2019冠狀病毒疫情 深度

全球化時代新風險公式:台灣對歐美各國封關是否太慢?

在全球化時代,我們該如何面對新興傳染病?只看各國確診案例、信任「先進國的公衛能力」足夠嗎?答案顯然是否定的。我們以台灣的封關政策為例,試圖找出一條新時代的風險決策公式。


自今年一月底開始,中國宣布武漢等肺炎疫情嚴重城市封城,各國紛紛嚴陣以待,祭出對中國斷航、限制中國民眾入境等措施,希望能透過守住邊境,擋下疫情的入侵。當各國的邊境管制措施開始發生效用,擋下第一波從中國延燒的疫情時,第二波疫情卻從意想不到的歐美國家開始向外蔓延,從三月初開始,歐美各國的病例開始急速竄升,並且隨著歐美國家密集的全球航班流竄全球。

在世界各地的防疫模式中,台灣以快速對中港封關、對病患接觸者進行詳細疫調的「防堵式」防疫工作聞名,在三月之前,都成功將確診人數壓在百人以下。

但自疫情擴散到歐美,並在三月中開始出現失控情況後,台灣才開始對歐美進行封關。各國政府封關速度不如對中國一般果決,引發「太相信歐美、只對中港等地封關快」的質疑聲浪,是否真的如此?

除了以數據檢視台灣的封關時機,將產生另一嚴峻的問題:在全球化時代下,各國對疫情實施的「封關封城」決策時機,若僅以各國境內的確診人數作為主要判斷依據,是否足夠?觀諸台灣從一月以來歷次重大封關決策,通常都是以當地確診人數加上其他要素來決定,而該「要素」通常都是以當地確診案例數字、死亡數字與當地政府相關政策為準。而在台灣國內,這確實衍生了是否「對歐美封關太慢」的質疑聲浪。

台灣二月:成功判斷中國疫情,防堵第一波蔓延

舉例而言,台灣決定對武漢封城時,指揮中心於1月21日公布的原因是「由於武漢病例快速增加,中國大陸傳染病專家已建議民眾儘量勿前往當地;世界衛生組織亦於今日表示,2019新型冠狀病毒可能具持續人傳人能力;而國內業確診首例自武漢返台之境外移入個案,指揮中心宣布自即日起提升中國大陸武漢市旅遊疫情建議至第三級警告(Warning),提醒民眾如非必要應避免前往當地。」

再檢視1月25日,「基於中國大陸各省分皆持續出現病例,尤其湖北省其他縣市病例數亦急遽增加;且WHO已表示該病毒具人傳人能力,感染風險增加,指揮中心於今日將旅遊疫情建議第三級警告(Warning)範圍擴大至湖北省(含武漢市),請民眾避免至當地所有非必要旅遊;中國大陸其他各省市則提升至第二級警示(Alert),至當地應採取加強防護措施。」

28日,台灣指揮中心宣布相關政策時,也出現相同邏輯,「基於中國大陸各省分皆持續出現病例且急遽增加,疫情嚴峻;且WHO已表示該病毒具人傳人能力,感染風險增加,指揮中心於今日將旅遊疫情建議第三級警告(Warning)範圍擴大至中國大陸(不含港澳),請民眾避免至當地所有非必要旅遊。」

而在關鍵的二月前期,台灣相關的封關措施是陸續將廣東、溫州、浙江列入第二級警報,15日開始對港澳星泰發佈旅遊警告,判斷依據是「其中香港已出現無明顯感染源之社區傳播及群聚;新加坡超過一半確診病例為當地感染且出現第三波傳染,並爆發輸出他國之會議群聚感染事件;泰國亦已出現未確定感染源個案及第三波傳染,但該國卻未對來自中國旅客採取相關入境管制或檢疫措施。」

2020年2月20日,桃園國際機場,旅客戴上口罩推著行李車。

2020年2月20日,桃園國際機場,旅客戴上口罩推著行李車。攝:陳焯煇/端傳媒

歐美二月:隔岸觀疫卻暗潮洶湧

在三月中之後,各國來自中國的航空旅客數,根據人口密度調整後,和該國的確診人數有顯著相關性,來自中國的旅客造訪越密集的國家,肺炎病例也越多。

到此為止,台灣指揮中心都尚未對歐洲、美國地區發佈相關旅遊警示,15日,陳時中僅原則性勸導國民「防疫期間避免旅遊、減少坐飛機」。二月下旬,指揮中心的旅遊限制策略仍集中在日、韓,直到23日,指揮中心才開始對伊朗、義大利發佈旅遊警示,但也僅列為第一級注意(Watch)其判斷依據是:

