台灣桃園市平鎮區工業二路的敬鵬工業平鎮分廠大火，除了導致兩名移工喪命外，還造成消防員5死2重傷。連同先前的桃園市新屋保齡球館火災，光是桃園在這幾年就有11名消防人員喪命。加上近年的亞智科技中壢工業區廠房火災、泰豐輪胎廠火災、 東元電機觀音廠火災，桃園的工廠公共安全事件實在頻繁。
不斷發生的公共安全危機，僅僅只是意外嗎？一而再，再而三的天佑、集氣、節哀、RIP、允諾、從優撫卹，一再「跳針」的政治語言，都無助於從根本解決消防隊員面對的結構性困境。渾沌現象下的蝴蝶效應，反映的是政府失靈。縣市長、消防局、經濟發展局（經發局）、都市發展局（都發局）、建築管理單位（建管處）、環保局、勞工局、農業局等等，甚至號稱為選民服務的民意代表，都有難以推卸的責任。
層層管制還是各自為政？
安全城市很少是地方首長的施政優先重點，政務官只看政治卻沒有擔當，事務官只有疲於奔命。選舉和高舉經濟發展大旗的核心價值，使得各單位首長及會議主席普遍以樂觀偏見自我麻醉，安全議題難以成為共識，安全相關單位深怕背負影響經濟發展與業主權利之名，不敢強力要求業主改圖，更遑論申報及通報。
類似此次公共安全事件的複雜課題，橫跨經發、都發、建管、環保、消防、勞安。都發局管理使用分區、經發局負責工廠登記、環保局負責化學品登記、勞安主管工作場所危險因子、消防局負責消防設備審查與檢查、建管單位負責建築執照（建照）和使用執照（使照）審查。這樣的制度看起來層層管制，實際上就是沒有風險管理主體，各單位各自限縮在自己的業務內容，沒有交叉檢核，因而處處都是管理介面與漏洞。即便看起來是一層又一層的審查，行禮如儀的形式意義遠大於功能作為。
根據目前的制度，工廠登記證辦理只要求設廠地址的「土地使用分區」要為「工業區」，而設廠地址的「建築物使用執照」要為「廠房」；在建築管理方面，合法工廠申請建造的工廠，只被要求依照建築技術規則檢討緊急進口、逃生路徑與步行距離，以及依照規範設置消防設備、年度安檢、廠内設置職工自衛消防編組。實務上，依照現時的空間管理法令，在申請建照及都市設計審議（都審）時，送審的廠區設計都還只是空曠的大空間，沒有任何生產線及對應的機具設施，根本就不會與後續的空間使用等同。在未來材料機具如何配置不在審查之列、沒有具體規範及資訊披露的情況下，實際使用上的最小步行距離只是笑話，更遑論空間品質需求更高的連續生產設施，如何通達緊急進口都是問題。
消防法規《公共危險物品及可燃性高壓氣體設置標準暨安全管理辦法》第10條要求，「公共危險物品及可燃性高壓氣體之製造、儲存或處理場所之位置、構造及設備圖說，應由直轄市、縣（市）消防機關於主管建築機關許可開工前，審查完成。前項場所完工後，直轄市、縣（市）主管建築機關應會同消防機關檢查其位置、構造及設備合格後，始得發給使用執照。」使照階段才要求，以及使照現場呈現的實際複雜情境，又讓第一線人員承受更大的壓力。市政府一旦發照後，就只能祈求業者的良心了。
再看看《劃設消防車輛救災活動空間指導原則》，這是營建署主管的法令，影響的卻是消防署的業務，當中規定每棟建物只要有一處可供一輛消防車停放即可，而不管是工業廠房或住宅大樓。這項規定因此產生種種問題，兩署卻總是難以務實態度面對實務困境，協調處理。
消防不是一條鞭的體系
消防不是一條鞭的體系，消防局長由縣市首長任命，消防人員由縣市政府給薪，大部分的縣市都為了財政而未能配置足額的消防人員。再加上捕蜂抓蛇等五花八門的非消防業務，令消防人員無法多花更多力氣在平時教育訓練及緊急應變的準備上。
化學品種類、存放位置、數量，本來就有其規範，也應該明確要求查核。然而，災害管理也是資源管理。相關部門得不到應該投注的資源，且不願得罪既得利益者，有法規卻沒有人力與預算執行，部分預算更有可能被議會大量刪除。與此同時，工廠業者為了規避通報規定，也會刻意提出低於標準的數據，因為即使不配合或查獲違規，懲處也輕微。
科技發展快速，也讓很多工業材料甚至是消防人員在教育訓練過程沒有被教導過的，因此消防隊員難以完全掌握火災場所的充足資訊。《消防人員救災安全手冊》的確有明確訂出各類場所的「安全指導原則」，然而，這些原則處理的是通則性的標準作業程序，更大的風險其實來自場所本身的不確定性，與複雜的臨場反應。與其只是在後端增加設施設備，為何不從前端源頭管理，讓衝入火場的消防弟兄不需要那麼悲壯？
另外，工廠業者投資保險的風險轉移與公共安全的成本不對稱，保險有利於業者，令廠商疏於設立火災前的減災整備機制，卻致使內部風險外部化，也增加了危險性。這些狀況，消防局很難完整得知，因為台灣沒有災害調查體制（只有災因勘查或是火調），導致每次事件發生後，都難以就整體體制、災因、處置作為、責任分析、後續作為建議等完整機制作整全調查，更可能因為顧忌司法及監察體制而無法獲知直接原因，難以找到制度性改進措施，經驗教訓也無法累積。
這都還是針對合法申請的工廠，更大的未爆彈還有到處遍布、假裝看不到的違章工廠，政府連基本資料都沒有，怎麼辦？
（王价巨，銘傳大學建築學系教授）
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