深度 香港 2019冠狀病毒疫情

專訪SARS主診醫生許樹昌:如果新冠肺炎演變大流行,證明人類圍堵政策失敗了

新冠肺炎病患基數大,重症率15.7%很嚴重,容易導致醫療系統崩潰;病人病發後2至3天達病毒量高峰,致社區快速傳播。


香港中文大學何鴻燊呼吸系統科講座教授許樹昌接受端傳媒專訪。 攝:林振東/端傳媒
香港中文大學何鴻燊呼吸系統科講座教授許樹昌接受端傳媒專訪。 攝:林振東/端傳媒

今年大年初三,1月27日,香港中文大學何鴻燊呼吸系統科講座教授許樹昌按照和鍾南山的約定,到達廣州,仔細查看鍾南山早已搜集好的新冠病毒肺炎病例——1099個,來自大陸各大醫院的一線臨床。許樹昌一看:約一半病患入院時沒有發燒,但已具有傳染性。

這不是一個好兆頭,意味著新病毒潛藏在隱形病人之中,可在社區中快速傳播。

許樹昌和鍾南山相交於2003年SARS之疫。同樣是大年初三,2月3日,鍾南山被任命為廣東省非典型肺炎醫療救護專家小組組長。政府瞞報,疫情擴散,前線醫護人員摸黑抗疫。香港這邊,許樹昌駐守香港中文大學教學醫院威爾斯親王醫院(威院),看著同事一個接一個發燒。「那時你都不知道向誰取資料,內地官方給的資料不多。」得知鍾南山要去日本開會,他對鍾說:「麻煩你回程時先經經香港吧。」

2003年3月15日,香港舉辦胸肺領域的學術會議,鍾南山帶來廣東病人的肺片。「我們一看肺片,咦,和威爾斯的一樣喎!」雙方這才確認了猜測:香港和廣東省面對同樣的疫情。7天之後,科研人員才核實沙士來自一種全新的冠狀病毒,直到4月,病毒快速測試才被研發。此時,威院已成重災區,許樹昌所在的內科,四成醫生受感染。

17年後,又一種新型冠狀病毒肆虐,中國疫情預警再次遲到,李文亮等醫生吹哨疫情反被公安訓誡,病毒從武漢開始,快速向外省、向全球蔓延。

2020年1月20日,國家衞健委高級別專家組組長鍾南山在北京的新聞發布會上發表新型冠狀病毒的講話。

2020年1月20日,國家衞健委高級別專家組組長鍾南山在北京的新聞發布會上發表新型冠狀病毒的講話。攝:STR/AFP via Getty Images

許樹昌說,必須承認,這次科研速度增快許多,1月12日,中國科研人員已經公布新病毒的基因排序,不過關於新病毒如何攻擊人,如何治療,如何切斷傳播鏈等關鍵問題仍未找到答案。戰役中的醫生既要找藥救人,也要爭分奪秒研究臨床案例,將經驗分享給全球同行。大年初三,許樹昌開始將所有病例症狀按國際標準來劃分整理,之後他跟鍾南山團隊開始寫英文論文,最後再交給香港大學(港大)醫學院的微生物學專家袁國勇查看覆核。

「要在一些認受性高、多人留意的國際醫學雜誌(發表),這樣才可以將信息傳開,去幫到人。」許樹昌說,這一份中港兩地專家合作的論文,2月6日在網上發布預印本,28日在極具影響力的醫學期刊《新英倫醫學雜誌》(New England Journal of Medicine)上正式發布。近日,許樹昌也聯同數位外國傳染病及公共衛生的專家,在另一份國際期刊上發布評論,悼念中國疫情「吹哨人」李文亮醫生之死。

研究新冠病毒:15.7%重症率,醫療系統易崩潰

許樹昌說,他很快收到消息,北京的同行、呼吸科專家醫生作為「國家隊被召」、去武漢親自看診,不過,這些同行很「口密」。

在《新英倫醫學雜誌》上發布的論文披露了新冠肺炎重要的臨床特徵:1099個病例中,56.2%的人入院時沒有發燒,即使在住院期間,也有11.3%的人不會發燒;病毒潛伏期中位數是4天,75%的人在7日內發病。在論文預印本中,也提及有案例潛伏期短至兩天,長至24天,但許樹昌指這只是極個別案例,不典型。論文最後提醒,如果篩選病例時只注重發燒症狀,可能會漏查病患。

論文還指出,病患的病死率為1.4%,比SARS的9.6%和MERS的35%都要低,然而,重症率達到15.7%。

許樹昌指出,SARS 99%的病人都會發燒,重症率也更高,達到25%,即4個病人有1個要入ICU(深切治療部),另外,有一半病患要吸氧氣。「但新型冠狀病毒(重症率)大約是15%是真的嚴重,因為數量多、分母大,所以15%好厲害了。這也令武漢的醫療體系頂不住,醫院的設備根本上不足夠。」許樹昌提醒,這一重症率容易引發醫療系統的崩潰。

同為新型冠狀病毒,COVID-19和SARS有何異同?

