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病榻之上,誰有權決定他人之生死?——從法國「朗貝爾事件」說起

當病人家屬和醫療機構的意見無法達成一致時,是法國司法系統(根據醫學專家意見)做出了最後的裁決。然而,對於「國家殺人」的質疑從未平息,面對生死終極歸宿,司法裁決的合理性(legitimacy)就是不言自明的嗎?


法國男子Vincent Lambert因車禍造成嚴重腦損且四肢癱瘓,是否安樂死讓他離開,多年來引發家屬之間的官司大戰。圖為2019年7月10日,在巴黎一個活動中,一名女士手持標語牌,上面寫著「Vincent Lambert的冥想」。 攝: Dominique Faget / AFP
法國男子Vincent Lambert因車禍造成嚴重腦損且四肢癱瘓,是否安樂死讓他離開,多年來引發家屬之間的官司大戰。圖為2019年7月10日,在巴黎一個活動中,一名女士手持標語牌,上面寫著「Vincent Lambert的冥想」。 攝: Dominique Faget / AFP

纏綿病榻3937天之後,文森·朗貝爾(Vincent Lambert)死了。

這名43歲法國男人身後留下的,是破碎的家庭親情、高昂的司法成本,和仍未有定論的社會爭論。但這一切,和「死亡」本身相比,似乎又不值一提。

朗貝爾是誰?這個故事還要從11年前法國蘭斯的一場車禍說起。

2008年,32歲的精神科護士朗貝爾在回家途中出了車禍,嚴重傷情導致他變成了植物人。從此,他的家庭成員之間圍繞是否維持其生命這一問題上發生了嚴重分歧。

分歧的一方是朗貝爾的父母——虔誠的天主教徒——和八個兄弟姐妹中的兩個,認為他的病情僅僅屬於「嚴重殘疾」,主張靠人工插管繼續維持他的生命;另一方則是他的妻子、侄子和其餘六個兄弟姐妹,反對讓他以這種方式繼續存活下去,認為這有悖於他曾經說過的「寧願死去也不願意像植物人那樣活着」——雖然他在出車禍前並沒有立下「預先醫療護理指示」(Advance healthcare directive),因此也無實據可查。

治療護理朗貝爾的蘭斯大學醫院對其進行了包括語言治療和運動療法在內的大量恢復訓練,然而直到2013年,病人的情況始終沒有任何好轉。同年,蘭斯大學醫院和他的妻子達成了共識,決定遵從2005年的《病人權利與生命臨終法》(Loi Leonetti),對朗貝爾終止治療,亦即停止對他進行人工輸液,從而切斷營養和水份補給,並注射鎮靜劑以緩解他在死亡前可能的痛苦。

然而,朗貝爾的父母在得知這一消息後,極力反對這一做法,向其所在地的香檳地區沙隆(Châlons-en-Champagne)行政法院提起上訴。31天後,行政法院以醫院在做決定前沒有使病患父母知情而判決其父母勝訴,要求醫院重新對病人進行營養和水份的補給(之前醫院僅切斷了營養,但水份補給仍保留,這使得病人仍維持生命)。

這次交手,僅僅是一場漫長司法戰的開端。戰線一端是朗貝爾的父母,另一端是他的妻子以及醫院。作為社會焦點的「朗貝爾事件」也由此誕生。

「朗貝爾事件」:一場擾動法國、歐洲和聯合國的法律戰

2014年,蘭斯大學醫院根據《病人權利與生命臨終法》裏規定的禁止「無效治療」條款,再次決定對朗貝爾停止營養和水份的供給。其父母則再次上訴地方行政法院。行政法院又判決其父母勝訴。

朗貝爾的妻子和蘭斯大學醫院決定上訴至法國最高行政法院。後者派出醫療專家團隊診斷,並做出了對病患終止治療的決定。然而,就在做出判決幾個小時之後,歐洲人權法院在此前一天接到朗貝爾父母的上訴之後,發出緊急通告,懸置法國最高行政法院判決的,並着手對此案進行調查。

2015年,歐洲人權法院做出判決,認為「對朗貝爾停止治療並不違反人權法」。其父母提出上訴但被駁回。但這對父母並沒有氣餒。在蘭斯大學醫院再次發布了對病患終止治療的通告後,他們改變策略,通過地方法院對醫院提出控告,理由是「謀殺傾向和虐待病人」,並要求更換醫院。蘭斯大學醫院因此向檢察院提出為病患指定一名合法監護人的要求。同年9月,朗貝爾的侄子向法院提出對病患終止治療的要求,地方行政法院否決了他的要求,認為只有醫院有權利對此做出決定。