「考量近期伊朗病例數快速增加,已有6例死亡,並已知輸出病例至黎巴嫩、阿拉伯聯合大公國及加拿大;義大利官方截至2月22日公布病例數達52例,米蘭所在之倫巴底大區(Lombardy)確診數快速上升,並發生醫療機構群聚,當局已宣布指定地區實施停班停課、暫停公眾活動及公共運輸服務等措施。」

依據後來的趨勢來看,23日對義大利發佈的第一級旅遊警示顯然是過度樂觀。25日,指揮中心很快將義大利旅遊升至第二級警示(Alert),原因是當地「截至目前確診病例數已達229例,6例死亡,眾多病例無法釐清感染源且醫院出現群聚,米蘭所在之倫巴底及威尼托兩大區已暫停所有宗教活動及大型集會,各級學校停課一週並封鎖10多個城鎮」,故變更兩日前的決定。但在27日又宣布因「病例數及死亡病例快速增加」再度將旅遊警示等級提升,成為最高級的警告(Warning)。

2月29日,陳時中再次呼籲「目前肺炎疫情已經擴大,世界流行已經展開,出外旅遊的風險提高,建議不要出國。」但若根據《端傳媒》分析的數據來看,各國在二月中旬只要觀察歐洲的防疫消極,應該以歐洲與中國旅遊的密集程度,禁止歐洲旅遊團。

歐美、地中海周邊旅遊區來自中國的航空旅客密集度,與各國確診人數關係。

歐美、地中海周邊旅遊區來自中國的航空旅客密集度,與各國確診人數關係。圖:端傳媒設計部

在此首先說明,將「確診人數」及「中國航空旅客密集度」取對數之作法,是分析上處理變數數值差距大的常見調整方式。

根據圖中顯示,在三月中之後,各國來自中國的航空旅客數,根據人口密度調整後,和該國的確診人數有顯著相關性,此外,雖然各國的確診檢驗能量、防疫政策有差距,各國來自中國航空旅客密集度及確診人數仍呈現正比線性關係,來自中國旅客造訪或前往中國旅遊回程越密集的國家,肺炎病例也越多。

也就是說,雖然歐美國家一月底實施對中國禁航,但在WHO低估疫情規模,這些國家也沒有進行其它積極防疫措施的情況下,整個二月都是帶原者幾乎在不設防的情況下傳播病毒,等到三月初,各國發現疫情已經開始蔓延,才開始紛紛進行檢驗。真實的疫情要在三月中積極進行確診後才逐漸顯現,且結果與來自中國的航空旅客密集度成正比關係。

進一步分析,德國、英國、義大利、美國等四國,中國航空旅客密度最高,確診人數也最多。荷蘭、法國、西班牙則緊接在後。位於紅色迴歸線右下角的國家,如埃及等國,中國遊客密集度高,但確診人數相對低,單就確診人數來看,可說是目前較為幸運的國家。需要留意的是,一國的確診人數會受到篩檢量影響,檢驗能量不足的國家,實際病例數可能遠高於目前已知的確診人數。

時間回到三月初,7日,台灣指揮中心對法、德、西三國發佈第二級警示,理由是「且已有數起群聚事件發生,評估已出現隱性社區傳播鏈」,8日,西班牙仍舉行12萬人婦女節大遊行,事後被歸咎為西班牙疫情失控的主因。同一日,台灣的CDC記者會上,陳時中加強語氣呼籲,「台灣相對安全,別去危險國家」,但就台灣情形而言,歐洲多數國家仍維持二級警示,一般民眾並未完全接收到「不能去歐洲」的信號。