同為新型冠狀病毒,COVID-19和SARS有何異同?圖:端傳媒設計部

僅以香港為例,倘若有一萬人感染,很可能有1500名病患要進入深切治療部,但根據2015年數據,全港深切治療部病床只有大約255張。

對於這場新疫情,最初,許樹昌只是感覺「不尋常」。2019年12月31日,武漢衛健委首次通報27例病例,翌日,被認為是疫情起源地的華南海鮮市場被封、停業。

「那時開始留意到有問題,因為內地會封掉(一處地方)一定是好大件事。」許樹昌說,他很快收到消息,北京的同行、呼吸科專家醫生作為「國家隊被召」、去武漢親自看診,不過,這些同行很「口密」,直到1月中,才對許透露,武漢大約有15%的病人需要進ICU。1月24日,這一群北京醫生在醫學期刊《刺針》(The Lancet)上發表論文,以當時搜集的41個臨床案例為例,指出有13人需要進ICU,這個小樣本研究指向,重症率達32%。

近日袁國勇接受鳳凰衛視專訪時指出,他早於2019年12月24日就從內地同行處得知內地有疑似疫情,並在當時通知香港食衛局局長陳肇始,不過其後接受香港01查詢時,改口指他是於12月30日或31日才通知陳肇始。對此,許樹昌表示他12月24日並未知道疫情,也沒有通報政府,他是在1月25日開始才成為直接向特首林鄭月娥匯報的疫情顧問。

首次通報案例後,內地有專家指出這是「病毒性肺炎」,但「沒有明顯人傳人」,武漢在其後一段時間照常舉辦兩會,沒有再通報案例,全中國放鬆了警惕。直到1月20日,鍾南山以中國國家衛健委高級別專家組組長的身分上央視,確認肺炎存在「人傳人」,媒體沸騰,輿論驚醒。

問許樹昌當時反應,他平靜道:「病毒就是會人傳人,你說不會人傳人我才不相信。」

2-3天病毒量達高峰,易社區傳播,戴口罩非常重要

這種新病毒襲擊人體後,病毒量更快達到高峰,但人體卻更長時間沒有發燒等強烈症狀,人的免疫系統對它的反應比較慢。

人類與病毒的戰役由來已久,即使面對全新病毒,我們的知識亦非渾然空白。許樹昌指出,重要的是找出病毒襲擊人體之後的發病規律。

17年前,受SARS襲擊的病患,病發後第一個星期通常挺精神,「到第二個星期就會突然惡化,通常到第10日,病人呼吸道的病毒就會突然飆升到高峰,全部人都會呼吸衰竭,兩個人中有一個需要吸氧,SARS的傳播性都是在那段時間最高的」。而此時,病人通常都已經入院,接受密切治療,醫護受感染的風險非常高。當年香港有1755個案例,醫護人員就佔386個,「第二個星期會有人惡化,急救時部分醫護人員來不及穿保護衣就要衝過去(搶救病人)」。

2020年1月22日,香港第一名對新型冠狀病毒測試呈陽性反應的患者,正等待覆檢結果,該患者已被轉送醫院。

2020年1月22日,香港第一名對新型冠狀病毒測試呈陽性反應的患者,正等待覆檢結果,該患者已被轉送醫院。 圖:端傳媒

今天的新病毒基因雖然有八成與SARS相似,但仍是一個全新品種。「20%的不同,病毒的行為已經很不同,它有點像流感。」許樹昌引述港大教授斐偉士團隊在廣東珠海的研究,指病發後病毒量在第二、三天達到高峰,到了第六、第七天,病毒量就會落。

和流感相似,新型冠狀病毒在社區快速傳播和爆發,主要因為病發後第二、三天,病人可能還沒入院,因而容易引發家庭群組和緊密接觸者的感染,「在聚餐、打邊爐、或一些退休晚宴,好多這些例子,或在佛堂(感染)」。