在蘭斯大學醫院再次發布了對病患終止治療的通告後,朗貝爾的父母改變策略,通過地方法院對醫院提出控告,理由是「謀殺傾向和虐待病人」,並要求更換醫院。

2016年,法院指定朗貝爾的妻子為其合法監護人。其父母提出上訴,反對法院的這一決定。同年6月,南錫(Nancy)上訴法院在朗貝爾侄子的要求下,重新審核之前地方行政法院的決定並將其推翻,要求醫生依據之前醫療專家團隊的判斷而對病人重啟停止治療的程序。10月,其侄子重新向法國最高行政法院提出申訴,指出蘭斯大學醫院的不作為。12月,最高法院確認朗貝爾的妻子為其監護人,駁回了其父母的上訴。

2017年,朗貝爾的父母再次對蘭斯大學醫院提出控告,指出其「對病患棄之不管」,並申請將病人轉移到另一個特殊的醫療機構。這一請求分別被蘭斯上訴法院和最高法院否決,認為只有作為合法監護人的朗貝爾的妻子有權利提出這一要求。

同年1月,法國時任總統奧朗德(François Hollande,歐蘭德)公開回覆了朗貝爾的侄子寫給他的信,他拒絕在這件事中站隊,指出「這不是總統,而是由醫療團隊以及家人共同決定的」。9月,蘭斯醫院大學再次發出了終止治療的通告,而朗貝爾的父母也再次向法國最高行政法院訴請取消這一決定。

法國時任總統奧朗德拒絕在這件事中站隊,指出「這不是總統,而是由醫療團隊以及家人共同決定的」。

2018年,法國最高行政法院再次否決了朗貝爾父母的請求。同年4月,病人的主治醫師在召開了第四次集體會議後,做出了在10日之內切斷對病人的營養和水份供給的決定。朗貝爾的父母再次向香檳地區沙隆行政法院提起上訴,行政法院做出了再次派出醫療專家團隊對病人進行診斷的決定。第一批醫療專家團隊在面對輿論壓力下請辭,第二批醫療專家團隊於11月提交報告,指出朗貝爾處於一個「不可逆轉的長期植物人狀態,已沒有獲取意識的可能」。

2019年,香檳地區沙隆行政法院確認了對朗貝爾停止治療的程序。其父母再次分別上訴法國最高行政法院和歐洲人權法院,但上訴均被駁回。朗貝爾的父母走投無路,最終去求助聯合國殘疾人權利國際委員會。後者提出,在對此案進行深入調查之前,要求法國懸置對病人停止治療的決定。但因為該委員會的決定並無法律效力,法國沒有接納這一要求。

5月20日早上,停止治療程序如約啟動。然而,就在當天晚上,巴黎上訴法院又提出,法國政府應遵守聯合國殘疾人權利國際委員會的訴求,在後者對此案材料審核結果出來之前,重新給病人提供營養和水份。

法國總統馬克龍公開回覆了朗貝爾父母兩天前寫給他的公開信,表示他「不能懸置已經由醫生做出判斷並符合法國法律的決定」。

同一天,法國總統馬克龍(Emmanuel Macron,馬克宏)公開回覆了朗貝爾父母兩天前寫給他的公開信,表示他「不能懸置已經由醫生做出判斷並符合法國法律的決定」。也在這一天,教宗方濟各在推特上隱晦地發表了對此事的看法,提出「為那些生活在重度殘疾中的人祈禱,保護生命,從初始到結束」。

6月28日,最高法院推翻了巴黎上訴法院的判決。7月2日,蘭斯大學醫院開啟了最終的終止治療程序。9天後,朗貝爾去世。

誰有權決定他人之生死?家屬、醫院還是國家?

「朗貝爾事件」之所以特殊,引起了如此大的媒體反響(法國所有主流媒體都數年如一日地對此事進行跟蹤報導),除了家屬之間發生的意見分歧並由此導致的一系列司法戰之外,其中更涉及到一個關鍵性的倫理問題——誰來決定生命終結與否?

在朗貝爾已變成植物人、喪失表達自我意志的能力,又沒有立下「預先醫療護理指示」的情況下,誰能決定他繼續存在於這個世上的資格?在這個案例中,當病人家屬和醫療機構的意見無法達成一致時,是法國司法系統(根據醫學專家意見)做出了最後的裁決。然而,對於「國家殺人」的質疑從未平息,面對生死終極歸宿,司法裁決的合理性(legitimacy)就是不言自明的嗎?