到了三月中,當歐洲各國呈現失控,確診人數飆升,台灣政府已經開始意識到:歐洲已經已經開始淪陷。11日,冰島、瑞士、挪威、瑞典、比利時、荷蘭、丹麥、奧地利被台灣列為二級警示,台灣指揮中心宣布,「考量申根區域國家人員流動密切,希臘、捷克、葡萄牙、芬蘭 、斯洛維尼亞、波蘭、愛沙尼亞 、匈牙利、盧森堡、馬爾他、斯洛伐克、拉脫維亞、立陶宛、列支敦斯登、英國、愛爾蘭」也列為一級警示。

這個「考量(歐盟)申根區域國家人員流動密切」的思維其實是對的。台大風險中心總計畫主持人周桂田表示,「歐盟的國界,其實相當於我們的縣界,內部流動很密集,傳染很快。不過,如果從這次經驗用旅遊密集度作為重要參考,或許未來可以讓CDC(指揮中心)更勇敢、早一點做決策,如果歐盟或旅遊業者抗議,也可以拿這個數據要求對方退讓。」

但很顯然地,全世界,包括台灣的指揮中心也沒預料到,歐洲的疫情通報與實際疫情的落差會如此之大。3月18日,陳時中在立法院備詢時說,他原來認為歐洲的公衛體系應不至於快速崩盤,「沒想到歐洲疫情快到難以想像」,陳時中說,當初也預估第二波疫情可能會從歐洲來,「但必須承認,沒有估到會快成這樣,現在是以超驚人速度在傳染中。」

指揮中心的的「沒想到」與民眾對指揮中心的信任,導致民眾仍有「疫情只有在亞洲、歐美沒事」的印象,仍然選擇到歐洲出遊,增生許多不必要的風險與爭議。舉例而言,在4月1日,嘉義縣議會議員質疑,縣長翁章梁妻子劉莉英曾在二月底出國遊荷蘭,平添防疫風險。而翁章梁妻子替自己辯護的方式,就是「指揮中心沒說不能去。」

「指揮中心的旅遊禁令是3月19日發佈,我出國的日期是二月25日、回國是3月4日,在回國後整個歐洲的疫情開始連環爆。」「我並非不顧疫情而出國,在二月初韓國、日本疫情大爆發之際,我認賠取消了日本的行程;而在二月24日之前荷蘭是零確診,荷蘭的疫情相對台灣較來得安全,24日衛福部醫事司司長說不是每個國家的旅遊都是禁止的,只要不要去疫區,想去夏威夷衝浪、去加拿大滑雪、去英國shopping都可以。」這是劉莉英在臉書上解釋的理由。

因身為縣長的妻子,在台灣政治文化下,劉莉英後來仍選擇向選民道歉。但在道歉之前,仍再三解釋「我在二月24日出發至荷蘭前,我只確認了荷蘭是不是疫區、確認我沒有違反指揮中心的規定,但我沒有評估到我先生的身份特殊是我的疏忽,我於此再次向嘉義縣民道歉。」

就政治判斷而言,或許劉莉英有「疏忽」,但科學性地來說,劉莉英信任指揮中心的行為並無問題,而在台灣對歐洲防疫的「關鍵二月」時,還有許多跟劉莉英一樣想法的民眾,他們並沒有任何政治上的「特殊身分」,遊歐染疫風險卻與劉莉英一無二致,從另外一組數據來看,前往歐洲旅遊的民眾顯然成為一大防疫破口。

歐美、地中海周邊旅遊區的台灣旅客暴露度與確診人數關係。

歐美、地中海周邊旅遊區的台灣旅客暴露度與確診人數關係。圖:端傳媒設計部

由圖中可以看出,當台灣旅客暴露在來自中國的航空旅客密集度高的國家,染病風險也反映在境外移入病例的數量。台灣在2月9日有從義大利境外移入的案例後,一直到2月28日才有另一起從日本境外移入案例,歐洲則到3月10日才有荷蘭境外移入案例。

自圖上來看,二月台灣的歐洲旅客數與零星的境外移入沒有顯著的相關性,加上歐洲各國確診數低,的確難以判斷是否要封鎖歐洲旅遊團,所也當時仍有大批的台灣旅客前往疫情正在悶燒的歐美及中東,到了三月歐美疫情失控,這些二月、三月初出國旅遊的民眾,也因為當地疫情蔓延而有一定比例染疫回國,到了三月中,就呈現至歐美及中東地區等中國的航空旅客密集度高的國家,與台灣境外確診的人數呈現高度正相關。

