事件,在調查後還發現了有無照行醫、強迫患者勞動、超收病人、濫用藥物等情況。本案直接導致了日本政府修法,試圖改善住院患者待遇。

但即便不是如宇都宮病院一般極端的案例,「普通」的強制住院對患者來說也相當痛苦。根據致力於精障者自立生活的NGO「COMHBO」所做的問卷調查,患者們雖然理解自己處於急性期,有住院必要,但也對於日本精神病院大量使用拘束器具的作法感到不滿。

「只因為被認為太常跑廁所,就被迫包尿布」、「注射、點滴、服藥都完全沒有說明,不知道自己怎麼了,非常不安」、「被護理師威脅『再吵就綁到痛死你』」、「希望在被拘束的患者清醒後能有清楚說明,而非只在牆上貼一張公文」。簡言之,希望自己被真正當作接受治療的「患者」,盡可能地充分說明,並在處置上顧及其尊嚴以及身心狀態,是許多經驗過精神病院的人的共同心聲。但在被日本醫界稱為「薄利多銷」的精神病院當中,比起一一費心溝通、評估、照護,統一投藥與拘束是更節省人力成本的選項。

從整體治療來看,強制住院的缺點在於,首先可能會造成患者對醫護體系的不信任、對同意醫療保護住院的家人感到不諒解、以及因為被強制住院而失去原本的工作、學習、社交活動等等。

從整體治療來看,強制住院的缺點在於,首先可能會造成患者對醫護體系的不信任、對同意醫療保護住院的家人感到不諒解、以及因為被強制住院而失去原本的工作、學習、社交活動等等。這些社會關係,原本是治療得以持續與生效的關鍵,也是患者賴以自立的基礎,在被強制住院破壞後,要再修復就會相當困難。而在封閉的精神病院住得越久,出院後面對殘破的社會關係,要自立生活就會變得越加困難。

而在前述的相模原事件中,許多障礙者團體紛紛擔心,輿論聚焦於植松曾經因人格障礙而強制住院的經歷,反而會讓社會更加污名、恐懼精障者。例如「COMHBO」即在案發後指出,植松作為看護,為何會在工作幾年後開始產生「障礙者活著只是浪費社會資源」的極端優生思想,進而走上殺人一途?這才是關鍵所在。為了不要再有下一個植松,更應該推動社區服務,積極協助障礙者有尊嚴的自立生活,不再是「社會負擔」。若反而是把精障者視為治安隱憂,在恐懼下擴大強制住院與社會監視,那只會助長「不把障礙者當人」的社會風氣,進而孕育出下一個植松罷了。

2015年6月18日東京,人們倒影在購物區商場的鏡子。

2015年6月18日東京,人們倒影在購物區商場的鏡子。攝:Chris McGrath/Getty Images

「社區服務模式」的可能與侷限

要如何回應民意對安全的焦慮,令其同意將資源投入對精障者的社區服務,對社區服務模式的倡議者來說,是更根本的難題。

相對於日本以精神病院隔離為主軸,「社區服務模式」則是以協助患者自立為目標。例如芬蘭的「開放式對話」模式經常被視為模範之一。其預設是醫師、護理師、社工、心理師與患者及患者家屬之間,應處於平等關係。並非由醫師單方面問診後給予處方,而是參與者間透過對話了解患者的想法,試圖形成共識,找出能夠在尊重患者的主體性下,改善身心狀態、緩和家庭關係與促進復歸社會的方式。

此外,義大利的地區精神保健中心也經常被提及。義大利大約每十萬人即設有一間地區中心,有專屬的醫師、護理師、心理師、社工、物理治療師等專業人員,提供精障者短期住院、日間照護、復健、諮商、生活支援、住居與職業介紹等整合性的支援機能。由於負責區域較小,因此得以與患者建立緊密而長期的關係。義大利的精神醫學認為,治療性關係(Therapeutic Relationship)的建立,以及給予患者在社會上的角色(Role),才是治療的關鍵。

即便面對急性期住院患者,義大利的精神科也盡量避免使用物理拘束或強效藥物,而是透過降低醫病比與護病比,讓每位精神科醫護僅需要照顧少數患者,因此能夠即時應對患者的各種狀況,並建立信任關係。在以信任關係為基礎的醫療之下,患者出院後會較有意願前往地區精神保健中心,確保從醫院到社區的銜接能夠順暢。

