瘧疾、水壩、愛滋與肺炎：譚德塞的「政治經紀人」之路

2020年1月28日，依據中國官方數據，新冠肺炎確診人數已達6058人，死亡人數132人。彼時離病毒被武漢地方醫院上報的2019年12月27日已有一個月，武漢也已經封城五天。

世界衞生組織（WHO）總幹事譚德塞博士（Dr Tedros Adhanom）在這一天在北京會晤中國國家主席習近平，稱讚中國政府的疫情應對。兩天之後的1月30日，世衞組織宣布疫情為國際公共衞生緊急事件（PHEIC），但不建議封閉國界、中止貿易。此前此後，多個國家包括美、意、澳等停飛了來自中國的航班，無視WHO的這一建議。

之後，世衞組織派出專家組到北京、上海、以及疫情中心區武漢調研，於2月24日發布了報告，進一步肯定中國的應對方式。隨後，譚德塞於2月29日舉辦了另一場新聞發布會，補充強調稱在窗口期變窄、風險升高的情況下，各國需要採取「積極遏制手段」，但考慮到世界46個國家感染的絕對人數，將疫情宣布為世界範圍內的「大流行」仍「為時過早」。

譚德塞和WHO的這一系列反應，被指責為緩慢遲鈍，有曲意討好中國政府之嫌，他本人也陷入了公共危機漩渦。在公眾請願網站change.org上，已有超過40萬人簽名向聯合國呼籲譚德塞辭職，理由是WHO應該保持政治中立，不應該僅相信中國政府提供的數據，且不應該「出於任何政治因素，將台灣排除在外。」

譚德塞博士何許人也？二戰後成立的世界衞生組織，作為「世界醫生的良心」，是否是國際政治的真空地帶？不管如何，WHO及其領導人顯然不是單純的人道主義者和技術專家，醫療政治也是現實政治的一環，影響着人類在協作抗擊傳染病的過程中的種種努力、選擇、成功或失敗。

WHO：傳染病防治的世界聯軍

傳染病至少從一萬多年前的新石器時代便開始了。在世界範圍內防治各種疾病、特別是流行病的構想，則起源於20世紀之初的歐洲。由於工業革命的蓬勃推力和全球範圍內的貿易增長，世界範圍內出現了高速城市化、人口流動和貧富分化，為霍亂、傷寒、斑性傷寒、肺結核等流行病傳布提供了土壤。二戰之後，各國想要整合現有衞生組織，1948年，在聯合國框架下成立了今天的世界衞生組織WHO。

早期的國際性衞生組織往往關注那些會影響到政治經濟秩序的疾病，如霍亂、鼠疫和黃熱病，或只對疾病進行監控和報告，預防和治療力度相當有限。更早時，德國病理學家 Rudolph Virchow（1821-1902）等人注意到疾病的產生也依賴於住房條件、衞生、營養和教育，甚至與社會貧富分化有極大關聯，於是提出了「社會藥物」（social medicine）的概念，即社會條件對疾病的產生有決定性作用，預防和治療傳染病也要從社會方法入手。

於是，「生物醫藥」和「社會藥物」方法，實際上在面對疾病時形成了重大分歧。按照哈佛大學公共衞生學院的 Paul Farmer 的看法，現代醫學仍然視疾病的分子基礎為終極答案，成果也不可不謂汗牛充棟；但這種探索，導致人們在面臨本應是生物-社會現象的疾病時，僅僅追問與生物學相關問題。 而生物醫藥方法，又和製藥行業的利益存在緊密聯繫。

「社會藥物」的思潮在戰後成立的WHO中產生影響。然而，冷戰空氣在1950年代降臨，改善社會條件的思路迅速被生物醫藥路徑，即強調個體風險防範和醫療技術手段的策略蓋過。美國政府的保守主義者們甚至認為社會藥物路徑與社會主義甚至共產主義威脅密不可分。這種意識形態偏好也影響了WHO的項目運作思路。