除了家屬之間發生的意見分歧並由此導致的一系列司法戰之外,「朗貝爾事件」涉及到一個關鍵性的倫理問題——誰來決定生命終結與否?

「朗貝爾事件」引得很多有同樣腦損傷病患的家庭產生擔憂,認為如果醫生的決定高於一切,可以決定病患的生死,將是很危險的事情——這也是他們當中很多人走上街頭支持朗貝爾父母的原因。

然而,在大部分情況下,家屬和醫療機構是可以達成共識的。在無法達成共識的情況下,即便訴諸司法機構,也有最終傾向家屬而否決醫療機構決定的先例(比如馬賽地區一個15個月大的患有嚴重殘疾的小女孩Marwa,法國最高行政法院最終判決醫院裁決有誤,應該繼續維持病患生命)。

縱觀法國各大媒體,普遍認為不應該把 「朗貝爾事件」普通化,每個案例都有其特殊性,都有各自的解決方案。

「誰來決定生命終結與否」這一問題推廣開來,我們會很自然想到關於安樂死的爭議。但需要注意的是,「安樂死」本身沒有精確定義,通常把「終止治療」(被動安樂死)、「主動安樂死」和「協助自殺」都包括在內,但從操作上來說,是三種各不相同的終結生命方式。

朗貝爾事件涉及的是終止治療;(主動)安樂死是由他人(包括醫生)為病人注射藥物,導致病人死亡;協助自殺則是由醫生準備藥物,讓病人自行服用(或家屬協助服用),結束生命。比如台灣著名體育主持人傅達仁,晚年患癌症,因為台灣法律不允許協助自殺,而自行去瑞士聯絡相關機構。在家人一致同意並且陪伴在身邊的情況下,從護士手中接過藥物,逝於瑞士。

從操作上說,「終止治療」(被動安樂死)、「主動安樂死」和「協助自殺」是三種各不相同的終結生命方式,也各有不同的倫理意涵。

結束生命的不同方式,各有不同的倫理意涵。如終止治療後,病人還能有10天左右的生命延續,即在此期間還有挽救的可能,而協助自殺是由病人自主決定服用藥物,因此隨時可以改變主意。在法國,主動安樂死和協助自殺是被禁止的。只有終止治療在「無效搶救」的情況下,在醫生的決定下可以實施。就朗貝爾而言,在終止治療的過程中,他還被注射了止痛劑和鎮靜劑,這一系列措施使他不用遭受任何痛苦。

在朗貝爾事件中,持對立意見的家屬各自上書總統(第一次是其侄子上書時任總統奧朗德,第二次是其父母上書現任總統馬克龍)。事實上,法國總統在此類事件裏並沒有正式的決定性權力,馬克龍或奧朗德無法做到像以前(死刑尚未廢除時)大赦一名死刑犯那樣決定病人生死。然而,馬克龍的確擁有政治權力,他完全可以在聯合國殘疾人權利國際委員會介入時,贊同後者的提議,即在委員會的調查結果沒出來之前不開啟停止治療的程序,以此延長患者的生命。然而他沒有這麼做。

面對生死,人倫如何排序?

「朗貝爾事件」中最重要的兩個角力者,是朗貝爾的父母和妻子。朗貝爾的父母是秉承傳統主義、甚至有極端傾向的天主教徒,和「聖庇護十世司鐸兄弟會」(SSPX)走得很近。其父親作為婦科醫生,也是反墮胎運動「讓他們活下去」(Laissez-les-vivre)的地方領袖。可以說,宗教意識形態是他們極力阻止放棄治療的一個重要原因。

宗教意識形態是朗貝爾父母極力阻止放棄治療的一個重要原因。

另一方面,朗貝爾的妻子深知丈夫和其父母在意識形態上的不契合。事實上,朗貝爾在12歲的時候被其父母送往「聖庇護十世司鐸兄弟會」的一所寄宿制學校,很快就因「叛逆精神」而被開除。朗貝爾的妹妹也見證了「哥哥不停地和我們父母的意識形態保持距離」。在最開始的治療期間,朗貝爾的妻子觀察到其丈夫表現出拒絕治療的一些特徵,這更加堅定了她的想法——「文森希望我們讓他走」。她還在2014年出版了一本書,題目就是《文森,因為我愛他,所以我願意讓他走》(Vincent : parce que je l'aime, je veux le laisser partir)。