到這時候,台灣才發現歐美、中東疫情嚴重,在三月中後紛紛規定入境強制檢疫14天或外國人禁止入境的規定。

分析數據可知,來自中國的航空旅客密集度,可以是判斷疫情影響的重要指標。歐洲及中東國家今年二月的消極防疫,對其本身和台灣來說,都是重大教訓。以全球化下的新興傳染病而言,要是病毒來源國疫情失控,各國面對疫情、或政府在決定該如何防堵疫情時,也需考量「國際移動」帶來的公衛風險。

站在流行病學的角度來看,加入類似的跨國旅客移動軌跡、找出新的參數,才是全球化時代所需的防疫措施。

周桂田指出,這次的疫情與SARS有相似之處,都是全球化跨界風險、在科學上有不確定性,而傳播又非常迅速,「需要新的決策機制與思維來面對這些新興風險。」台大流行病學與預防醫學研究所兼任教授金傳春也指出,站在流行病學的角度來看,加入類似的跨國旅客移動軌跡、找出新的參數,才是全球化時代所需的防疫措施。

籠罩在病毒陰影下的,不只是接待來往於中國的航空旅客的當地國,在國際移動頻繁的今日,台灣也難以自外於千里之遙的跨境感染風險。當台灣旅客在「中國旅人(曾到過當地)較多的國家」旅行,染病風險也反映在境外移入病例的數量。從第二組圖來看,台灣至歐美及中東地區等來自中國的航空旅客密集度越高的國家,也與台灣境外確診的人數呈現正相關,而且也是三月底相關效應才顯現。

分析數據可知,一國的來自中國的航空旅客密集度,是判斷疫情影響的重要指標。在全球化的時代,政府在判斷防堵對象上,也需要考量國際移動帶來的公衛風險。若能建立相關風險指標、供主責單位作為決策參考,距離「超前部署」就更往前邁了一步。

當病毒來源國疫情失控,各國面對疫情時,除了本身積極防疫,同時必須同時考量現在已經是全球化各國旅行、跨國商務量極為龐大的時代,首先不能消極防疫,歐美及中東國家為了防疫工作上「消失的二月」已經付出慘重的代價。

其次,對台灣這種採取積極作為防疫的地區來說,不能假設民眾至各國旅遊時,當地都具備有效的防疫措施、或等到旅遊國確診人數上升才進行旅遊警示,可以用更精準的數據,將「旅遊國」與「疫情來源國」的旅遊及商務密集度納入考量,提早禁止這些熱門旅遊國的旅行團,並警告當地留學生重新進行個人移動決策,才是全球化時代最恰當的防疫政策,也是最符合全球流行病學下,最好的「新風險公式」。

備註:

從中國飛往各國的旅客人數數據取自Lai等人刊登於2020年3月的研究「Assessing spread risk of Wuhan novel coronavirus within and beyond China, January-April 2020: a travel network-based modelling study」,Lai等人的研究以2018年2月農曆新年後至4月從中國飛往世界各國的旅客人數,推算2020年未進行旅遊限制時的傳染病感染風險。

台灣旅客赴各國旅遊人數的數據以2018年1月、2月的總和進行推算,由於交通部觀光局2018年9月統計方式變更,2019年、2020年1月、2月許多歐洲、中東國家台灣旅客數為0,因與真實狀態不符,故以2018年1月、2月的數字進行計算。另外,本文也使用聯合國世界旅遊組織(World Tourism Organization)的資料庫中,2018年台灣全年度至各國旅遊入境人數的資料,由於計算各國確診人數相關性的結果與交通部觀光局2018年1月、2月台灣旅客赴各國旅遊人數類似,所以僅呈現使用交通部觀光局資料的結果。

除了使用台灣旅客暴露度之外,也同時使用兩組研究團隊以中國飛往各國旅客人數及其它係數推算的傳染病旅遊風險指標與台灣境外移入案例計算相關性。其中一組為Lai等人2020年的研究計算的旅遊風險值,以及2020年3月刊登於Science的「The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak」,作者Chinazzi等人的研究團隊開發的旅遊風險值。由於此兩個傳染病旅遊風險值的相關性結果與台灣旅客暴露度類似,所以僅呈現使用台灣旅客暴露度的結果。

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