曾經的華麗轉身
整整一百年前，一波瘟疫的情報湧進維多利亞城。那是從西歐傳來的流行性感冒。它的威力勝過槍炮彈藥，甚至結束了第一次世界大戰。然而，這波疫情對香港的打擊似乎有限，報上登載的都是他處的死傷，島上人口穩定增長，似乎絲毫不受威脅。
然而，不過是十多年前，1894年的鼠疫爆發時，香港死的死逃的逃，人口消失了三分之一。人們逃竄並非害怕疾病本身，而是為了躲避殖民政府強硬的治理手段：衛生警察強制上門收屍、帶走疑似病患到堅尼城外海的船上隔離。在人心惶惶的香港，關於西醫的謠言數也數不盡：洋人拿華人的臟器製藥，挖人的眼珠製相機鏡頭……
短短十多年間，瘟疫的致死率下跌，市民不再恐慌，原因是殖民政府的公共衛生治理手段高明了嗎？
20世紀初的香港，疫症叢生，除了侵略維港將近半世紀的鼠疫，還有天花、傷寒、瘧疾和霍亂。面對傳染病的肆虐，救命都來不及，「預防」仍然是件遙遠的事。不過，18世紀末在英國發展出來的公共衛生研究和城市治理，多多少少在這個殖民地仍發揮了那麼一點的功效。殖民政府利用密集鋪設的捕鼠箱，透過解剖老鼠的淋巴結，建立疫病的流行病學圖像，再針對高度感染地區進行消毒。
當時，香港成為了科學新知的重要根據地。鼠疫爆發之後不出半年，科學家們在香港進行了一場跨世紀的科學競爭，德國科霍研究所的北里柴三郎和巴斯德研究所的葉赫森（Alexandre Yersin，亞歷山大．耶爾森），分別宣稱自己首先分離出瘟疫的致病桿菌。葉赫森在1904年甚至因此獲得諾貝爾生物醫學獎的提名。
為了強化以科學研究帶領的公共衛生治理，港英政府在1906年於太平山堅巷設立了細菌學檢驗所，研究各種抗血清，最終成為疫苗研製的根據地，幾十年來守護香港人的健康。殖民將近一個世紀後，香港逐漸從一個曾被謂為「地表最不健康」、一度就要被殖民者放棄的瘴癘之島，華麗轉身成為一個有規劃、有秩序的「東方之珠」。
這是我們熟悉的香江公共衛生史。對比於19世紀下半葉的英國，香港似乎「幸運」得多。然而，香港的公共衛生史真的是如此線性發展的嗎？在檢驗這段歷史之前，讓我們先看看疫苗在全球的發展軌跡。
反疫苗運動的社會根源
工業革命之後的倫敦，都市環境惡化、疾病叢生的問題，其實跟20世紀初的香港比起來不遑多讓。英國人對於公共衛生治理的反抗，好像是「聰明反被聰明誤」。醫學史學者普遍相信，從愛德華．詹納（Edward Jenner）在18世紀中葉發明了牛痘，一直到天花從地表絕跡，超過了兩百三十個寒暑，這和反疫苗運動脫離不了關係。
在漫長的維多利亞時代（1837年至1901年），人們對於疫苗的反抗有相當多重的原因。首先在感受層面：國家強制立法，侵犯了個人自由和家庭生活。接着，《濟貧法》（Poor Law）的制定和疾病大規模監察同步進行，讓公共衛生手段沾染了汙名，被視為針對窮人的手段。接着是宗教因素：人們認為源自於非人動物的血清不潔、不夠神聖。最後才是科學因素：疫苗對人的保護力並不全面，有的是藥劑效力的問題，有的是污染，有的則是一連串副作用，讓人無法放心接種。
那時候，負責疫苗的衛生官員走入人群，遭受的對待其實相當野蠻。民眾會對他們丟擲雞蛋、腐爛的水果。衛生官員的態度一旦強硬，難保不惹來殺身之禍。
耐人尋味的是，疫苗的反對者認為他們的抗拒，是一種公民不服從的形式。他們組織社團，有計劃地和知識社群結盟，和政府從正面對抗變成逐步協商。到了19世紀末期，特定家長們若能向政府保證自己的健康管理足夠成熟，不致令自己的孩子陷於染病險境，地方政府便會頒良心許可證給他們。不過，在抗拒強烈的地方，政府仍會推行更嚴密的疾病監測、報告和隔離系統。
失靈的魔術子彈
從全球衛生史的觀點來看，疫苗作為一種「技術物」，在幅員廣大、人口控制不易的「全球南方」，被喻為「魔術子彈」。「技術物」所指的，是各種容易獲得的具體技術或便於操作的簡單系統，前者像是針劑，後者像是各種便利的通訊方式，能夠通過殖民地有計劃的大規模組織和動員利用，達到最符合成本效益的效果。
到了20世紀中葉世界衛生組織出現之後，人們對於技術物的崇拜更為明顯。拜全球衛生系統連結之賜，國家之間合作阻力更小，疾病情報系統更為嚴密，人們自信能十拿九穩地操作這些技術。很多人認為，面對各種疫症的威脅，人類必定會獲得最終勝利。