這種新病毒襲擊人體後,病毒量更快達到高峰,但人體卻更長時間沒有發燒等強烈症狀,意味著什麼?許樹昌指這代表「人的免疫系統對它的反應比較慢」。

不過,除了是否發燒和病毒量高峰期不同外,新冠病毒肺炎和SARS也有許多相似之處,例如兩類病患普遍都會咳嗽、氣喘,它們的主要傳播途徑都是飛沫傳播。

「(病患)咳出飛沫的距離一般是1米至1.8米,如果大家迎面,又沒有戴口罩,一咳就會中,直入到(對方的)呼吸道。」許提醒,在人多稠密地區,配戴醫用口罩非常重要,同時切忌揉眼睛、鼻子。假若病患的飛沫停留在交通工具的扶手、椅子上,其中的病毒可以存活48至72小時,一旦觸摸了,再不小心揉眼睛或鼻子,病毒瞬間透過鼻黏膜、眼角黏膜中的血管進入人體。

另外,兩類病毒都可以透過氣溶膠傳播,氣溶膠傳播也被稱為「氣霧傳播」。許樹昌指出,坊間認為吃火鍋會產生氣溶膠,實則不然,火鍋聚餐引發病毒感染,主要還是因為大家近距離、面對面進食,接觸別人的飛沫,而氣溶膠傳播,主要發生在醫院病房內插喉、施行氣管鏡檢查等醫療程序中。

「例如幫病人急救,在插喉前抽痰,會將部份飛沫蒸發,製造出很多小飛沫,小飛沫(直徑)小於5微米,會在空氣中漂浮,造成局部的空氣傳播。」許樹昌說,幫病人做氣管鏡等,都容易產生這類空氣傳播。

而在17年前,對這一切,他和同事們一開始絲毫沒有察覺。

抗擊SARS:不要將時間浪費在害怕上,所有energy都用來找原因

那班都是自己的同事來,如果只是怕,反而幫不到他們。

許樹昌記得很清楚,2003年3月4日,威院住院部接收了一個男病人。他26歲,除了發燒外,沒什麼讓人特別警惕的症狀。3天之後,醫生發現他兩邊肺發炎,以為是細菌感染,用了較強的抗生素。

病人沒有退燒,而醫護卻一個接一個發燒、病倒。「到12日我們已經有50多名同事病倒,當時我們完全不知道是什麼(原因)。」許樹昌記得,許多醫護還沒有意識要戴醫用口罩。11日晚,威院緊急召集50多位出現病徵的同事,將二樓會議室改裝成一個臨時門診部,發現有15名發高燒,8名有肺炎,當時合共23人受感染。

10日,許樹昌只戴了一個醫用口罩,就準備去幫26歲的男病人做檢查。「他剛剛退了燒,我們就說,不需要做氣管鏡了……如果當時幫他做氣管鏡,就全個team都中了。」後來人們才確認,這名年輕病人就是引發威院爆發感染的病源,2月中下旬,他曾入住九龍京華國際酒店,而此時,香港SARS源頭病人、來自廣州的醫生劉劍倫正下榻於此。

「當時我與鍾南山聊天,他說幸好你們沒有做,我們就做了(氣管鏡),當時他們在廣州戴了5個紗布口罩,都有10多人中了,紗布口罩是不行的。」許樹昌回憶。

除了隱約知道那是不輕的傳染病,前線醫護們當時對病毒一無所知。醫院內裝備也非常不足。全香港醫院都沒有傳染病大樓,沒有能夠杜絕空氣傳播的負壓隔離病房,醫用口罩、N95口罩、防護服嚴重不足,有報導指醫生三天才換一個口罩。「當時是一個大房,像一個網球場,一邊放20張床,10對10,另一個下半場又10對10,中間就有一個護士站、2個小房間,每個小房間都設有抽氣扇。」40張病床處於一個大房,很容易引發交叉傳播。

根據立法會後來針對SARS的專責委員會報告,時任中大醫學院院長鍾尚志在3月19日前後曾以傳真、電郵、電話等方式聯絡時任衛生署署長陳馮富珍和衛生福利及食物局局長楊永強,提醒社區應該已有疫情爆發,均不獲重視。面對媒體,楊永強強調「非典肺炎」僅限於醫護及其家屬,「沒有社區爆發」,而時任教育局局長李國章拒絕全港停課。

威院上下只能摸黑自救。他們首先決定徹底封院,病人和醫護不能出去,家屬也不能探病。四成內科醫護感染,剩下來的六成就分成Dirty Team和Clean Team,前者照顧肺炎病人,後者照顧普通病人,防止再交叉感染。「當時有同事有家室,就說不如抽籤,」許樹昌說,但醫護們士氣很高,自願加入Dirty Team的不少,最終不用抽籤。除了內科,骨科、眼科等不同專科的醫生也不斷自願加入。