在日本政府宣示要強化精障者的社區服務,以及障礙者自立團體的努力之下,近年來日本已有部分地區試辦「開放性對話」,或是透過運動療法、庇護工場等非藥物、住院治療的方式,嘗試擺脫住院隔離模式,支持患者的自立生活。但也面對資源不足的問題,包括第一線社工負擔過重,以及承接出院者的社區設施不足,經常需要長期候位等等。

然而,一旦打造了二十幾萬床,以住院患者為盈利來源的大型精神病院,要如何將預算、人員等資源轉移至協助患者自立的社區服務中心,實行起來相當困難。特別是在長年的住院政策下,產生了大量的長期住院患者以及老邁患者,在缺乏自立的可能性之下,除住院外已別無選擇。

同時日本醫界質疑社區服務模式的意見也指出,在缺乏強制力下,很難確保患者能持續接受追蹤與治療,成本也相當高。而且「開放性對話」、「運動治療」等作法,都缺乏醫學上療效的確證。因此日本的強制住院、普遍隔離模式在節省醫療成本、確保患者接受治療與保障社會治安上,仍有其難以取代之處。

而在這樣的思維之下,特別是在如「相模原事件」般重大社會事件發生後,日本輿論仍慣性地把精障者當成潛在威脅,將強制住院當作治安政策,甚至期望警察積極介入。要如何回應民意對安全的焦慮,令其同意將資源投入對精障者的社區服務,對社區服務模式的倡議者來說,是更根本的難題。

2020年3月6日台北,市民在放工時間下班。

2020年3月6日台北,市民在放工時間下班。攝:陳焯煇/端傳媒

誰的社會安全網?

不只是精神病患,以所謂治安考量加強對任何弱勢者的排除,即便不考慮當事人的人權,從長期來看一個不寬容、階級懸殊的社會,往往反而有害治安。

「安全」,是每個社會的普遍需求。但透過以上的爬梳,可以看到兩種不同對精障者的「社會安全網」思維。一種是將精障者視為社會安全的威脅,「社會安全網」的主要目的是希望「網」住精障者,及早隔離。另一種則是將「社會安全網」作為陪伴精障者的機制,透過社會關係的重建,讓精障者能在社會網絡支持下邁向自立。

近年來台灣減少了強制住院,日間型、住宿型機構的資源亦有提升;而在社區方面,除了官方訪視人員的努力以外,包括主婦聯盟、伊甸基金會、各地康復之家等,民間也有許多機構致力於幫助病患自立。即便資源非常有限,往社區服務的道路上,已有許多先行者。

同時也不得不承認,許多精神病患面臨的是起起伏伏的長期抗戰,民眾或許會認為再完善的社區服務,也無法保證不會再發生與精神疾病相關的社會事件,仍然感到焦慮不安。然而,不只是精神病患,以所謂治安考量加強對任何弱勢者的排除,即便不考慮當事人的人權,從長期來看一個不寬容、階級懸殊的社會,往往反而有害治安。

殺警的病患在上火車之前,曾在發病下前往包括警局、社會局在內的數個單位,但仍舊被漏接。這並非個別人員的責任,而是整個制度出了問題。而當身亡員警的不幸遭遇,標誌出了社會安全網的漏洞時,若這陣子的社會高度關注,真能因此在未來能織出一張給精障者的網,那麼那張網究竟是用來監視與隔離,還是陪伴與協助?

數十萬精神病患與家屬不是陌生人,而是台灣社會的一份子,也可能是你我的家人朋友,或就是明天的你我。站在政策的分歧點上,是要裹足不前,還是要往哪個方向去,都需要所有人的慎思,以及行動。

(許仁碩,日本北海道大學法學博士,日本北海道大學法學研究科助教)

觸摸世界的政經脈搏
你觀察時代的可靠伙伴

已是端會員?請 登入賬號

端傳媒
深度時政報導

華爾街日報
實時財訊

全球端會員
智識社群

每週精選
專題推送

了解更多
評論 台灣 許仁碩