WHO從組織層面上就像一支出征特洛伊的希臘聯軍，軍費、糧草、船隻、士兵都由各個城邦支持，WHO總幹事就像這支近兩百多個國家組成的醫學聯軍統帥，負責調配資源、制定戰略、統一行動。其預算來源分為兩部分。常規預算基金（RBFs）為會員繳納的經費；預算外基金（EBFs）為各個國家、聯合國內部、基金會或個人的捐助。在1970-71年度，預算外基金僅僅佔18%；而到了2018-19年度，預算外基金已經佔據WHO總預算的87%之巨。有意思的是，雖然在常規預算基金的比例上，中國（7.92%）僅次於美國（22%）與日本（9.68%），但在預算外基金中，美國、德國、英國、澳大利亞、挪威等國的捐助額度遠遠超過它們的會員費，慈善巨頭的身影也有大量指定用途的捐助。這一切，在左右WHO的總幹事及龐大屬員的路線和策略上的作用日見顯著。

那麼，這支龐大的醫療隊伍，聚集了如此之多的資源，與疾病鬥爭的實際效果如何呢？在WHO發起的一系列針對特定疾病的歷代項目中，最成功的乃是預防乃至根除脊髓灰質炎和天花。1953到1973年任總幹事的巴西人 Marcolino Candau 本不情願發起根除天花運動，但卻意外從工業化國家募集到款項，並在1980年代基本消滅了天花。最耗時耗力的則是對瘧疾的戰爭。1950年代，WHO接過根除瘧疾的大旗，曾獲得美國國會的大筆撥款，後來因為藥品價格上漲和船運等因素，資金不足而半途而廢，導致瘧疾在1980年代重新抬頭。等到21世紀，WHO放棄了根除瘧疾的目標，轉為減瘧運動（Roll Back Malaria Program）。

更為複雜的是愛滋病防治，充分體現了生物醫藥和社會醫藥的方法分歧，更引起WHO內部爭鬥。上世紀80年代發現愛滋病和HIV病毒以來，WHO官員 Jonathan Mann 認為許多特定人群被所在社會邊緣化或受到暴力威脅而感染HIV（特別是婦女和女孩），也更不容易獲得有效的醫療資源（例如同性戀），因此，愛滋病更多地而是社會不公平所導致。 這一社會不平等導致愛滋病的說法，體現了典型的社會醫藥思路，也容易在發達國家募集資金。在Mann的努力下，WHO成立了全球愛滋病項目，但之後的總幹事日本人中島宏（任期1988-1998）卻與Mann決裂，後者離開WHO。WHO試圖與聯合國開發計劃署（UNDP）合作。但WHO更偏向生物醫學途徑，開發計劃署偏向社會發展路徑。後者乾脆自立門戶，1996年，聯合國愛滋病聯合規劃署（UNAIDS）成立，意味着資助方對WHO投了不信任票。 2002年，WHO總幹事韓國人李鍾郁提出在2005年之前向中低收入國家300萬愛滋病感染者提供抗逆轉錄藥物（ARVs）。但這項計劃隨即遭到抵制，李鍾郁本人也在任期內突然離世——他生前沒有解決的難題是，WHO面臨美國自由貿易條約和知識產權保護的制約，無法向發展中國家提供低廉的藥品。

發展主義公共衞生，與政治經紀人譚德塞

譚德塞是WHO的第八任總幹事。在官方簡歷中，譚德塞先後就讀於厄立特里亞阿斯馬拉大學，在英國倫敦衞生與熱帶藥物學院獲得傳染病免疫學碩士，並在諾丁漢大學獲得社區衞生博士。細觀他幾次人生轉折，與埃塞俄比亞（衣索比亞）當代政局變換頗為契合。