然而事實上，在眾多對抗傳染病的計劃之中，只有根除天花的計劃奏效。許多名為「根除」的計劃最後都無疾而終，因為這些「魔術子彈」的推行往往沒有人們料想的那麼簡單。
拿疫苗來說，在許多殖民地，人們反抗的原因更加多元而複雜。在印度，生化醫學被視為對立於傳統的西方霸權，疫苗同時也被看成帝國權力的象徵；在某些宗教脈絡裏，特定的動物或為神聖、汙穢的象徵，人們有更充分的理由認為動物血清為禁忌之物；有時人們還會拒絕由種性制度低於自己的衛生官員替自己或家人接種疫苗。
醫學的進步非線性
那香港呢？走進上環的香港醫學博物館，去年底剛揭幕的常設展「香港醫療發展與健康」，用心地記錄了本地醫學百年來的進步，照例回顧了一場華麗的轉身。然而，醫學的發展絕非如告示板上畫的那條橫線般筆直前進。就好比幸運捱過1918年感冒大流行的香港，不見得是因為當時殖民地政府的防疫手段比鼠疫時期更高明。
越來越多的歷史和社會學研究發現，英國人對於香港這塊殖民地公共衛生的態度，其實是放任的。更精準地說，殖民地政府的公共衛生執行力其實比殖民母國差勁。從經驗上看，治理手段越是粗暴，抵抗就越激烈。好比香港鼠疫爆發時，中國人對於西方醫學的不信任，是推行衛生治理最大的阻力。也因為如此，在香港必須推行具有「中間性」的醫療服務，以西醫為體、中醫為用的東華醫院就是一個經典的例子。香港人從而習慣在「機構」裏解決病痛生死之事。
實際上，殖民地的事務官大多理念蒼白，沒有丘壑也無願景。20世紀初，香港西醫書院的院長康德黎醫生在一次演講中提到，他對於衛生委員會（Sanitary Board）行政官員的第一印象是：滑稽、無用、專制蠻橫，只懂得寫報告而已。
香港醫藥衛生的進步，在歷史上可以說只是一連串偶然的條件促成。如同東華醫院的誕生一般，許多公共衛生的舉措，事實上是「城商共謀」的結果。社會學者莊玉惜最近就藉着一部公共廁所的研究，道出這個城市初期發展重要的基礎建設，如何在政府害怕投訴，又要維持物業價格的考量之間獲得完善。看似進步的政策，事實上包含了衛生治理和地產發展商的共同利益。
不同的利害關係人對於他們所關心的事務，就算對象相同，意義卻可以完全相左。就像疫苗這樣神奇的一支針劑，絕對不只是個「技術物」，它更是科技與社會（STS）學界裏所講的「邊界物」：同一物質，位處在幾個不同社會世界的交界，吸引着本質迥異的人對它發展出解釋，產生興趣並加以利用。
疫苗的多重意義：是商品，也是救濟品
姑且不看疫苗，看戰後香港最有話題性的一支針：鏈黴素（「肺針」使用的抗生素）。戰後香港的難民潮惡化了城市的衛生條件。當時，醫學上還無法立即有效地區分肺炎、肺癆，還有在香港早期曾經甚囂一時的肺塵症，「肺針」和在二戰之後身價高漲的盤尼西林一樣，被視為能夠對抗肺病的萬靈丹。
翻閱戰後初期的香港報紙，不難注意到關於肺針的報導，幾乎都是它在市場上的價格。如同貴金一般，當時主要由默克和葛蘭素藥廠製造的肺針，價格忠實反映了這個自由港的醫藥市場概況。作為珍貴商品，市場甚至一度焦慮在中國大陸開始大量製造肺針之後，會影響到它在香港的價值。
有趣的是，50年代肺病盛行時，民政處協助下成立的街坊福利會開始主動提供，並為市民大規模注射肺針。醫藥「施贈」的行為在五、六十年代的香港並不罕見，但是在此時，作為珍貴商品的肺針突然變成了救濟物。此時，接種疫苗意味着接受恩惠，還是消費者應得的權益？一像簡單的技術，突然間擁有了兩種完全不同的性格。無怪市民對它的觀感開始產生質變。
疾病預防的概念在香港的市民社會中落實，要到1960年代才開始成熟。雖然19世紀末的鼠疫奠定了香港在世界公共衛生地圖上的重要地位，但是除了鼠疫病原體的發現，以及複製殖民母國的經驗手段之外，香港的公共衛生治理其實並沒有更長足的進步。
半世紀前的香港，再度成為另一波全球流行性感冒的發源地。1968年夏天，流感重症疫情從香港開始擴散到東南亞，然後又隨着越戰敗退下來的榮民傳到美國加州。幸運的是，雖然半年內約有50萬，約六分之一的香港人患病，但這波疫情的致死率卻不高。針對香港式流感的疫苗，後來是在死了三萬多人的美國研發出來的。