父母和妻子之間的角力,在司法層面體現在指定合法監護人這一問題上。在事件中後期,有一些意大利醫院聲明願意接納朗貝爾並照顧他,同時朗貝爾的父母也不斷試圖申請讓其子轉院。而之所以沒有成功,是因為法國最高行政法院判定其妻子為合法監護人,只有後者有權力決定是否讓朗貝爾轉院,換言之,也在很大程度上決定了朗貝爾的命運。

在人倫排序問題上,華人世界中和「朗貝爾事件」最類似的,是台灣著名作家瓊瑤面對丈夫平鑫濤中風及失智後,整個家庭面臨的兩難決定。

在人倫排序問題上,華人世界中和「朗貝爾事件」最類似的,是台灣著名作家瓊瑤面對丈夫平鑫濤中風及失智後,整個家庭面臨的兩難決定。近年來大力提倡善終權的瓊瑤,認為應該遵從丈夫在失智前表達過的意志,反對插管(2014年平鑫濤生病前曾寫了一封給兒女的信,信中交代假如他未來病重時應該採取何種醫療方針);而其繼子女(即平鑫濤和前妻的兒女)卻認為父親並未到「病危」的地步,不應停止治療。和朗貝爾家庭不同的是,瓊瑤和其繼子女並未鬧到對薄公堂的地步。在司法缺席的情況下,作為妻子的瓊瑤決定讓步,也為這場爭端劃下句點。

預先醫療護理指示:法律層面對病人的保護

縱觀整個「朗貝爾事件」,最關鍵的一點是他沒有事先立下「預先醫療護理指示」。在法國,2005年的《病人權利與生命臨終法》納入了「預先醫療護理指示」。這是當病患喪失表達其意志的能力時,能夠代替其表達意志、以決定接受或拒絕治療的唯一可能性。可以想像,如果朗貝爾事先立下了這一指示,就不會有長達六年的家庭成員之間的戰爭。

可以想像,如果朗貝爾事先立下了這一指示,就不會有長達六年的家庭成員之間的戰爭。

2016年台灣公布的《病人自主權利法》的主要內容就是圍繞着「預先醫療護理指示」展開。根據這一法案規定,具有完全行為能力的意願人(20歲以上或已婚)可以通過預立醫療護理諮詢(Advance Care Planning)的程序,與親友和醫療機構討論、溝通自己的善終意願,並簽署預立醫療決定(Advance Decision),選擇自己在法定的五種臨床條件下是否接受、或如何接受醫療行為;同時也可以指定自己信任的人擔任醫療委任代理人(Health Care Agent),確保自己的善終意願在意識不清時仍能被貫徹。

2006年香港法律改革委員會則建議,以非立法方式推廣「預先醫療護理指示」。 負責管理香港公立醫院的醫院管理局(醫管局)在2010年制定《成年人預設醫療指示醫護人員指引》。2012年8月到2016年7月間,共有2088名醫管局的病人簽署了「預先醫療護理指示」。

在中國大陸地區,關於「預先醫療護理指示」的立法仍是空白。沒有法律框架保護,「生前預囑」可能只成為醫護人員跟家屬的參考。

在中國大陸地區,關於「預先醫療護理指示」的立法仍是空白。目前,只有一個民間機構、即2013年成立的北京生前預囑推廣協會(LWPA)鼓勵民眾訂立「生前預囑」(living will)、推動「尊嚴死」的概念。在協會的努力下,已經有2萬多人簽署「生前預囑」,但協會負責人認為,沒有法律框架保護,「生前預囑」可能只成為醫護人員跟家屬的參考。

結語

朗貝爾死了。但關於「朗貝爾事件」的爭論並沒有平息。如前所述,這一事件包涵的倫理問題有兩點:誰來決定生命終結與否——家屬,醫院還是國家?;以及面對生死時不同親屬(尤其父母和夫妻)之間的排序。

在事實層面,這兩個問題的核心都是司法系統的介入,一個完善的司法系統是解決複雜倫理問題的關鍵。而在華人世界,親情倫理束縛常常成為司法系統進度滯後的說辭。

然而正如「朗貝爾事件」所揭示的,當生命面臨終結時,面臨的「大哉問」往往植根於普遍人性。無論「安樂死」是否真的「安樂」,也無論「預先醫療護理指示」以何種形式、何種速度進入立法,「尊嚴死」本身都將是值得認真對待的社會議題。

(南楠,巴黎高等師範學院社會學博士)

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