譚德塞的父親是一名軍人。譚德塞本科畢業之後，即出任軍政府（1974-1991）醫療專家。軍政府倒台後，他赴倫敦留學，2001年學成回來後在埃塞俄比亞人民民主革命陣線（簡稱埃革陣）領導下，在北部提格雷地區任衞生局長。在充滿爭議的2005年埃塞俄比亞大選之後，被提任埃塞俄比亞衞生部長。2012年轉任外交部長，直至2017年競選世界衞生組織總幹事。值得注意的是，雖然在政府內位居要職，譚德塞並不是埃革陣政治核心提格雷人民解放陣線（TPLF）的政治局委員，風起雲湧的埃塞俄比亞黨派政治，在他身上並沒有打下深刻的烙印。

埃塞俄比亞近代飽經內戰、饑荒和革命，經濟水平和醫療資源世界排名靠後。從譚德塞的為官經歷和研究發表看來，他一直在經濟發展和公共衞生之間試圖取得某種平衡。

比如，譚德塞關注瘧疾和水壩的關係，他在擔任提格雷州衞生局長後，發表多篇文章研究提格雷州修建的小水壩帶來的瘧疾問題。 這些小水壩是革命戰爭和乾旱之後，在「可持續農業發展與環境恢復」項目中建設的，目的是降低旱災影響、利用水壩灌溉系統獲得更穩定的收成，但容易在雨季後滋生蚊蟲，成為惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）的宿主，傳播瘧疾。譚德塞的結論不是減少建壩，而是水壩應該更多地建在1900米以上地區、並且遠離村莊，即是在不犧牲發展的前提下，解決公共衞生問題。

譚德塞在主持提格雷州和埃塞俄比亞衞生工作期間的另一項重要成就，體現出了他的「社會藥物」取向。他從2005年開始，在提格雷地區推行「衞生服務推廣項目」（HSEP）。根據他的簡歷，他在2005-12年間建立了3500個衞生中心，16000個衞生站，將嬰兒死亡率降低了2/3，愛滋病感染率降低90%，瘧疾死亡率降低了75%，並培養了38000名衞生推廣工作人員。這些衞生推廣工作人員多為學校畢業的女學生，受到一年的醫學培訓，技能相當有限，但可以向農民傳授一些關於愛滋病、瘧疾防治的知識，提供簡單的醫療上門或診療服務，也受到大多數農戶的歡迎。這項類似於醫療衞生運動的舉措適合埃塞俄比亞國情，也令人聯想到中國文革期間的「赤腳醫生」。這些醫療基礎設施的建設和人員配備，也使埃塞俄比亞對外界醫療援助的依賴程度降低了35%。

有趣的是，此後譚德塞從一種強調自主的公共衞生路線，又走向了依靠大規模醫藥和資金的高成本路線。從2007年開始，譚德塞先後擔任減瘧夥伴項目的主席（2007-09）、聯合國愛滋病聯合規劃署（USAIDS）的主席（2009-10）、全球抗擊愛滋病、結核病和瘧疾基金會的主席（2009-2011），並且從全球動員了大量資金。例如，2011年埃塞俄比亞從美國全球健康倡議「GHI plus」獲得4.1億美元的援助，其中79%用於抗擊愛滋。《科學》雜誌的編輯曾於2008年炮轟譚德塞主持的減瘧項目，稱大量資金湧入後，減瘧行動還停留在行動倡導和尋找捐贈者上，工作人員沒有進入社區；重災區尼日利亞和剛果（金）的工作毫無起色。

譚德塞也更多地擔當起推動政治進程的「經紀人」角色。從衞生部長轉任埃塞俄比亞外交部長時（2012-17），水壩再一次進入了他的工作日程。不過，與提格雷州的招致瘧疾的小水利工程不同，譚德塞是為一座超級大壩引起的分水問題在蘇丹、埃及和國際組織中斡旋。這座名為「復興大壩」的水壩位於埃塞俄比亞高原的青尼羅河上，青尼羅河攜帶尼羅河上游80%的水量，發電潛力巨大。建成之後，復興大壩的發電能力將居非洲第一、世界第七。很多埃塞人認為，早年埃塞俄比亞沒有建造大壩，是因為英國殖民主義和尼羅河下游的埃及的阻撓，使得埃塞在現代化進程中停滯不前。甚至在2013年一次總統內部會議中，有埃及要員提議支持埃塞俄比亞反政府武裝破壞大壩建設，視頻外泄，引發外交危機。經過譚德塞的斡旋，雙方外長才達成和平協議。