各種疾病的疫苗在1960年代的香港，說炙手可熱一點也不為過。除了進口回香港的流感疫苗之外，還有霍亂、麻疹疫苗。這些藥劑隨着更複雜的人口組成、錯綜的經濟生活和躍升的國際地位，被賦予了更目迷五色的意義。報章上經常可見醫生進購過量的疫苗，藉機囤積哄抬疫苗價格；霍亂疫苗最後成了援助南韓的重要救濟品；麻疹的疫苗則因為國外報導的副作用而一度停止施打。
風險社會裏的指南針
而今天香港甚囂塵上的反疫苗風波，當然也不能單純以市民的「荒唐」來粗糙解釋。
當前世界上爭議最大的幾支疫苗是：麻腮風(MMR)三聯疫苗、子宮頸癌、流行性感冒。隨着全球化發展，在香港獲得這些疫苗和相關資訊的難易度，和其他國家都沒什麼差別。它們的共同挑戰，都在於「簡便方案」（simple solution）的時代過了之後，進入風險管理的社會，醫學專業要如何與權利高漲的市民社會溝通。
就拿子宮頸癌疫苗來說，醫學史學者Robert Aronowitz就認為，以「降險製劑」（risk reduction agent）來描述，不論在科學證據和意義上都更為精確。原因在於，目前臨床試驗的結果顯示，四價子宮頸癌疫苗能夠提供接種者十年的保護力，之後由於臨床證據仍然不足而必須再度追蹤，而且疫苗對於26歲以上人士的保護力也有限。這和民眾所期待一勞永逸的疫苗意義大相逕庭。在一知半解的情況下，民眾很可能會聽聞針劑副作用而放棄施打，或是錯誤理解此公共衛生介入方法的意義，而忽略更簡單、更具有成本效益的子宮頸抹片檢查。
又如MMR三聯疫苗。1998年，一份疫苗可能引起兒童自閉症的報告引發了軒然大波。雖然《柳葉刀》（The Lancet）雜誌後來承認審查來稿時不夠嚴謹，最後撤除了這篇文章，卻平息不了後續效應。文章作者Andrew Wakefield甚至執導了一部紀錄片，「揭發」許多流行病學調查裏被「掩蓋」的相關性，還取得演員羅拔．迪尼路（勞勃．狄尼洛）的背書。在這篇文章於2010年撤除之前，雖然世界各地的實驗室一再提出疫苗與自閉症沒有顯著關聯的報告，但反疫苗運動仍然捲土重來。要命的是，這段時間麻疹的盛行率也再度攀升。
而在香港呢？MMR疫苗在1990年引進，多虧專業專業部門的苦口婆心，直到今天依然有九成五的接種率。但如果多花一點時間接觸那遺漏的百分之五，不難發現已被證實失真的疫苗危害論，卻仍然是許多自閉症兒童父母親的定心丸。原因很簡單，科學再如何發達，至今對自閉症的成因依然莫衷一是。對於眾多茹苦含辛的家長而言，把責任轉嫁給一支無生物，既不得罪人，又能減輕自己的愧疚感，是再自然不過的事。
流行性感冒的疫苗也是如此。每年，世界衛生組織都會預測全球流行的感冒病毒株，藥廠也就因應預測大量製造疫苗。有時流行的病毒株和預測值會有所出入，這些疫苗的保護力也不是百分之百。就算大規模接種疫苗，對於減輕症狀和防止疫情擴散多少仍有幫助，但對於大多只求是非答案的市民而言，說服力卻早已大大降低。
位於帝國邊陲的香港，事物發展的脈絡和原先的殖民母國本來就不盡相同。今天的香港更轉變為一個高度新自由主義化、貧富差距嚴重、人口快速流動、公民意識與精英價值明顯對抗的社會。疫苗對於人們到底意味着什麼？風險溝通的作法為何？如果沒有一個理念更高遠的政府，和願意花時間與服務對象溝通的醫療專業，疫苗的爭議大概會永遠淪落在無盡的交相指摘之中。
雖然我們看見新特首政府啟動之後，承諾推動基層醫療，並效法新加坡，強調公民必須為個人健康負責的公共衛生規管，但這些都是「處方」面的努力。專業人士或許能夠協助追問：公民諮詢的空間如何擴大？疾病的監測系統如何變得更加便利而完善？而政策的更上游處有更多問題：醫患之間的偏見來歷為何？醫療的商品特性是怎麼累積出來的？在中國性和科學主義交匯處，追求風行草偃之餘，什麼才是有效的善治（good governance）？
於此，我們得先承認握擁科技的現代人無法永遠自信樂觀。必須回到歷史，注視那些曾經被我們撇過頭去不看，那些過度膨脹的自我以及虛無主義趁機爬進的裂隙。在隙縫中，有每個結構不斷變動的家庭、每個匆忙來去的人、每個被遺漏在「安全網」外的人的故事。只有透過這些故事，我們才能知悉每個醫藥衛生的「邊界物」──包括疫苗──對他們而言意義是什麼。否則，再多的藥石也只是罔效。
（吳易叡，香港大學李嘉誠醫學院醫學倫理與人文學部助理教授）
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