2003年4月23日,威爾斯親王醫院的醫務人員於每天的例會商討SARS疫情。

2003年4月23日,威爾斯親王醫院的醫務人員於每天的例會商討SARS疫情。 攝:Dustin Shum/South China Morning Post via Getty Images

作為威院內科及藥物治療學系副教授、呼吸系統專科主管,許樹昌當時是威院SARS疫情的主診醫生。從3月11日晚開始,由於擔心傳染家人,他就沒有回家,在醫院一住就是40多天。

「頭幾個星期是完全摸黑打仗,當你連個病毒是什麼都不知道時,我就要隔離自己,避免與父母吃飯。」最高峰時,威院中有170多名感染SARS的病人,其中70多名是醫護人員和醫科實習生,照顧著不斷增加的病患和自己的同事,許樹昌每天工作超過15小時,一天三次巡邏肺炎病房。

17年後回頭看,他說這一段抗疫經歷告訴了他遇到疫情「要鎮定、千萬不要怕」。「入場前做好防疫措施,戴口罩、洗手,適當時轉N95口罩和穿袍……不用那樣怕,千萬要鎮定。」

看著大量同事們病倒,他的「所有energy都用來找原因」:「不要將時間浪費在害怕上,要用時間集中學病症的演變。那班都是自己的同事來,如果只是怕,反而幫不到他們。」

當時,前線醫生和幕後的許多微生物學家、病毒學家都在爭分奪秒做研究。用藥方面,在當年3月15日的交流上,鍾南山分享了類固醇的功用。「他們迫於無奈嘗試類固醇,用藥後部分人(的肺炎)就真的清(除)得好快……」香港專家當年曾使用利巴韋林——一種過往用於治療兒童支氣管炎的藥物,不過最終於2013年發現利巴韋林對於治療SARS病患,其實沒有療效

另一頭在追病毒。港大袁國勇團隊成功培養出病毒的病原體,發現SARS疑似冠狀病毒。3月22日,美國科研人員分析港大的病原體樣本,向全球公布確認SARS由新型冠狀病毒所引起。

不過,這些並不意味著病毒會被馬上消滅。3月中旬開始,淘大花園內爆發大規模社區感染,與此同時,在屯門醫院、聯合醫院,陸續有護士、醫生、健康服務助理等醫護人員因感染SARS而離世,陰霾籠罩香港,世衛組織宣布香港為疫區。

許樹昌心情跟著病情,過山車一樣起起伏伏,「說不害怕是騙人的」。鏖戰一個多月,到了5月,他和同事們發現,新入院的病人好像沒有3、4月入院的病人那麼嚴重,「好少要進入ICU」,他們推測,病毒可能發生了變種,「變得溫和了一些」。5月24日,香港首次出現病人、醫護均有沒有感染SARS的「零雙增」。

6月2日,香港再新增一個感染,一名的士司機確診,此後再沒有病例。SARS就這樣突然消失了。

在中國大陸,它造成5327人感染,349人死亡;在香港,有1755人感染,299人死亡。

2020年2月22日,武漢一間醫院的醫生為新冠病毒隔離病房的病人進行診療。

2020年2月22日,武漢一間醫院的醫生為新冠病毒隔離病房的病人進行診療。攝:Costfoto/Barcroft Media via Getty Images

新冠病毒會消失還是變成大流行病?

當傳染病出現時,快速、透明的溝通至關重要。這是預防重大疫情並挽救許多生命的唯一方法。

17年後,許樹昌依然坐鎮威院,疫情再次來襲,他和許多同事都舉手加入Dirty Team。不過,他這次的位置站得後一些。從1月25日開始,和港大的梁卓偉、袁國勇、福田敬二一起成為香港政府抗疫督導委員會議專家顧問,同時他也是WHO專家顧問,剛剛飛了一趟瑞士參與WHO會議。

「今次有些較後生的同事先入場,因為疫情應該有排搞,遲早都會輪到我。」與SARS時代相比,今天新一代醫護有不同考量和判斷。他們不滿在內地爆發疫情後,港府封關拖沓遲緩,對於醫護的防疫物資存量亦不透明,擔心SARS疫情在香港重演,於2月初發起持續一週的罷工。

許樹昌說,他明白年輕醫護的擔憂和壓力,亦知道近年在政府醫療資源嚴重不足之下,醫護工作量本已負擔過大的問題,但他也希望把當年經驗帶到當下,告訴年輕同僚:今次他們不再完全摸黑打仗,他們一開始就知道是什麼病毒,並有了更好的防護知識,今次疫情的死亡率遠低於SARS,但很有可能,他們將面對一場更長時間的戰役。