大壩和瘧疾的關係非常密切。水壩工程改變了水體的温度和化學成分，讓菹草大量繁衍，形成漂移的島嶼，於是原本活動範圍很小的岡比亞按蚊（Anopheles gambiae）可以搭載這些聚集的水草以及尼羅河上的船隻，從埃及南部順流而下，在更大地域內引發惡性瘧疾流行。如今，非洲大陸又興起了一輪建壩熱，在撒哈拉以南非洲地區有約2000座大壩，在建的有200座，除了埃塞俄比亞的復興大壩，尚有剛果的英加第三大壩（Inga 3 Dam）、馬拉維的需要築高的卡穆佐土壩（Kamuzu Barrage）等。這些大壩的建設，是否一定會給非洲帶來經濟騰飛？世界上90%的瘧疾集中於非洲，這些大壩是否會加重瘧疾疾患、進而需要投入更多的公共衞生資金、技術、醫藥和人力？對於埃塞俄比亞和非洲而言，這恐怕是一對需要長期平衡的經濟發展與公共衞生的矛盾。

2017年5月17日，在WHO總部所在的瑞士日內瓦，一封由非洲各國駐聯合國大使暨非盟駐聯合國使團發起的倡議書，呼籲所有55個非盟成員國和世界各國投票給競選WHO總幹事的譚德塞。 倡議書上列舉了譚德塞在埃塞俄比亞和非洲區域公共衞生領域中的諸多貢獻，稱若譚德塞當選，將是第一位領導WHO的非洲人。

埃塞俄比亞需要更多的發展資金，非洲也需要更多的發展資金。顯然，非盟成員如此堅定地將譚德塞從非洲區域託舉進世界衞生組織這個更大的舞台，是肯定和回報他對非盟的貢獻。位於埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴的非盟總部，不僅僅是非洲國家處理非洲事務的政治心臟，也是非洲與世界國家通過政治外交手段，調動資源發展非洲社會的舞台。譚德塞任埃塞外交部長期間，一項重大的成就便是在時任聯合國經濟和社會事務部副秘書長、中國外交官吳紅波的主持下，領導了「亞的斯亞貝巴行動議程」（Addis Ababa Action Agenda）的談判工作，其中有193個國家承諾為實現可持續發展目標、特別是欠發達國家提供必要資金。

縱觀譚德塞從提格雷州衞生局長、到埃塞俄比亞衞生部長、再到埃塞俄比亞外交部長的仕途軌跡，他在埃塞俄比亞和非洲區域內，將發展議程和公共衞生議程結合到了極致，為自己鋪就了通往WHO這一世界組織的領導者道路。

從伊波拉到新冠病毒

2017年5月23日，在WHO總部舉行了三輪投票後，譚德塞以超過三分之二票數擊敗英國推舉的David Nabarro博士，當選為WHO第8任總幹事。

他上任剛一年，便遭遇了 2018年8月在剛果（金）爆發的伊波拉疫情。

此次疫情的複雜性在於，剛果（金）處在內戰狀態，又面臨國內大選。WHO工作人員不僅需要前往衝突區救治病人、遏止病情擴散，也要與威脅他們生命的虛假信息作鬥爭。反對黨政客稱政府在實驗室裏造出了伊波拉病毒以滅絕民眾，另一則謠言說WHO的疫苗將導致不孕不育。2018年底，當選舉委員會將疫區兩座城市排除在選舉之外後，憤怒的人們開始攻擊疾病測試中心。

為了與這些政治操縱和陰謀論鬥爭並保護自身安全，WHO的團隊的三分之一的成員都是社會科學工作者，他們一邊描繪疾病傳染路徑，一邊蒐集虛假信息，並從WhatsApp和地方廣播站傳播真消息（而不是重複虛假消息）。這項措施取得一些效果，公眾逐漸不把疫情和地方政治攪和在一起，但情形時好時壞。2019年4月19日，一名WHO的工作人員Richard Mozoko醫生在Botembo地區被槍殺，殺人者一遍又一遍地大喊「伊波拉是不存在的！」。噩耗傳來，譚德塞隨即去該地區，與政治、商業和宗教領袖見面。

2019年6月12日，已經有約1400人死於伊波拉出血熱，並且疫情有向鄰國烏干達蔓延的危險，譚德塞仍然再次推遲宣布國際關注突發公共衞生緊急事件（PHEIC）。他在接受《自然》雜誌採訪時說，如果宣布PHEIC的話，烏干達就會封鎖邊界80個入口，終止每日25000人的跨境流動和貿易，也會堵上從內戰中出逃的人們的一線希望。

PHEIC的宣布相當於在全球拉起警報。因其牽連到一系列複雜的後果，又有2003年SARS的全球防治經驗教訓，WHO在2005年通過了新的《國際衞生條例》。特別是第12條《PHEIC的確定》、第49條《程序》和附錄2《評估和通報可能構成PHEIC的決策文件》，進一步規定了PHEIC的通報、判斷和決定過程。這個決策機制由締約國通報、突發事件委員會建議、和總幹事最終決定三方構成。

當締約國的監測系統發現某項公共衞生事件有成為PHEIC的可能時，需要根據《國際衞生條例》附錄2的算法評估情況，並向WHO通報。其標準包括在WHO締約國內疫情是否造成嚴重的公共衞生影響；是否不尋常或意外；在國際上，是否對國際傳播構成嚴重危險，是否存在限制國際旅行貿易的嚴重危險等四條標準。如果滿足其中兩條，締約國就有義務上報WHO。WHO總幹事再與締約國磋商，並就事件是否構成PHEIC達成一致時，徵詢突發事件委員會的意見，作出臨時建議；如果總幹事與締約國磋商不一致，也應召開突發事件委員會，並請事發締約國向突發事件委員會陳述意見。委員會向總幹事提供建議後，總幹事作出最終決定（條款49.5）。換言之，2005年的《國際衞生條例》既規定了總幹事與締約國應就PHEIC互相協商，也保證了總幹事和突發事件委員會在締約國不配合的情況下，作出PHEIC的決定的可能。

在伊波拉病毒爆發時，反對譚德塞推遲宣布PHEIC的意見來自於美國喬治敦大學國民和全球健康法研究所的公共衞生政策和法律專家Lawrence Gostin。Gostin認為，只有宣布了緊急狀態，才能讓國際社會作出響應，讓援助和資金如2014-16年在西非那樣迅速進入該地區。實際上，Gostin正是2017年譚德塞競選WHO總幹事時，對手David Nabarro的顧問，選前向《紐約時報》曝光了埃塞俄比亞衞生部試圖掩蓋埃塞俄比亞國內霍亂疫情的醜聞。據稱埃塞俄比亞在2006年、2009年和2011年先後爆發了所謂的「急性水樣腹瀉」（Acute Watery Diarrhea），實際上就是霍亂。而譚德塞否認了Gostin的這一指控。Susan A. Bartels等人一篇發表於2010年的研究論文中指出，埃塞政府因為擔心會引起貿易禁運和旅遊業的衰退，故不願意將疫情通報為霍亂。

這次武漢疫情爆發並在泰國、日本檢出感染者之後，WHO的突發事件委員會的遠程會議在譚德塞的主持下於1月22日召開。會議由15名委員、6名顧問組成，向譚德塞提供建議，其中包括中國衞健委的梁萬年。22日武漢宣布封城、關閉交通系統等強硬措施後，譚德塞要求突發事件委員會第二天繼續開會。此次會議最終不將此次疫情確定為PHEIC，但需要在10天之內再次召開。此外，會議建議尋求某種「中等水平的警報」，以取代在決定PHEIC問題上必須二中擇一的兩難。1月30日，在譚德塞訪問中國兩天後，WHO再次召集突發事件委員會，這次與會委員（包括中國）決定確定PHEIC，但不建議各國實施任何旅行或貿易限制。