SARS病毒為何會突然消失,一直受到關注。許樹昌說,當年科研人員是根據在廣東河源一所醫院中儲存的病人血液樣本,測試其中抗體,最終倒推發現,廣東河源是整個SARS疫情的病源地,而同時,透過中港兩地專家合作,也發現病毒中間宿主為果子狸,這樣有利於切斷病毒的傳播鏈。而在病毒「下游」,香港醫院也嚴格觀察病人,規定病人康復後也要留院三個星期才可出院。

而面對新冠病毒,目前已有研究指出中間宿主可能為穿山甲,但仍未完全確定,意味著未能完全切斷傳播鏈。另外,許樹昌指,新冠病毒肺炎康復後病人也有抗體,但目前也不能確定抗體能持續多久。

2020年3月6日,港大醫學院世衞傳染病流行病學及控制合作中心舉行記者會,由梁卓偉教授與胡子祺教授主持。

2020年3月6日,港大醫學院世衞傳染病流行病學及控制合作中心舉行記者會,由梁卓偉教授與胡子祺教授主持。攝:林振東/端傳媒

近日,港大醫學院院長、公共衛生學院講座教授梁卓偉認為,新冠肺炎「技術上已是大流行」,因為美國、日本、韓國多個國家都已出現本土或地區感染。不過,WHO目前暫未宣布「2019冠狀病毒病」為大流行病。

許樹昌表示,根據WHO定義,大流行的定義為病毒在「5大洲有持續廣泛人傳人」,他認為目前關鍵是看伊朗、意大利、韓國等三大國家,疫情是否能得到控制。他表示自己當下未敢完全下結論,「它的擴散速度真的是好利害,但以往未試過有冠狀病毒變成大流行,並持續好多年」。

對照由另一種冠狀病毒引起的MERS,其由2012年爆發至今,一直沒有消失,但亦未在全球發生持續流行,至今累計個案2700人。而2009年從墨西哥爆發的全新流感病毒H1N1(俗稱豬流感),後來則變成一種流行病原體,至今仍在全球流行。

倘若新冠病毒變成大流行,人類將如何應對?「如果(新冠肺炎)演變大流行,證明我們的圍堵政策失敗了,」許樹昌表示。屆時輕微個案需留家休息,醫院集中處理嚴重個案,社會停擺時間要延長,學校更長時間停課、工廠更長時間停工,「拖時間拖到疫苗出現」。

目前,港大、澳洲CSRIO藥廠、中國內地都有科研人員在研發新冠病毒的疫苗,但許樹昌指,疫苗研發平均需一年至一年半的時間。

在他的香港主戰場,人們仍在奮力圍堵。許樹昌說,值得慶幸的是,由於香港人近月在個人衛生方面做得很好,許多人戴口罩、勤洗手,因此以往要持續10至14個星期的冬季流感季節僅僅持續5個星期就提前結束了。最近,他忙著聯絡美國吉利德科學(Gilead Sciences)藥廠。這一藥廠所研發的新藥瑞德西韋(remdesivir),儘管還沒有正式投入市場,但由於個別案例顯示對新冠病毒患者似有療效,目前全球多國爭取以臨床研究的方式試用,此前藥廠已公布優先提供瑞德西韋給中國內地進行臨床試驗。

香港中文大學何鴻燊呼吸系統科講座教授許樹昌,2003年SARS時,他駐守威院,為SARS主診醫生。

香港中文大學何鴻燊呼吸系統科講座教授許樹昌,2003年SARS時,他駐守威院,為SARS主診醫生。攝:林振東/端傳媒

「之前一個多月,一直有個國際小組與藥廠談,問可不可以將藥給湖北以外的地方作試驗,都是最近才談妥。」許樹昌表示,他就在參與這個國際小組,最近剛剛成功爭取,確認從3月10日開始,瑞德西韋將在威院、瑪嘉烈醫院和瑪麗醫院香港三大公立醫院進行臨床試驗。

根據最新發表一份總結138個臨床案例的論文,在湖北疫區,29%的感染者都是醫護,死亡率達到4.3%。許多醫護,包括疫情最初的吹哨人李文亮都因感染而死亡。3月3日,許樹昌和多位外國專家一同在外國醫學期刊上發表評論文章,悼念這位醫學同行的去世,文末指出——

「SARS-CoV-2疫情突顯了前線醫護人員應對新型高傳播病原體的責任和脆弱性。我們必須利用我們的知識和技能,並在實驗室的支持下,迅速發現和報告對於任何新傳染病的懷疑。當傳染病出現時,快速、透明的溝通至關重要。這是預防重大疫情並挽救許多生命的唯一方法。」

(端傳媒實習記者梁中勝對本文亦有重要貢獻。)

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