這種不對旅行和貿易進行限制的考慮，與中國國內的一種呼聲頗為契合。從1月25日開始，一條在微信廣為流傳的消息聲稱「世界衞生組織WHO以微弱多數終止了譚德塞的提案，暫時未將中國列入全球突發性公共衞生緊急事件，實乃幸事。」，因為「如果被列入的話，中國將被界定為實質上的疫區國。… … 一旦疫情失控，中國的出口貨物都將視為疫區國產品，被世界市場所排斥……。」實際上，「譚德塞提案」之說所隱含的譚德塞和WHO站在中國貿易的對立面的說法，無從可考，特別是考慮到WHO法律框架對其行動的限制。因此，無論是中國官方所宣稱的第一時間向WHO通報，還是譚德塞本人赴北京與習近平會晤，都算是新的《國際衞生條例》規定下的中規中矩之舉，兩次聲明均提及的避開做「非此即彼的PHEIC選擇」、代以更緩和的「居中水平的警報」，和不損害貿易的強調，體現出濃厚的譚德塞決策色彩——試圖兼顧疫情防控和經濟發展。

疫情防控也成為了國際政治運作的新空間。1月31日，在眾多國際航空公司相繼對中國旅客實施限制的集體行動中，埃塞俄比亞航空卻逆流而上，發出聲明，稱遵照WHO的建議，將延續亞的斯亞貝巴和北京、上海、廣州、成都、香港的航班，並「藉此機會感謝中國政府和人民，並全力承諾，無論何時都與中國政府與人民站在一起」 。

消息發布之後，推特上即有人質疑此舉是否置埃塞俄比亞人的安危於不顧。這種擔憂不無道理，因為中國在埃塞俄比亞生活和工作的人數以萬計，春節之後即面臨返程高峰，埃塞俄比亞也缺乏足夠的檢測手段和醫療資源，最先的發熱疑似病例需要送往南非進行檢測。

有趣的是，2月25號，也就是WHO與中國聯合調查組召開新聞發布會的第二天，習近平電話會晤埃塞俄比亞總理阿比‧阿哈邁德，稱「在中國人民抗擊新冠肺炎疫情的重要關頭，總理先生兩次來信表達慰問並同我通電話，體現了中埃兩國作為全面戰略合作伙伴的深厚情誼和相互支持。埃方根據世衞組織建議同中方保持正常聯繫和交往，展現了對中方的信任，我們對此表示讚賞。」

值得注意的是，埃塞俄比亞與中國是在2017年升級為「全面戰略合作伙伴」關係的。此後，埃塞俄比亞摒棄了先前的以提格雷人民解放陣線為核心的政治路線，於2018年選舉了意識形態上傾向於美國的阿比‧阿哈邁德（Abiy Ahmed）上台。對於這一次電話會晤，無論埃塞俄比亞媒體，還是埃塞俄比亞總理阿比‧阿哈邁德的個人推特，都顯得有些不冷不淡。

阿比在推特上說，他在電話中呼籲中方控制疫情、關照滯留在中國的埃塞俄比亞留學生，「很高興聽聞習主席將提供特別保護和支持」 。在這場牽涉到傳染病的國際政治遊戲中，中國通過埃塞的支持贏得了聲譽，埃塞贏得了對疫情防控資源的承諾和僑民保護，兩國之間的貿易和投資沒有中斷，看起來，譚德塞和世衞組織的行動「功不可沒」。

疫情正忽明忽暗地向包括非洲大陸在內的世界各國蔓延。而病毒傳播、衞生防疫、世界貿易、經濟發展、如同WHO成立之初的國際政治形態，再一次地糾纏在一起。